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Análise do conhecimento de profissionais de Educação Física referente à prescrição de exercícios físicos para portadores de condromalácia patelar

Este trabalho buscou verificar a conduta profissional que professores de Educação Física (PEFs) possui na utilização do exercício de extensão de joelhos na cadeira extensora e no leg press em pessoas sofrendo de condromalácia da patela. Dois experimentos foram feitos, utilizando questionários aplicados em academias do Rio de Janeiro.

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1 Condromalácia patelar
R. bras. Ci. e Mov 2011;19(1):52-57.
Artigo Original
Análise do conhecimento de profissionais de
Educação Física referente à prescrição de
exercícios físicos para portadores de
condromalácia patelar
Knowledge analysis of physical education professionals regarding
exercise prescription for patients with chondromalacia patellae
Ana C. S. Pereira1
Danilo S. Martinez1
Daniele do N. Silva1
Luciana M. Boudakian1
Monique F. de Sousa1
Vinícius do A. do Nascimento1
Gustavo Casimiro-Lopes1,2
1
Laboratório de
Cineantropometria/UERJ
2
Laboratório de Atividade Física
e Promoção da Saúde/UERJ
Enviado em: 18/09/2010
Aceito em: 05/10/2011
RESUMO: Este trabalho buscou verificar a conduta profissional que professores de Educação Física
(PEFs) possui na utilização do exercício de extensão de joelhos na cadeira extensora e no leg press em
pessoas sofrendo de condromalácia da patela. Dois experimentos foram feitos, utilizando questionários
aplicados em academias do Rio de Janeiro. O primeiro estudo foi dividido nas seguintes opções: “cadeira
extensora”, “leg press”, “ambos” e “nenhum” e foi aplicado em 18 PEFs. O segundo estudo foi
relacionado com a utilização de ângulos específicos na máquina de extensão de pernas que foi dividido
em: “0°-30°”, “60°-90°”, “ambos” e “nenhum” que foi aplicado em 24 PEFs. Adicionalmente ambos os
questionários possuíam seções específicas onde informação complementar poderia ser escrita para
justificar as respostas. As justificativas foram nomeadas (JT+) quando satisfatória e (JT-) na ausência de
argumentos baseados em dados científicos. A análise estatística foi feita com o teste qui-quadrado e a
significância foi considerada quando o valor de p era menor do que 0,05. No primeiro estudo nós
observamos que a utilização do leg press foi menor do que as outras opções. Além disso, o percentual de
JT+ foi maior nas opções “cadeira extensora”, “leg press” e “nenhum”. No segundo estudo nós
observamos que o percentual de PEFs que escolheram a opção “0°-30°” foi maior em relação a opção
“ambos”. Quando as justificativas foram analisadas, nós observamos que todas as opções tiveram um
maior percentual de JT-, com exceção da opção “ambos” que não mostrou diferenças (p>0,05). Nós
concluímos que os PEFs possuem uma adequada conduta quando escolhem os exercícios para pessoas
com condromalácia patelar, porém existe uma necessidade de melhor sustentar as argumentações
relacionadas com a utilização de ângulos no exercício de cadeira extensora.
Palavras-chave: Lesão de joelho; Treinamento contra resistência; Educação Física.
Contato: Gustavo Casimiro Lopes - gustavo.casimiro@gmail.com
ABSTRACT: This work aimed to verify which professional conduct Physical Education teachers (PETs)
have when using knee extension exercise with leg extension machines and leg presses in people suffering
from chondromalacia patellae. Two experiments were done using questionnaires applied in Rio de Janeiro
gyms. The first study was divided in the following options: “leg extension”, “leg presses”, “both” or
“none” and was applied in 18 PETs. The second study was related to the utilization of specific angles in
leg extension machines that were divided in: “0°-30°”, “60°-90°”, “both” and “none” that was applied to
24 PETs. Additionally both questionnaires have specific sections where complementary information could
be written to justify the answers. The explanations was named (JT+) when satisfactory and (JT-) in the
absence of arguments based in scientific data. Statistical analysis was done by chi square test and
significance was considered when p value was lower than 0.05. In first study we observed that leg press
utilization was lower than the other options. Besides that JT+ percent was higher in options “leg
extension”, “leg press” and “none” but had no significant alterations in “both”. In second study we
observed that the percent of PETs that chose option “0-30°” was higher in relation to the option “both”.
When the explanations were analyzed, we observed that all the options had a higher percentage of JT- with
exception of option “both” that showed no differences (p>0.05). We conclude that PETs have an adequate
conduct when choosing exercises for people with chondromalacia patellae, however there is a need to
better sustain the argumentations relating to angle utilization in leg extension exercises.
Key Words: Knee injury; Resistance training; Physical Education.
PEREIRA ACS, MARTINEZ DS, SILVA DN, BOUDAKIAN LM, SOUSA MF,
NASCIMENTO VA, CASIMIRO-LOPES G. Análise do conhecimento de
Profissionais de Educação Física referente à prescrição de exercícios físicos para
portadores de condromalácia patelar. R. bras. Ci. e Mov 2011;19(1):52-57.
53 Condromalácia patelar
R. bras. Ci. e Mov 2011;19(1):52-57.
Introdução
A condromalácia patelar é uma das mais
frequentes causas de dor na articulação do joelho1
, seu
nome é derivado da palavra “condro” cartilagem e
“malácia” mole2
. Esta patologia degenerativa pode levar a
complicações na articulação patelofemoral, já que sua
progressão pode levar a formação de fissuras, ulcerações,
artrose e osteoartrite3
.
O exercício físico enquanto modalidade
terapêutica tem a capacidade de influenciar positivamente
o tendão, pelo estímulo direto de síntese de cartilagem4
.
Tal fato pode ser observado em corredores que
apresentam maiores valores de a área transversa do tendão
quando se comparados com pessoas sedentárias5
. Além
disso, parte de seus efeitos propiciam a redução da dor
patelofemoral, por mecanismos que envolvem a
compressão e relaxamento intermitentes da cartilagem
patelar, difusão das enzimas nociceptivas extra-articulares
dentro da articulação e a produção de endorfinas6
. No
entanto é importante salientar que estes efeitos são
observados quando sua prescrição se encontra dentro de
parâmetros específicos e adequados à individualidade
biológica.
De acordo com Tam7
o protocolo de tratamento da
condromalácia patelar deve ser divido em 4 fases: 1)
aguda, 2) sub-aguda, 3) crônica e 4) manutenção. Em
cada uma destas etapas, diferentes tipos de exercícios são
utilizados visando atender os objetivos propostos. A
implementação de exercício físico já é permitida na 1ª
fase utilizando-se contrações isométricas e exercícios de
abdução, adução e flexão de quadris e a partir da fase
aguda do protocolo de tratamento são sugeridos
exercícios de extensão de joelhos dentro de uma
angulação de 0º a 30º.
Zohara et al.8
, relataram que ao longo de toda
flexão e extensão, em exercícios de cadeia cinética aberta
(CCA) não foram encontradas cargas suprafisiológicas
significativamente maiores que em exercícios de cadeia
cinética fechada (CCF). Já Fitzgerald9
observou valores
de estresse na articulação patelofemural em função da
angulação, sugerindo que a utilização da cadeira
extensora produz um estresse crescente na articulação
patelofemoral nos ângulos de 90° até a extensão total. Por
outro lado, Escamilla et al.10
afirmam que nos exercícios
de CCA, a força de compressão diminui próxima a flexão
total e são significativamente maiores em ângulos
menores que 57° de flexão, sendo o pico de estresse
patelofemoral em torno de 60º de flexão. Sendo assim,
seria justificado utilizar angulações de 0° a 30° ou 75° a
90° com o intuito de minimizar as disfunções
femoropatelares, fato que não corrobora com os achados
de Steinkamp et al.11
.
A hipótese desse trabalho reside no fato de que
inúmeras dúvidas estejam surgindo relacionadas à
prescrição de exercícios físicos para portadores de
condromalácia patelar que pode ser utilizada por
profissionais de Educação Física (PEF). Embora o papel
do exercício físico no processo terapêutico desta lesão
seja bem conhecido4,12
, sua forma de aplicação ainda é
bastante controversa devido às inúmeras possibilidades
existentes na manipulação de variáveis como tipo de
exercício, angulação e cargas utilizadas3,7,13
. Sendo assim,
o objetivo deste trabalho foi avaliar os tipos de prescrição
de exercício físico utilizados por PEFs para portadores de
condromalácia patelar.
Materiais e métodos
Todos os entrevistados eram professores de
Educação Física que aceitaram participar da pesquisa. O
consentimento dos participantes se deu através da
assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, que garantia o anonimato. Foram realizados
dois experimentos, sendo que o primeiro foi relacionado à
utilização do leg press (CCF) e da cadeira extensora
(CCA) no exercício de extensão de joelhos em portadores
de condromalácia patelar. Já o segundo foi relacionado à
utilização de ângulos específicos no exercício de extensão
dos joelhos realizado na cadeira extensora em portadores
da mesma lesão.
A escolha do leg press horizontal como exercício
de cadeia fechada para a análise dos questionários ocorreu
devido a sua presença na maioria dos artigos relacionados
com a prescrição de exercícios físicos para portadores de
condromalácia patelar. Além disso, é um exercício muito
PEREIRA et al.
R. bras. Ci e Mov 2011;19(1):52-57.
54
utilizado na prática do TCR devido ao fato de possuir um
baixo grau de complexidade em sua execução.
A inclusão da extensão de joelhos na cadeira
extensora se deu devido á variação que foi observada na
literatura sobre a utilização das angulações deste
movimento para portadores de condromalácia patelar. Foi
considerado que o movimento se inicia a partir de 90° de
flexão de joelho e termina em 0° com a extensão total do
joelho. As entrevistas foram realizadas em dois grupos
distintos de PEFs, totalizando 42 indivíduos e o critério
de inclusão exigia que todos tivessem completado o curso
de graduação em uma universidade credenciada pelo
MEC.
O questionário foi confeccionado pelos próprios
autores com perguntas simples e diretas, baseados na
questão central do estudo que recaiu sobre a abordagem
profissional que pode ser adotada em duas situações
bastante específicas: a natureza do exercício
(multiarticular ou uniarticular) e a angulação a ser
utilizada durante a extensão de joelhos na cadeira
extensora.
Experimento 1
A amostra foi composta por 18 questionários
respondidos por PEFs atuantes no treinamento contra-
resistência (TCR). Os questionários foram distribuídos em
academias situadas em Niterói, São Gonçalo e no estado
do Rio de Janeiro contendo duas questões. A primeira
questão era do tipo múltipla escolha, sobre qual dos
exercícios utilizam num individuo portador de
condromalácia patelar e apresentava as seguintes opções
de resposta: a) Leg Press; b) Cadeira Extensora; c)
Ambos; d) Nenhum.
Pergunta do experimento 1
“Em casos de alunos portadores de condromalácia
patelar, qual a sua conduta profissional em relação à
escolha do exercício de extensão dos joelhos?”
A segunda questão foi de natureza discursiva e
pedia para o profissional fundamentar teoricamente a
conduta escolhida anteriormente na questão de múltipla
escolha. A justificativa (JT) foi classificada como positiva
(JT+) quando satisfatória ou negativa (JT-), caso não
fosse observada nenhum tipo de argumentação baseada
em artigos científicos ou qualquer tipo de literatura
confiável.
Experimento 2
A amostra foi composta por 24 questionários
respondidos por PEFs atuantes no TCR. Utilizamos
questionários distribuídos em academias situadas em
Niterói, São Gonçalo e no estado do Rio de Janeiro
contendo duas questões. Sendo a primeira questão do tipo
múltipla escolha sobre qual a conduta profissional
utilizada para a angulação no exercício de extensão de
joelhos na cadeira extensora, com as seguintes opções: a)
0° a 30°; b) 60° a 90°; c) ambas ou d) nenhuma, onde, o
valor de 0° foi considerado como extensão total do joelho.
Pergunta do experimento 2
“Em casos de alunos portadores de condromalácia
patelar, qual a sua conduta profissional utilizada para a
angulação no exercício de extensão de joelhos na cadeira
extensora?”
A segunda questão era de natureza discursiva
pedindo para o profissional fundamentar teoricamente a
conduta escolhida anteriormente na questão de múltipla
escolha. A justificativa (JT) foi classificada como positiva
(JT+) quando satisfatória ou negativa (JT), caso não fosse
observada nenhum tipo de argumentação baseada em
artigos científicos ou qualquer tipo de literatura confiável
Análise estatística
Os tratamentos estatísticos dos dois experimentos
foram realizados pelo programa Excel®
, utilizando o teste
qui-quadrado. Os valores de p foram considerados
significativos quando eram menores do que 0,05.
Resultados
Experimento 1
Na Figura 1, podemos observar que todas as
alternativas foram significativamente maiores do que a
55 Condromalácia patelar
R. bras. Ci. e Mov 2011;19(1):52-57.
opção “leg press. Estas por sua vez não apresentaram
diferença significativa entre si.
O percentual de justificativas satisfatórias
utilizadas pelos profissionais de Educação Física foi
maior nas opções “leg press”, “cadeira extensora” e
“nenhum”.
Apenas na opção “ambos” houve um percentual de
justificativas igual (p>0,05), como pode ser observado na
Tabela 1.
Leg press Cadeira extensora Ambos Nenhum
0
10
20
30
40
50
Tipo de aparelho
Primeira pergunta do Experimento 1Respostas(%)
*
*
*
Figura 1. Percentual de respostas referentes ao tipo de exercício a ser utilizado em portadores de condromalácia
Teste qui-quadrado: o asterisco indica diferença significativa quando comparado com os todos os outros grupos (p<0,05)
Tabela 1. Valores percentuais observados com a aplicação do questionário para avaliar o tipo de exercício utilizado
Opções Leg press Cadeira extensora Ambos Nenhum
JT + 100% 85,71% 66,67% 75%
JT - 0%* 14,29%* 33,33% 25%*
Teste qui-quadrado: asteriscos indicam diferença significativa em comparação com a condição JT+ em cada opção (p<0,05)
Experimento 2
Com relação ao uso de angulações na cadeira
extensora, não observamos diferenças quando todos os
grupos foram comparados, porém o percentual de
profissionais de Educação Física que escolheram as
opções “60 a 90º”, “ambos” e “nenhum” foi menor do que
o percentual que optou pela utilização de ângulos entre 0
e 30º (Figura 2).
0 a 30º 60 a 90º Ambos Nenhum
0
10
20
30
40
Ângulos utilizados
Primeira pergunta do experimento 2
*
*
*
Respostas(%)
Figura 2. Valores de angulação a ser utilizada em portadores de condromalácia
Teste qui-quadrado: o asterisco indica diferença significativa quando comparado com o grupo 0 a 30º (p<0,05)
O percentual de justificativas satisfatórias
utilizadas pelos profissionais de Educação Física foi
menor nas opções “0° a 30°”, “60° a 90°” e “nenhum”.
Na opção “ambos” houve um percentual de justificativas
PEREIRA et al.
R. bras. Ci e Mov 2011;19(1):52-57.
56
igual (p>0,05), como pode ser observado na Tabela 2.
Tabela 2. Valores percentuais observados com a aplicação do questionário para avaliar a angulação utilizada na cadeira
extensora
Opções 0 a 30º 60 a 90º Ambos Nenhum
JT + 11,1% 25% 66,7% 13,3%
JT - 88,9% * 75% * 33,3% 86,7% *
Teste qui-quadrado: asteriscos indicam diferença significativa em comparação com a condição JT+ em cada opção (p<0,05)
Discussão
De maneira geral, observamos um grau de
conhecimento satisfatório no que se refere à utilização de
exercícios de CCF ou CCA em portadores de
condromalácia patelar. No entanto, o mesmo
comportamento não foi observado para a utilização de
angulações no exercício de extensão de joelhos na cadeira
extensora. Estes dados indicam que a multiplicidade de
métodos existentes para abordar o treinamento de
portadores de condromalácia, gera muitas controvérsias
para a prescrição de exercícios físicos, tal como foi
determinado em nossa hipótese de estudo.
É possível observar que a opção “leg press” foi
menos respondida em comparação às outras opções,
porém todos os profissionais que optaram pela mesma
tiveram suas justificativas adequadas com a literatura.
Com isso é possível afirmar que os profissionais que não
optaram na utilização do leg press podem não ter o
conhecimento que este exercício pode ser benéfico para
reabilitação desta lesão8
.
Em relação às respostas da opção “cadeira
extensora” “nenhum”, os profissionais de Educação Física
apresentaram em sua grande maioria, justificativas
satisfatórias. Neste caso, a opção “nenhum”, foi
considerada como uma conduta alternativa desde que
apresentasse uma fundamentação na literatura. Já na
resposta “ambos”, o percentual de justificativas
satisfatórias não apresentou diferenças significativas,
sugerindo que a escolha desta opção possa ter se
originado por não terem o entendimento do que fazer,
fazendo com que a utilização de um ou de outro método
não seguisse uma fundamentação adequada em alguma
literatura científica.
Com relação à utilização de ângulos na cadeira
extensora, é possível ver que a opção “0° a 30°” foi
escolhida por um número maior de profissionais quando
comparada às outras opções. Porém o percentual de
justificativas satisfatórias foi maior nas opções “0° a 30°”,
“60 a 90º e “nenhum”. Este resultado mostra que um
número grande de profissionais não sabe o que fazer em
relação à limitação de angulação com um aluno portador
de condromalácia patelar, apresentando uma resposta que
não se baseia em quaisquer evidências científicas.
Apesar da escolha do tipo de exercício físico pelos
profissionais terem mais justificativas satisfatórias, em
algum momento isso deixa de ser relevante à medida que
o profissional não tem o conhecimento mais específico
relacionado com momento certo para empregá-lo. Por
outro lado, esta condição leva o profissional a ignorar que
existe uma progressão necessária para se alcançar um
determinado objetivo. Pensa-se sempre em fortalecimento
muscular como melhoria para a lesão6,14
, mas não se
pensa nos mecanismos bioquímicos que podem ocorrer
em resposta ao exercício físico dentro da cartilagem15,16
.
Diante dos benefícios do TCR para o controle de
degeneração e síntese da cartilagem, o exercício para
fortalecimento muscular principalmente da musculatura
do quadríceps deve ser prescrito4
. Especificamente em
relação à condromalácia patelar, é de suma importância o
fortalecimento das musculaturas ao redor da articulação
do joelho. Isso deve ser feito principalmente no início do
protocolo no treinamento contra-resistência, ainda na fase
aguda7
.
Apesar dos resultados conflitantes em relação à
utilização da angulação na cadeira extensora é importante
citar que a prescrição de exercícios físicos neste caso
57 Condromalácia patelar
R. bras. Ci. e Mov 2011;19(1):52-57.
pode e deve ser individualizada, já que mesmo sem o
conhecimento da localização da lesão é possível
identificar junto ao aluno os intervalos de angulação mais
adequados simplesmente identificando as zonas de
amplitude articular com ausência de dor8
.
No estudo realizado por Witvrouw et al.17
foi
realizado um ensaio clínico para investigar a eficácia de
protocolos de reabilitação em pacientes utilizando
exercícios de CCA e CCF, que foram acompanhados
durante cinco anos. Os autores observaram que ambos os
tipos de exercício podem ser usados para casos de dor
patelofemoral, incluindo o exercício de leg press quanto a
extensão de joelhos na cadeira extensora podem ser
realizados nesta condição.
Uma das limitações do estudo consistiu na
impossibilidade de entrevistar um número maior de PEFs
(n=42), porém se considerarmos que estes profissionais
trabalham no atendimento direto com inúmeros alunos
diariamente é possível se estimar que um número muito
maior de pessoas (alunos) pode ser afetado pela
adequação de suas condutas profissionais.
Conclusões
Os professores de Educação Física mostraram ter
uma justificativa mais satisfatória para sua conduta no que
diz respeito à escolha do tipo de exercício físico (leg press
ou cadeira extensora) para portadores de condromalácia
patelar. Porém, ainda existem controvérsias relacionadas
com a utilização dos arcos de movimento no exercício de
extensão de joelhos na cadeira extensora. Os resultados
observados neste estudo indicam que existe a necessidade
de um maior respaldo científico para as justificativas dos
profissionais em relação às angulações que podem ser
utilizadas no exercício de extensão de joelhos na cadeira
extensora. Futuros estudos devem ser encorajados a fim
de melhor compreender os motivos para estas
discrepâncias.
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Análise do conhecimento de profissionais de Educação Física referente à prescrição de exercícios físicos para portadores de condromalácia patelar

  • 1. 1 Condromalácia patelar R. bras. Ci. e Mov 2011;19(1):52-57. Artigo Original Análise do conhecimento de profissionais de Educação Física referente à prescrição de exercícios físicos para portadores de condromalácia patelar Knowledge analysis of physical education professionals regarding exercise prescription for patients with chondromalacia patellae Ana C. S. Pereira1 Danilo S. Martinez1 Daniele do N. Silva1 Luciana M. Boudakian1 Monique F. de Sousa1 Vinícius do A. do Nascimento1 Gustavo Casimiro-Lopes1,2 1 Laboratório de Cineantropometria/UERJ 2 Laboratório de Atividade Física e Promoção da Saúde/UERJ Enviado em: 18/09/2010 Aceito em: 05/10/2011 RESUMO: Este trabalho buscou verificar a conduta profissional que professores de Educação Física (PEFs) possui na utilização do exercício de extensão de joelhos na cadeira extensora e no leg press em pessoas sofrendo de condromalácia da patela. Dois experimentos foram feitos, utilizando questionários aplicados em academias do Rio de Janeiro. O primeiro estudo foi dividido nas seguintes opções: “cadeira extensora”, “leg press”, “ambos” e “nenhum” e foi aplicado em 18 PEFs. O segundo estudo foi relacionado com a utilização de ângulos específicos na máquina de extensão de pernas que foi dividido em: “0°-30°”, “60°-90°”, “ambos” e “nenhum” que foi aplicado em 24 PEFs. Adicionalmente ambos os questionários possuíam seções específicas onde informação complementar poderia ser escrita para justificar as respostas. As justificativas foram nomeadas (JT+) quando satisfatória e (JT-) na ausência de argumentos baseados em dados científicos. A análise estatística foi feita com o teste qui-quadrado e a significância foi considerada quando o valor de p era menor do que 0,05. No primeiro estudo nós observamos que a utilização do leg press foi menor do que as outras opções. Além disso, o percentual de JT+ foi maior nas opções “cadeira extensora”, “leg press” e “nenhum”. No segundo estudo nós observamos que o percentual de PEFs que escolheram a opção “0°-30°” foi maior em relação a opção “ambos”. Quando as justificativas foram analisadas, nós observamos que todas as opções tiveram um maior percentual de JT-, com exceção da opção “ambos” que não mostrou diferenças (p>0,05). Nós concluímos que os PEFs possuem uma adequada conduta quando escolhem os exercícios para pessoas com condromalácia patelar, porém existe uma necessidade de melhor sustentar as argumentações relacionadas com a utilização de ângulos no exercício de cadeira extensora. Palavras-chave: Lesão de joelho; Treinamento contra resistência; Educação Física. Contato: Gustavo Casimiro Lopes - gustavo.casimiro@gmail.com ABSTRACT: This work aimed to verify which professional conduct Physical Education teachers (PETs) have when using knee extension exercise with leg extension machines and leg presses in people suffering from chondromalacia patellae. Two experiments were done using questionnaires applied in Rio de Janeiro gyms. The first study was divided in the following options: “leg extension”, “leg presses”, “both” or “none” and was applied in 18 PETs. The second study was related to the utilization of specific angles in leg extension machines that were divided in: “0°-30°”, “60°-90°”, “both” and “none” that was applied to 24 PETs. Additionally both questionnaires have specific sections where complementary information could be written to justify the answers. The explanations was named (JT+) when satisfactory and (JT-) in the absence of arguments based in scientific data. Statistical analysis was done by chi square test and significance was considered when p value was lower than 0.05. In first study we observed that leg press utilization was lower than the other options. Besides that JT+ percent was higher in options “leg extension”, “leg press” and “none” but had no significant alterations in “both”. In second study we observed that the percent of PETs that chose option “0-30°” was higher in relation to the option “both”. When the explanations were analyzed, we observed that all the options had a higher percentage of JT- with exception of option “both” that showed no differences (p>0.05). We conclude that PETs have an adequate conduct when choosing exercises for people with chondromalacia patellae, however there is a need to better sustain the argumentations relating to angle utilization in leg extension exercises. Key Words: Knee injury; Resistance training; Physical Education. PEREIRA ACS, MARTINEZ DS, SILVA DN, BOUDAKIAN LM, SOUSA MF, NASCIMENTO VA, CASIMIRO-LOPES G. Análise do conhecimento de Profissionais de Educação Física referente à prescrição de exercícios físicos para portadores de condromalácia patelar. R. bras. Ci. e Mov 2011;19(1):52-57.
  • 2. 53 Condromalácia patelar R. bras. Ci. e Mov 2011;19(1):52-57. Introdução A condromalácia patelar é uma das mais frequentes causas de dor na articulação do joelho1 , seu nome é derivado da palavra “condro” cartilagem e “malácia” mole2 . Esta patologia degenerativa pode levar a complicações na articulação patelofemoral, já que sua progressão pode levar a formação de fissuras, ulcerações, artrose e osteoartrite3 . O exercício físico enquanto modalidade terapêutica tem a capacidade de influenciar positivamente o tendão, pelo estímulo direto de síntese de cartilagem4 . Tal fato pode ser observado em corredores que apresentam maiores valores de a área transversa do tendão quando se comparados com pessoas sedentárias5 . Além disso, parte de seus efeitos propiciam a redução da dor patelofemoral, por mecanismos que envolvem a compressão e relaxamento intermitentes da cartilagem patelar, difusão das enzimas nociceptivas extra-articulares dentro da articulação e a produção de endorfinas6 . No entanto é importante salientar que estes efeitos são observados quando sua prescrição se encontra dentro de parâmetros específicos e adequados à individualidade biológica. De acordo com Tam7 o protocolo de tratamento da condromalácia patelar deve ser divido em 4 fases: 1) aguda, 2) sub-aguda, 3) crônica e 4) manutenção. Em cada uma destas etapas, diferentes tipos de exercícios são utilizados visando atender os objetivos propostos. A implementação de exercício físico já é permitida na 1ª fase utilizando-se contrações isométricas e exercícios de abdução, adução e flexão de quadris e a partir da fase aguda do protocolo de tratamento são sugeridos exercícios de extensão de joelhos dentro de uma angulação de 0º a 30º. Zohara et al.8 , relataram que ao longo de toda flexão e extensão, em exercícios de cadeia cinética aberta (CCA) não foram encontradas cargas suprafisiológicas significativamente maiores que em exercícios de cadeia cinética fechada (CCF). Já Fitzgerald9 observou valores de estresse na articulação patelofemural em função da angulação, sugerindo que a utilização da cadeira extensora produz um estresse crescente na articulação patelofemoral nos ângulos de 90° até a extensão total. Por outro lado, Escamilla et al.10 afirmam que nos exercícios de CCA, a força de compressão diminui próxima a flexão total e são significativamente maiores em ângulos menores que 57° de flexão, sendo o pico de estresse patelofemoral em torno de 60º de flexão. Sendo assim, seria justificado utilizar angulações de 0° a 30° ou 75° a 90° com o intuito de minimizar as disfunções femoropatelares, fato que não corrobora com os achados de Steinkamp et al.11 . A hipótese desse trabalho reside no fato de que inúmeras dúvidas estejam surgindo relacionadas à prescrição de exercícios físicos para portadores de condromalácia patelar que pode ser utilizada por profissionais de Educação Física (PEF). Embora o papel do exercício físico no processo terapêutico desta lesão seja bem conhecido4,12 , sua forma de aplicação ainda é bastante controversa devido às inúmeras possibilidades existentes na manipulação de variáveis como tipo de exercício, angulação e cargas utilizadas3,7,13 . Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar os tipos de prescrição de exercício físico utilizados por PEFs para portadores de condromalácia patelar. Materiais e métodos Todos os entrevistados eram professores de Educação Física que aceitaram participar da pesquisa. O consentimento dos participantes se deu através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que garantia o anonimato. Foram realizados dois experimentos, sendo que o primeiro foi relacionado à utilização do leg press (CCF) e da cadeira extensora (CCA) no exercício de extensão de joelhos em portadores de condromalácia patelar. Já o segundo foi relacionado à utilização de ângulos específicos no exercício de extensão dos joelhos realizado na cadeira extensora em portadores da mesma lesão. A escolha do leg press horizontal como exercício de cadeia fechada para a análise dos questionários ocorreu devido a sua presença na maioria dos artigos relacionados com a prescrição de exercícios físicos para portadores de condromalácia patelar. Além disso, é um exercício muito
  • 3. PEREIRA et al. R. bras. Ci e Mov 2011;19(1):52-57. 54 utilizado na prática do TCR devido ao fato de possuir um baixo grau de complexidade em sua execução. A inclusão da extensão de joelhos na cadeira extensora se deu devido á variação que foi observada na literatura sobre a utilização das angulações deste movimento para portadores de condromalácia patelar. Foi considerado que o movimento se inicia a partir de 90° de flexão de joelho e termina em 0° com a extensão total do joelho. As entrevistas foram realizadas em dois grupos distintos de PEFs, totalizando 42 indivíduos e o critério de inclusão exigia que todos tivessem completado o curso de graduação em uma universidade credenciada pelo MEC. O questionário foi confeccionado pelos próprios autores com perguntas simples e diretas, baseados na questão central do estudo que recaiu sobre a abordagem profissional que pode ser adotada em duas situações bastante específicas: a natureza do exercício (multiarticular ou uniarticular) e a angulação a ser utilizada durante a extensão de joelhos na cadeira extensora. Experimento 1 A amostra foi composta por 18 questionários respondidos por PEFs atuantes no treinamento contra- resistência (TCR). Os questionários foram distribuídos em academias situadas em Niterói, São Gonçalo e no estado do Rio de Janeiro contendo duas questões. A primeira questão era do tipo múltipla escolha, sobre qual dos exercícios utilizam num individuo portador de condromalácia patelar e apresentava as seguintes opções de resposta: a) Leg Press; b) Cadeira Extensora; c) Ambos; d) Nenhum. Pergunta do experimento 1 “Em casos de alunos portadores de condromalácia patelar, qual a sua conduta profissional em relação à escolha do exercício de extensão dos joelhos?” A segunda questão foi de natureza discursiva e pedia para o profissional fundamentar teoricamente a conduta escolhida anteriormente na questão de múltipla escolha. A justificativa (JT) foi classificada como positiva (JT+) quando satisfatória ou negativa (JT-), caso não fosse observada nenhum tipo de argumentação baseada em artigos científicos ou qualquer tipo de literatura confiável. Experimento 2 A amostra foi composta por 24 questionários respondidos por PEFs atuantes no TCR. Utilizamos questionários distribuídos em academias situadas em Niterói, São Gonçalo e no estado do Rio de Janeiro contendo duas questões. Sendo a primeira questão do tipo múltipla escolha sobre qual a conduta profissional utilizada para a angulação no exercício de extensão de joelhos na cadeira extensora, com as seguintes opções: a) 0° a 30°; b) 60° a 90°; c) ambas ou d) nenhuma, onde, o valor de 0° foi considerado como extensão total do joelho. Pergunta do experimento 2 “Em casos de alunos portadores de condromalácia patelar, qual a sua conduta profissional utilizada para a angulação no exercício de extensão de joelhos na cadeira extensora?” A segunda questão era de natureza discursiva pedindo para o profissional fundamentar teoricamente a conduta escolhida anteriormente na questão de múltipla escolha. A justificativa (JT) foi classificada como positiva (JT+) quando satisfatória ou negativa (JT), caso não fosse observada nenhum tipo de argumentação baseada em artigos científicos ou qualquer tipo de literatura confiável Análise estatística Os tratamentos estatísticos dos dois experimentos foram realizados pelo programa Excel® , utilizando o teste qui-quadrado. Os valores de p foram considerados significativos quando eram menores do que 0,05. Resultados Experimento 1 Na Figura 1, podemos observar que todas as alternativas foram significativamente maiores do que a
  • 4. 55 Condromalácia patelar R. bras. Ci. e Mov 2011;19(1):52-57. opção “leg press. Estas por sua vez não apresentaram diferença significativa entre si. O percentual de justificativas satisfatórias utilizadas pelos profissionais de Educação Física foi maior nas opções “leg press”, “cadeira extensora” e “nenhum”. Apenas na opção “ambos” houve um percentual de justificativas igual (p>0,05), como pode ser observado na Tabela 1. Leg press Cadeira extensora Ambos Nenhum 0 10 20 30 40 50 Tipo de aparelho Primeira pergunta do Experimento 1Respostas(%) * * * Figura 1. Percentual de respostas referentes ao tipo de exercício a ser utilizado em portadores de condromalácia Teste qui-quadrado: o asterisco indica diferença significativa quando comparado com os todos os outros grupos (p<0,05) Tabela 1. Valores percentuais observados com a aplicação do questionário para avaliar o tipo de exercício utilizado Opções Leg press Cadeira extensora Ambos Nenhum JT + 100% 85,71% 66,67% 75% JT - 0%* 14,29%* 33,33% 25%* Teste qui-quadrado: asteriscos indicam diferença significativa em comparação com a condição JT+ em cada opção (p<0,05) Experimento 2 Com relação ao uso de angulações na cadeira extensora, não observamos diferenças quando todos os grupos foram comparados, porém o percentual de profissionais de Educação Física que escolheram as opções “60 a 90º”, “ambos” e “nenhum” foi menor do que o percentual que optou pela utilização de ângulos entre 0 e 30º (Figura 2). 0 a 30º 60 a 90º Ambos Nenhum 0 10 20 30 40 Ângulos utilizados Primeira pergunta do experimento 2 * * * Respostas(%) Figura 2. Valores de angulação a ser utilizada em portadores de condromalácia Teste qui-quadrado: o asterisco indica diferença significativa quando comparado com o grupo 0 a 30º (p<0,05) O percentual de justificativas satisfatórias utilizadas pelos profissionais de Educação Física foi menor nas opções “0° a 30°”, “60° a 90°” e “nenhum”. Na opção “ambos” houve um percentual de justificativas
  • 5. PEREIRA et al. R. bras. Ci e Mov 2011;19(1):52-57. 56 igual (p>0,05), como pode ser observado na Tabela 2. Tabela 2. Valores percentuais observados com a aplicação do questionário para avaliar a angulação utilizada na cadeira extensora Opções 0 a 30º 60 a 90º Ambos Nenhum JT + 11,1% 25% 66,7% 13,3% JT - 88,9% * 75% * 33,3% 86,7% * Teste qui-quadrado: asteriscos indicam diferença significativa em comparação com a condição JT+ em cada opção (p<0,05) Discussão De maneira geral, observamos um grau de conhecimento satisfatório no que se refere à utilização de exercícios de CCF ou CCA em portadores de condromalácia patelar. No entanto, o mesmo comportamento não foi observado para a utilização de angulações no exercício de extensão de joelhos na cadeira extensora. Estes dados indicam que a multiplicidade de métodos existentes para abordar o treinamento de portadores de condromalácia, gera muitas controvérsias para a prescrição de exercícios físicos, tal como foi determinado em nossa hipótese de estudo. É possível observar que a opção “leg press” foi menos respondida em comparação às outras opções, porém todos os profissionais que optaram pela mesma tiveram suas justificativas adequadas com a literatura. Com isso é possível afirmar que os profissionais que não optaram na utilização do leg press podem não ter o conhecimento que este exercício pode ser benéfico para reabilitação desta lesão8 . Em relação às respostas da opção “cadeira extensora” “nenhum”, os profissionais de Educação Física apresentaram em sua grande maioria, justificativas satisfatórias. Neste caso, a opção “nenhum”, foi considerada como uma conduta alternativa desde que apresentasse uma fundamentação na literatura. Já na resposta “ambos”, o percentual de justificativas satisfatórias não apresentou diferenças significativas, sugerindo que a escolha desta opção possa ter se originado por não terem o entendimento do que fazer, fazendo com que a utilização de um ou de outro método não seguisse uma fundamentação adequada em alguma literatura científica. Com relação à utilização de ângulos na cadeira extensora, é possível ver que a opção “0° a 30°” foi escolhida por um número maior de profissionais quando comparada às outras opções. Porém o percentual de justificativas satisfatórias foi maior nas opções “0° a 30°”, “60 a 90º e “nenhum”. Este resultado mostra que um número grande de profissionais não sabe o que fazer em relação à limitação de angulação com um aluno portador de condromalácia patelar, apresentando uma resposta que não se baseia em quaisquer evidências científicas. Apesar da escolha do tipo de exercício físico pelos profissionais terem mais justificativas satisfatórias, em algum momento isso deixa de ser relevante à medida que o profissional não tem o conhecimento mais específico relacionado com momento certo para empregá-lo. Por outro lado, esta condição leva o profissional a ignorar que existe uma progressão necessária para se alcançar um determinado objetivo. Pensa-se sempre em fortalecimento muscular como melhoria para a lesão6,14 , mas não se pensa nos mecanismos bioquímicos que podem ocorrer em resposta ao exercício físico dentro da cartilagem15,16 . Diante dos benefícios do TCR para o controle de degeneração e síntese da cartilagem, o exercício para fortalecimento muscular principalmente da musculatura do quadríceps deve ser prescrito4 . Especificamente em relação à condromalácia patelar, é de suma importância o fortalecimento das musculaturas ao redor da articulação do joelho. Isso deve ser feito principalmente no início do protocolo no treinamento contra-resistência, ainda na fase aguda7 . Apesar dos resultados conflitantes em relação à utilização da angulação na cadeira extensora é importante citar que a prescrição de exercícios físicos neste caso
  • 6. 57 Condromalácia patelar R. bras. Ci. e Mov 2011;19(1):52-57. pode e deve ser individualizada, já que mesmo sem o conhecimento da localização da lesão é possível identificar junto ao aluno os intervalos de angulação mais adequados simplesmente identificando as zonas de amplitude articular com ausência de dor8 . No estudo realizado por Witvrouw et al.17 foi realizado um ensaio clínico para investigar a eficácia de protocolos de reabilitação em pacientes utilizando exercícios de CCA e CCF, que foram acompanhados durante cinco anos. Os autores observaram que ambos os tipos de exercício podem ser usados para casos de dor patelofemoral, incluindo o exercício de leg press quanto a extensão de joelhos na cadeira extensora podem ser realizados nesta condição. Uma das limitações do estudo consistiu na impossibilidade de entrevistar um número maior de PEFs (n=42), porém se considerarmos que estes profissionais trabalham no atendimento direto com inúmeros alunos diariamente é possível se estimar que um número muito maior de pessoas (alunos) pode ser afetado pela adequação de suas condutas profissionais. Conclusões Os professores de Educação Física mostraram ter uma justificativa mais satisfatória para sua conduta no que diz respeito à escolha do tipo de exercício físico (leg press ou cadeira extensora) para portadores de condromalácia patelar. Porém, ainda existem controvérsias relacionadas com a utilização dos arcos de movimento no exercício de extensão de joelhos na cadeira extensora. Os resultados observados neste estudo indicam que existe a necessidade de um maior respaldo científico para as justificativas dos profissionais em relação às angulações que podem ser utilizadas no exercício de extensão de joelhos na cadeira extensora. Futuros estudos devem ser encorajados a fim de melhor compreender os motivos para estas discrepâncias. Referências 1. Machado FA, Amorim AA. Condromalácia patelar: Aspectos estruturais, moleculares, morfológicos e biomecânicos. Rev Ed Fís 2005;130:29-37. 2. Grelsamer RP. Patellar nomenclature. The tower of Babel revisited. Clin Orthop Relat Res 2005;436:60–65. 3. Oliveira APQL, Loreto CM, Guedes ERJ, Silva FF, Costa HF, Lemos-Filho H et al. Condromalácia patelar por desequilíbrio do quadríceps femoral. Cad Bras Med Esp 2003;16(1-4):30-50. 4. Lange AK, Vanwanseele B, Foroughi N, Baker MK, Shnier R, Smith RM et al. Resistive Exercise for Arthritic Cartilage Health (REACH): A randomized double-blind, sham-exercise controlled trial. BMC Geriatr 2009;9(1):1-10. 5. Kjaer M. Role of Extracellular matrix in adaptation of tendon and skeletal muscle to mechanical loading. Physiol Rev 2004;84:649-698. 6. Cailliet, R. Dor no joelho. Porto Alegre: Artmed; 2001. 7. Tam C. Chondromalacia patellae in athletes – A schematic protocol of management. J Hong Kong Phys Assoc 1985;7:6-8. 8. Zohara AC, Roglic H, Grelsamer RP, Henry JH, Levine WN, Mow VC et al. Patellofemoral stresses during open and closed kinetic chain exercises an analysis using computer simulation. Am J Sports Med 2001;29(4):480-487. 9. Fitzgerald GK. Open versus closed kinetic chain exercise: Issues in rehabilitation. Phys Ther 1997; 77(12):1747-1754. 10. Escamilla RF, Fleisig GS, Zheng N, Barrentine SW, Wilk KE, Andrews JR. Biomechanics of the knee during closed kinetic chain and open kinetic chain exercises. Med Sci Sports Exerc 1998;30(4):556-569. 11. Steinkamp L.A, Dillingham MF; Mark DM, Hill JA, Kaufman KR. Biomechanical considerations in patellofemoral joint rehabilitation. Am J Sports Med 1993;21:438-444. 12. Powers CM. Rehabilitation of patellofemoral joint disorders: A critical review. J Orthop Sports Phys Ther 1998;28(5):343-354. 13. Toutoungi DE, Lu TW, Leardini A, Catani F, O`Connor JJ. Cruciate ligament forces in the human knee during rehabilitation exercises. Clin Biomech 2000;15:176-187. 14. Hall CM, Brody LT. Exercício Terapêutico: na busca da função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. 15. Goldring, M.B; Marcu, K.B. Cartilage homeostasis in health and rheumatic diseases. Arthritis Res Ther 2009;11(3):1-16. 16. Alter, MJ. Ciência da Flexibilidade. Porto Alegre: Artmed; 1999. 17. Witvrouw E, Danneels L, Tiggelen DV, Willems TM, Cambier D. Open versus closed kinetic chain exercises in patellofemoral pain. Am J Sports Med 2004; 32: 1122- 1130.