Exameclinicoem pt

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Exameclinicoem pt

  1. 1. ISSN 1677-6704 O EXAME CLÍNICO EM PRÓTESE TOTAL THE CLINICAL EXAM OF COMPLETE DENTURE Humberto GENNARI FILHO1 RESUMO O presente trabalho tem como objetivo fazer um pequena revisão dos detalhes clínicos que devem ser observados durante a confecção de uma prótese total, com a finalidade de se estabelecer um prognóstico que tenha respaldo científico e que nos permita afirmar ao paciente suas verdadeiras condições de uso da mesma. UNITERMOS: Prótese total; exame clínico; diagnóstico.INTRODUÇÃO desenvolvimento de trabalhos que o próprio paciente não confia. Esta situação, somada ao estado É óbvio que quando da execução de uma psicológico do paciente gera problemas que, emprótese total o objetivo maior é oferecer conforto ao certas circunstâncias, são de difíceis soluções.nosso paciente, permitindo que ele possa falar sem Quando o paciente é do tipo receptivo, ou seja,impedimentos, mastigar os alimentos de forma aquele que esta predisposto a aceitar o tratamentoeficiente, ter uma posição de repouso e, além disso, proposto com todas as suas implicações, existe aestar adequadamente bem construída considerando- possibilidade de grande sucesso. No entanto,se os fatores estéticos. quando a qualificação psicológica identifica um Nem sempre isto é possível se paciente negativista, que não acredita naconsiderarmos as mais diversas situações possibilidade da odontologia e do dentista resolveremencontradas durante o exame clínico. Às vezes, o seu problema, aí sim estamos diante de uma graveuma reabsorção muito acentuada pode situação. Além disso, podemos citar ainda oscomprometer a tão desejada retenção o que torna histéricos que já fizeram várias próteses totais coma mastigação difícil. Em outras situações, a vários profissionais e não se deram bem comdificuldade de adaptação do paciente à prótese nenhuma delas, e o indiferente, representado porrecém construída pode expor esta relação tornando um indivíduo carente de interesse que não senecessário vários retornos de ajustes, o que no final importa com aquilo que for feito a ele.acaba por acarretar desistência e o não uso da A falta de conhecimento da área demesma. sustentação da futura prótese é questionável. É o Muitas são as situações comprometedoras mesmo que realizar uma grande construção semque afetam o vínculo de dependência paciente/ conhecer o terreno no qual se assentará o alicerce.prótese e isto, na maioria das ocasiões, está nas Assim, o Diagnóstico bem estabelecido temmãos do protesista. O que precede o sucesso é a estreita relação com a utilização da prótese, poisatenção dada aos mínimos detalhes para que eles representa a avaliação científica das condiçõesnão se tornem grandes impedimentos promotores existentes. SAIZAR15 (1972), cita que até bem poucode transtornos. tempo não era grande a preocupação dos autores O exame clínico tem a finalidade de oferecer pelo diagnóstico em prótese total. A falta de dentespossibilidades de tratamento ao protesista já indicava um diagnóstico e, a indicação “Prótesepermitindo que, sob certas circunstâncias, total” não oferecia dúvidas. O tempo, a experiência,proponha diferentes tipos de trabalho com o mais a repetição dos fracassos e o mistério dos êxitos éalto grau de confiabilidade. No entanto, o fato de que demonstraram as grandes diferenças entre unsignorá-lo, cria situações delicadas pelo desdentados e outros. O autor classifica o1 - Professor Titular da Disciplina de Prótese Total da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESPRevista Odontológica de Araçatuba, v.25, n.2, p. 62-71, Julho/Dezembro, 2004 6 2
  2. 2. ISSN 1677-6704diagnóstico de forma bastante conveniente como seja totalmente inspecionada visualmente e atravéssendo: Diagnóstico Bucal e Diagnóstico da apalpação. A avaliação do estado geral da bocaprotético. é muito importante e deve ser objeto de minucioso O Diagnóstico bucal é a síntese que se estudo, portanto, deve-se revisar cuidadosamenteobtém do exame de um indivíduo (interrogatório, cada uma das estruturas que a integram tomandoexame clínico, radiográfico, estudo dos modelos) muito cuidado com a tendência tão natural deem relação a seu estado de saúde buco-dental. realizar os exames rotineiramente. O Diagnóstico Protético é a síntese que se Lesões:obtém do estudo das características do caso com Segundo FELTRIN et al.5 (1987), as lesõesa ajuda dos elementos que fortalecem o diagnóstico apresentadas na Tabela 1 são as que maisbucal agora, do ponto de vista protético. acometem a cavidade bucal. Nela podemos Dessa forma, com todos os dados obtidos observar que as hiperplasias fibrosaspodemos estabelecer o prognóstico, que é o efeito inflamatórias mostraram 37 ocorrências num totalde prever aquilo que pretendemos executar e, com de 122 lesões e que elas apareceram mais nasconfiança, relatarmos ao paciente as suposições cavidades bucais num período entre 6 a 10 anosdo que é possível acontecer. (13 casos) e entre 11 e 15 anos (10 casos). Na No entanto, para que isto aconteça, devemos seqüência aparecem as Estomatites (22 casos),conhecer as estruturas anatômicas que conformam Úlceras traumáticas (18 casos) e assim por diante.a cavidade bucal, assim como todos os elementosque intervêm no funcionamento do sistema TABELA 1- Lesões que mais acometem a cavidademastigatório, as técnicas atuais de procedimentos bucale o conhecimento dos materiais que serão utilizadosna construção das próteses. O profissional deveestar ciente de que seu trabalho não deve estarvinculado exclusivamente à construção da prótesemas também, faz parte de sua responsabilidadeconseguir um tratamento integral, devolvendo afunção, harmonia e segurança ao desdentado total. Devemos iniciar pela anamnese, parapodermos integrar a história clínica médica eodontológica, avaliando a saúde geral do paciente.Nesta fase podemos observar as deficiênciasnutricionais que poderão influir na saúde da mucosaoral; diabetes que tem influência na reabsorçãoóssea; os estados artríticos que poderão acometera articulação temporomandibular; a influência dos As Hiperplasias fibrosas inflamatórias sãofármacos que podem gerar xerostomia e outros as lesões que mais comumente aparecem emproblemas, além do aspecto psicológico. função, especialmente da ação das bordas das“Compreensão e paciência por parte do examinador dentaduras no fórnix dos vestíbulos. Elaspermitem ao paciente expressar as suas queixas representam uma resposta frente à compressãode modo completo e minucioso, resultando na dos tecidos moles, formando grandes massasobtenção de importantes informações que, de outra teciduais que mesmo indolores promovemmaneira não seriam dadas voluntariamente” incômodo ao paciente. Uma das principais causas(HOCHSTEIN; RUBIN,7 1985) deste acontecimento são as moldeiras Para compreensão do estabelecimento do sobreextendidas cujas bordas comprimemdiagnóstico e prognóstico em prótese total, devemos excessivamente no ato da moldagem, e que assim,considerar além do Exame Geral do paciente, o continuarão comprimindo após as próteses totaisExame da boca que compreende o exame clínico serem instaladas. Além deste fato, com a reduçãovisual e apalpação, exame radiográfico e exame da tábua óssea externa, as próteses tendem ados modelos de estudo. desajustar-se nestas zonas surgindo a hiperplasiaExame clínico da boca compensadora. A remoção cirúrgica é a melhor “O exame da boca é uma medida essencial solução para o caso. Na região do palato duro, ase deve constituir um procedimento metódico de hiperplasias inflamatórias papilomatosas, querotina, feito antes de se constituir qualquer forma se caracterizam pela formação de pequenosde tratamento dentário”. Quem faz bons exames glóbulos, são as que mais ocorrem e estãoaguça cada vez mais seu espírito crítico (PORTO,13 freqüentemente relacionadas à irregularidades das1996). próteses, especialmente as antigas, higiene Deve ficar claro que o exame clínico da boca deficiente e baixa renovação salivar sob a prótese.será feito de maneira que toda área a ser analisada Seu tratamento consiste na remoção do tecidoRevista Odontológica de Araçatuba, v.25, n.2, p. 62-71, Julho/Dezembro, 2004 6 3
  3. 3. ISSN 1677-6704hiperplásico e reembasamento (TELLES et al.,16 forma a obter uma cópia que seja a verdadeira2003). representação da boca, sem deformação alguma. Assim como as Hiperplasias fibrosas No entanto quando ela aparece, podemos detectá-inflamatórias, as Estomatites são também uma la e proceder ao desgaste ou ajuste da superfícieresposta dos tecidos frente às agressões sofridas. interna da prótese.Na grande maioria dos casos, elas provêm da falta Além das lesões constantes na tabelade higiene tanto das próteses como da mucosa devemos estar atentos para aquelas que podemoral que, pela ação das bactérias presentes, representar maior gravidade. Assim, pequenosrespondem com inflamação dos tecidos, sendo pontos que parecem ser inofensivos podem ser astambém a presença de fungos um importante fator de maior agressividade. Pequenas lesões que nospara o seu aparecimento (PENHA et al.,10 2000). passam despercebidas ou que não nos despertaAlém disso, para OLIVEIRA et al. 3 2000, sua tanto interesse podem ser precursoras de outrasetiologia é controversa podendo estar associada a com intensidade maligna. O câncer oral é um dosfatores como a oclusão, dimensão vertical, dez mais freqüentes no mundo, sendo a granderetenção, estabilidade dinâmica e estática além de maioria nos paises em desenvolvimento. A detecçãoaspectos qualitativos relacionados às condições precoce do mesmo se fundamenta na identificaçãoencontradas no desdentados. A associação da do que se denominam lesões pré-cancerosas, queimersão em hipoclorito de sódio a 0,05% e a são tecidos com morfologia alterada, maisescovação com sabão de coco são efetivos no propensas a cancerizar-se do que aqueles comcontrole do biofilme da dentadura, reduzindo as aparência normal (PERES et al.,11 2002). De todasestomatites (BARNABÉ et al.,1 2004). É muito as lesões deste tipo, as mais comuns são: acomum observarmos também, este tipo de lesão Leucoplasia, a Eritroplasia e o Liquen planoem pacientes portadores de prótese antigas. Pelo oral, que devem ser objeto de inspeção cuidadosafato da reabsorção óssea ocorrer fisiologicamente, e, cabe ao dentista, não o diagnóstico, mas ohá perda de contato da prótese com a mucosa e discernimento daquilo que é ou não uma situaçãoisto possibilita movimentos de fricção o que gera o de anormalidade e encaminhar o paciente para umprocesso inflamatório. Nestes casos, quando da profissional que esteja habilitado a este tipo deconfecção de novas próteses, é necessário o investigação. Os resultados do trabalho dereembasamento ou a substituição da base da RODRIGUES et al.14 (2000), sugerem um maiordentadura para ajustá-la à superfície de cuidado no diagnóstico e controle de Leucoplasias,assentamento e somente após a regressão da dada a possibilidade de transformação maligna.lesão é que devem ser executadas as moldagens. O torus palatino é uma eminência ósseaPodemos observar pela tabela que estas lesões que, dependendo do seu tamanho, não convémtêm uma relação muito estreita com a vida útil das intervir para a sua remoção. Aqueles que surgempróteses pois, o maior número delas ocorreram entre na porção mediana do palato duro em que não se3 a 5 anos de uso (5 casos) e entre 6 a 10 anos (6 observa a interferência no eixo de inserção dacasos). Este é um período em que as próteses prótese, não há necessidade de remoção. Emapresentam desgastes, estão impregnadas de saliva OA algumas situações os torus que surgem na vertentee resíduos e a superfície de contato com a mucosa lingual da mandíbula não permitem que a próteseesta comprometida. Todos estes fatores contribuem seja instalada, requerendo portanto remoçãopara o aparecimento da lesão. cirúrgica ou desgaste na porção interna da prótese Outro grupo de lesões que aparecem para permitir a sua inserção.freqüentemente são as Úlceras traumáticas. Ao A retenção das próteses sempre foi um dadocontrário das hiperplasias e das estomatites, estas de dificuldade para muitos protesistas que nãoaparecem em maior volume entre o primeiro e o dominam bem as técnicas de moldagem. Nosegundo ano de uso. No entanto, é bastante comum passado, para compensar esta fraqueza, eles abriamseu aparecimento logo após a instalação ou no no interior da prótese verdadeiras crateras,período de adaptação. Este acontecimento está chamadas de câmaras de sucção, que tinhamvinculado também às moldagens incorretas como finalidade diminuir a pressão interna darealizadas com moldeiras que apresentam prótese, aumentando sua retenção. No entanto, comsobreextensão de borda e que acabam por o passar do tempo formava-se uma massacomprimir áreas do fornix do vestíbulo gerando hiperplásica de tecido no interior desta câmaraferidas com sintomas dolorosos intensos. Elas que a preenchia totalmente, tornando o efeito daaparecem também em outras áreas e estão sempre mesma totalmente nulo, ou seja, a dentadura perdiavinculadas ao excesso de compressão durante a sua retenção. É comum ainda, nestes tempos,moldagem e que são transferidas depois para a observarmos os resquícios destas atividades. Oprótese concluída. A prevenção deste tratamento pode ser cirúrgico ou pela compressãoacontecimento é, sem dúvida, o aprimoramento da gradativa da lesão, preenchendo a câmara detécnica de moldagem permitindo realizá-la de talRevista Odontológica de Araçatuba, v.25, n.2, p. 62-71, Julho/Dezembro, 2004 6 4
  4. 4. ISSN 1677-6704sucção com porções delgadas de cera, até o seu pudesse recuperar-se imediatamente para estarcompleto desaparecimento. apta a receber nova compressão, absorvendo a Outro tipo de lesão que tem se manifestado ação da mesma, não sobrecarregando o tecidonos pacientes portadores de prótese total é a Queilite ósseo. No entanto, é sabido que a mesmaangular que, dependendo do grau de acometimento, apresenta rápida deformação e recuperação maispromove dores intensas limitando a abertura da boca lenta e incompleta, de forma que a ação repetidae, conseqüentemente, impedindo várias atividades da aplicação de carga reduz gradualmente ado indivíduo. É comum atribuir o aparecimento desta quantidade de movimentação e retorno da próteselesão a uma diminuição do comprimento da altura (COMPAGNONI et al., 4 2003). Para melhorda face pelo desgaste dos dentes e também pela entendimento, podemos classificá-la como mucosareabsorção óssea que acontece freqüentemente muito resiliente ou flácida, de resiliência média,expondo as comissuras labiais a um molhamento ou pouco resiliente que corresponde à mucosaconstante o que propicia a instalação de dura. Do ponto de vista do prognóstico, a mucosamicroorganismos. A conduta para o tratamento desta muito resiliente ou flácida é a que traz as maioreslesão é determinar uma correta dimensão facial, desvantagens para o usuário de dentaduras,aumentada com resina acrílica na própria dentadura, considerando-se que ao mastigar, anas superfícies oclusais e, após o restabelecimento desestabilização será muito grande em virtude dado paciente, construir uma nova dentadura. grande deformação sofrida pela mucosa. A candidíase é lesão que acomete também acavidade bucal dos pacientes portadores de prótesetotal, produzindo dores e às vezes impedindo que opaciente as utilize. A precariedade da saúde bucal deportadores de prótese e a correlação entre a má higienee lesões da mucosa oral levam ao aparecimento delesões como a candidiase atrófica crônica que,segundo COELHO et al. 3 (2004), é a mais FIGURA 1 - Características da resiliência da mucosafreqüentemente encontrada, ocorrendo mais nas A) muito resiliente ou flácida,mulheres, usuárias de prótese total, com período de B) pouco resiliente, C) resiliência médiauso entre 16-20 anos. O biofilme da prótese constitue-se em fator etiológico importante dessa patologia Para que este problema seja sanado, convémfreqüentemente encontrada e estudos indicam que a que o paciente seja submetido à remoção cirúrgicaCândida albicans, assim como algumas espécies de de todo tecido flácido, pois a prótese apoiada emfungos presentes no biofilme têm papel significativo tecido sadio produz melhor sustentação. Isto nãono início, manutenção e exacerbação da doença significa que a mucosa pouco resiliente ou dura(PARANHOS,9 2003). A prevenção e o tratamento seja satisfatória. Esta, por não ceder à ação dasestão associados ao processo de higienização e a forças torna-se muito sensível, produzindoministração de Nistatina, respectivamente. Utiliza-se desconforto ao paciente que na maioria das vezes,o Micostatin drágeas 500 mg de 6 em 6 horas. O reclama de dor. Assim, podemos afirmar que aprocesso de higienização pode ser realizado por mucosa com resiliência média é a que tem melhorimersão (peróxidos ou hipoclorito de sódio) ou pelas comportamento pelo fato de servir como umapastas limpadoras que, segundo HARRISON et al.6 superfície de amortecimento das forças que agem(2004), são capazes de remover quase todas as sobre as dentaduras.colônias de cândida albicans. Devemos considerar ainda, que durante as Além das lesões mais comuns apresentadas moldagens, a mucosa flácida sofre alteração dedevemos dar enfoque também à mucosa oral que posição, pela ação do material utilizado, e isto podefaz parte da área de sustentação da prótese comprometer a fidelidade do modelo que terá suaanalisando-a quanto a sua resiliência e quanto ao topografia original alterada, resultando em próteseseu estado de saúde. mal adaptada. A resiliência é uma das propriedades da Quanto ao estado de saúde da mucosamucosa que, uma vez comprimida, permite sua devemos considerar como saudável aquela que serecuperação após a anulação da força. Devido apresenta com a cor rosa claro, superfície lisa eàs Características de compressibilidade da aderente. Qualquer modificação destasfibromucosa, a incidência de cargas sobre a prótese características indica alteração de normalidade.total resulta na movimentação da mesma em direção Devemos estar atentos aos processosao rebordo, a qual pode resultar no aumento da inflamatórios que promovem, por edema, aumentoreabsorção do rebordo residual, na falta de volumétrico e que impossibilitam a moldagemadaptação interna e na perda de retenção da prótese momentânea. Sempre que a mucosa apresentar-(COMPAGNONI et al.,4 2003). O ideal seria que a se avermelhada, caracterizando uma inflamação,fibromucosa, ao receber a ação de uma força, devemos reembasar a prótese, para que atravésRevista Odontológica de Araçatuba, v.25, n.2, p. 62-71, Julho/Dezembro, 2004 6 5
  5. 5. ISSN 1677-6704do condicionamento, possamos revertê-la a um Apesar de não se dar tanta importância a este fato,estado de saúde que possa ser considerado cremos que ele merece ser analisado, pois faz partesatisfatório. Este reembasamento pode ser dos itens que definirão o prognóstico.temporário e o material trocado em períodosregulares para que não perca a qualidade, e queauxilie na recuperação do tecido. O tom róseo damucosa pode tornar-se avermelhado e em certascircunstâncias distingue-se alguns pontos maisescuros devido ao congestionamento do própriotecido. O aspecto pode tornar-se nodular, FIGURA 3 – Características da forma dos maxilaresgranuloso, quase sempre no centro do palato e A) forma quadrada,evoluir para uma hiperplasia inflamatória B) forma triangular, C) forma ovalpapilomatosa. Apesar de que na maioria das vezesnão há sintomatologia, o paciente pode reclamar Assim, no maxilar quadrado e ovóide,de dores, ardor ou sensação de queimadura. Na observamos maior área se os compararmos com ogrande maioria das vezes a associação com a má triangular. Quanto maior a área, menor será a açãohigiene oral predispõe este acontecimento. da força, por unidade de superfície e, quanto menor As reações alérgicas, causadas esta ação melhor a distribuição, gerando maiorprincipalmente pelo monômero em excesso na estabilidade da prótese. Além disso, o aspectomassa da resina, podem promover os mesmos estético da montagem dos dentes artificiais nossinais. Isto se deve aos ciclos de polimerização maxilares triangulares, sempre será prejudicado emincorretos que são praticados e ao monômero relação aos outros em função da própria aparência.residual que é liberado após a prótese total ter sido Quando se pretende alterar esta situação mudandoinstalada. Pela toxicidade do monômero, a mucosa a forma do arco, na montagem, os dentes anterioresresponde com um certo grau de inflamação, poderão sair fora do arco produzindo alavanca queresultando em ardência e edemaciando a região desestabiliza a prótese. Portanto, podemosdo palato. Para ambos os casos, o tratamento acreditar que os maxilares quadrados e ovóidesconsiste na remoção da prótese por alguns dias, desenvolvem uma situação mais favorável aopara observar a regressão. Em caso afirmativo deve- prognóstico, que os triangulares. Em relação aose pensar na substituição com nova prótese, ou tamanho dos maxilares podemos classificá-losutilizar-se dos reembasamentos definitivos com em grandes, médios e pequenos. Em termos gerais,materiais resilientes. SAIZAR,15 (1972) cita que quanto maiores mais Outros fatores do exame clínico que podem favoráveis eles são para as próteses, pelos mesmosinfluir no prognóstico são aqueles inerentes à própria motivos já citados para a forma dos maxilares.conformação dos elementos da cavidade oral e que Evidentemente, quanto maior o perímetro donão podem ser modificados. Assim, a profundidade maxilar, maior será a retenção.da abobada palatina pode influir na dissipação dasforças que recaem sobre a prótese superior. Nasituação de maior profundidade (A), pelo fato dasvertentes serem muito inclinadas, as forças recairãona região da rafe palatina e sobre os rebordos. Opalato duro terá muito pouca ação de frear esta açãoo que sobrecarregará as outras regiões, podendo FIGURA 4 – Tamanho dos maxilaresreabsorvê-las mais intensamente. Se considerarmos A) maxilar grande,um palato duro com profundidade moderada (B), as B) maxilar médio,forças terão maior área para se dissiparem, não C) maxilar pequenosobrecarregando as áreas da rafe palatina e a áreados rebordos alveolares, situação esta que melhora Temos que considerar, no entanto, que emainda mais em palato com características planas (C). alguns casos o tamanho grande pode ser devido às hipertrofias ósseas que, ao invés de auxiliar a retenção, pode prejudicá-la por não permitir a sua instalação de forma usual, necessitando de desgastes excessivos nas bordas da dentadura, oFIGURA 2 - Características da profundidade do palato que possibilita a penetração de ar entre esta e aA) muito profundo, mucosa. Portanto, estas proeminências queB) profundidade média, ocorrem principalmente na região de tuberosidadesC) pouco profundo devem ser consideradas com antecedência para A forma geral dos maxilares pode ser que no momento da instalação, não representemclassificada como quadrada, triangular e ovóide. surpresas.Revista Odontológica de Araçatuba, v.25, n.2, p. 62-71, Julho/Dezembro, 2004 66
  6. 6. ISSN 1677-6704 Maxilar pequeno X Maxilar e mandíbula com mandíbula grande as mesmas proporções FIGURA 7 - Desarmonia do tamanho dos arcos Um dos aspectos importantes relacionados à retenção das próteses está vinculado ao tamanhoFIGURA 5 – Aumento volumétrico do Tuber da maxila e forma dos rebordos residuais pelo fato desta situação promover ou não ancoragem suficiente para A relação das Tuberosidades maxilares com as dentaduras, dependendo do seu grau deas papilas piriformes também é um fator de reabsorção. Basicamente podemos dizer que ospreocupação. Quando os pacientes permanecem rebordos residuais classificam-se quanto aodesdentados por períodos prolongados, sem a tamanho em: proeminentes, médios e atróficosutilização de próteses, os seios maxilares podem e esta relação esta na dependência do volumesofrer um abaixamento e o espaço entre este e a ósseo. Fica evidente que os proeminentes são ospapila piriforme torna-se restrito inviabilizando a maiores e os atróficos, os menores e que a retençãomontagem dos dentes artificiais neste espaço. Em decresce respectivamente. Isto não significa quesituações extremas o paciente deve ser submetido os rebordos com pouco volume ósseo sãoà cirurgia para o levantamento do seio maxilar para insuficientes para prover retenção a uma dentadura.dessa forma criar o espaço suficiente. A associação de boas técnicas de moldagem, do aproveitamento dos fenômenos físicos inerentes a ela e a não intervenção de fatores, como a resiliência, a falta de saliva, etc, possibilitam retenção satisfatória. Por outro lado, nem sempre o que é mais volumoso tem que ser melhor. Às vezes, como já foi dito, os rebordos muito proeminentes não permitem a instalação das próteses, principalmente a superior, sem antes ter que efetuar um grande desgaste da borda em virtudeFIGURA 6 - Relação da tuberosidade palatina com a papila do seu eixo de inserção, e isto identifica os rebordospiriforme considerados de tamanho médio, como altamente A desarmonia do tamanho dos arcos favoráveis.superior e inferior também é um fato que poderepercutir no prognóstico por gerar problemasmecânicos da articulação dos dentes. Em algumassituações podemos observar grandes arcosinferiores que se contrapõem a pequenos arcossuperiores ou vice versa e, com estas configurações,trazerem problemas para a montagem dos dentes Proeminente Médio atróficoe mais especificamente para o estabelecimento deuma oclusão e articulação dental padronizada. FIGURA 8 – Tamanho dos rebordos residuaisDevemos estar cientes de que após as extraçõesdentais, o arco superior segue um padrão de Quanto à forma, classificamos os rebordosreabsorção óssea que contempla mais a tabua residuais como sendo arredondados,óssea externa do que a interna. Podemos dizer que triangulares e estrangulados. Os rebordosa reabsorção do rebordo maxilar acontece de fora arredondados são aqueles oriundos de extraçõespara dentro e do inferior, de cima para baixo. Desta dentais realizadas de forma adequada, com umaforma, maxilares dentados do mesmo tamanho, cicatrização definida em tempo normal, sem apodem ser diferentes após as extrações dentais presença de espículas ósseas ou patologias. Assim,com o decorrer dos anos. sua arquitetura é definida de tal forma que possibilite sustentar adequadamente as forças compressivas, e que, recebendo estímulos mecânicos que retardam a reabsorção, se mantêm indefinidamente.Revista Odontológica de Araçatuba, v.25, n.2, p. 62-71, Julho/Dezembro, 2004 67
  7. 7. ISSN 1677-6704O mesmo não pode ser dito das outras formas. Tanto movimentá-la lateralmente (nas comisssuras),a triangular quanto a estrangulada são determinadas movimentar os lábios e a mandíbula para frente epor perda óssea geradas por algum problema físico para os lados. Aqueles que não conseguirem(externo) ou fisiológico (internos) e que se executar tais atividades, provavelmente terãocaracterizam por apresentarem em forma de lâmina dificuldades para aprender a usar as próteses e se(triangulares) e em forma constritiva (estrangulado), adaptarão menos aos seus defeitos. Devemose que sendo frágeis, não oferecem o suporte considerar ainda, que todos os registros referentesnecessário às próteses permitindo que as mesmas à determinação das relações entre a maxila e acomprimam inadequadamente os tecidos dando mandíbula, tanto as executadas no plano horizontalorigem ao desconforto e às reclamações. quanto no vertical carecem de bom domínio muscular e, quando não determinadas corretamente, refletirão em desajustes que comprometerão o prognóstico. A relação entre os arcos (classe I, II e III de Angle) é um fator interessante, e deve ser observadoArredondado Triangular Estrangulado nos pacientes para a definição do seu enquadramento nesta classificação. A situação emFIGURA 9 – Forma dos rebordos residuais que os arcos estão nivelados (classe I) oferece um posicionamento mandibular em relação à maxila A relação angular entre o palato duro e o palato que tem favorecimentos funcional e estético pormole, chamada de Forma posterior é um fator possibilitar a reposição dos dentes através de umasignificante no estabelecimento do limite posterior oclusão normal sem alteração de suas posições,da dentadura. Esta relação pode ter inclinações disposições e alinhamento e que permitirá,variáveis e isto deve influir na determinação deste sobretudo, o estabelecimento da articulaçãolimite. Podemos defini-las como sendo uma relação requerida através da qual as próteses exercerãosuave, média ou abrupta. Assim, para pequenas suas funções. Fica justificado que a não alteraçãoinclinações, o limite posterior da dentadura pode do posicionamento dental reforça o aspectoextender-se ligeiramente para o palato mole enquanto estético. Por outro lado, quando se tem uma classepara as abruptas este limite deve ser definido II ou III de relacionamento entre a mandíbula com aexatamente na área de transição, sem a invasão do maxila pode-se ter prejuízos tanto funcional quantopalato mole. Isto se deve ao fato de que na fala ocorre estético. Uma classe II requererá a supressão demovimentação do palato mole e uma sobreextensão dentes ou a permanência de grandes diastemas oda base da dentadura, neste local, poderia provocar que implicara na perda de qualidade estética. Peloulcerações. A observação deste fato deve ser feita fato do trespasse horizontal permanecer grande oem um momento anterior à moldagem final, durante paciente terá dificuldades no momento de incisaro ajuste da moldeira individual superior. ou cortar um alimento o que causara prejuízo funcional, acarretando reclamações. Isto pode ser contornado, às vezes, vestibularizando-se os dentes superiores e inferiores desde que o trespasse não seja muito grande, caso contrário, será criada uma alavanca que desestabilizará a prótese. Já na classe III verifica-se o contrário, onde a mandíbula sendo maior do que a maxila requererá a colocação de mais dentes (normalmente os pré- molares) para fechar o espaço ou então, também aparecerão grandes diastemas. Nestas situações, o paciente deverá estar ciente destes problemas para, no momento da prova das próteses, não criar 3 situações de discórdia.FIGURA 10 - Relação angular entre palato mole e duro1 - Suave / 2 - Média / 3 - Abrupta. O domínio muscular voluntário do pacienteé um detalhe que pode influir poderosamente no Classe I Classe II Classe IIIresultado final de uma prótese. Assim, para a análisedeste fato, devemos considerar a facilidade que o FIGURA 11 – Relação entre os arcos na classificação depaciente tem para: projetar a língua para fora AngleRevista Odontológica de Araçatuba, v.25, n.2, p. 62-71, Julho/Dezembro, 2004 6 8
  8. 8. ISSN 1677-6704 A Relação Lábio-alveolar é um fator dediagnóstico que tem poder decisivo no aspectoestético. Se classificarmos os lábios em curtos,médios e longos e o rebordo alveolar em curto,médio e alto, podemos imaginar que a inter-relaçãoentre eles pode gerar fatores antiestéticos. Assim,um lábio curto com um rebordo alto ira expor umaquantidade de gengiva artificial na dentadura queem determinadas circunstâncias torna-se altamente FIGURA 13 – deslocamento da fossa retroalveolarinsatisfatória, do ponto de vista estético.Certamente, quando este tipo de paciente tinha seus Outro fator coadjuvante na retenção dasdentes naturais, isto já ocorria, mas agora, próteses é a saliva que pode ser classificada comoprovavelmente, ele não aceitará pelo fato de ser algo serosa e mucosa, dependendo de sua viscosidade.artificial. Para podermos contornar esta situação Assim, a saliva serosa é aquela que se apresentapodemos optar pela caracterização da base da mais fluida ou mais aquosa e que gera uma películadentadura oferecendo menor artificialismo da bem fina entre a superfície da mucosa e da basegengiva vestibular ou então, optar pela cirurgia, com interna da dentadura permitindo maior adesividade,a remoção em volume e altura do rebordo alveolar. pelo aumento do efeito da capilaridade. O mesmoAs outras associações certamente, não trarão não acontece com a saliva mucosa que por sertantos problemas estéticos. muito espessa promove uma película grossa reduzindo o bom contato entre a base da dentadura e a fibromucosa, permitindo um deslizamento entre ambas o que até certo ponto, pode não representar problemas quando a força exercida sobre a prótese for de pequena intensidade (TELLES et al.,16 2003). Lábio longo Lábio médio Lábio curto No entanto, temos que considerar que a pior situação é aquela em que a saliva esta ausente ouFIGURA 12 – Relação lábio-alveolar o seu volume tornou-se insatisfatório a ponto de não permitir uma retenção moderada. Vários são os fatores que podem contribuir para o Quando estamos procedendo à moldagem estabelecimento da xerostomia entre eles: ofinal, o ajuste da moldeira individual é um fator desequilíbrio hormonal, ansiedade, o uso dedeterminante na obtenção de modelos medicações como os antidepressivos, anti-representativos daquilo que estamos pretendendo. histamínicos, anti-hipertensivos e outros. Em algumasNo entanto, quando não observamos situações os pacientes não podem suspender aconvenientemente os limites da área de medicação o que torna um fator complicador. Nestassustentação, podemos incorrer em erros de situações pode-se recomendar o uso de saliva artificialmoldagem que trazem péssimas conseqüências que reproduz a retenção com eficiência, permitindopara o paciente, do ponto de vista funcional. As as funções básicas como a fala e a mastigação. Ospróteses, de reabilitadoras passam a aparelhos estudos de BONAN et al.,2 (2003), enfatizam que háiatrogênicos promovendo ulcerações constantes e, redução significativa do fluxo salivar durante e após ainibindo assim, o conforto prometido. radioterapia em pacientes portadores de carcinomas O deslocamento da Fossa Retroalveolar é da cabeça e pescoço.uma dessas situações que devem ser muito bem Se compreendermos a importância da salivaobservadas para não promover a falta de adaptação na retenção de uma dentadura daremos o devidoda prótese inferior, que já não conta com uma valor ao diagnóstico bem estabelecido daretenção tão adequada quanto a superior. Quando hipossalivação, definido através da anamnese e dao paciente projeta sua língua para frente, os tecidos sialometria, se necessária, o que nos proporcionaque formam esta fossa também são projetados e, a detecção de pacientes que tenham altase a borda da prótese inferior comprimi-los neste probabilidade de apresentar redução do fluxo salivarmomento duas situações podem ocorrer: ou a (TORRES et al.,17 2002).prótese é deslocada para frente ou o tecido sofre Se por um lado a falta de saliva é um fatorulceração, sujeitando-o a incômodos. Para complicador especialmente para a prótese superior,identificarmos a fossa retroalveolar podemos, com em função da gravidade, por outro lado a línguao dedo indicador, tocá-la, sentindo sua elasticidade representa uma dificuldade para a estabilização ee a sua profundidade e com isto determinarmos o retenção da prótese inferior. Devemos estar cientescomprimento da borda da moldeira no ato da de que sua mobilidade, até mesmo na fala, expõemoldagem ou da dentadura no momento da o soalho da boca constantemente, o que promoveinstalação. a entrada de ar, quebrando o vedamento periféricoRevista Odontológica de Araçatuba, v.25, n.2, p. 62-71, Julho/Dezembro, 2004 6 9
  9. 9. ISSN 1677-6704que já é débil e assim, enfraquecendo ainda mais a radiografias panorâmicas que possibilitam uma visãoretenção. Uma língua que tenha uma posição total do complexo maxilo-mandibular dando suportenormal deve ocupar todo soalho da boca, suas à interpretação das estruturas ósseas. O Exameporções laterais tocar a face lingual dos dentes do modelo de estudo integraliza esta visão, porposteriores e a ponta da língua tocando a superfície nos permitir analisar a topografia da área quelingual dos dentes anteriores próximos à superfície pretendemos atuar de forma mais objetiva mostrandoincisal. Quando os dentes são perdidos, a língua com clareza os aspectos de partes da boca difíceissofre um espraiamento ocupando um espaço maior, de serem observados clinicamente.sem, contudo perder suas características de Plano de Tratamentoposição. Na classe I de retrusão, a língua assume Com base no diagnóstico e prognósticooutro posicionamento cuja característica principal estabelecidos, iremos informar o paciente a respeitoé a sua ponta voltada para baixo e ligeiramente das possibilidades da nova prótese e certificá-lo aretruida expondo o soalho da boca. Nesta posição respeito das conquistas de suas expectativas.o vedamento pode ser quebrado e a dentadura É claro que o diagnóstico bem estabelecidoincapaz de se manter retida, pelas forças físicas. A nos proporciona determinar esta situação comsituação piora ainda mais numa situação de classe bastante franqueza e segurança, bastando apenasII de retrusão, onde a ponta da língua está voltada confrontar os resultados obtidos do exame clínico,para cima, como se estivesse intruida no corpo, exame radiográfico e o exame geral do paciente,expondo o soalho da boca em demasia. Além de sendo a resposta dada instantaneamente pelo fielpossibilitar a entrada de ar, pela sua posição, da balança virtual que pesa os prós e os contras.promove a instabilidade da prótese, pelo A informação daquilo que pretendemos realizar develevantamento da musculatura constituinte do soalho ser compartilhada com o paciente e a aceitação,bucal. Do ponto de vista do prognóstico a posição pelo mesmo, registrada na ficha clínica através denormal é mais favorável pois, é a que apresenta a sua assinatura, para que no momento da instalaçãomenor possibilidade de movimentar a dentadura, não haja discordância. Todos os motivos quedurante a sua função. Outra situação que afeta possam determinar a postergação do tratamentoterrivelmente o prognóstico são as macroglossias, imediato devem ser discutidos e realizados comrepresentadas por línguas muito volumosas, que antecedência para que os mesmos não interfiramocupam exageradamente o espaço bucal, interferindo no desenvolvimento do trabalho. Uma raiz residual,significantemente na estabilidade da prótese. uma hiperplasia inflamatória, uma queilite que provoque dores intensas, ou mesmo tecidos flácidos que promovam instabilidade da prótese são fatores que devem frear o ímpeto de se iniciar o trabalho protético, e resolvê-los antecipadamente. Só assim Língua na Classe II Classe I conseguiremos propor a resolução dos problemas posição normal de retrusão de retrusão estéticos e funcionais do paciente, deixando-oFIGURA 14 – Classificação da posição da língua satisfeito e nos permitindo executar um orçamento que nos dê êxito profissional.Exame Radiográfico “É preciso que a classe odontológica se SAIZAR 15 (1972), cita que o número de empenhe em dignificar a profissão, uma vez que,circunstâncias desfavoráveis encobertas por mucosas para a eleboração de um diagnóstico, não éaparentemente sãs é suficientemente elevado para necessário ser orçamentista, mas sãojustificar o Exame Radiográfico. Muitos profissionais imprescindíveis capacitação técnica, sensibilidade,acreditam que uma boca desdentada mostra-se pronta intuição e, sobretudo, a realização de um minuciosopara receber uma prótese, sem considerar os atos exame clínico” (POI et al.,12 2003).executados anteriormente que fazem da edentação Assim, para entendermos um prognósticouma situação real ou somente aparente. favorável devemos considerar: As radiografias oclusais representam uma Condições anatômicas e funcionaisdas formas mais objetiva de se mapear as áreas - bom domínio muscularque servirão de alicerce para as dentaduras. - posição normal da línguaMediante este estudo se comprova a ausência ou - reabsorção não excessivaexistência de raízes fraturadas, de corpos - saliva serosaestranhos, dentes inclusos, cistos e todo tipo de - relação normal entre os rebordosmá formação que pode comprometer o prognóstico. - mucosa isenta de lesões e patologiasUma vez diagnosticada qualquer alteração da - mucosa com resiliência médianormalidade, pode-se complementá-la com - relação angular do palato não abruptaradiografias periapicais específicas dos locais - boa relação lábio-alveolarindicados, para melhor visualização da área. Outra - rebordos superiores com inserção alta e osforma complementar do exame clínico são as inferiores, baixaRevista Odontológica de Araçatuba, v.25, n.2, p. 62-71, Julho/Dezembro, 2004 7 0
  10. 10. ISSN 1677-6704Habilidades técnicas 9 - PARANHOS, H.F.O. Estudo comparativo de - O dentista e seu protético deverão conhecer método de quantificação do biofilme deprofundamente as fases de construção de uma próteses totais. 2003. 211f. Tese (Livreprótese e estarem habilitados para tal. Docência) - Faculdade de Odontologia,Psicologia do paciente Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, - que seja receptivo ou que, pelo menos, 2003.possamos transformá-lo em um. 10 - PENHA, S.S.; BIRMAN, E.G.; SILVEIRA, F.R.X. Frequency and enzymatic activityABSTRACT (proteinase and phospholipase) of candidaThe present work has with objective make a small albicans from edentulous patients with andrevision of the clinical details that would be without denture stomatitis. Pesqui Odontolobserved during manufacture of the complete Bras, v.14, n.2, p.119-122, abr.- jun. 2000.denture, with the intention to set up a prognosis 11 - PERES, L.M.; BACIERO, G.R.; URDINGUIO,that has science based and that permit us to afirm P.L. Lesões orales precancerosas en losto pacient your realy conditions of use the same. ancianos. RCOE, v.7, n.2, p.153-162, Mar.- Abr. 2002.UNITERMS: Complete denture; clinical exam; 12 - POI, W.R. et al. Considerações sobre o examediagnosis clínico integrado. Rev Assoc Paul Cir Dent, v.57, n.1, p.19-22, jan. –fev. 2003. 13 - PORTO, C.C. Exame Clínico. 3 ed. Rio deREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. 14 - RODRIGUES, T. L. C. et al. Leucoplasias1 - BARNABÉ, W. et al. Efficacy of sodium bucais: relações clínico-histopatológica. hypoclorite and coconut soap used as Pesqui Odontol Bras, v.14, n.4, p.357-361, desinfecting agents in the reduction of denture out.-dez. 2000. stomatitis Streptococcus mutans and candida 15 - SAIZAR, P. Prosthodoncia total. Buenos albicans. J Oral Rehabil, v. 31, n. 5, p. 453- Aires: Ed Mundi, 1972. 459, May 2004. 16 - TELLES, D.; HOLLOWEG, H.; CASTELUCCI,2 - BONAN, P.R.F. et al. Evaluation of salivary flow L. Prótese total convencional e sobre in patients during heat and neck radioterapy. implantes. São Paulo: Ed. Santos, 2003. Pesqui Odontol Bras, v.17, n.2, p.156-160, 17 - TORRES, S.R. et al. Eficácia de um Apr/June 2003. questionário sobre xerostomia para detecção3 - COELHO, C.M.P.; SOUSA, Y.T.C.S.; DARÉ, de hipossalivação. Rev Assoc Paul Cir Dent, A.M.Z. Denture related oral mucosal lesions v.56, n.3 , p.227-231, maio-jun. 2002. in a Brazilian school of dentistry. J Oral Rehabil, v.31, n.2, p.135-139, Feb. 2004.4 - COMPAGNONI, M.A.; SOUSA, R.F.; LELES, C.R. Kinesiografic study of complete denture Endereço para correspondência: movement related to mucosa displacement in edentulous patients. Pesqui Odontol Bras, Humberto Gennari Filho v.17, n.4, p.356-361, Oct.-Dec. 2003. Rua José Bonifácio, 1193 - Vila Mendonça5 - FELTRIN, P.P. et al. Prótese total muco- CEP 16015-050 - Araçatuba - SP suportada: lesões da mucosa bucal. Rev Fone: (18) 3636-3245 Assoc Paul Cir Dent, v.41, n.3, p.150-159, E-mail: gennari@foa.unesp.br mai.-jun 1987.6 - HARRISON, Z.; JOHNSON, A.; DOUGLAS, Recebido para publicação em 10/08/2004 C.M.I. An in vitro study into the effect of a limited Enviado para análise em 13/08/2004 range denture cleanners on surface roughness Aprovado para publicação em 25/11/2004 and removal of Candida albicans from conventional heat-cured acrylic resin denture base material. J Oral Rehabil, v.31, n.5, p.460-467, May 20047 - HOCHSTEIN, E.; RUBIN, A. Manual de exame do paciente para o estudante de medicina. Rio de Janeiro: Atheneu, 1985.8 - OLIVEIRA, T. R. C. et al. Avaliação da estomatite protética em portadores de proteses totais. Pesqui Odontol Bras, v.14, n.3, p.219-224, jul.-set 2000Revista Odontológica de Araçatuba, v.25, n.2, p. 62-71, Julho/Dezembro, 2004 71

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