Resolución de un escenario clínico, pediatría basada en evidencia

1. Adolescente con hepatosplenomegalia febril<br />Revisor: María Matilde Núñez, Residencia Postgrado Puericultura y Pediatría, HUAPA, Universidad de Oriente. <br />Hepatosplenomegalia en niños puede estar asociada con enfermedades infecciosas, malignas o metabólicas potencialmente fatales. Presentamos el caso de un escolar masculino, 12 años, quien se presenta con fiebre, hepatosplenomegalia y pancitopenia en el examen inicial. Estamos interesados en identificar trastornos que con mayor probabilidad puedan explicar esta asociación clínica, seleccionar pruebas de diagnóstico confirmatorio y orientación terapéutica<br />Hepatomegaly/etiology, splenomegaly/etiology, pancytopenia/etiology, diagnosis differential, bone marrow examination<br />Presentación clínica. Un escolar masculino 12,4 años, se presentó a la emergencia con una enfermedad de tres semanas de evolución caracterizada por fiebre, anorexia y pérdida de peso. Residencia en área suburbana, Cumaná, Sucre, no hay historia de enfermedad pulmonar, contacto con tosedor crónico; radiografía de tórax, sedimento urinario e investigación para malaria fue negativa dos semanas antes de admisión<br />Examen físico. 39,5 ºC, 40,0 kg, 148 cm, 90/60 mm Hg; medianas condiciones generales, hidratado, febril; palidez moderada sin manifestaciones hemorrágicas en piel o mucosas; sin linfadenopatías periféricas. Distensión abdominal sin ascitis o red venosa, hepatomegalia difusa 5 cm bajo reborde costal con medio clavicular; bazo a 14 cm bajo reborde costal crecimiento oblicuo, no se define tumor abdominal<br />Laboratorio. Leucocitos 1,8 x 10^3/mm, 56%S, 42%L; hemoglobina 6,0 g/dl, hematocrito 19,8%, plaquetas 38 x 10^3/mm; tromboplastina 49,7/29, protrombina 13,6 segundos; LDH 914 U/L; GOT 27 U/L; creatinina 0,5 mg/dl, bilirrubina total 0,6 mg/dl; Na-142 mEq/L, K-4,13 mEq/L. Se procesaron muestras para urocultivo, hemocultivo; serología para anticuerpos contra salmonella, brucella, proteus OX19; su radiografía de tórax e investigación de gota gruesa para malaria fueron negativos<br />P 9.1 Diagnóstico diferencial<br />P 9.2Qué pruebas(s) considera útiles en esta fase del diagnóstico<br />P 9.3Defina un plan terapéutico<br /> <br />Pregunta clínica estructurada y estrategia de búsqueda<br />En niños con hepatosplenomegalia febril y pancitopenia, como jerarquizar la probabilidad de enfermedades<br /> ((quot;
Feverquot;
[Mesh] AND quot;
Hepatomegaly/etiologyquot;
[Mesh]) AND quot;
Splenomegaly/etiologyquot;
[Mesh]) AND quot;
Pancytopenia/etiologyquot;
[Mesh]<br />Diagnóstico diferencial<br />Este niño de 12 años con fiebre de tres semanas de evolución asociada con hepatosplenomegalia y pancitopenia destaca la ausencia de enfermedad previa. El laboratorio de pesquisa muestra anemia, leucopenia y trombocitopenia con elevación de lactato deshidrogenasa y prolongación del tiempo parcial de tromboplastina. El análisis de sangre periférica excluye malaria o alteraciones morfológicas de serie blanca sugestivas de leucemia; la radiografía de tórax no mostró infiltrado pulmonar. Cultivos de sangre, orina así como la serología para virus de Epstein-Baar, brucela, salmonella, histoplasma fueron negativos<br />Consideramos un diagnóstico diferencial amplio de hepatosplenomegalia con énfasis en enfermedades que puedan explicar fiebre y pancitopenia asumiendo que estos últimos son el resultado de la misma enfermedad. Las causas de hepatosplenomegalia incluyen enfermedades hematológicas, infecciosas, linfohistiocitosis<br />Signos y síntomas durante el primer episodio clínico de leishmaniasis visceral: fiebre, 100; esplenomegalia, 96; hepatomegalia, 72; anemia, 44; trombocitopenia 24; leucopenia, 8; pancitopenia, 16%. J Clin Microbiol 2006<br />Enfermedades que se asocian con pancitopenia y hepatosplenomegalia son enfermedades linfoproliferativas, principalmente leucemia y linfoma. La presencia de pancitopenia con linfocitopenia, anemia con prueba de coombs negativa permite descartar hemólisis. La extensión de sangre periférica hace poco probable la presencia de leucemia<br />Infecciones bacterianas, destacan infección por salmonella, brucella, leptospira, Mycobacterias; infección por virus de Epstein-Baar; infecciones por hongos, histoplasmosis diseminada; algunas infecciones parasitarias también se asocian con pancitopenia y hepatosplenomegalia, infección por plasmodium y leishmania. <br />El síndrome hemofagocítico reactivo (hemofagocitosis secundaria a infección, neoplasias o enfermedades autoinmunes) se caracterizan por la proliferación sistémica dehistiocitos, fiebre, hepatosplenomegalia, pancitopenia, función hepática alterada y coagulopatía<br />El examen físico reveló hepatosplenomegalia, un examen por ultrasonido no mostró evidencia de trombosis de sistema portal, adenopatía retroperitoneal o tumor. <br />Infiltrativo<br />Neoplasias malignas<br />En presencia de fiebre y hepatosplenomegalia con anemia, leucopenia y trombocitopenia, independientemente de la ausencia de blastos en sangre periférica, el diagnóstico diferencial debe incluir leucemia linfoblastica, linfoma, linfohistiocitosis hemofagocítica. La presencia de pancitopenia hace probable un proceso Infiltrativo de la médula ósea con actividad hematopoyética reducida<br />Procesos infiltrativos malignos que causan hepatosplenomegalia y pancitopenia incluyen leucemia, linfoma y neuroblastoma<br />Laboratorio clínico de admisiónLeucocitos por mm^31.800Recuento diferencial % Neutrófilos Linfocitos5642Reticulocitos %1,2Plaquetas por mm^338.000Hemoglobina6Volumen corpuscular medioTiempo de protrombina13,6Tiempo parcial tromboplastina47,9Lactato deshidrogenasa U/L914Aspartato aminotransferasa U/L27Bilirrubina total mg/dl0,6Albúmina g/dl<br />Aunque la hepatosplenomegalia y fiebre son comunes en leucemia, el hallazgo de pancitopenia es inusual. Aunque el frotis de sangre periférica fue negativo para leucemia el diagnóstico no puede excluirse sin citomorfología de médula ósea y confirmatoria por inmunofenotipo. <br />Aunque el linfoma puede presentarse con hepatosplenomegalia suele asociarse con linfadenopatías. El linfoma hepatosplenico de células T es una forma característica de linfoma no Hodgkin que puede causar hepatosplenomegalia sin linfadenopatía, sin embargo tiende a afectar adultos jóvenes. El neuroblastoma metastásico a menudo compromete hígado, bazo y hueso. En escolares el neuroblastoma estadio IV suele incluir compromiso óseo multifocal con tendencia a ocurrir en lactantes<br />Infeccioso<br />Debido a que hígado y bazo son parte integral del sistema reticuloendotelial, la causa más frecuente de hepatosplenomegalia en niños es una respuesta inflamatoria a infección sistémica. <br />Hepatosplenomegalia se asocia comúnmente con infecciones virales incluyendo virus de Epstein-Baar o citomegalovirus, hepatitis viral y VIH; infecciones bacterianas pueden causar hepatosplenomegalia tanto por activación del sistema reticuloendotelial como por fagocitosis; ambos procesos pueden estar involucrados en sepsis, tuberculosis, brucelosis o infección por salmonella; infecciones por hongo como histoplasmosis diseminada y parasitarias como malaria y leishmaniasis visceral<br />La pesquisa inicial mediante serología, cultivo y gota gruesa permite excluir mononucleosis infecciosa, hepatitis, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, brucelosis, fiebre tifoidea, histoplasmosis diseminada y malaria<br />Leishmaniasis visceral (kala-azar) es causada por infección del bazo, hígado, médula ósea y sistema reticuloendotelial por leishmania. Los pacientes con kala-azar se presentan con hepatosplenomegalia y pancitopenia, la enfermedad es usualmente fatal sin tratamiento. <br />Histiocitosis<br />Las manifestaciones clínicas de la linfohistiocitosis incluyen fiebre prolongada, hepatosplenomeglaia y citopenias; típicamente ocurren en lactantes y preescolares. <br />Leishmaniasis visceral es una infección generalizada del sistema reticuloendotelial que se manifiesta por fiebre intermitente, hepatosplenomegalia masiva, pancitopenia. La asociación de fiebre, esplenomegalia; bicitopenia, hipertrigliceridemia o hipofibrinogenemia y hemofagocitosis en biopsia de médula ósea. <br />Pruebas confirmatorias<br />Aspirado de médula ósea<br />Idealmente, todos los casos de leishmaniasis visceral deben confirmarse por observación directa del parásito en aspirado de bazo o médula ósea, bien sea por microscopía o cultivo, este es un método invasivo y doloroso y algunas veces con baja sensibilidad. <br />La sensibilidad de diferentes métodos de detección de anticuerpos anti leishmania varía entre 90-96%. Los parásitos fueron aislados mediante cultivo en el 44% de los casos y fueron observados por microscopía en 67%. Leishmania DNA fue detectado en sangre periférica en 19 (79%) de 24 pacientes y en médula ósea en 24 (100%)<br />Pruebas serológicas para la detección de anticuerpos, incluyendo anticuerpos fluorescentes (IFAT) y ensayo inmunoenzimático (ELISA) son pruebas estandarizadas. Antígeno recombinante de Leishmania (rK39) introducido recientemente para uso en pruebas serológicas inmunocromatográfica. Problemas intrínsecos de los ensayos serológicos incluyen reacción cruzada con anticuerpos contra otros patógenos, falla para distinguir entre infección activa, subclínica o pasada<br />Técnicas de detección de anticuerpos y leishmania PCR (LPCR) en sangre pueden ser usados en el diagnóstico del primer episodio clínico de leishmaniasis. Después del tratamiento, la mejoría clínica se asocia con negativización del cultivo y el análisis microscópico de aspirado de médula ósea y LPCR en sangre. Las nuevas técnicas no invasivas mostraron alta sensibilidad, LPCR en aspirado de médula ósea fue el más sensible; esta prueba fue capaz de detectar la persistencia de parásitos y predecir recaídas potenciales.<br />Confirmación del diagnostico depende de tres procedimientos: examen histológico, serología y cultivo in vitro del parásito. Formas amastigotas de leishmania pueden verse en médula ósea a menudo asociadas con hemofagocitosis confirmando el diagnóstico de leishmaniasis visceral con linfohistiocitosis<br />Specific serological tests including indirect fluorescent antibody (IFA) test, enzyme-linked immuno-sorbant assay (ELISA) using parasite or recombinant (rK39) antigen have excellent sensitivity and varying specificity depending upon the antigen used<br />Tratamiento<br />Antimoniato de meglumina (Glucantime, Rhone-Poulenc Rorer), 20 mg/kg/día, intramuscular durante 30 días; sigue siendo eficaz, de bajo costo y de amplia disponibilidad; primera elección en el tratamiento de leishmaniasis visceral. <br />Anfotericina B, emerge como alternativa en pacientes que no responden a antimonio; la dosis de anfotericina deoxicolato es 075-1,0 mg/kg/día en infusión intravenosa lenta durante 4-6 horas durante 15 días. Aunque la eficacia es cercana a 100% su infusión está relacionada con fiebre, tromboflebitis, nefropatía, hipokalemia, miocarditis<br />Ambisome, Clinical Infectious Diseases 2003; 36:560–6, Grecia. Diseño, prospectivo abierto; población, 41 niños <14 años, leishmaniasis visceral mediterránea; objetivo, evaluar eficacia, seguridad y costo; intervención, L-AmB 10 mg/kg/día, 2 días; comparación, 30 L-AmB 4 mg/kg/día, 5 días, 52 antimoniato meglumina, 20 mg/kg/día, 30 días; resultados, <br />Miltefosine; diseño, ensayo clínico abierto; población, 80 niños de 2-11 años; objetivo, evaluar eficacia y seguridad; intervención, miltefosine, 2,5 mg/kg/día durante 28 días; resultados, eficacia 95%; miltefosine es efectivo y bien tolerado en niños indios con leishmaniasis visceral.<br />Glucantime (Rhone-Poulenc Rorer), is marketed in vials that contain 425 mg of pentavalent antimony; its cost is 1.19 per vial; AmBisome (Gilead Sciences), is marketed in vials that contain 50 mg of liposomal amphotericin B; its cost is 165.20 per vial. Eficacia para ambisome 10x2, 97,5%; anbisome 4x5, 90%; glucantime, 90,4%<br />La duración media de hospitalización fue de 6, 11 y 28 días respectivamente; el costo medio de hospitalización fue más bajo para ambisome 10x2 que para los otros grupos<br />Bibliografía<br />