programa, apex

1. EEE
Experiencias Exitosas En
Gerenciamiento de
Antimicrobianos
Dr. Gustavo Roncancio Villamil. MD.
Comité Infecciones & Vigilancia epidemiológica - Clínica Cardiovascular, Congregación Mariana,
Facultad de Medicina Universidad Pontificia Bolivariana
Asociación Colombiana de Infectología – ACIN Capítulo Antioquia

2. Clinical Infectious Diseases
2011;52(S5):S397–S428

4. Enfoque sistemático, racional para el uso de
antimicrobianos para obtener los mejores
resultados clínicos en el paciente
Medicamento Adecuado Prevenir/controlar infección
Dosis correcta Minimizar toxicidad
Duración apropiada Disminuir resistencia

5. Prescripción Adecuada, Racional y Segura de Antimicrobianos
Optimizar la
seguridad del
paciente
Disminuir o
Reducir
controlar
Resistencia
costos

6. GERENTE: capaz
de orientar, dirigir,
tomar decisiones y
lograr objetivos
dentro de una
organización.
GERENCIA:
Sistema que articula los procesos de una
organización.
ORGANIZACIÓN:
Sistemas sociales diseñados para lograr metas y objetivos por medio
de los recursos humanos o de la gestión del talento humano

7. Gerente
Sub-
Gerentes
VISIÓN
TRADICIONAL
DEL
CONCEPTO DE Jefes de
Sección
GERENCIA
Roncancio

8. Gerente
Sub-
Gerentes
VISIÓN
TRADICIONAL
DEL
CONCEPTO DE Jefes de
Sección
GERENCIA
Roncancio

9. Cambio Estratégico de la Gerencia
EL GERENTE COMO
CONCEPCIÓN CAPITALISTA O
CLÁSICA PROPIETARIO
CONCEPCIÓN EL GERENTE COMO
MODERNA
LIDER Y ESTRATEGA
PRINCIPALES FUNCIONES
INNOVACIÓN LIDERAZGO ESTRATEGIA

10. VISIÓN
MODERNA
DEL
CONCEPTO DE
Roncancio
Gerencia de GERENCIA
antimicrobianos

11. VISIÓN
MODERNA
DEL
CONCEPTO DE
Roncancio
Gerencia de GERENCIA
antimicrobianos

12. Funciones Secuenciales de la Gerencia
1 PLANIFICAR: Determinar un plan de Acción
ORGANIZAR: Estructurar y coordinar las actividades para
2 cumplir las metas
DIRIGIR: guiar las acciones hacia los objetivos y elegir a
3 los individuos competentes para los puestos de la organización
CONTROLAR: asegurar una progresión hacia las metas
con arreglo al plan
4

13. PROGRAMA DE GERENCIAMIENTO DE ATB
Estrategias de vigilancia activa de
consumo de atb
Estrategias suplementarias al Stewardship
Guías de práctica Clínica ajustadas (seguimineto de guías, higiene de manos,
a epidemiología local aislamiento)
Vigilancia por computador y
Monitorizar proceso, tener
sistemas de prescripción
indicadores y resultados
electronica
Control de Resistencia
Programa Multidisciplinario de Microbiologica
manejo de atb o comité de atb

14. Ciclo PHVA de la Calidad
Planear Hacer
Actuar Verificar
METAS = PRODUCTIVIDAD = INDICADORES

15. Que evalúan los indicadores ?

16. Para que ? Que ?
Nuestro paciente Nuestro
egresa sin paciente
complicaciones!!! mejoró !!!
Cuanto ?
Los costos
fueron bajos !!!
Recursos

17. Evaluación de Gestión
• Les doy 20 piezas de • EFICACIA
LEGO – Se cumplió el objetivo
de construir la casa ?
• Hay que construir una
casa para una • EFICIENCIA
tortuga – Se cumplió el objetivo
con los recursos
disponibles ?
• Usted puede pedir
más piezas, pero • EFECTIVO
cada una le costará
– Se Logro el
$ 50.000 Resultado ?

18. Caso 1 : La tortuga no puede entrar
• EFICACIA
– Se cumplió el objetivo
de construir la casa ?
• SI
• EFICIENCIA
– Se cumplió el objetivo
con los recursos
disponibles ?
• SI
• EFECTIVO
– Se Logro el Resultado ?
• NO

19. Caso 1 : En un paciente
• EFICACIA ✓
– Diagnósticamos
adecuadamente la
infección, su agente
etiológico e iniciamos
antibióticos
tempranamente
• EFICIENCIA ✓
– Se usaron medicamentos
de costo racional
• EFECTIVO ✗
– El microorganismo era
resistente a los atb
iniciados empíricamente,
estancia prolongada

20. Caso 2 : La tortuga no puede salir
• EFICACIA
– Se cumplió el objetivo
de construir la casa ?
• SI
• EFICIENCIA
– Se cumplió el objetivo
con los recursos
disponibles ?
• SI
• EFECTIVO
– Se Logro el Resultado ?
• NO

21. Caso 2 : En un paciente
• EFICACIA ✓
– El paciente mejora
tempranamente
después de iniciar atb
de amplio espectro
• EFICIENCIA ✓
– No hay glosas
• EFECTIVO ✗
– Desarrolló IAAS por
bacterias MDR

22. Caso 3 :
La Tortuga puede entrar y salir sin problema
• EFICACIA
– Se cumplió el objetivo
de construir la casa ?
• SI
• EFICIENCIA
– Se cumplió el objetivo
con los recursos
disponibles ?
• SI
• EFECTIVO
– Se Logro el Resultado ?
• SI

23. Caso 3 : En un paciente
• EFICACIA ✓
– El paciente mejora
tempranamente
después de iniciar atb
de amplio espectro
• EFICIENCIA ✓
– No hay glosas, estancia
< 4 días
• EFECTIVO ✓
– Egreso curado de
infección, tolerando atb
oral, no hay reingresos.

24. Prescripción Adecuada, Racional y Segura de Antimicrobianos
EFICACIA
Optimizar tratamiento
antimicrobiano
EFECTIVIDAD
EFICIENCIA
Seguridad del
Disminuir o
paciente – Evitar
controlar costos
Resistencia

25. Cuidados a tener en cuenta en los programas de
Gerenciamiento de antimicrobianos
1. Los pacientes pueden ser involuntariamente perjudicados
por programas mal diseñados o administrados
2. Los programas pueden ser apropiados por intermediarios
cuyo objetivo principal es el costo de ahorro
3. Los procesos pueden no ser implementados y los objetivos
no cumplidos
§ Programas muy ambiciosos
§ Sin datos o conocimientos de consumo atb local de base
4. Programas bien intencionados pueden privar a los médicos
de la autonomía en la toma de decisiones de prescripción
5. Todas las anteriores

26. Enfoque clínico oportuno: Guías
Muestras adecuadas
Indicación antimicrobiano
Tratamiento empírico
Gravedad
Pauta, monitorización eficacia, seguridad, farmacocinética
Información selectiva antimicrobiana
De-escalar y ajuste tratamiento
Terapia Secuencial a vía oral
Evitar redundancia terapéutica
Fin tratamiento
Tiempo

28. infectoligencia.blogspot.com
Deje sus excusas a la hora de ordenar
inadecuadamente antimicrobianos

29. infectoligencia.blogspot.com
6 Que es la infectoligencia
6 Deje sus excusas
6 Uso adecuado de antimicrobianos

30. infectoligencia.blogspot.com
Carlos Antonio Velez
La excusa
“Bolillo Gomez”
6 Que es la infectoligencia
6 Deje sus excusas
6 Uso adecuado de antimicrobianos

31. Excusa No 1: “Bolillo Gómez”
“Alineación ganadora no se cambia”
v Abel, 59 años, trasplante de corazón
v Neumonía necrosante en ventilación mecánica 1 mes.
Marzo 23
Empirico
Amikacina ≤2 Meropenem 1 gr Iv cada 8 horas por
Cefepime 4 28 días
Ceftazidima 4
Evolución primeros 3 días
Ciprofloxacina 0,5
Gentamicina ≤1 Sin fiebre
Imipenem 1 Sin inotropia
Sigue ventilación mecánica
Meropenem 1 Desnutrición
Pip/tazobactam 16

32. Excusa No 1: “Bolillo Gómez”
“Alineación ganadora no se cambia”
v Abel, 59 años, trasplante de corazón
v Neumonía necrosante en ventilación mecánica 1 mes.
Marzo 23 Abril 5
Amikacina ≤2 Amikacina 16
Cefepime 4 Cefepime 4
Ceftazidima 4 Ceftazidima 4
Ciprofloxacina 0,5 Ciprofloxacina 0,5
Gentamicina ≤1 Gentamicina 2
Imipenem 1 Imipenem 8
Meropenem 1 Meropenem ≥ 32
Pip/tazobactam 16 Pip/tazobactam 16

33. Desescalamiento (Streamlining)
y suspensión tratamientos redundantes
Tratamiento empírico/Tratamiento dirigido.
- Obtención muestras foco infección
- Colaboración laboratorio microbiología
- Valoración clínica
- Dificultad De-escalamiento y compromiso clínico
Gravedad
Tiempo

34. De-escalonamiento en UCI
Inicio con ATB de amplio espectro
Día 3: re-evaluación del paciente
Cultivos Respuesta clínica
Adecuación del tratamiento ATB
• Menos del 60% de los cultivos son positivos en los • Muchas veces es díficil en pacientes críticos
pacientes de UCI • Bajo gasto
• Choque
• Solo el 25 al 50% de los médicos de UCI adaptan el • POP inmediato cirugía mayor
tratamiento luego de recibir los cultivos
barreras para no de-escalar
Necesidad de liderazgo!!!
Bergmans D et al; JAC 1997:39:527-35, Arbo MD.. Arch Intern Med. 1994;154:2641-5, Elhanan G, et al. J Infect. 1997;35:283-8
Rintala E, at al. Scand J Infect Dis. 1991;23:341-6

35. infectoligencia.blogspot.com
Ivan Mejía
La excusa
“Leonel Alvarez”
6 Que es la infectoligencia
6 Deje sus excusas
6 Uso adecuado de antimicrobianos

36. Inicio acumula+vo de an+microbianos y choque sép+co
1.0 %
supervivencia
Inicio
acumulaEvo
de
anEmicrobianos
0.8
%
de
pacientes
0.6
0.4
0.2
0.0
Tiempo
desde
hipotensión
(horas)
Kumar
et
al.
CCM.
2006:34:1589-­‐96.

37. Excusa No 2: “Leonel Alvarez”
“Papito, si es ya, es ya…”
v Carlos, 32 años, ingresa a urgencias con
fiebre, malestar general, disnea y fiebre de
48 horas
v FC 1100 FR 24
v RsCs ritmicos
v RsRs con estertores en bases
v Dx: Neumonia: Ampicilina/sulbactam

38. Excusa No 2: “Leonel Alvarez”

39. Inicio del tratamiento antibiótico
8 horas
4 horas

40. En Urgencias
• Consecuencias
• Resistencia bacteriana
• Costos
• Dx inadecuado: Se descuida el diagnostico etiológico y nosológico
• Mayor uso de antibioticos:
• Efectos adversos
• 29% de neumonias pueden ser de origen viral

41. Dx real de Neumonia 75,9% 58,9% p < 0,001
Uso de atb por paciente 1,39 ± 0,58 1,66 ± 0,54 p < 0,001

42. Tratamiento empírico
v Temprano
v Espectro bacteriano
v Bactericida
v IV
v Dosis adecuada
v Penetración tisular
Bodi M. et al. CMI 2001;7:32-33
Sandiumenge A. et al. Intensive Care Med 2003;29:876-883

43. infectoligencia.blogspot.com
Gustavo Roncancio
La excusa
“Ojos que no ven”
6 Que es la infectoligencia
6 Deje sus excusas
6 Uso adecuado de antimicrobianos

44. Excusa No 3: “Ojos que no ven”
“Ojos que no ven …
ordénele antibióticos”
v Rigoberto, trasplante cardiaco con 15 días
de fiebre

45. infectoligencia.blogspot.com
Pacho Maturana
“Perder es ganar un
poco”
6 Que es la infectoligencia
6 Deje sus excusas
6 Uso adecuado de antimicrobianos

46. Resistencia a otros antibióticos:
Riesgo de adquisición de VRE en relación a atb previo
Cefalosporinas de
2.36 3.44 5.0
Amplio espectro
2.02 2.61 3.38
Metronidazol,
clindamicina
1.5 2.33 3.61
Fluoroquinolonas
0.7 1.4 2.6
Vancomicina
0 1 2 3 4 5
Harbath et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2002;46:1619-25

47. Relación uso-resistencias
Penicilina S.aureus
Ciprofloxacino MRSA
Cefalosporinas 3G BGN
Macrólidos vida media larga S.pneumoniae
Carbapenems Pseudomonas Aeruginosa
No relación uso-resistencias
Vancomicina S.aureus resistente a glucopéptidos
Consumo quinolonas % r ciprofloxacino
20
2,7
19
2,6 18
DDD/1.000 hab/d’a
17
% resistencias
2,5
16
2,4
15
2,3 14
13
2,2
12
2,1
11
2 10
1 2 3
A–os
Evolución del consumo extrahospitalario de fluoroquinolonas y de la
resistencia a ciprofloxacino en Escherichia coli en España.
Fuente Ministerio Sanidad y Consumo.

48. Experiencias exitosas en
Gerenciamiento de antimicrobianos

49. Intervención
Persuasión Restricción
estructural
Educación general = 13 Aprobación por experto de atb restringidos = 14
Revisión o recomendación de terapia
Remoción/restricción = 9 Identificación rápida
antibiótica = 16
y antibiograma = 2
Reminders= 8 Llenar formatos para atb restringidos = 5
Guías = 5 Ciclaje / Rotación = 4
Auditoría y retroalimentación =4 Sustitución terapeútica = 3
Monitorización
Vías clínicas = 3 Política de suspensión automática de atb = 2 terapeútica
Lider de opinión = 2 Formato interactivo por computador =1 (monitorizar dosis
Aminoglucosidos)=
Revisar/hacer cambios a la terapia 1
antibiótica =1
10/14 Meta = reducir consumo de atb (8-69% disminuye consumo)
4/5 Reducción en C. difficile
6/10 Reducen BGN resistentes
2/4 Reducción en ERV y SAMR
5 Evaluan mortalidad
Sin resultados significativos
3 Monitoriza reingreso

50. Puedo tratar a este paciente con
oxacilina ?
v Laboratorio
§ Restricción de
antimicrobianos
§ No dejar todo al
sistema experto

51. Programa Control Antibióticos
• Programas multidisciplinarios planificados y prospectivos de intervención
para optimizar el uso de antimicrobianos
• No hay un estándar, no se ha definido la mejor estrategia
• Estrategias Centrales
Modelo Resultados Evidencia
Revisión prospectiva de
Reduce uso incorrecto de
tratamientos con intervención e A-I
antibióticos
información al médico
Disminuye uso antibióticos y
A-I
coste
Restricción de Formulario y Parte de actuaciones para
preautorización B-II
control brote nosocomial
Control resistencias B-II
Dellit et al. Clin Infect Dis. 2007;44(2):159-177.

52. Nº Recomendado con buen nivel de evidencia
1 Auditoria prospectiva con intervención A-I
(feedback)
1 Restricción Formulario y preautorización A-I, B-II
1 Guías y Vías Clínicas A-I;A-III
2 De-escalar A-II
2 Optimización dosis PK/PD A-II
3 Educación A-III; B-II
3 Terapia secuencial A-III

53. Programa de control de
antimicrobianos
Auditoría Prospectiva del Uso de ATBs
Discusión al lado del paciente
(“Infectologo real time”) con el prescriptor
Educación
Ajuste del tratamiento ATB
• Diversidad
• Combinación ATB
• De-escalonamiento y Sustitución terapéutica
• Optimización pK/pD
Piso – Sala General – UCI : â Vancomicina y Cef 3
J Chemother. 2003 Aug;15(4):409-11. - J Chemother. 2005 Feb;17(1):74-6.

54. Farmacovigilancia & Farmacoseguridad

55. Evaluación de calidad de prescripción
1. Tiene Criterios de Infección
§ NO: Suspenda atb o reevalue en 24 - 48 h
§ SI: Adelante
2. Tiene indicación de atb por su patologia
§ NO: Suspenda atb – cambie
§ SI: Adelante
3. Alternativa más efectiva
§ MIC – Penetración – Experiencia - Genéricos
§ NO: Adelante
§ SI: Cambie

56. Evaluación de calidad de prescripción
4. Alternativa con menor toxicidad renal,
hepática o hematológica
§ NO: Adelante
§ SI: Cambie
5. Alternativa menos costosa
§ NO: Adelante
§ SI: Cambie
6. Alternativa con menor espectro
§ MIC – Penetración – Experiencia - Genéricos
§ NO: Adelante
§ SI: Cambie

57. Evaluación de calidad de prescripción
7. Duración de la prescripción
§ Ajuste a tiempos indicados
8. Dosis correcta
§ Ajuste
9. Intervalo correcto
§ Ajuste
10. Ruta correcta
§ Ajuste. Evalue paso a VO si es posible
11. Interacciones
§ Drug checker

58. Interacciones: Seguridad primero

59. Farmacovigilancia & Farmacoseguridad

62. 62

63. Programa de restricción de antibióticos
basado en restricción por computador
Royal Melbourne Hospital – 1999 –
Uso excesivo de cefalosporinas de 3era
Aprobación por Web
§ Cada prescriptor tiene password
§ De acuerdo a la patología solo se podían
administrar algunos antibióticos
• Si requeria otros solo EI podía ordenarlos
§ Farmacia no dispensaba sin número de
aprobación
MJA ‘03;178:386-

65. Conclusión
v Una política de restricción de
antibióticos puede dramáticamente
reducir la prescripción de
antimicrobianos específicos
v Pero que paso con los otros
antimicrobianos ?

67. Optimización pK/pD
Meropenem : infusión continua versus intermitente
NAVM por BGN-MR
=APACHE II
MER* MER*
=Micoorganismos
1gr 360m q6hs =Disfunción orgánica
1gr en 30m q6hs
Cura 38/42 Cura 28/47
P< 0.001
(90,47%) (59,57%)
*+ tobramicyn 14 days
Lorente L et al. Ann Pharmacother 2006;40(2):219-23

68. en Gerenciamiento de antimicrobianos
Desafortunadamente
la mayoría de los
sistemas de
prescripción
electrónica
Historia Sistemas de Sistema disponibles solo
clínica soporte a las electrónico de
decisiones prescripciones cuentan con una
Electrónica base de datos
clínicas
• Vademecum (vademecum) y lista
• Software de
manejo clínico • Software
electrónico de interacciones
• Sistema de
• Documentos Trazabilidad
• Alertas
• Apoyo por Web • Restricciones
• Telemedicina • Aprobación

69. Gopher

70. Integración con
laboratorio clínico
30% de prescripciones inadecuadas en UCI para gram negativos: falta de datos oportunos del
laboratorio de microbiologia. No comunicación con servicio farmaceútico
Buising KL, Thursky KA, Bak N et al. Antibiotic prescribing in response to bacterial isolates in the intensive
care unit. Anaesth. Intensive Care 33, 571–577 (2005).

73. Input:
Tratamiento (cuantos días)
Profilaxis (dosis única)
Profilaxis Cirugía Vascular (24 h)

75. Esta es importante por las alertas
de alergia a los antibioticos

76. El sistema de
prescripción
electrónica debería
tener un sistema
de dosis máxima y
dosis mínima que
evite errores en
prescripción
Existe un tiempo
de duración del
tratamiento
antimicrobiano
En antibioticos no
permite hasta
nueva orden

77. La cantidad de
medicamento es la
que quiero dar
La dosis es la que
quiero dar
El tiempo de
tratamiento se fija
desde el inicio. Se
autosuspende
Si quiero un modo
de administración
específico (horas
No es el medicamento fijas o infusiones)
que yo quiero dar lo pongo en
observaciones

80. Evidencia

82. Consideración
v Factores clave que determinan la eficacia de
todo sistema de prescripción de medicamentos
§ Circunstancias organizacionales, sociales y
culturales relacionados con la conducta del médico
que prescribe
• Deben dirigirse recursos hacia la solución de estos
problemas
Kawamoto, K et al. Improving clinical practice using clinical decision support systems: a systematic review of trials to identify features
critical to success. BMJ 2005 330, 765

83. Experiencias exitosas en
Gerenciamiento de antimicrobianos

84. Acta Med Colomb 2008; 33: 58-62).

86. EFICAZ
EFICIENTE

87. Experiencias exitosas en
Gerenciamiento de antimicrobianos

88. EFECTIVIDAD

89. Que quiero como Médico para
un paciente hospitalizado?
v Que se mejore.
§ Que sea rápido.
• Que egrese en mejores
condiciones a las de
ingreso
v Que le pueda dar un
diagnóstico acertado
§ Tratamiento correcto.
v Que no se complique.

90. Política de
Seguridad del
paciente
Política de
Prevención y
control de
Infección
institucional
òCostos
Gerenciamiento òResistencia
de antibióticos
ñ Supervivencia
ñ Calidad
Herramientas
tecnológicas

91. CURVA DE CAMBIO
w
Resultados
PRODUCTOS
Conducta
ACCIONES A PARTIR DE HABILIDADES
Actitud
Entendimiento
Percepción
t

92. EEE
Experiencias Exitosas En
Gerenciamiento de
Antimicrobianos
Dr. Gustavo Roncancio Villamil. MD.
Comité Infecciones & Vigilancia epidemiológica - Clínica Cardiovascular, Congregación Mariana,
Facultad de Medicina Universidad Pontificia Bolivariana
Asociación Colombiana de Infectología – ACIN Capítulo Antioquia