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  1. 1. w. La complezsità dei perconi in e isciplinari neIIe a attie croniche: gestione integra e Aspetti nutrizio a ' Nutrizione e Malattia renale cronica: aggiornamenti legislativi e aspetti oli farmacoeconomia Dr. G. Quintaliani Quintaliani
  2. 2. Ai sensi dell’ art. 3.3 del Regolamento applicativo dell'Accordo Stato-Regioni 05.11.2009, dichiaro che negli ultimi due anni ho avuto i seguenti rapporti anche di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: ‘Nessuno In fede, Giuseppe Quintalian/ Qumtaliani
  3. 3. Società Italiana SSIN dl Nefrologia COMMISSIONE DI ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI DI NEFROLOGIA, DIALISI E TRAPIANTO SOCIETÀ ITALIANA DI NEROLOGIA Presidente: Carmiie lacci COMITATO DEL GOVERNO CLINICO Chairmon: Giovami Consumi Camminare: Sandro Alleati Comìmto esecutivo: Gianni Cappelli, Luigi Catizone, Giuseppe Otinlaliaii, Pier Giorgio Giusta Vngino 2005 Quintallani
  4. 4. Day-hospitnl, Day-service, Da y-surgery Rappresentano sumnenfiimportmfipetrmnalenefinlogîaperdnéotmsmtmmdimnflexepîù flessflflli Ieprestafiotiicotitemporanemexite adunatidufione dei costi. IlDay-hospitaljinomn soloflxapeufiooîfadfilarassîsflmnalpazîenîepetpresîazîonkhlona cicmchenonxîchîedononeoessatiamenteunadegerxza. nmysuvimficifihrefidmmomcfipmflzfimfiefiammmgfiannîpasnfimmomospeflafi sottofomndiday-hospilzmnmmexiendoilpagamezitodeificbî: umiznP ospedaflempurawuppare complesse prestanonidilaboiatoxîoe stnnnentaliinpacchefli nsiflmziafidipremfiommmmofiafimenmmmssifimdelpoflommeflnqfinflimnsmo assoggettancallelîmitzzionidirmmflncomeawîaieperildayhcspîtal (dnepresmzionigîomaliae yerpmmlefloymesfipaxhefifipmsnflomwmwmflmafidflnefioîogoedeflflmafimflmm canussioneuiagmizzamneaeisewmunemogaaarsierapia-no 9 SOCICIÎ ITIIIZHZ UI NEÌTDIOQIZ 1m approccio (ncfmlogo, cartliologo, ttiabetologo, ocnlistz, ecc) e multipmfessimalc (didim, ecc). Per questa attività sarebbe opportuno uno qnedfimùiquadxzmenmtafifiafiodflnnnmfloclnfichîedemnotfloîeimpeglw organiznfivo per la summa Quintaliani
  5. 5. ALLEGATO 10 RISORSE INI-‘ERMIERISÌKÌHE E DI ALTRI OPERATORI L'organico necessario per h componente di degenza, considemdo infunixà tipo di 20 letti viafiologici. è odenxziîivznrnledi 16 infemzieflpirufessiovnali o 8 Oimzuvnpîfxpndsadefinîzione di dalla tipologia deipuienfi ricavando dallìrgmiznziorne ospedaliaxoome h pmsennomenncìiun servitindi trasporto pazienn’. il livello di iruegnzione in ospedale e unirono e molli altri amami. Alnnenoouie infemieri per mmo devono possedere conoscenze specifiche di viefmlogia e per far front: alle viscosità dei degenti Quando il nunzm di leni dinefmlogiz è minore enichiede l'aggregazione comm alizmrepaxîn si deve tenemccritoche la componente vioflologjc: richiede un'elevata assistenza. In questi casi è auqaicabîle h presenza in ogni turno di alunno un rimanere con specifiche conoscenze di mitologia e L'unità subinrenàv: mitologica. dove presente, richiedieima dotazione ivifiexmiensoca di iipo ad ali: assistenza. I] campino dell'organico necessario per In componente si ottime disfida-ida ipatienxi complessivi in mnamenno enndialifico nel cenno per i1 {mote 311'212 organico deve poter panama: un apporto di assistenza in sala dialisi poxizd 1 infermiere peri! pazienti in cono di tnxumnto dizlirioo. Ijotgartîco necessario perla componente didialfiperitonukèdîlînfeîmîexîsîfloaîbpafiefliìiflfermîeflidall a35pazìentiplinfeamiiaxida3òas0 così di seguirci; SIN fenomeni: moomanda unìggregaziowve mummie di DH+DS, peritoneale. ambulatori die consente una maggiore dotazione di personale infenmedsdco dedicato. Ipznmeuiindiczn‘ devonoesmecowqueintesîcomenfienîsîîvîperhvarîxbflifi dellzcondizionicpmfivedei Perogru SC. ’ scrionecessan lpaisorizle aimmmstniiro per fl repmodi degenzaed 1 personale amministrativo per la componente dizlmca (1 urun ogni S0 pmenn), a tempo parziale mio psicologo, un assistente 5002194111 CIÌIEIISIII 931312110 di mummia dietetico ilzllinsufiìcienn miele conica (4547). 1 - data maga. Dove il VOIIE Perogni SCN scnonecesnxi l pettorale amnxinisuafimperflrèpaxmdidegevmed lperscvule zmmiriìxnofivopexh componeva distinta (1 unità ogni S0 pazienti). 1 {mp0 puntale uno psicologo, un assistiamo sonale, un dietista esperto di commento dieudoo delrirwuficievin renale comica (45-17). 1 informatico — data manager. Dove il volume . ... ... n_. _.| __n__ Quintaliani
  6. 6. Demonstrate Your Commitment to Excellence » - - -- - Chronic Kidney Disease Program Evaluation GcocwulmnnonNatotoou NNOHNZZOOO IVOOO-OOO DOCUMENTO LA CERTIFICAZIONE DI QUALITÀ DEL PERCORSO ”INSUFF| C|ENZA RENALE CRONICA". IL PROGETTO SIN-JCI G. Ouintolioni, G. Camerini, S. Albani, C. Zoccoli ; 3» g Care ‘ K/ "DOQI Guidclincs Performance Measuxes 14 Quintaliani
  7. 7. TABLE I MEMBERS OF THE CHFIONIC KIDNEY DISEASE TREATMENT TEAM La3! l Farsi name I ‘ . rr-uu. .1 775. 7,‘ «vu-u PUB! IC HFItITH AND PPÉVFIJTIK/ É PJFPHQÉM OGV www m1 mm orgponrw — rvnyk-DNW cam Chronic kidney disease certification process manual by the Italian Society of Nephrology (SIN): Part I: clinical care delivery and performance measurements and improvement Contact info I Work Iocation Professional qualificaflon Job ‘ma Responsibìlity Medica! director coordinano" ___F_-‘_r_1y5_icìan _ Physician (employee) Medical care ‘ Physician (contractual) Medica! care Nursing coordinator Nursing coordination Nurse Psychologist Nursing care Supervisory activiîies , . Social worker Patient suppon Data proeessìng and 1 management 1 IT specialist Updated on By project manager Contact info
  8. 8. Coordinatore: Dr. Giuseppe Quintailani Comitato esecutivo: Prof. Gianni Cappelli. Proflcorio Manno, Dr. Virgilio Peiruflgq. Drtugrggjflmg Spinelli. DrRgnzg 135mm. Dràmigngjg Virgilio Consulenti Eggggg. Dr. M. Eaini. Dtîî‘. L. Lode! !! Revisori: m“ Psicologa Graziella Bocciolotfl. Dr. Giuliano Bnmori Dr. Bruno Dr. Agi-matta gang: Prof Salvatore Digiulio i Dietista Anna Laura Famnzzi Ò a nome di ANDID (associazione Nazionale Dietisti) D1"‘cgposaln Cristina Gambirasi‘ anome ‘I i ‘ - Dr. Lamberto Oldrizzi Dr. Qgj Procaccini O m Psicologa Rita Rlcdarello. Dr. Antonio Santoro Prof. F. Paolo Scinena Dr. Pierluigi Tori O Dr Giorgio Triolo Dràcgposala Stefania Vaccini O Quintaiiani
  9. 9. Èr l N Ii | Il lfixdhliualrlnvllu pv-zl-yyunaw ‘Mnlzn mamo . ... _.. ... -- - Dietisti . Ruolo del Dieiisia nella gesiîone nuirizionoie del pozienie con molaiiio renale cronica Anno Laura i’ n" rv lzz‘, Nlncrika Gemma". "rampa Pnsilrîcrl, lvlzlrghiz-Wn . m‘. Robi-i'm Tlsmm (Gruppo di lavoro ANDID Molcliiie Rendi] - Nefrologi B Governo clinico Guaina u Accreditamento > Accrodllflnamo h pan Inti àwflîo . .. .. . ... . o rr . <-n_ 4;. Vv-ubn- di ndfluliono SII Ml — . .-. ... ... ... . 301-‘- . . fnflpo ali-m. tnî n l'un-no Cwfiflmflrflumaflln‘ n n». .. . .v. . c IIp-uu-unurnun-nol-un; la“. m, “ “hm! ” _ “m” c“ n [il (QIQIIÌOÒC I flqîwlnrhn- ‘udì-gonne 4| Iflàfllo l lima “"""" ""‘= '-"""""‘ . m anni. .. - han-mm. un. nani-n. .. (omnium! 311g . u ius-p- «ram-pum- Insuffìcie s. ... m.. ... ... ... .. . ... . _ m, h __, “un”, N liv: Un Xrlhrhflllnn fina! HIV-DI - Falli}! !! i ' r l '- Rflna Q , . , . , __ . l i tua»: hfiulntrirfl una. » lllîfiwt CÎOIÌÌCÉI aura-annui nhrlrlwnfìllyv-m Iluflomq X4n‘iu -v H-nhm-Inbfl-v n.4.. . mune» r Amman Vincono: rvuu- ‘I! verdura-umanam- : : vu > “III Gli“! - Infe rmiel 2:. '.: ::"“° u. .. uu Quintaliani
  10. 10. portar — 0% . .%%e / / ‘molo: Documento di indinuo perla malattia renale cronica Sommario: La malattia renale cronica (MRC) è definita come "una condizione di alterata funzione renale che persiste per più dl Il mesi" ed è classificata in 5 stadi di crescente gravità. l dati epidemiologici derivati dalla Nationai Hvalth and Nutrltlon Emmlnavon Survey iII (NHALES III) dimostrano che la MRC è una patologia molto dlllusd nel mondo, con una prevalenza crescente nella popolazione generale. .. Data del documento: 2014 A cura di: Mlnlstero della Salute Download i 7 "t; 3 Documento di indirizzo per la malattia renale cronica i Q1437 Data dl pubbllcnzionv: b novcrnbrv 2014 , ultimo Aggiornamento DOCUMENTO DI INDIRIZZO PER LA MALATTIA RENALE CRONICA
  11. 11. INDICE l. Il quadro dl riferimento 1.l Introduzione 12 Eziopatogznesi e classificazione 1.3 Epidemiologia 1.4 Dassistmza nefrologica in Italia oggi 1.5 Costi della MRC e della dialisi 2. Attività di prevenzione 2.1 Prevenzione della MRC 2.2 Strategie di prevenzione a. Prevenzione primaria b. Diagnosi Precoce c. Prevenzione della progressione della MRC 2.3 Azioni 3. La filiera delflnsufficienm renale 3.1 Criticità dell'assistenza 3.2 Percorsi di cura e gestione integrata 3.3 Educazione terapeutica 4m 3.4 Dieta nel paziente nefropatico re 3.5 Associazioni di pazienti 4. I1 registro di patologia 4.1 Razionale per la costituzione di un registro per la MRC ALLEGATI 1. Strumenti per una diagnosi precoce 2. Educazione terapeutica: il metodo e le modalità applicative 3. Importanza del Fosforo e Sodio nella TDN Quintaliani
  12. 12. Ì ’ ‘C ' ‘ K ’ - r‘ . . 0. . . _ .2‘ / ‘— / l. 3.3 Educazione terfipeuuca L c . v,i p i‘) , . j» Tali. 12 Obiettivi edueazionali per il controllo dei fattori di iiscliio e stili di vita PARAWLTÉ ' Îsîiîifi’ Fumo“ ‘ incoraggiare cessazione ” i‘ IMCKÎGÉQF i liscrcifio fisico” incoraggiare lîinizio o il mantenimento di unUitiivit-{i fisica Ridurre apporto sodico, incoraggiare riduzione consumo di alcool”. Viceversa, lu Dieiam’ riduzione del contenuto di proteine, glucidi. calorie. fosfati. potassio iii parte di una prescrizione terapeutica che deve essere personalizzata per ciascun paziente” " Tali. 13 percorsi educativi rivolti alla scelta del trattamento dlalitleo CONTENUTO OBlETTlVO lnfortmzioni sulla MRC e sulle varie complicanze Favorire l'accettazione del unitamente dialitico Informazioni sulle modalità di terapia sostitutiva 5”” °°"””°"°'°. 7°‘. '“". ’“"°"‘° d"*". “°. ‘." "ÎÎS°"”'°"° “m” incremento della dialisi peritoneale domiciliare Favorire un ingresso in dialisi in modo pianificato, avendo pronto un adeguato accesso vascolare; ridurre il N° di accessi vascolari temporanei; adeguato timing di inizio dialisi Informafione sugli accessi per dialisi (accesso vascolare, C? ) informazioni sul trapianto da vivente Promuovere il numero di donazioni da vivente”
  13. 13. 3.4 Dieta nel pafiente nefropatìco - ‘ gara - È ben noto che quando il filtrato glomerulare (GFR) si riduce al di sotto di 30 mL/ minfinsufflcienza renale cronica IRC stadio 4 e 5). una restrizione proteica può prevenire e/ o correggere | 'acidosi metabolica, le alterazioni del metabolismo calcio-fosforo, ridurre la resistenza all'insuIina e la ritenzione di tossine azotate responsabili anche dellinappetenza e dell'anoressia uremica - Tutte queste alterazioni possono essere corrette con un Trattamento Dietetico Nutrizionale (TDN). - La logica del TDN nella terapia conservativa dell'IRC è legata alla necessità di rispettare meglio l'equilibrio acidobase (in particolare l'acidosi metabolica). di controllare i livelli di urea, potassio. sodio e soprattutto fosforo, vero killer cardiovascolare. e paratorrnone; di mantenere uno stato nutrizionale adeguato in questi pazienti. spesso sottonutriti o comunque malnutriti, e infine di allontanare nel tempo la necessita di terapia sostitutiva(trattamento dialitico) per i seguenti motivi dedotti dalla letteratura scientifica Quintallani
  14. 14. Il Censis svolge dal 1964 un'articolata attività di ricerca in campo economico e. sociale IL CENSIS GLI EVENTI I COMUNICATI SYAMPA IL RAPPORTO ÀNNUALE LA Rlvlî SIMO? ‘ di ‘WWW SELEZlONA v ricerca libere COMUNICATI STAMPA - Conviene Pautosufficienza? In Italia cina 39 mila persone sotlrono di malattie croniche del rene, (non cast» emnomc e socia’ "c-‘o elevati. in particoîare per le lamigîie dei‘ malati. l'1 dieci anni, dal 19.58 al 1998. i pazent n traina-ne”: sono passati da 24.351 a 38.966,01». un incremento percentuale ci ome il 60%. grazie and-e a a maggiore diffusione ed efficacia del trattamenti diasizici che ne assicurano la saprai/ valenza. Ogni anno s? registrano oltre 8000 nuovi cas di malati costretti a ricorrere ata dialas’ per sopravvivere: irloltre. l numero di nuovi casi per anno è passato dagli 86 per rn Ione di abitanti del 1958 ai 150 per milione di abitanti del 2000. Nonostante l'incremento considerevole del numero di trapianti di rese, passati da 669 nel 1988 a 1 395 nel 2000 (pan a circa il 56,4% del totale dei trapianti). rimangono ancora bm 10.000 pazienti m sia d'attesa per un trapianto di rene. con tempi di attesa che oscfllano su: 7-8 anni. In Italia, nei 37 centri che realizzano so'o trapianti d. rene. sono stati eiiettuati re‘ 1999, 1.274 ‘sa: a". di rene da donatore cadavere. I trapianti sono nettamente pi‘: frequenti neue regioni del nord l 566,2%». del totale), mentre minore risulta il loro numero a’ centro (il 21,5%) ed al 5.11 (i1 12.3%) Nonostante il trapianto rimanga il trattamento di elenone per la cura dele ne‘!0pate con-che, ‘.2 sopravvivenza dela maggioranza di questi malati e oggi legata ala d fissione dei tìttame". sos‘ ‘mia della funzione renale. Quintallani
  15. 15. | TRATTAMENTI SOSTITUTIVI DELLA FUNZIONE RENALE IN ITALIA: ASPETTI CLINICI, ECONOMICI E SOCIALI STUDIO CENSIS — 2009 — DATI PIEMONTE Metodica (DRG prestazione) o‘° e ‘g, 44.235,54 : L <5»: HD A “, Q0 4‘ QUINGIIEHI
  16. 16. 22,1512” I f Ì}; . Valutazione Economica * L’analisi economica riportata nello studio di Mcnnini” ha Pobiettivo di stimare la costo-efficacia di un trattamento ipoproteico rispetto a nessun trattamento dietetico in pazienti con MRC stadio 4-5. Nello specifico, si è andato a valorizzare Pimpatto economico derivante dal ritardato utilizzo della dialisi, quale conseguenza del seguire un regime di dieta ipoproteica, peri pazienti affetti da MRC. L'analisi è stata effettuata attraverso lo sviluppo di un modello marltoviano che simula il percorso clinico di pazienti con insufficienza renale. Con particolare riferimento ai costi diretti sanitari e diretti non sanitari, è stato stimato un costo medio annuo per paziente dializzato pari a € 34.000 circa (pari a circa € 650 a settimana). Questo valore, da considerarsi certamente importante tanto in termini di qualità della vita che di impatto sulla spesa, suggerisce l'esigenza di ricorrere a trattamenti altcmativi che possono ritardare in maniera significativa il ricorso alla dialisi. La dieta ipoprotcica, come verificato in letteratura, ha dimostrato essere la migliore altemativa al fine di ritardare la dialisi. Ma, in un'ottica di politica c programmazione sanitaria, diviene importante dimostrare anche una convenienza economica (sostenibilità) derivante dall'utilizzo della dieta ipoproteica. Quintaliani
  17. 17. Types of economie appraisal Inpuls Health intervention Resources required tor the intervention and values attached to those resources (costs) '. ' ethod Cosi" " " 5:12" 023,56 r 1| . n . . . kÙJf“. .. 4 r. ‘ : ‘A; C: »s‘—’c—: -'-3". :': ‘,3.s Outccme measure Lwd "e n ama-d»: '. ."d'.0.l'. CC’T't’b lo‘ (cm. -. ‘g TEFBCPS are ec- «slert lesa il‘ tene“; S'è rreastxec m naruel Uzîs, r? ‘ sct ‘g a con‘ ozmt camme-w rc-"apeltv: goa "or cC"‘pr. -:s". g trerapès Z1 ("e 95enne ci‘ J ncr‘ ma ‘Jìeramunc cena‘. cefrorre e "EBSUÉC ttrouqh tre «fina o‘ "te-amrt m o" mcrtahîy laser? ty o‘ ‘ci and rrc-"o d w fcua ty C‘ 557 E431" cm‘: rd b-z" ". '- re rreasarec e v. -.-v'h ma; Iwncnz‘ _ .7 ccrnawd wnh w: ; tre-r ts Outputs The eftects ot treatment (benetit/ harm) and values attached to those eftects Applicationlinterpretatîon Cwen m»: EVUEWLE 07' uetpJt ECIJIMIETLE (and o“; wren 5L. zh ew/ IQÎEHCG «s avaxfatre), the creaaest tneracy I5. cvewrred Haw NJCI‘ rrore dms r: cost (ìncremenw cast) to arrivava ari adct anal m1 {interne-ital efteczveness) o‘ the commow rrerapeurc geco ‘unceerrenral C05‘. - ertectareress rana‘? Tre qm ly-ddjùitîd I Ie-yeaV measwes the flumbe! o‘ acd mana Iie years ‘we qnted by tra qua ty o‘ Iv‘? (‘team-voi (ma fica th 51110 excer cocco m end" yc-ar Ao ntenvehtion 3mm be ucdwtakefi u‘ zrm IIWIJ’ n? ) mala». o‘ (“e CEOEÎIL’; JCEE h»: I‘ "anca: I va ,03 of t'ho costs II oriy orr- znmrvnnvon tan ho {unirmi crown 1"r‘- Iinvrîy wxîh m0 hwrghtvsg nxcr-ss Ivrmw ‘II b’ 'I"Ill m X4131‘. iintaliani
  18. 18. Formulating an appraisal One way to look at how an appraisal is carried out is to consider it as a process with stages, as follows: Assess costs and benefits: 1 Enumerate 2 Measure 3 Value Jr Calculate results w . Quintaliani
  19. 19. Cost-minimisation analysis: CMA Cost-minimisation analysis is restricted to situations in which the health benefits of healthcare treatments have been proven ÎO be identical. An example would be a decision to prescribe a generic drug instead of a brandname drug, achieving the same outcome at less cost. Frequently, therefore, this technique is perceived as being the easiest to apply, but such a perception is misleading. Cost minimisatîon analysis does not ignore health outcomes, but actuaIIy requires proof that outcomes are clinically equivalent to Iegitimise the use of this technique. What do we mean by ‘clinical equivalence’ and what evidence is required to support such equivalence (non-inferiority trials, equivalence trials or real-world audit data). Such theoretical considerations need to be addressed if cost-minimisation analysis is to be appropriately employed as a valid technique of economic evaluation. Quintaliani
  20. 20. Cost-minimisatîon analysis: CMA e What is clear, however, is that it is highly inappropriate to simply assume clinical equivalence between competing therapies as a justification for the use of cost-minimisation analysis. e Example: type of dialyser or choice of dialysis therapy Quintaliani
  21. 21. Q_DOI"ÈLII’TÌ‘ÈV cost r The New Oxford American Dictionary defines it as "the loss of potenfial gain from other alternatives when one alternative is chosen". Opportunity cost is a key concept in economics, and has been described as expressing "the basic relationship between scarcity and choice". r Thus, opportunity costs are not restricted to monetary or financial costs: the real cost of output forgone, lost time pleasure or any other benefit that provides utility should also be considered opportunity costs. e Simply put, opportunity cost is what you must forgo in order to get something. The benefit or value that was given up can refer to decisions in your personal life, in a company, in the economy, in the environment, or on a governmental Ievel. Quintaliani
  22. 22. Esempio di costo opportunità i Tempo del dietista a svolgere ambulatorio diobesfià o Potrebbe fare counselling dietetico ededucazione alimentare per ridurre il fosforo nei pazienti dializzati Quintaliani
  23. 23. Cost-benefit analysis: CBA 3 a Is a technique in which aII costs and benefits are measured in terms Oì" money. The rationale for this is that it is only possible to weigh up aII of the costs and benefits if they are measured in the same unit. Although in principle any common unit could be used, in practice money is the obvious and natural choice, as it is the measure of value most used in modern economies. i CBA is therefore appropriate for answering questions about whether or not a health care programme should be implemented or a treatment should be used, rather than which of a number of alternative programmes or interventions is the most efficient. o This approach is not widely accepted for use in health economics. Quintaliani
  24. 24. f‘ ‘l’! . x’ LÎL L—s Cost-effectiveness analysiszl L? - The measurement principle for CEA is that COSÎS are measured in terms of money, but that benefits are measured in units other than money. ° The obvious consequence of this is that costs and benefits are not weighed against each other. The ICER simply shows the cost of obtaining a unit of benefit. whether that cost is worth incurring is a different question. So, unlike CBA, which tells us whether or not health programmes or treatment are an efficient use of resources, CEA tells us which of the possible ways of providing those is the most eiiicienî‘. o The target is the best benefit not less money Quintaliani
  25. 25. ‘dmviju-lll ‘À lui I7 q“ ‘mi. ‘flrlu-i-Tlf nlìîlfll-IW . . 1|: ,. Il d‘ _A_É'Iu': ‘ ‘(l-w n; .4- : r Hx-n-r-ln- i QvN-Hnf-Iil-li 191-: lc4‘l-lÌ| l(-lv
  26. 26. r -' : . ‘i , . , __ i M ’_ j- "7' ' f v r, ì- . «r: ‘ [,51 - "ai. - ‘ cr-P-n, , h, ‘ . » M _ -4.» » F r". a f‘ >r"‘-. Ja. «_'1h'_î‘n ‘1 ‘J «alla. - “i a. .. ‘ti "mar w - 37914562. w QQÉÉ n'a _, .4.» ‘I . 1”". g" l’ ‘ l i . ‘É j, vuxjruhygi’. vl- r ‘ t - »»itUN*“ ’-; - u “T : . ‘r . -- M31" t. .-, .:' «se. s-sjg-î » 31:71 îi USEPFQJ-‘rg. . <- l’ , '_J * : 44-. .. "usa ‘ , a ‘.3.- I ' ÉÉHÉÉI” ‘ - _, - , _, . ' s“: "r. " A» . n. " u a o ‘ —_4 r L, _ - ‘. — * r: 1 ‘W _, , , .. _: ‘A; H3 n _ . ‘i " . - g} _ m». -> -. —.. -. «. g t ‘i c”, ’ 3ev- J y r. - . l: . e ‘rgwrvv s'è . ' 5€
  27. 27. COST Alternative more effective D but more costly Alternative less effective and more costly E OUTCOME D Alternative Alternative cheaper but less more effectîve effective and less costly Quintaliani
  28. 28. World _Hea_lth g? Orgamzation Cod-cffucthnncne throeholde lnfnmuflan on the threehold veloce need In 001C! enelvsee tor the reletlve ooet-efiectlveneu ol en Irmrvenbon ere eventuale helove. mutuato veluoe n! cost-annoverano ere preeeneed In lntemeuonel dollen for the nor 1005. Femmina the recommenaenone o! the Commleuon on Marocco-somme end 00mm. CNOICE ueee eroe: oomeetl: produci (OD? ) ee e reedny evelleole lucana» w derive the tenevano tiene categorie- o! cont-eflecvveneu: Nlghly onor-elettive (lese men G09 per cenato); Con-eflectwe (between one end three hmee con per non); end Net coet-eflecflve (nuove then lauree bmee G09 per capita) IIIULTI POI 14 WNO IICIÀ soglie assolute Afro D Amro A Euro A searo B Searo D Wpro A GDP per capita * 51.695 539.950 530.439 54.959 51.990 530.708 3 x GDP per capita * 55.086 5119349 591.318 514.876 55.971 592.123 oGDPsGneedomeeflcproduct; «Gnhpercepltaweryood-elheflve); ot-Jxfiolpereeplh (end-effettive); olxGblìperceplteolotoen-eflecfive) Quintaliani
  29. 29. _ r L'analisi Costo Utilità ha, infatti, dimostrato che il trattamento dietetico ipoproteieo è sempre dominante in tutti gli intervalli considerati e con tutte le voci di costo inserite o meno nel calcolo. La dominanza e dovuta al fatto che il trattamento si e dimostrato essere più efficace in termini di anni in buona qualità guadagnati (QALY) c contemporaneamente meno costoso. Ancora, con riferimento specifico ai costi, l'analisi ha evidenziato come il crescente numero di dialisi evitate grazie alla dieta ipoproteicu determini dei risparmi sempre più consistenti nel corso degli anni (ipotesi base di un trattamento con dieta ipoproteiea del 50% dei pazienti con insufficienza renale e l'ipotesi di un trattamento del 90% dei pazienti con dieta ipoproteica) Fig. 3. FlgJ Differenza del costi con dieta lpoproteiea 50% vs 90% DELTA cost! 50% VI 90% l: -C 131.686.297 i E] -C 311.133.646 -€ 56.643.549 -C 662.569.050 Dijfenmza dei costi dei trattamenti dietetici e wsti diretti sanitari e diretti non sanitari della dialisi tra trattamento con dieta ipopmreica per i! 50% v: il 90% dei pazienti.
  30. 30. ORICINAL RESEARCH wEconomic ElTects of Treatment of Chronic Kidney Disease Wilh Low-Protein Diet Frati/ trait» S. Àlrtu/ iui, .I. '(. ',"j Sinrmtr‘ RNSAU, .l. v(. ',"'i xlmlnur Jlrmrllttsi. .ll. s'(. '." (iiuxqvpv (‘llllllltlllrllll, .ll), " " ' uml Druix l-lutqui‘, Ml), Pltl); i A . ... _ . .,, n. _, ._, ... .. 8 u. .. . . . Quintaliani
  31. 31. vr 3.4 Dieta nel pafiente nefropatico L V: v. - Conseguentemente. sottopone un numero sempre maggiore di pazienti ad un trattamento con dieta ipoproteica, determinerebbe già apartire dal secondo anno un risparmio calcolato in 56 milioni di euro per poi piu che raddoppiare dopo tre anni di osservazione (131 milioni dl euro) e raggiungere al decimo anno, un risparmio di circa 662 milioni di euro. pari quasi a dodici volte il risparmio stimato al secondo anno. - Ai pazienti maggiori di 75 anni viene somministrata, seppur con una minore frequenza, la dialisi. Infatti, alcuni studi recenti hanno analizzato gli effetti di una terapia conservativa, in alternativa alla dialisi. per pazienti >75 anni oon IRC- - Gli studi comparativi hanno evidenziato non esserci un significativo vantaggio. in termini di sopravvivenza, per i pazienti sottoposti a dialisi nei confronti dei pazienti trattati con terapia conservativa (dieta ipoproteica), nemmeno in termini di minori giomate di ricovero. - In quei pazienti 75 anni questo vantaggio lo si evidenzia esclusivamente per quelli privi di comorbidita. Questo, owlamente, non significa che la dialisi non comporta vantaggi per i pazienti anziani. La dialisi comporta benefici per i pazienti anziani con bassissime vcomorbidità e con un veloce declino delle funzioni renali. Di contro, sempre dai medesimi studi, si evidenzia come la terapia conservativa (dieta ipoproteica) assume un ruolo importante in quei pazienti con comorbidita (medie ed alte) nonché in quelli caratteri zzati da un lento declino delle funzioni renali. - Quanto evidenziato in letteratura con riferimento ai pazienti >75 anni suggerisce che il trattamento conservativo (dieta ipoproteica) puo sicuramente rappresentare, per questa sottopopolazlone, un vantaggio importante in termini di QOL accompagnato da un rispannio di FÌSOFSG per ÌI SSN Quintaliani - ‘ gara
  32. 32. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5 Fliss E. M. Murtagh‘. James E. Marshz, Paul Donohoe’, Nasirul J. Ekbal‘. Neil S. Sheerin’ and Fiona E. Harrisz ‘Depunmmt 0T Palliative Care and Policy. King's College Hospital. London. ‘Depurtmcnt al‘ Rena] Medicine. Epsom and St Helier University Hospitals. Surrey. ’Departmenl of Renal Medicine. King's College Hospital London. ‘Division of Rena] Medicine. Sl George's Hospital. London and ‘Dcpartmcnt of Rena] Medicine. Guy's and St Thomas’ Hospital. London. UK Conclisions. In CKD stage 5 patients over 75 ycars, who rcocivc spccialist ncphrological care carly, and who follow a planned management pathway, the survival advantage of dialysis is substantially roduocd by comorbidity and ischactnic hcart disease in particular. Quintaliani
  33. 33. iii. .‘-. .’| ‘ l . H-l. .. 'lì llllll? N l uf . l l)l( IMI Functional Status of Elderly Adults before and after Initiation of Dialysis lvl. ir'ijiil; i Kurt-lla Tamura, {M. D., l/ l.P. l-i. , Kt-nrit-th [Ì (: _()/ lll': .l(y, M. D., Nl. |". l*l. , (ÀJIUIÌHN'1.Chl, ‘lÎU. 'v’, i/1.D. .r/1,p. i‘l, ,KIIHÎllÌIQYJflÎL‘, M.[). ,(: ,S(’lhl_«iÎÌ('Jt'i7i'| ('J, n/‘LD’. 4nd Cliailes E N1cCLi| |ocl1,Ph. D. N EngIJ Med 2010; 362:468-469February 4, Mc0911236 Quintaliani
  34. 34. Risultati - Stato funzionale invariato: — al 3° mese: nel 24% dei pazienti — al 12° mese: nel 13% dei pazienti - Mortalità: — al 3° mese: 24% — al 6° mese: 41% — al 9° mese: 51% — al 12° mese: 58% Inizio dialisi caratterizzata da rapido declino dello stato funzionale, la variazione era indipendente da età, sesso, razza, traiettoria declino pre-dialisi Quintaliani
  35. 35. (flag in al A rticle una‘. .. una. .. u-npn-u-u Survival of elderly patients with stage 5 CKI’): cnnlparisnlì nf conservative unnuugcuxcul nud renul rcplucunucul lhcrupy Shuhid . l. Chundna. Lînriu Dai Silvu-Cìunu. Calhurînc Nkushull Paul Wlwrwviuker. Round‘ N lÎlrbrm-nuood Low comorbldity p = 0.03 and Ken Furrininon ‘i Comorbidity: -Cardiac disease; vascular disease; cerebrou graduati = O (assente) - 4 (avanzata) -Cancer (1-4) su base attività e soprawivem -Cirrhosis: 4 Score >4: high Conservative Conservative Il I U il ù 18 l D U O O Q simultaneamente uomhooheoongosckn Quintaliani
  36. 36. W MAYO CLINIC Dialysis for the Elderly: New Evidence from Mayo Clinic to Guide Shared Decision-Making Roloasod:11/8l201311:0OAM EST scuro: Nowsroom: Mayo Clinic link - hllp: //www. mayoclinic. or9/news2013—rst/7766.html Stuling’ dialysis‘ ai 75yeas older-oubomeedaab ‘ Newswise — ROCHESTER, Minn. — New research from a han" Mayo Clinic finds that hali oi elderly patients who start dialysis alter age 75 will die within one year. The lindings m u ‘S, are being presented this week at the American Society of Nephrology: Kidney Week 2013 in Atlanta. "i" cm“ " -' "‘ ""' 53 visualizzazioni o ‘ u a Quintaliani
  37. 37. Events per 100 pî-efiî-year MQ Original lnvestlgation survival in Patients Treated by Long-tenn Dialysis Compared Wiih the Genera! Population Muvunhlxun. » M3 MSciEnu. " ‘Aueuwm-ua MO"Unoe-Ho Ahwwe 1.10.90.’ Mvfv'<h'. 'r. ’1rti'lv a5.- Piofliiximt-tapaamm mana Gai-mura Oca-Mi mio i| fO. ':mti--hfld. ‘.‘>. - ili-ivi Dwy- v» ‘mi ÎI. «'l: ,CL-'1liIfr)n Fin} . ny' g 1 I O 0') O N l'3 l O r Q 4‘ O ‘o 4*’ ‘T Y’ 7' 2 4 e a 0 2 Years PD 8 Anni Quintaliani
  38. 38. 062 JSJJ] un: m“: . ‘.u una: u-uu u. .. LEA RENE POLKZISTICO AUTOSOMICO DOMINANTE nnvun-n una: uulmlmuuxnrn u una-un odnanul»; n-uuuuo-ou-u-wmu .4. yu-u-u q: J—ù1 nana-u vu. .. rwanluzuq nanna gnu-u --. . u. .. . ..--.4.. .. . ... —_. .—. ..-. u u. .. un. duna. ..- muaonpg. .-_uuuqa-mn —4a—o uo-m-uu —-. nqu4auu——-—unv—-w—a un. - uu-u-nur-m. mn-uu- uumuaa. .. .u -| u un mura-manu». - uhnvlunn rnuflrlm "n-4 mnm un han-p. ‘ un. . «.4 u. .. l: y—nù, —»î anno- . u-«svp-n g. - . -— nuflhîfiuvw h. .. . .a. ._-. -—. . una u. ..“ m‘ ‘m. .. "camuna. mnnpnmmmuh- un. .. . .-. .. ypdahnrw. 1 uOHIuu/ wìuh u . . n una II1—IlHIIIw‘IÙI w. .. m. ..“ ma g’- u“ . ... _.. .. u. .. g. .. . ..- 9-. "un--. .. ... .‘. .. 4.”, .. ... ... . . ... .1. rlîgtìhlllîclllnlfl d. n un dccrclx) minxslcrmlc dell'8 giugno 2001, L: Inmiluru di anhnuncnli pnìu di glutine nîlc ywrsmx: ufldlc da srliuchin c In fnmiluru d: lune uniîìcialc per l mm da Inaulri con inknnm da HlV/ AlDS. S: plaWcdx. ‘ (ho lc Rcunom [aunncdunn uHu tnrnuuru gnnlunu dl pmducu Jpnvluu alla [rrsumc anello dq Hdflîpalld cmnuxx. 141-. ‘ prcusnum‘ Izngaprcxcnl. » 1| nuvnuscunxcntuv d: quanto gu uggt L: gmcrulum «km Rcgnun gurunnxcr . n pnupn musuu ammgclxîu . n nwrxc prtupnc ncgmxmh. uvmmn Quintaliani
  39. 39. ALLEGATO B ELENCO MALATTIE E %NDIZIONI CRONICHE E INVALIOANTI AI could dl esenzlono da In vigore: INSUFFIOIEIEA RENALE CRONICA Nelle prestazioni erogabull con I1 nomea oza viene aggiusta :90.16.3 CREATININA 91.485 PREUEVO DI SANGUE ARTERIOSO 050 SOGGETTI IN ATTESA DI TRAPIANTO t RENE CUORE, POLMONE, PRATO. PANCREAS. OORNEA. MIDOLLO) 052 SOGGETTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO( RENE, CUORE, POLMONE, INTESTINO, FEGATO, PANCREAS. MIDOLLO) 050 SOGGETTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI OORNEA Viene aggiunto, ma qlà previsto con il colme T01 dal 060'850 Leglslaîîvo 29 aprile 1998, n. 124, Grcolare 13 del 13 dcembte 2001 058 DONATORI ITORGANO Nuove oeendonl 061 PATOLOGIE RENALI CRONICHE (con valori dl ctelhlm denunce stabilmente Infevlod e 85 mlhn) 062 RENE POLKJSÌIOO AUTOSOMICO DOMINANTE Quintaliani
  40. 40. 07 feb 2015 - l LEA CHE VERRANNO Alulo ele letture dd documenti puhhlleell de Ouolldlerlo Senllù Il 7 febbrile 2015 scherno dl decreto del Preeldente del conelglo del Mlnletl recente: “Nuove definizione del llvell eeeenzlell d eeelelenze eerllterle" Relazione illustrativa die eonelgllenlo dl legga‘ per Intero: Due renderle Iluutuwe del decreto edrpoluno: e» m. scmauemnzelmagmlvez emmneuugueenaeùflodemewuuomveumurl ooebohelernodellldl copione ‘Si prevede che le Reglonl provvedere: Ile lornleare gente C prodotti enrolelcl elle penare ellelle a neiopelle omino; lele prevlelorle remveeom Il riooruoeoinuenb a quenro ole ma le genuine dfle Reglonl germfleoe el poprl eeeldll emngendo e maree proprie reglonell. (Dele Relezlone rolla PAG. z: c) Aedelenn lrmynlve e protese ‘Per audio rlguerde reedelenu lrlegelve. nell'aula del orodell dleleud un 14). el vedove le uellelone delle lornlnre adatte del proddll nroldol e lavoro del ndrooelcl aronld. A queelo propoello el floorù che lele Iomllure o gli cui querelle ùlle rnegbr pene dele reobnl anni llvello ‘ewwflw’ vedendo e. penuria. ameno (un rleaee reuonll. Le lomlnre dl Ide preelezlone e mmunoue ometti dl rnorllloregflo delle Qeee eerilerle. Le lime deul onerl ed eel oorreleh nlrlroaulorn dl ldl prodole e yen e orse 24 rnh dl no. Delle Ilrne e beee eule nguerll oornlderellorll: lpnrlxnndo che l mp1! nelropellcl oonld eeno ome 7000 e mpoorlerm un ooelo perle 11110,00 euro ennul e beh, mo ellmere un mondare onere ennuo e reame pevl e un 21 rndlonl d euo ennul. ) b) pegJùpoVtAeeeleneeeoeclllaepenloolulareoorlebeumloonehelperleueledeleennvelefldlelweeopetldaorflcih eumnenlo dlelllho: ed oonlerme ll rlnborn dele epeee e tremore) d come delllloo. nel llmll e oon le Inodelle lleede due fiumi, ’ onderrnmdo e cerloo delle reglom de l con: me le modella che n Ilmli del arboreo (ho rneglo delnlblle contralto nor) Quintaliani
  41. 41. Decreto stabilita’ Le Aziende ospedaliere in rosso sono nel mirino: i Direttori generali rischiano il posto se non le metteranno in regola entro tre anni dall'accertamento di un deficit pari al 10% della differenza tra costi e ricavi 0 comunque superiore ai 10 milioni di euro Comma 14. Tutti contratti dei direttori generali, inclusi quelli in essere, prevedono la decadenza automatica del direttore generale in caso di mancata approvazione del piano di rientro da parte dell'ente interessato, o in caso di esito negativo della verifica annuale dello stato di attuazione del medesimo plano di rientro. Comma 2. Gli Enti del Servizio sanitario nazionale attivano un sistema di monitoraggio delle attività assistenziali e della loro qualità, in coerenza con il Programma nazionale valutazione esiti. Comma 4. Ciascuna Regione entro il 30 giugno di ogni anno individua le Aziende ospedaliere, le Aziende ospedaliere universitarie, gli Irccs e gli altri enti pubblici che erogano prestazioni di ricovero e cura che presentano: a) uno scostamento tra costi e ricavi pari o superiore al 10% dei suddetti ricavi, o, in valore assoluto, pari ad almeno 10 milioni di euro; b) il mancato rispetto dei parametri relativi a volumi, qualità ed esiti delle cure. Quintaliani
  42. 42. EmiIiaR0magna AllDlT E INDICATORI Annualmente deve essere cllettuatti da parte della ilniia Operatiie. tutti ita di veritìca e valutazione dei risultati utilizzando gli indicatori proposti. (ili standard numerici vanno considerati come rifenmenti orientativi almeno per i pnmi anni di applicazione dei requisiti (3 anni) e andranno rii aiutati sulla base della esperienza accumulata nel periodo. Quintaliani

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