Quando iniziare la dialisi Dr. Borgatti di qualche anno or sono ma carino

1. QUANDO INIZIARE LA DIALISI
Sergio Ballocchi
U.O. Nefrologia e Dialisi
Piacenza
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

2. INDICAZIONI ASSOLUTE AD INIZIARE
LA DIALISI
• Pericardite
• Miocardiopatia congestizia con sovraccarico
idrico non più controllabile con i farmaci
• Iperpotassiemia e/o grave acidosi
• Grave ipertensione non sensibile alla terapia
• Encefalopatia uremica
• Diatesi emorragica secondaria all’uremia
• Valori di azotemia > 220 mg/dl e
creatininemia > 12 mg/dl
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

3. Early
Late
Pazienti
82
308
Sopravvivenza %
77
51
7
16
72
42
Ospedalizzazione gg/anno/paziente
Lavoro a tempo pieno %
Early dialysis: ClCr media 11 ml/min
Late dialysis: ClCr 2,1 - 4,8 ml/min
Bonomini, Kidney Int 1985
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

4. CREATININEMIA ALL’INIZIO DIALISI
16
14,5
14
11,7
12
9,5
10
9
8,5
8
6
4
m n n t aer C
ei i
2
0
1963 - 1977
1969 - 1983
1986 - 1987
1993
1995 - 1997
Obrador, PDI 2000
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

5. Sopravvivenza attesa
a 2 anni %
ADEGUATEZZA DELLA DIALISI E SOPRAVVIVENZA
100
75
66
71
74
78
81
50
25
0
1,5
1,7
1,9
Kt/V
2,1
2,3
McCusker, CANUSA Study, 1996
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

6. ALBUMINEMIA ALL’INIZIO DIALISI
E MORTALITA’
35,9
Mortalità a 2 anni (%)
40
25,5
30
15
20
10
0
<3
3,0 - 3,5
> 3,5
Albuminemia g/dl McCusker, CANUSA Study, 1996
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

7. MORTALITA’ IN DIALISI
•
•
•
•
•
•
•
Fattori demografici
Malnutrizione
Condizioni comorbidi
Dose dialitica inadeguata
Qualità delle cure in pre-dialisi
Momento dell’invio al nefrologo
Momento dell’inizio della dialisi
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

8. QUANDO INIZIARE
APPROCCIO REATTIVO
quando la terapia conservativa non è più in grado
di controllare i sintomi uremici
APPROCCIO PROATTIVO
prima che si sviluppino i sintomi uremici
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

9. INDICATORI PER L’INIZIO DELLA DIALISI
• sintomi uremici
• parametri di laboratorio
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

10. INDICAZIONI ASSOLUTE AD INIZIARE
LA DIALISI
• Pericardite
• Miocardiopatia congestizia con sovraccarico
idrico non più controllabile con i diuretici
• Iperpotassiemia e/o grave acidosi
• Grave ipertensione non sensibile alla terapia
• Encefalopatia uremica
• Diatesi emorragica secondaria all’uremia
• Valori di azotemia > 220 mg/dl e
creatininemia > 12 mg/dl
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

11. SINTOMI UREMICI CHE SUGGERISCONO
L’INIZIO DELLA DIALISI
•
•
•
•
•
•
•
•
Anoressia
Nausea e vomito
Astenia
Sonnolenza diurna e/o insonnia
Neuropatia periferica
Sindrome gambe senza riposo
Prurito
Segni clinici di malnutrizione
- Riduzione masse muscolari
- Riduzione pliche cutanee
- Valutazione soggettiva di
malnutrizione
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

12. LIMITI DEI SINTOMI UREMICI
• Soggettività
• Possibile sottovalutazione
- adattamento progressivo alla sintomatologia
- effetti devianti dei farmaci: ferro, antiipertensivi, EPO
- atteggiamenti psicologici: rifiuto malattia,
paura della dialisi, ecc
• Scarsa correlazione tra sintomi e dati metabolici
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

13. PARAMETRI DI LABORATORIO
• Marker ottimale di funzione renale: GFR
- Cl inulina
- Cl Cr-51-EDTA
richiedono tempo, costose
- Cl 99m Tc-DTPA
non pratiche per uso
clinico
- Cl 125- I - iotalamato
• Markers alternativi di valutazione del FG
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

14. MARKERS ALTERNATIVI DI
VALUTAZIONE DEL FILTRATO GLOMERULARE
• Creatinina o reciproco della creatinina
- modificazioni in generazione ed eliminazione Cr: dieta,
secrezione tubulare, massa muscolare , escrezione extrarenale
• Clearance creatinina e formula di Cockroft - Gault
- sovrastima il FG del 10-25 % per secrezione tubulare
• Clearance dell’urea
- sottostima il FG per riassorbimento tubulare
•
( CrCl + ureaCl ml/min/1,73m2 ) / 2
•
Kt/V urea settimanale
- limite: errore nel calcolo di V
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

15. QUANDO INIZIARE
CRITERI MEDICARE
• Pazienti non diabetici
- Crs > 8 mg/dl
- CrCl < 10 ml/min
• Pazienti
- Crs
- CrCl
diabetici
> 6 mg/dl
< 15,5 ml/min
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

16. MOTIVAZIONI PER UNA DIALISI PRECOCE NEL
DIABETICO UREMICO
• Progressione più rapida della nefropatia diabetica
rispetto alle altre nefropatie
• Cattiva tolleranza dell’uremia da parte del diabetico
• Comparsa precoce della neuropatia periferica
• Migliore controllo dell’ipertensione in dialisi
• Accellerato deterioramento del visus nell’uremia
• Aumentato rischio di malnutrizione
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

17. QUANDO INIZIARE
• LINEE GUIDA BRITISH MEDICAL ASSOCIATION
- Kt/V urea settimanale < 2,2
- Cr Cl
15 ml/min
• LINEE GUIDA FRANCESI
- Kt/V urea settimanale
- (Cr Cl + Clurea) /2
<2
10 ml/min
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

18. QUANDO INIZIARE
LINEE GUIDA DOQI
• Kt/V urea settimanale < 2
- Clurea 7 ml/min
- CrCl
9-14 ml/min/1,73 m2
- GFR 10,5 ml/min/1,73 m2
• Stretta sorveglianza clinico metabolica:
in assenza di edemi, sintomi uremici
malnutrizione
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

19. AVVIO ALLA DIALISI IN PRATICA
• Studio europeo ( Van Biesen et al. 1998 )
781 pazienti : CrCl 7,4 ± 4,2 ml/m
• 10 - 15 ml/m
• 5 - 10
• < 5
in
in
in
18 %
54 %
28 %
• US Renal Data System
90.897 pazienti avviati alla dialisi nel ‘95 - ‘97
GFR 7,1 ml/m
•
•
•
> 10,5 ml/m in 14 %
5 - 10
in 63 %
< 5
in 23 %
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

20. Dialisi tardiva
Dialisi precoce
• Impatto sulla qualità di vita
• Gravi complicanze cliniche
• Riduzione sopravvivenza
accesso vascolare o membrana
peritoneale
• Incremento mortalità
• Incremento costi per la dialisi
• Incremento ospedalizzazione
• Riduzione funzione renale
residua
• Incremento costi
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

21. DIETA IPOPROTEICA SUPPLEMENTATA:
UNA ALTERNATIVA ?
• In 76 pazienti con un FG 10-15 ml/m trattati con 0,3 g/kg/die
di proteine + aminoacidi e chetoacidi, la dialisi viene differita in
media di 353 gg ed iniziata a FG di 5,6 ± 1,9 senza significative
alterazioni dei parametri nutrizionali ( Walser 1999).
• In 24 pazienti con età > 65 aa e CrCl 7 ± 1,7 ml/m trattati con
dieta vegetariana similare + aminoacidi e chetoacidi, la dialisi
viene differita di oltre 13 mesi e iniziata a CrCl di 3,9
± 1 ml/m con migliore sopravvivenza rispetto a pari età
avviati alla dialisi precocemente ( Maiorca 1998)
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

22. DIETA IPOPROTEICA NELL’IRC
VANTAGGI
SVANTAGGI
• Attenuazione sintomi uremici
• Impatto sulla qualità di vita
• Correzione dell’acidosi e
dell’iperparatiroidismo
• Costo supplementi
farmacologici
• Rallentamento progressione
della malattia renale
• Rischio di malnutrizione
proteica
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

23. REFERRAL
Quando, nel corso dell’insufficienza renale
cronica, il paziente viene indirizzato al nefrologo
EARLY REFERRAL
Da 1 a più di 6 mesi prima dell’inizio del
trattamento dialitico
LATE REFERRAL
Da meno di 1 mese prima dell’inizio del
trattamento dialitico
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

24. CONSEGUENZE DEL LATE REFERRAL
•
•
•
•
•
•
•
Squilibri metabolici
Prolungata ospedalizzazione
Ritardata scelta del tipo di dialisi
Ritardato posizionamento dell’accesso permanente
Ridotta riabilitazione
Aumento dei costi
Aumento della mortalità
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

25. NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH
CONSENSUS CONFERENCE 1993
Raccomandazione
“ Inviare il paziente al nefrologo quando la
creatininemia è 1,5 mg/dl nelle femmine e 2
mg/dl nei maschi “
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

26. GESTIONE PREDIALITICA DEL PAZIENTE
UREMICO
Rallentare la
progressione
Controllo PA
ACE inibitori
Controllo glicemico
Dieta ipoproteica
Prevenire le
complicanze
Anemia
Malnutrizione
Acidosi
Osteodistrofia
Modificare i fattori
comorbidi
Preparare per
dialisi e trapianto
Iperlipidemia
Educazione
Cardiopatia
Scelta informata
Vasculopatia
Complicanze
del diabete
Accesso
programmato
Inizio dialisi
programmato
Pereira, 1998
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

27. PROFILO CLINICO E BIOCHIMICO
DESIDERABILE DEI PAZIENTI CON IRC AL
MOMENTO DELL’INIZIO DELLA DIALISI
• GRF ( [Ccr + Curea]/2
10 ml/min/1,73 m2
• Kt/V urea settimanale 2
• Assenza di sovraccarico idrico
• P.A. < 140/90 mmHg
• Bicarbonati > 22 mmol/l
• Potassiemia < 5,0 mmol/l
• Calcemia 2,3 - 2,5 mmol/l
• Fosforemia < 1,6 mmol/l
• PTH > 60 - < 150 ng/ml
• Albuminemia > 35 g/l
• Emoglobina 10 - 12 g/dl
• VCN ( arti inferiori ) > 40 m/sec
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

28. QUANDO INIZIARE LA DIALISI
• Iniziare prima della comparsa dei sintomi e
delle complicanze uremiche
• Iniziare prima dello sviluppo di malnutrizione
• Valutare attentamente la qualità della vita
• Preparare il paziente per la dialisi ( scelta del
trattamento, accesso, ecc. ) quando il filtrato
glomerulare è ~ 10 ml/min
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

29. dialysis should be initiated to promote
wellness and not to rescue from
illness
Burkart, JASN 1998
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

30. Initiating dialysis at the right time
for a given patient with the most
appropriate tecnique represents a
sophisticated exercise of clinical
medicine, wich remains, and will
remain a balanced mixture of Science
and Art.
Jacobs, NDT 2000
Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it