O slideshow foi denunciado.
Utilizamos seu perfil e dados de atividades no LinkedIn para personalizar e exibir anúncios mais relevantes. Altere suas preferências de anúncios quando desejar.

Θρομβοφιλία-Θρόμβωση στα παιδιά Γενετική προδιάθεση ή περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου;

1.414 visualizações

Publicada em

26o Συνέδριο Παγκρήτιας Παιδιατρικής Εταιρείας

Publicada em: Saúde
  • Seja o primeiro a comentar

Θρομβοφιλία-Θρόμβωση στα παιδιά Γενετική προδιάθεση ή περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου;

  1. 1. Θρομβοφιλία-Θρόμβωση στα παιδιά Γενετική προδιάθεση ή περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου; Ελένη Πλατοκούκη Συντονίστρια Διευθύντρια της Μονάδας Αιμορραγικών Διαθέσεων και του Κέντρου Αιμορροφιλικών Παιδιών Νοσοκομείο Παίδων “ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ”, Αθήνα
  2. 2. Θρομβώσεις κατά την παιδική ηλικία  Είναι σπάνιες  Συνεχώς αυξανόμενες  Εντοπίζονται κυρίως στο ΚΝΣ  Συχνότερες στα νεογνά
  3. 3. Ηλικιακή κατανομή θρόμβωσης 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Age (Y) Cases/10,000generalpopulation 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 2 4 6 8 10 12 14 16 BPSU Adapted from: Andrew, Monagle, Brooker, Eds. “Thromboembolic Complications during Infancy and Childhood”: © 2000 BCDecker. British Paediatric Surveillance Unit 2001-3
  4. 4. Comparison of the incidence and location of thrombosis in children and adults Children/100000 Adults /100000 DVT 0.7 74.2 CNS 1.0 45.4 MI 0.1 175.6 age location
  5. 5. Εντόπιση θρόμβωσης / Υλικό ΜΑΔ 0 10 20 30 40 50 60 70 CNS DVT ARTERIAL PE MULTIPLE % Komitopoulou A et al, 2006 Pathophysiol HaemostasThrombos
  6. 6. Εν τω βάθει Φλεβική Θρόμβωση (DVT) 0% 20% 40% 60% 80% 100% NB Children Adults UE LE Other ΑΝΩ ΑΚΡΟ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟ ΑΛΛΗ Adapted from: Andrew, Monagle, Brooker, Eds. “Thromboembolic Complications during Infancy and Childhood”: © 2000 BCDecker. British Paediatric Surveillance Unit 2001-3 61% 29% 10% ΜΑΔ Α/Κ: 1/10
  7. 7. Τριάδα Virchow (1850) Αύξηση επιπέδων/λειτουργικότητας αιμοπεταλίων - προπηκτικών πρωτεινών και μείωση φυσικών ανασταλτών Μείωση επιπέδων/λειτουργικότητας ινωδολυτικών πρωτεινών και αύξηση αναστολέων τους Αγγειακή βλάβη Διαταραχή αιματικής ροής-στάση Διαταραχή πηκτικότητος Παράγοντες θρόμβωσης
  8. 8. Η θρόμβωση στα παιδιά είναι πολυπαραγοντική νόσος Triggering event Underlying disease Genetic predisposition Καθετήρες Ακινητοποίηση Τραυματισμοί Αφυδάτωση Χειρουργική επέμβαση Κακοήθειες Λοιμώξεις Καρδιοπάθειες Αγγειίτιδες-ΣΕΛ Νεφρωσικό συνδρομο
  9. 9. 0% 25% 50% 75% 100% CNS DVT ARTERIAL PE MULTIPLE Hemostasis Unit, Aghia Sophia, unpublished data 0% 25% 50% 75% CNS DVT ARTERIAL PE MULTIPLE UNDERLYING DISEASE TRIGGERING EVENT CHILDREN WITH THROMBOSIS IN ALL SITES
  10. 10. Θρομβοφιλία  Ο όρος θρομβοφιλία χρησιμοποιήθηκε πρώτη φορά το 1965 για να περιγράψει την τάση για θρόμβωση σε μια οικογένεια με ένδεια Αντιθρομβίνης (ΑΤ).  Η θρομβοφιλία δεν αποτελεί νόσο  Σήμερα ο όρος χρησιμοποιείται για κάθε κληρονομική ή επίκτητη κατάσταση υπερπηκτικότητας.
  11. 11. Διαταραχή του αιμοστατικού μηχανισμού που προδιαθέτει σε θρόμβωση (φλεβική)  Πολλά άτομα με γνωστό παράγοντα κληρονομικής θρομβοφιλίας παραμένουν ασυμπτωματικά  30-50% ασθενών με θρόμβωση δεν ανιχνεύεται γνωστό αίτιο Θρομβοφιλία Θρόμβωση??
  12. 12. Συχνά αίτια Factor V Leiden G1691A Prothrombin G20210A Σπάνια αίτια Protein C deficiency Protein S deficiency Antithrombin deficiency Μεγάλη ηλικία Χειρουργική επέμβαση-τραύμα (3 μήνες) Ακινητοποίηση (3ημέρες τον προηγ. μήνα)  Νεφρωσικό σύνδρομο Ενεργός καρκίνος με/χωρίς χ/θ  Μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα  ΔΕΠ,ΘΘΠ,PNH, ΗΙΤ  Λήψη αντισυλληπτικών, HRT, κύηση, λοχεία  Δρεπανοκυτταρική αναιμία  Κοκκιωμάτωση Wegener Ομοκυστειναιμία Lp(a) ΑΡCR (οχι Leiden) Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο Επίκτητες διαταραχές Γενετικές διαταραχές ΘρόμβωσηVIII, IX, XI , I
  13. 13. Aντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο (APS) (τουλάχιστον 1 κλινικό +1 εργαστηριακό εύρημα) Κλινικά κριτήρια  Θρόμβωση (αρτηριακή ή φλεβική)  Μαιευτικές επιπλοκές ≥ 3 ανεξήγητες απώλειες κυήματος <10w ή ≥1 ανεξήγητη απώλεια εμβρύου >10w ή ≥1 πρόωρος τοκετός <34w * Eργαστηριακά ευρήματα  LA  aCL (ΙgG ή/και IgM >40GPL units  Anti b2GPI ΙgG ή/και IgM  * Σε 2 μετρήσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 12 w
  14. 14. Influence of Acquired Risk Factors on Probability of First DVT or PE Risk Factor  General population  Hyperhomocysteinemia  Estrogen therapy  Pregnancy  Surgery  Active cancer  Immobilization  Lupus anticoagulant or antiphospholipid antibody Relative Risk 1 2 4 4 6 7 10 10 X
  15. 15. Age/Illness Thrombosis threshold ThrombosisRisk Inherited Thrombophilia i.e. FVLeiden Interaction between Inherited and Acquired Risk Factors Slide courtesy S. Cataland & E. Varga.
  16. 16. Συμμετοχή γενετικής θρομβοφιλίας στην παιδιατρική θρόμβωση  Ο επιπολασμός της κληρονομικής θρομβοφιλίας σε παιδιά με αρτηριακά και φλεβικά θρομβωτικά επεισόδια κυμαίνεται μεταξύ 13-79%  Ετερογενείς πληθυσμοί, διαφορετικοί σχεδιασμοί μελετών, διαφορετικοι ορισμοί γενετικών παραγόντων
  17. 17. Traditional Coagulation Cascade prothrombin thrombin fibrinogen fibrin cross-linked fibrin XIIIa XIII Va Xa XX TF VIIa VIIIa IXa IX XIa XI HK XIIa XII PK, HK V VIII “Extrinsic Pathway” “Intrinsic Pathway” FV Leiden FII 20210A ΑΤ PC, PS
  18. 18. Αντιθρομβίνη (ΑΤ) / Ανεπάρκεια ΑΤ  Παράγεται στο ήπαρ. Δεν απαιτείται βιταμίνη Κ  Αναστέλλει την πήξη, μέσω μη αντιστρεπτής δέσμευσης κυρίως με τη θρομβίνη  Κληρονομική ανεπάρκεια σπάνια (1/2000-5000), με επικρατούντα χαρακτήρα (μεταλλάξεις στο γονίδιο SERPINC1 στο χρωμόσωμα 1q23-25)  Ποικιλία >90 μεταλλάξεων (59% missense, 10% nonsense, 8% splice site mutations, 15% small deletions/insertions/duplications, and 8% large deletions). Επηρεάζουν τη δομή/λειτουργικότητα ή οδηγούν σε πρόωρη λήξη της πρωτεϊνης  Επίκτητη ανεπάρκεια (προωρότητα, ηπατική ανεπάρκεια, σήψη, νεφρωσικό σύνδρομο, μεγάλα χειρουργεία)  Επίπεδα <50% των φυσιολογικών προδιαθέτουν σε φλεβική θρόμβωση (φ.τ.80-120%)
  19. 19. Πρωτεϊνη C (PC) / Ανεπάρκεια PC  Παράγεται στο ήπαρ. Απαιτείται βιταμίνη Κ  Αναστέλλει τη πήξη, μέσω διάσπασης των FVa and VIIIa, αφού προηγουμένως έχει ενεργοποιηθεί (APC) από το σύμπλεγμα θρομβίνης/ θρομβομοντουλίνης  Απαραίτητος συμπαράγοντας η πρωτεϊνη S  Κληρονομική ανεπάρκεια: 1/200-500 (PROC (2q13-14 gene). > 270 μεταλλάξεις, κυρίως αλλαγή ενός αμινοξέος που διαταράσσει την ικανότητα της ΡC να αναστέλλει την πήξη  Επίκτητη ανεπάρκεια (ηπατική ανεπάρκεια, λήψη VKA, κύηση, τραύμα, χειρουργεία κλπ)  Επίπεδα <50% των φυσιολογικών προδιαθέτουν σε VTE. Νεογνά ομοζυγώτες-κεραυνοβόλος πορφύρα (1/500.000)
  20. 20. Πρωτεϊνη S (PS),C4b Binding Protein /Ανεπάρκεια PS  Η PS αποτελεί βασικό συμπαράγοντα του μηχανισμού ενεργοποίησης της PC  Κυκλοφορεί ως δεσμευμένη και ελεύθερη ΡS  60-70% δεσμεύεται από την πρωτείνη C4b (C4b binding protein)  Η εναπομένουσα ελεύθερη (free PS) αποτελεί τη λειτουργικώς ενεργό PS  Η κληρονομική ανεπάρκεια της PS μεταφέρεται με επικρατούντα χαρακτήρα (PROS1 gene 3q11.2). >220 μεταλλάξεις κυρίως αλλαγή ενός αμινοξέος που διαταράσσει την ικανότητα της ΡS να αναστέλλει την πήξη, ως συμπαράγοντας της PC  Επίπεδα <50% προδιαθέτουν σε θρόμβωση
  21. 21. Αίτια επίκτητης ανεπάρκειας PS C4bBP είναι πρωτεϊνη οξείας φάσης, άρα όταν αυξάνεται (φλεγμονή, κύηση, SLE κλπ) προκαλείται μείωση των επιπέδων της ελεύθερης PS Η δραστικότητα της ελεύθερης PS μειώνεται σε υποβιταμίνωση Κ, λήψη VKA, ηπατοπάθεια Οξεία θρόμβωση, ΔΕΠ, δρεπανοκυτταρική αναιμία, μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα οδηγούν σε αυξημένη κατανάλωση PS
  22. 22. Αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεϊνη C Activated Protein C Resistance (APCR) οφειλόμενη στη μετάλλαξη FV Leiden  Η APC είναι η λειτουργικώς ενεργός μορφή της PC  Αδρανοποιεί τους παράγοντες Va και VIIIa παρουσία της ΡS  Μετάλλαξη στο γονίδιο του FV (1q23, FV Leiden) προκαλεί αντίσταση της APC (APCR) στην ικανότητά της να αδρανοποιεί τον FV και, άρα, αυτός συνεχίζει να συμμετέχει στη γένεση θρομβίνης Θ.Ε.  FVL: 5-7% στο γενικό πληθυσμό FV-Leiden refers to a G-A substitution of at the nucleotide 1691 in the gene for FV
  23. 23. Prothrombin G20210A (μετάλλαξη FII20210A)  Νουκλεοτιδική αντικατάσταση G A στην 3΄μη μεταφραζόμενη περιοχή στη θέση 20210 του γονιδίου που κωδικοποιεί την προθρομβίνη (FII)  Το γονίδιο εδράζεται στο χρωμόσωμα 11 στην περιοχή του κεντρομεριδίου.  Προκαλεί αύξηση των επιπέδων της προθρομβίνης  2 – 3% στο γενικό πληθυσμό
  24. 24. Συχνότητα κληρονομικών αιτίων υπερπηκτικότητας ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ ΥΠΕΡΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΥΓΙΕΙΣ (%) ΜΗ ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ (%) ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ* (%) Έλλειψη πρωτεΐνης C 0,2-0,4 3,7 4,8 Έλλειψη πρωτεΐνης C ~0,2 2,3 4,3 Έλλειψη ΑΤ-ΙΙΙ 0,02 1,9 4,3 Παράγοντας V Leiden 4,8 18,8 40 Προθρομβίνη G20210A 2,7 7,1 16 * Ασθενείς <50 ετών, με οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης, με υποτροπιάζουσες θρομβώσεις και χωρίς επίκτητους παράγοντες υπερπηκτικότητας εκτός από την κύηση ή τηx ρήση αντισυλληπτικών
  25. 25. Risk Factor Relative Risk General population 1 Heterozygous factor V Leiden 2-5 Homozygous factor V Leiden 80 Heterozygous prothrombin 20210A 2-3 Homozygous prothrombin 20210A >50? Protein C deficiency ~10 Protein S deficiency ~10 Antithrombin deficiency 20 Influence of Hereditary Risk Factors on Probability of First DVT/PE
  26. 26. Age (years) 0 20 40 60 80 Thrombosis-freeSurvival(%) 0 20 40 60 80 100 general population (RR=1) heterozygous FVL (RR=5) protein C def (RR=10) antithrombin def (RR=20) homozygous FVL (RR=80) Influence of Hereditary Risk Factors on Probability of First DVT/PE
  27. 27. Ευτυχώς !  Στις περιπτώσεις θρομβοφιλίας που ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης θρόμβωσης (RR) είναι υψηλός ……  Ο απόλυτος κίνδυνος γίνεται απειροελάχιστος, λόγω της σπανιότητας της διαταραχής
  28. 28. Synergistic Effects of Thrombotic Risk Factors Factor V Leiden Factor IIΑ Thrombotic Risk Normal Normal 1.0 Abnormal Normal 2.8 Normal Abnormal 2.4 Abnormal Abnormal 22.8 aProthrombin 20210GA mutation.
  29. 29. Υψηλού Eνδιάμεσου Χαμηλού κινδύνου κινδύνου κινδύνου Ανεπάρκεια ΑT Ανεπάρκεια PC Ετεροζυγ. FVL Ομοζυγωτία FVL Ανεπάρκεια PS Ετεροζυγ. FII 20210A Ομοζυγωτία FII 20210A Διπλή ετεροζυγωτία FVL/ FII 20210A Αντιφωσφολιπιδικά Abs Θρομβοφιλία Διαβάθμιση κινδύνου για θρόμβωση
  30. 30. n  n What is the most prevalent “thrombophilic” risk factor? Heit et al 2001
  31. 31. Συμμετοχή θρομβοφιλικού παράγοντα σε αρτηριακή ή φλεβική θρόμβωση Παράγοντας Αρτηριακή Φλεβική Factor V Leiden - + Prothrombin G20210A - + Antithrombin deficiency - + Protein C deficiency - + Protein S deficiency - + Hyperhomocysteinemia + ?± Lupus Anticoagulant/ΑΡΑ + +
  32. 32. Impact of Thrombophilia on Risk of Arterial Ischemic Stroke or Cerebral Sinovenous Thrombosis in Neonates and Children A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies Conclusion  Thrombophilias may serve as risk factors for incident stroke.  Τhe impact of thrombophilia on recurrence risk………. Kenet G et al. Circulation 2010
  33. 33. Thrombophilic Risk Factors Associated With a First AIS Onset in Children Gili Kenet, (Circulation. 2010;121:1838 –1847) Διαφορετικοί χρόνοι περιορισμοί Λευκός πληθυσμός Publication bias
  34. 34. Σύγκριση της γονοτυπικής κατανομής εννέα πολυμορφισμών ανάμεσα σε παιδιά με θρόμβωση ΚΝΣ (Α) και τους μάρτυρες (Μ). Komitopoulou A et al, Cerebrovascular Dis. 2006
  35. 35. Impact of Thrombophilia on Risk of Arterial Ischemic Stroke or Cerebral Sinovenous Thrombosis in Neonates and Children A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies Conclusion  Thrombophilias may serve as risk factors for incident stroke.  Τhe impact of thrombophilia on outcome and recurrence risk needs to be further investigated Kenet G et al. Circulation 2010
  36. 36. Συμβολή θρομβοφιλικών παραγόντων στην υποτροπή ΘΕ  Tα αποτελέσματα των μέχρι σήμερα μελετών δείχνουν ότι οι περισσότεροι θρομβοφιλικοί παράγοντες αποτελούν μόνον ασθενείς (weak) παράγοντες κινδύνου για υποτροπή της θρόμβωσης Seminars of Thrombosis and Ηemostasis, 2007  Δεν υπάρχουν RCT ή CCT που να επιβεβαιώνουν το όφελος του ελέγχου θρομβοφιλίας στην εκτίμηση του κινδύνου υποτροπής ΘΕ Cochrane database 2013 Issue1
  37. 37. Κίνδυνος υποτροπής θρόμβωσης Ο μεγαλύτερος παράγοντας κινδύνου για επανεμφάνιση ΘΕ θεωρείται προηγηθέν ΘΕ
  38. 38. Ερωτήματα  Ποια test θρομβοφιλίας είναι απαραίτητα;  Ποια παιδιά με θρόμβωση πρέπει να ελέγχονται ;  Τι προσφέρει η διερεύνηση γενετικών προδιαθεσικών παραγόντων ;  Πότε πρέπει να γίνεται ο έλεγχος;  Ποια είναι τα συνήθη λάθη κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων;  Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά παιδία με οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης ή σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου για θρόμβωση (πχ ΙV καθετήρες, αντισυλληπτικά) ;
  39. 39. Σημαντικοί θρομβοφιλικοί παράγοντες KΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΙ  Protein C / S  Antithrombin (AT)  FV Leiden  FII 20210A ΕΠΙΚΤΗΤΟΙ  Lupus anticoagulant  Anticardiolipin antibody  …..ΑΡΑ
  40. 40. Δυνητικοί παράγοντες θρομβοφιλίας Factor (↑) VIII, IX, XI, (↓) XII Dysfibrinogenemia Plasminogen deficiency Plasminogen activator inhibitor (PAI 4G/5G) Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) Lipoprotein (a) Methyl tetrahydrofolate reductase (MTHFR)-Hyperhomocysteinemia
  41. 41. MTHFR C677T  Η μετάλλαξη C677T στο γονίδιο που κωδικοποιεί την μεθυλενοτετραϋδροφιλική ρεδουκτάση (MTHFR) που εμπλέκεται στο μεταβολισμό της ομοκυστείνης (Hcy) οδηγεί σε αντικατάσταση μιας αλανίνης σε βαλίνη, με αποτέλεσμα την παραγωγή MTHFR με μειωμένη ενζυμική δραστικότητα  Ο πολυμορφισμός ενδέχεται να οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα Hcy  Αυξημένα επίπεδα Hcy συμβάλλουν σε βλάβη του ενδοθηλίου των αγγείων  Φορεία: 5-20% του γενικού πληθυσμού
  42. 42. Συνάρτηση των μέσων επιπέδων ομοκυστεϊνης από τη συνδυασμένη κατανομή των MTHFR A1298T and MTHFR C677T (υλικό ΜΑΔ) Komitopoulou A et al, Pathophysiology Haemostas Thrombos 2006 Οι υψηλότερες τιμές ομοκυστείνης εμφανίζονται όταν ο ένας εκ των δύο πολυμορφισμών βρίσκεται στην ομόζυγη κατάσταση. Σημαντικά χαμηλότερες τιμές έχουν τα παιδιά που έχουν τη διπλή ετερόζυγωτία. Υπερομοκυστιναιμία διαπιστώθηκε σε τρείς μόνον περιπτώσεις (<2%)
  43. 43. Υπερομοκυστειναιμία  Υψηλά επίπεδα Hcy σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων. Όμως, βιταμίνες Β/φυλλικό οξύ ενδέχεται να μην προσφέρουν όφελος σε ασθενείς με ήπια Hcy Editorial, Mayo Clin Proc, 2008;83(11):1200-2  Υποκατάσταση με φυλλικό οξύ σε άτομα με CHD ή AIS δεν έχει δείξει όφελος Metaanalysis, JAMA 2007:297(9):952
  44. 44. Cochrane database 2013 (1st issue)  No evidence that homocysteine-lowering interventions, in the form of supplements of vitamins B6, B9 or B12 given alone or in combination, at any dosage compared with placebo or standard care, prevents myocardial infarction, stroke, or reduces total mortality in participants at risk or with established cardiovascular disease.
  45. 45. Οδηγίες δευτεροπαθούς πρόληψης ισχαιμικού ΑΕΕ ΑΗΑ-ΑSΑ 2014  Η χορήγηση φυλλικού, Β6 και Β12 μειώνει τα επίπεδα ομοκυστείνης αλλά δεν φαίνεται να προλαμβάνει το ΑΕΕ  Έλεγχος ρουτίνας για διερεύνηση υπερομοκυστειναιμίας σε ασθενή με ισχαιμικό ΑΕΕ δεν ενδείκνυται
  46. 46. Ποια παιδιά με θρόμβωση πρέπει να ελέγχονται ;  Όλα τα παιδιά με φλεβική ή αρτηριακή θρόμβωση Subcommittee for Perinatal /Pediatric Thrombosis of the SSC of the ISTH (2002) Εκτός aπό νεογνά/παιδιά με ασυμπτωματική θρόμβωση σχετιζόμενη με καθετήρα (υψηλή συχνότητα θρόμβωσης / έλλειψη δεδομένων για υψηλή συχνότητα θρομβοφιλίας)
  47. 47.  Testing for heritable thrombophilia is not indicated in children with stroke (2C) British Committee for Standards in Haematology - British Society for Haematology Br J Haematol 2010; 149: 209–20.
  48. 48. Χρησιμεύει η διερεύνηση προδιαθεσικών παραγόντων στα παιδιά με θρόμβωση; Οξεία αντιμετώπιση ΟΧΙ ( εκτός από σπανιότατα προβλήματα κατά την αντιπηκτική αγωγή επί ανεπαρκείας PC/S, AT Διάρκεια αγωγής Ναι ? (ΑPA, AT, ομοζ. FVL?, συνδυασμοί ?) Παθογενετικός μηχανισμός ΟΧΙ Η διαπιστούμενη συσχέτιση δεν σημαίνει ότι είναι αιτιολογική Θρομβοπροφύλαξη σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου ΟΧΙ Αρκεί το ιστορικό θρόμβωσης Μελέτη οικογένειας ?  Iσως σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου (κύηση,αντισυλληπτικά)  Υιοθέτηση υγιεινού τρόπου ζωής
  49. 49. Antithrombotic Therapy in Neonates and Children ----- Copyright: American College of Chest Physicians 2012 Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
  50. 50. Παράταση αντιπηκτικής αγωγής σε VTE  Υποτροπή  1ο επεισόδιο ιδιοπαθούς Θ.Ε σπάνια θέση βαρύ  Αντιπηκτικά λύκου  Συνδυασμός πολλών γενετικών παραγόντων ?? Κληρονομική θρομβοφιλία: δεν επηρεάζει τις αποφάσεις
  51. 51. Διερεύνηση θρομβοφιλίας Δεν υφίσταται μία μεμονωμένη εργαστηριακή εξέταση ή μερικές απλές εξετάσεις που μπορούν να αναγνωρίσουν όλες τις θρομβοφιλικές διαθέσεις Απαιτείται συνδυασμός περίπλοκων και σε αρκετές περιπτώσεις ακριβών εξετάσεων
  52. 52. Πότε πρέπει να γίνεται ο έλεγχος σε παιδί με θρόμβωση; ΠΗΞΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ  Όχι στην οξεία φάση AT, PC/S: παροδική ανεπάρκεια FVIII,Lp(a): αύξηση, λόγω φλεγμονής  Όχι υπό αντιπηκτική αγωγή ΑΤ /ηπαρίνη ή PC και ΡS /VKA (ψευδώς χαμηλές τιμές) ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ  Αξιόπιστες οποτεδήποτε
  53. 53. Ποιά είναι τα συνήθη λάθη κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων;  Ψευδή αποτελέσματα θρομβοφιλίας (οξεία φάση Θ.Ε ή σε ασθενή υπό αντιπηκτική αγωγή)  Μη επανεκτίμηση παθολογικών τιμών. Έλεγχος γονέων επί αμφίβολων αποτελεσμάτων. Τα ΑΡΑ και κυρίως το LA πρέπει να επανεκτιμώνται σε διάστημα 8-12 εβδομάδων και με περισσότερα από 1 test  Μέτρηση επιπέδων ομοκυστείνης χωρίς να προηγηθεί 12ωρη νηστεία  Εκτίμηση παρουσίας FVL μόνο με τη μέτρηση aPCR
  54. 54. Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά παιδιά με οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης;  ΟΧΙ, εφ’ όσον δεν υπάρχει σαφές όφελος όχι αντιπηκτική αγωγή σε ασυμπτωματικό παιδί επίπτωση ΦΘ:0.07/100.000 υγιούς παιδικού πληθυσμού  Επί θανάτου γονέα από ΘΕ/ΠΕ, σε νεαρή ηλικία, το όποιο θετικό αποτέλεσμα στο παιδί δημιουργεί άγχος, ενώ φυσιολογικά αποτελέσματα δίνουν ψευδές αίσθημα ασφαλείας  Εξατομίκευση / Οδηγίες για υγιεινό τρόπο ζωής
  55. 55. Τι πρέπει να γίνεται σε ασυμπτωματικά παιδιά με οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης;  Ενημέρωση  Οδηγίες για υγιεινό τρόπο ζωής
  56. 56. Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά παιδιά χωρίς οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης;
  57. 57. Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά παιδιά χωρίς οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης; ΟΧΙ εκτός αν το αποτέλεσμα επηρεάσει θεραπευτικές αποφάσεις (πχ αντισυλληπτικά?) Ετήσια επίπτωση ΦΘ: 1/12.500 γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας 1/ 3.500 γυναίκες υπό αγωγή με αντισυλληπτικά 1/ 500 γυναίκες υπό αγωγή με αντισυλληπτικά+ Ετεροζ.FVL επιλογή 2ης γενιάς (προγεστερόνη)
  58. 58. Συνοψίζοντας….  Η θρόμβωση στα παιδιά είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας, συχνά αποτέλεσμα επίκτητων παραγόντων κινδύνου  Ο προσδιορισμός κληρονομικών θρομβοφιλικών παραγόντων προσπαθεί να συμβάλει στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας των ΘΕ  Τα αποτελέσματα του ελέγχου πολύ σπάνια συμβάλουν στις θεραπευτικές αποφάσεις σε παιδί με ΘΕ ή ενδεχομένως σε ασυμπτωματικό παιδί με οικογενειακό ιστορικό ΘΕ/ θρομβοφιλίας, εφ’ όσον βρίσκεται σε συνθήκες αυξημένου κινδύνου  Ο έλεγχος για θρομβοφιλία παραμένει αμφιλεγόμενο θέμα
  59. 59. Αναγκαιότητα μελετών για διερεύνηση της απώτερης έκβασης και αντιμετώπισης παιδιών με θρόμβωση και κληρονομική θρομβοφιλία
  60. 60. POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2014; 124 (1-2)  Therefore, I strongly believe that routine thrombophilia screening in thrombosis patients is no longer warranted.
  61. 61. Ευχαριστώ πολύ

×