Registro intermaxilar

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Registro intermaxilar

  1. 1. 1UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DISCIPLINA DE PRÓTESE TOTALREGISTROS MAXILO-MANDIBULARES Profa. Dra. Andrea alac São Luís 2003 Profa. Dra. Andrea Alac Disciplina de Prótese Total – UFMA
  2. 2. 2 REGISTROS MAXILO-MANDIBULARES  Relação Intermaxilar A relação intermaxilar pode ser visualizada no plano vertical (DV) e noplano horizontal (RC), ou seja, a mandíbula se posiciona em nível vertical ehorizontal na maxila.Plano Vertical  dimensão vertical (D.V)Plano Sagital  relação central (R.C)*Sendo que ambas caminham juntas Dimensão Vertical (D.V) : É a distância entre dois pontos arbitrários, sendo um na maxila e outro namandíbula, no sentido vertical.Classificação : DVO – dimensão vertical de oclusão DVR – dimensão EFL – espaço funcional livre1- DVO : É uma relação intermaxilar estabelecida quando os dentes entram em contato, sendo nos desdentados os dentes artificiais da dentadura.2- DVR :É uma relação intermaxilar em que a mandíbula se encontra em posição fisiológica de repouso, em que os mm. elevadores e abaixadores estão em equilíbrio .2.1- Existem duas teorias em relação à DVR : TEORIA DA IMUTABILIDADE TEORIA DA MUTABILIDADE  TEORIA DA IMUTABILIDADADE : Tompson (1946) acreditava que a DVR era imutável durante toda avida , e que era estabelecida aos três meses de vida intrauterina; sendo assim, nãoprecisa da presença de dentes.  TEORIA DA MUTABILIDADE : Nagle e Seas(1957) afirmaram que a DVR era mutável e não estáticadurante toda vida, refletindo períodos de crescimento, desenvolvimento e idade.Segundo Posselt(1964), a posição postural da mandíbula é influenciada por fatorescomo: posição postural do corpo e da cabeça, dor, febre, fatores emocionais,distúrbios da ATM e sob medicamentos, sendo assim a teoria mais aceita nomomento. Segundo Ducam & Willian, a DVR de pacientes desdentados é menorque a DVR desse mesmo desdentado quando possuía dentes naturais. Profa. Dra. Andrea Alac Disciplina de Prótese Total – UFMA
  3. 3. 3 É importante deixar claro que os autores concordam que a DVR existe,modificada ou não, no discurso da vida , não como um relaxamento muscular ,e simatravés de um equilíbrio entre os mm. elevadores e abaixadores, com ou semdentes.3- EFL : TAMARI : O EFL é uma distância intermaxilar que corresponde aodeslocamento da mandíbula da posição de DVR a DVO, ou seja : EFL = DVR – DVO TOMPSON (1946) : O EFL é de 2 a 4 mm, podendo apresentarvariação menor que 2 e maior que 4. TOMPSON(1946), YSARI(1961), SILVERMAN(1953) eTURANO(1973) verificaram que o mínino (não deve ser invadido) EFL foi de2,3,4mm. Entretanto, YSAKI (1961) verificou EFL de até 10mm. SILVERMAN(1953) : Observou que o EFL difere do EFP (espaçofuncional de pronúncia), pois o EFL ocorre quando os mm. elevadores e abaixadoresestão em tônus muscular e o EFP quando os mesmos estão em atividade fonética. GOLDISPINK (1976) : O EFL varia entre o mesmo indivíduo sobrediferentes condições : posição, deglutição, estados emocionais e sob medicamentos. A correta determinação do EFL na dentadura é indispensável para oseu bom funcionamento. Quando o EFL for insuficiente, os dentes tocam durante apronúncia (invadindo o EFP), e provocam o cansaço dos mm. mastigadores. Quando oEFL é aumentado mais do que o necessário, a estética ficaprejudicada e a pronúncia se torna simbilante. IMPORTÂNCIA DA DV CORRETA :1- eficiência funcional na mastigação ;2- estética facial ;3- posição das ATMs ;4- posição dos côndilos ;5- preservação dos tecidos de suporte (não invasão do EFP para não tocar nos dentes) na diminuição do EFL ;6- previnir fadiga muscular (principalmente no aumento) ;7- favorecer a deglutição e a fonética ;8- essencial para a RC. PROBLEMAS COM DV AUMENTADA :1- redução do EFL ;2- fadiga muscular ; Profa. Dra. Andrea Alac Disciplina de Prótese Total – UFMA
  4. 4. 43- desconforto e dor na área de suporte do rebordo ;4- desgaste precoce dos dentes artificiais ;5- acerela o processo de reabsorção ;6- alterações funcionais na mastigação,deglutição e fonética ;7- alteração da estética ;8- alteração da ATM. PROBLEMAS RELACIONADOS À DV DIMINUÍDA :1- aumento do espaço EL ;2- danos na ATM ;3- alteração da estética com rugas e sulcos faciais acentuados ;4- funções de polichinelo ;5- lesões comissurais. MÉTODOS PARA A DETERMINAÇÃO DA DV : a) Métodos que utilizam registros prévios : Ou seja, antes da extração dos dentes.1- mensurações diretas ;2- máscara facial ;3- radiografia de perfil (+ usada em pesquisa) ;4- fotografia de perfil ;5- contorno de perfil (cartolina) ;6- modelos frontais com dentes em oclusão.b) Métodos que não utilizam registros prévios :1- método das proporções faciais : Willis / Boyanov ;2- método métrico (Pleasure, 1951) ;3- método estético (Turner e Fox) ;4- método da percepção neuromuscular (Lytle) - capacidade do paciente medir a DVR através do conforto ; não é muito usado no Brasil ;5- método da força de mordida (Boss) - necessita de aparelho específico ;6- método fonetico (Silverman, 1953) ;7- método da deglutição (Monson, 1921) ;8- método do pararelismo dos rebordos (Sears) - quando os rebordos estão paralelos, temos a DVR ;9- método cefalométrico (Pyotte & Shafer) - através das radiografias e traçados; é muito complexo ;10- eletromiográfico (Peary) - muito bom, mas necessita aparelho específico. Profa. Dra. Andrea Alac Disciplina de Prótese Total – UFMA
  5. 5. 51) MÉTODOS DAS PROPORÇÕES FACIAIS:  Método de Willis(1930) Willis observou que a distância entre as pupilas e a comissura labialera igual a distância entre a base do nariz e a base do mento no paciente normal,em posição de repouso muscular. A=B Para medir essa distância, Willis idealizou um compasso em forma daletra « L », com uma pequena haste móvel que corre ao longo do corpo docompasso ; a distância obtida com esse copasso equivale à DVR.  Método de Boyanov (1970) A distância entre as comissuras labiais deve ser igual à distância entreo tubérculo do lábio superior a base do mento.Vantagens : Rápido ; Fácil.Desvantagens : referênciais imprecisas ; variações do tecidos moles ; DV depende da largura da boca.2) MÉTODO MÉTRICO (PLEASURE, 1951) : Coloca-se dois triângulos com esparadrapo na linha mediana, um naregião sub-nasal e outro no mento, com o paciente em posição ortoestática. Solicita-se que o paciente pronuncie « M » (três vezes), ou contar de 60 a 70, ou pronunciar« mississipi » e não serrar os lábios, enquanto que o CD, com auxílio de umpaquímetro, possa medir a distância entre um dos vértices do triângulo superior aum dos vértices do triângulo inferior, que está alinhado verticalmente, buscandocom isso determinar a DVR, pois como se sabe, a mandíbula, após realizar afunção fonética, volta imediatamente a posição de repouso. Repete-se várias vezese tira-se a média, e do valor correspondente subtrai-se 3mm. Profa. Dra. Andrea Alac Disciplina de Prótese Total – UFMA
  6. 6. 6 DVR- 3mm =DVOIndicação : Em qualquer caso que o paciente pode manter equilibrado a posição postural da mandíbula.Contra Indicações: Lesão no SNC ; Paralisia facial ; Tensão psíquica ; Ansiedade.Vantagens : Simples ; Rápido ;Desvantagens : Requer experiência clínica ; Exige várias mensurações ; Necessita do paciente estar calmo e relaxado.3) MÉTODO ESTÉTICO (TURNER E FOX, 1984) : Determina a DV através do julgamento da aparência externa da face ; Determina a DV baseado na estética do terço inferior da face ; Os pontos de referência são : *conformação dos sulcos nasogenianos ; *harmonia do terço inferior com as demais partesdo rosto ; *obtenção da plenitude facial.Indicação : Em todos os casos em que os tecidos moles estão íntegros (lábios e bochechas) e podem ser reposicionados esteticamente.Desvantagens : A DV fica na dependência de critérios estéticos subjetivos do CD e do paciente.4) MÉTODO FONÉTICO (SILVERMAN, 1953) : A determinação da DVO foi feita através do EFP, isto é, basedo na posiçãofisiológica da mandíbula durante a fala. Verificou que, quando o pacientepronunciava palavras simbilantes (« mississipe »), ricos em « s », a mandíbula sedeslocava, formando um EFP(os dentes ficam próximos, mas não se tocam). Observou que EFP era o resultado da atividade muscular e o EFL do tônusmuscular, sendo variável. O EFP está dentro do EFL. Profa. Dra. Andrea Alac Disciplina de Prótese Total – UFMA
  7. 7. 75) MÉTODO DA DEGLUTIÇÃO : O ato da deglutição leva a mandíbula para RC e também a DVO ; sendoassim, se utilizou deste método para determinar a RC e DVO ao mesmo tempo.Vantagens : Prático ; Dispensa aparelhos ; Dentista não interfere.Desvantagens : Tempo ; Plasticidade da cera ; Percepção do paciente ; Memória neuromuscular adiquirida. Não há nenhum método perfeito para medir a DV ; esses métodos são deorientação, porém a DV deverá ser funcional, estética e aceitável.  TÉCNICAS UTILIZADAS NA DISCIPLINA DE PRÓTESE TOTAL PARA DETERMINAÇÃO DA DV : Utilizamos uma associação de vários métodos : métrico,estético,fonético,deglutição. « Dada à grande variedade de tipos humanos e as mudanças fisiológicas daidade, será necessário usar mais de um método para determinar a DV. » TURANO a) Antes da determinação da DVR, deve-se observar : Verificar e remover interferências da base de prova ; Contorno vestibular do rolete de articulação superior ; Observar o ângulo filtro/base do nariz sem a base e com a base de prova ; Verificar se o ângulo lábio/base do nariz está em 90°. b) Paciente posicionado em 90° em relação ao solo porque, segundo Posselt (1964), a posição do corpo e da cabeça influencia na posição postural da mandíbula e, como a maior parte do tempo o paciente vai estar em pé, é mais aconselhável determinar a DV dessa posição. c) Paciente bem à vontade e relaxado para registrar a DVR. Coloca-se doistriângulos com esparadrapo na linha mediana, um na região sub-nasal e outro nomento ; com o paciente em posição ortoestática, solicita -se que o paciente contepausadamente de 60 até 70, enquanto que o CD, com auxílio de um paquímetro,procura medir a distância entre um dos vértices do triângulo superior a um dosvértices do triângulo inferior, que estão alinhados verticalmente, buscando com issodeterminar a DVR, pois como se sabe, a mandíbula, após realizar a função fonética,volta imediatamente à posição de repouso. Repete-se várias vezes e tira-se amédia, e do valor correspondente subtrai-se 3mm. DVR- 3mm =DVO Profa. Dra. Andrea Alac Disciplina de Prótese Total – UFMA
  8. 8. 8 EX : a distância entre os dois pontos foi : 50, 51, 52. A média é igual a51. DVR = 51mm d) Coloca-se o plano inferior na boca e pede para o paciente ocluir, mensura-se a distância entre os dois pontos para se obter a DVO. EX : DVO = DVR – EFL DVO = 51 – 3 DVO = 48mm Caso esse valor não seja obtido, acrescenta-se cera (quando for inferior) ou remove-se (quando for muito elevado). A avaliação dos fatores estéticos é feita pedindo para o paciente pronunciar 666 ou Mississipi, observando se o rolete inferior toca no superior ; caso isso ocorra, deve-se remover a cera no local, pois o EFL está sendo invadido. e) Leva-se os planos de cera à boca para avaliação dos fatores estéticos efonéticos, através da harmonia da face. A DVO está correta quando, no aspecto estético, for normal eharmonioso, no aspecto fonético quando abrir um espaço de 3mm entre os planosde cera superior e inferior, determinando a EFL quando da pronúncia de sonssimbilantes correspondendo a EFP, que será reconfirmado quando os dentesestiverem montados.  RELAÇÃO CENTRAL (RC) : « Nada é mais importante na prática odontológica que copreender e registrara RC com exatidão » Eberle Constitui a posição básica de referência horizontal para o corretoposicionamento da mandíbula em relação à maxila. É uma relação estritamente crânio-mandibular perfeitamentereproduzível, em nível condilar. a) Complexidade Do Assunto: Tem sido estabelecidas diferentes definições e teorias para interpreta-la ediferentes métodos para registra-la corretamente. A complexidade do assunto é fruto de terminologia diversificada e dasinterpretações conflitantes entre autores, o que é refletido pela variação de métodos(técnicas) existentes, pelos pontos de vista e filosofias pessoais. b) Terminologia : Relação central (RC) ; Posição central ; Posição dorsal ; Posição de oclusão terminal ; Posição de bisagra ; Posição de repouso retruído ; Relação cêntrica retruída ; Profa. Dra. Andrea Alac Disciplina de Prótese Total – UFMA
  9. 9. 9 Relação cêntrica funcional. c) Conceito de Relação Central:2.1- RC : É uma relação estabelecida entre os côndilos mandibulares e a base docrânio (fossas articulares do temporal),não dependendo da presença ou ausênciados dentes.2.2Clássico : ACADEMY OF CENTURY PHOSTHETICS É a posição mais posterior e superior não forçada dos côndilos articulares. Apartir dos movimentos de lateralidade, podem ser executados livremente a umdeterminado grau de separação intermaxilar. É utilizado em PT.2.3Moderno H.Ughes & Rigli(1961) : É a posição mais anterior e superior doscôndilos na fossa articular.1- Teorias : Ligamentosa ; Muscular ; Osteofibrosa ; Meniscal ; Neuromuscular ;2- Importância da RC : Como conseqüência da perda total dos dentes, surgem alterações noposicionamento entre a mandíbula e a maxila; assim, a RC é muito importante parao correto posicionamento horizontal da mandíbula em relação à maxila. Posição reproduzível ; Controle da oclusão e estabilidade ; Permite o ajuste das guias condilares ; Posição de referência devido à perda de proposição periodontal ; Orienta a relação modelo inferior X eixo de relação articular ;3- Fatores que influenciam a RC : ATM ; Músculos mastigadores ; Tecidos de suporte; Dentes. MÚSCULOS ATM TECIDOS DENTES Profa. Dra. Andrea Alac Disciplina de Prótese Total – UFMA
  10. 10. 104- Fatores que alteram a RC : Perda dos dentes ; DVO ; Próteses incorretas ; Hábitos da mastigação ; Má oclusão anterior à dentadura.5- RC incorreta resulta : Trauma dos tecidos – porque se a RC for incorreta, a oclusão será incorreta ; Reabsorção óssea ; Perda de retenção da prótese total ; Desconforto ; Desenquilíbrio na oclusão.6- Métodos de registro da RC : Russi (1977) Gráficos ; Fisiológicos ; Guiados ; Cefalométricos ; Pelo eixo de rotação ; Mecânicos (aparelho).  Requisitos prévios: Para a determinação da RC, as bases de prova devem estar estáveis ; DVO estabelecida ; Paciente calmo e relaxado ;  Erros No Registro Da Rc: Erros posicionais Erros técnicos  Gráficos: O método gráfico baseia-se no registro das trajetórias de protrusão elateralidade, as quais determinam os traçados do chamado Arco Gótico, cujo vérticeé interpretado como sendo a posição de relação central. Gysi, em 1910, foi oidealizador. L P L RC As técnicas de emprego do arco gótico podem ser classificadas deacordo com a localização do dispositivo registrador: Profa. Dra. Andrea Alac Disciplina de Prótese Total – UFMA
  11. 11. 11  Técnica do registro extra-oral – central - lateral  Técnica do registro intra-oral  Técnica intra – extra – oral.  Fisiológicos:  Mordida (morder várias vezes uma cera macia com uma abertura deboca mínima) ou registro direto ;  Deglutição ;  Retrusão da língua ;  Inclinação da cabeça ;  Repouso da mandíbula (fechar a boca uma vez) ;  Protusão-retrusão.  Retrusão guiada não forçada da mandíbula. Método do registro direto ou mordida (House): Consiste em se fazer com que o paciente realize mordidas repetidas,com um pequeno grau de abertura bucal, sobre os arcos de articulaçãohomogeneamente plastificados até que seja observada a posição de oclusão maisfreqüente; nessa condição, as bases de prova são imobilizadas e o registro da RC éobtido na DV correta.Método de registro pela deglutição (Manson, 1921): O ato fisiológico da deglutição também tem sido usado como ummétodo para registrar a RC, pois durante a deglutição ocorrem movimentosmandibulares importantes para o registro da DV e RC. Consiste em colocar cones de cera na base de prova e dar gelatinapara o paciente deglutir até que os cones plastificados atinjam uma altura desejada,não abaixando mais, mesmo após a deglutição. SUPERIOR Gelatina Cones de cera INFERIOR Método de retrusão da língua: Consiste em colocar uma bolinha de godiva ou cera na região maisposterior da base de prova superior e pedir para o paciente elevar a ponta da línguaem sentido póstero – superior, seguido de fechamento até encostar na bolinha e,pela ação combinada dos músculos elevadores e retrusores, associados aosmúsculos estilo - glosso e genioglosso, a mandíbula é conduzida à posição de RC. Profa. Dra. Andrea Alac Disciplina de Prótese Total – UFMA
  12. 12. 12 Protrusão – Retrusão: Após a DV determinada, pede-se para o paciente ocluir com as bases deprova e realizar movimentos de protrusão máxima e retrusão máxima várias vezes;onde ele parar será a RC. Retrusão guiada não forçada da mandíbula: Constitui num método pelo qual o profissional pode levar a mandíbula até aposição mais retrusiva não forçada para registrar a RC. Consiste basicamente no ato do operador manipular a mandíbulatocando, com o polegar e indicador da mão direita, o mento do paciente e realizarmovimentos rápidos de abertura e fechamento, buscando, com isso, obter umrelaxamento muscular e alterar momentaneamente a memória proprioceptiva defechamento habitual do paciente, evitando assim possíveis reflexos da mandíbula. Conseguido o relaxamento muscular, o paciente oclui novamente osarcos de cera, sob guia manual não forçada. Clinicamente, após registrarmos a RC, procedemos à união das basesde prova, fixando-as com grampos na posição de RC e removendo o conjunto daboca do paciente.  Técnica: O método utilizado por nós é o queixo não forçado por entendermosser o mais seguro, sendo confirmado com o método da deglutição. Faz-se a uniãodas bases e remove o conjunto da boca.  ESCLARECIMENTOS:  OC – é quando os dentes estão em contato com os côndilos em RC;  MIH – contato dos dentes sem os côndilos estarem em RC;  90% das pessoas com dentição natural apresentam OC≠MIH ± 1,25mm  Em desdentados totais, devemos tomar o registro do côndilo em RC = MIH,senão irá criar-se uma área cêntrica (área de diferença entre a MIH e RC,provocando movimentação da prótese total, ferindo a mucosa do paciente). Alguns pacientes ainda acreditam que depois que suas dentaduras sãoconfeccionadas e instaladas, eles não necessitam mais de tratamento posterior epassam 10, 20 e até 30 anos sem visitar o dentista e, conseqüentemente, semmanutenção, resultando numa diminuição da DVO e alteração da RC, que sãocausados pelo desgaste da superfície oclusal dos dentes artificiais e pelareabsorção do osso alveolar, levando a uma situação onde o EFL pode chegar a10mm ou mais. O paciente quando procura o dentista para confeccionar novasdentaduras geralmente tem como queixa:  “Eu não consigo mastigar muito bem a minha comida” ou  “Meus dentes não aparecem, eles estão gastos”.Essas queixas podem ser facilmente visualizadas pelo dentista, porém o pacientenão está ciente completamente dos problemas provocados por essas alterações. ALTERAÇÕES PROVOCADAS PELA DIMINUIÇÃO DA DVO  Esforço nos tecidos de suporte é reduzido;  Redução da eficiência mastigatória; Profa. Dra. Andrea Alac Disciplina de Prótese Total – UFMA
  13. 13. 13 Alteração no padrão dos movimentos mandibulares adquiridos, promovendo a protrusão da mandíbula; Aparência facial fica afetada; Produz lesões comissurais; Perda do tônus muscular, aspecto flácido; Danos a ATM; Dor na ATM e músculos mastigatórios. Profa. Dra. Andrea Alac Disciplina de Prótese Total – UFMA
  14. 14. 14PROPOSIÇÃO: Tendo em vista a importância das relações intermaxilares, éfundamental que sejam restabelecidas com placas oclusais previamente àconfecção das próteses definitivas, possibilitando, desse modo, possíveisalterações. a) QUANTO DEVEREMOS REDUZIR O EFL Deverá ficar em 3mm segundo BASKER et al  Vantagens:  Avaliação da capacidade de aceitação a esse aumento da DVO por parte do paciente;  Possibilidade de ajustes na DVO e RC;  Correção de hábitos como protrusão da mandíbula, facilitando, desse modo, o registro da RC na prótese definitiva. b) QUANDO DEVEMOS CONSTRUIR NOVAS DENTADURAS:  Quando o aumento da DVO esteja aceitável;  Quando eliminado o hábito de protrusão da mandíbula;  Quando eliminada a dor do paciente;  As placas devem ser usadas em média por 40 dias. c) CUIDADOS APÓS A INSTALAÇÃO DAS PLACAS:  O paciente deverá retornar após 24 horas de instaladas as placas oclusais;  Pode ocorrer dor nos músculos mastigatório, que são muitas vezes provocadas devido o aumento da abertura da boca, pois mesmo que o paciente não modifique os seus hábitos alimentares, como ele apresentava um EFL exagerado era capaz de comer grandes pedaços de comida sem abrir mais a boca, além da posição de repouso;  Traumatismo nos tecidos de suporte das dentaduras devido o aumento da eficiência mastigatória, essas áreas deverão ser aliviadas. Profa. Dra. Andrea Alac Disciplina de Prótese Total – UFMA

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