สุขภาพและระบบประกันสุขภาพ (Health &healthcare system) by pitsanu duangkartok

1. สุขภาพและระบบประกันสุขภาพ
(Health & Healthcare system)
Pitsanu Duangkartok

2. สุขภาพและระบบประกันสุขภาพ (Health & Healthcare system)
องค์การอนามัยโลกนิยามความหมายของ “สุขภาพ” ไว้ว่า “สภาวะแห่งความสมบูรณ์ทางร่างกาย จิตใจ และสุขภาวะ
ทางสังคม ไม่ใช่เพียงการปราศจากโรคภัยไข้เจ็บเท่านั้น” (WHO 2001, p.1)
สุขภาพในบริบทของสังคมไทย มี 4 มิติหลัก ได้แก่ กายคือการไม่เจ็บป่วย มีปัจจัย 4 เพียงพอ สามารถเข้าบริการและได้รับ
การดูแลที่ดี จิตคือการมีจิตใจที่มีความสุข ไม่เครียด สังคมคือการอยู่สภาพแวดล้อมมที่ดี ได้รับการบริการจากภาครัฐอย่างเท่า
เทียมและปัญญา โดยการมีสุขภาวะทางปัญญา คือการรู้เท่าทันและแยกแยะความดีความชั่ว ความมีประโยชน์ ความมีโทษได้
ซึ่งนำไปสู่ความมีจิตอันดีงามและเอื้อเฟื้อเผื่อแผ่
เป้าหมายของระบบสุขภาพ (WHO) คือการให้ทุกคนเข้าถึงการบริการทางสุขภาพ ครอบคลุมทุกคน มีคุณณภาพและมี
ความปลอดภัย
ภารกิจหลักด้านสุขภาพ ประกอบด้วย 1. รักษา เป็นบทบาทของแพทย์และเภสัชกรในเรื่องยา 2. ส่งเสริม เป็นการ
ส่งเสริมสุขภาพที่ดี เช่น พยาบาล 3. ป้องกัน เป็นการป้องกันการป่วย ได้แก่ กำจัดยุงลาย 4. ฟื้นฟู เป็นการฟื้นฟูร่างกายให้
กลับมาปกติ เช่น นักกายภาพบำบัด แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู 5. การคุ้มครองผู้บริโภคด้านสุขภาพ เป็นการคุ้มครองผู้บริโภคจาก
การบริโภคผลิตภัณฑ์ทางสุขภาพ
ระบบบริการสุขภาพ แบ่งเป็น
↬ Self Care Level คือ การดูแลสุขภาพด้วยตนเอง เช่น การเลือดกำเดาไหลก็สามารถรักษาได้ด้วยตนเอง
↬ Primary Health of Care Level การสาธารณสุขมูลฐาน ดําเนินการด้านสุขภาพโดย อสม. (อาสาสมัครสาธารณสุข
มูลฐาน) โดยการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟู เช่น ศูนย์สาธารณสุขมูลฐาน
ชุมชน (ศสมช.)
↬ Primary Care Level เป็นบริการแบบองค์รวม (holistic approach) โดยบุคลากรทางการแพทย์ เช่น ศูนย์
สุขภาพชุมชนเมือง (ศสม.), โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) มีพยาบาลและเจ้าหน้าที่สาธารณสุขดูแล,
สถานบริการสาธารณสุขชุมชน (สสช.)
↬ Secondary Care Level เป็นบริการโดยแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญสูงปานกลาง มีเภสัชกรทำงานรวมอยู่ด้วย เป็น
การจัดบริการในระดับโรงพยาบาล เช่น โรงพยาบาลชุมชน (รพช.) ได้แก่ โรงพยาบาลสันกำแพง
↬ Tertiary Care level ใช้บุคลากรทางการแพทย์ที่เชี่ยวชาญ ใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์ขั้นสูง มีแพทย์เฉพาะทาง
เช่น โรงพยาบาลทั่วไป (รพท.) คือโรงพยาบาลประจำจังหวัดส่วนใหญ่, โรงพยาบาลศูนย์ (รพศ.) เช่นโรงพยาบาล
เชียงรายประชานุเคราะห์, สถาบันเฉพาะทาง เช่น สถาบันมะเร็งแห่งชาติ, โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย เช่นโรงพยาบาล
มหาราชนครเชียงใหม่
*ใช้จำนวนเตียงที่รองรับได้ในการ
แบ่งประเภท

3. สถานพยาบาลสุขภาพเอกชน เช่น โรงพยาบาลกรุงเทพ โรงพยาบาลบำรุงราษฎร์ โรงพยาบาลเทพปัญญา
ระบบประกันสุขภาพ (Healthcare system) การประกัน คือการเปลี่ยนความไม่แน่นอนให้เป็นความแน่นอน
ในระดับบุคคลจะเกิดความไม่แน่นอน (Uncertainty) ทางการแพทย์ ได้แก่
↬ การได้รับโรค (contacting diseases)
↬ ความรุนแรงของการเจ็บป่วย (severity of illness)
↬ ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล (medical expenditure) -> ส่งผลต่อสถานะทางการเงินของครอบครัว
ในระดับสังคมจะเกิดความไม่เป็นธรรม (Inequity)
↬ การจ่ายเงิน (financial contribution)
↬ การเข้าถึงและการใช้บริการ (access & utilization)
↬ ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ (expenditure)
ประเภทของการประกันสุขภาพ
↬ การสร้างหลักประกันโดยระบบภาษี (Tax-based health system: Beveridge Model) ข้อดีคือ มีค่าบริหาร
จัดการต่ำ มีความเป็นธรรมเพราะเก็บตามรายได้ ข้อเสียคือ มีความไม่แน่นอน ถูกการเมืองแทรกแซงได้ง่าย การขาด
ประสิทธิภาพของระบบราชการ
↬ การประกันสุขภาพแบบบังคับ (Compulsory health insurance: Bismarck Model) ข้อดีคือ มีความแน่นอน
ของเงิน เงินไหลไปสู่การประกันสุขภาพเห็นอย่างชัดเจน ตอบสนองต่อความต้องการของประชาชน ช่วยให้ผู้จ่ายเบี้ย
ประกัน ตระหนักในสิทธิของตน ได้ตามความจำเป็น จ่ายตามความสามารถ ข้อเสียคือ ค่าบริหารจัดการสูง มีปัญหาการ
ควบคุมรายจ่าย ในสังคมผู้สูงอายุจะทำให้ภาระการจ่ายเงินของคนทำงานเพิ่มขึ้น ถ้าประชาชนส่วนใหญ่ทำงานนอกระบบ
จะมีปัญหาในการบริหารจัดการ
↬ การประกันสุขภาพแบบสมัครใจ (Voluntary health insurance) ข้อดีคือ ประชาชนมีอิสระในการตัดสินใจ เป็น
แหล่งเงินเพิ่มเติมมาจากการประกันภาคบังคับ ช่วยให้ผู้จ่ายเบี้ยประกันตระหนักในสิทธิของตน สถานพยาบาลต้องเพิ่ม
คุณภาพบริการ เพื่อจูงใจประชาชน ข้อเสียคือ เป็นแหล่งการเงินที่ไม่มั่นคง ผู้เอาประกันมักจะเป็นผู้ป่วย (adverse
selection) ผู้เอาประกันใช้บริการมากเกินจำเป็น (moral hazard) ผู้รับประกันเลือกเฉพาะผู้เอาประกันที่มีความเสี่ยงน้อย
อัตราการจายเบี้ยประกันไม่สัมพันธ์กับรายได้
หลักประกันด้านสุขภาพของคนไทย
↬ ระบบหลัก ↬ ระบบเสริม
➻ ระบบข้าราชการ ➻ กองทุนทดแทนแรงงาน
➻ พนักงานรัฐวิสาหกิจ ➻ การประกันอุบัติภัยจากการใช้รถ
➻ โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (30 บาท) ➻ ประกันสุขภาพเอกชน
➻ ระบบประกันสังคม

4. โครงสร้างระบบประกันสุขภาพ ประกอบด้วย
↬ หลักการและแนวคิด (Concept) ↬ ความครอบคลุม (Coverage)
↬ ผู้รับสิทธิประโยชน์ (Benefitiary) ↬ ชุดสิทธิประโยชน์ (Benefit packages)
↬ แหล่งทุน (Source of funding) ↬ ระบบการจ่ายเงิน (Financing system)
↬ การควบคุมคุณภาพมาตรฐานบริการ (Quality control)
รูปแบบการประกันสุขภาพไทย การเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) คือผู้ถือบัตรทองจะไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลกี่ครั้งโรงพยาบาลก็จะได้เงินเท่าเดิม
↬ โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal Healthcare Coverage : UC) ค่าใช้จ่ายมาจากการเก็บภาษี
จุดประสงค์เพื่อความยุติธรรม มีประสิทธิภาพ หลากหลาย ป้องกันและส่งเสริมสุขภาพ ในประเทศไทยมีอยู่ประมาณ 47
ล้านคน โดยทุกคนได้รับสิทธิ โดยจ่ายเป็นรายหัว, Disease Related Group หรือ DRG เป็นการเหมาจ่ายตามกลุ่ม
โรคด้วยราคากลาง ทำให้ผลักความเสี่ยงในการบริหารเงินทั้งหมดไปให้โรงพยาบาล ควบคุมโดยกลไกของรัฐบาล
↬ สวัสดิการข้าราชการ (Civil Servant Medic al Benefit Scheme : CSMBS) เป็นเงินสวัสดิการจากหน่วยงานมา
จากภาษี ในประเทศไทยมีอยู่ประมาณ 7-8 ล้านคน ผู้ที่ได้รับประโยชน์คือ ข้าราชการ บิดา-มารดา คู่สมรส บุตร สิ่งที่
ได้รับคือ ค่ารักษาพยาบาล, ค่ายาและเวชภัณฑ์, ค่าห้องและค่าอาหาร, ค่าตรวจร่างกายประจำปี โดยเบิกจ่ายจาก
กรมบัญชีกลางเป็นครั้งๆไป จัดการโดยสำนักงานตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) และ พระราชบัญญัติส่งเสริมการจัด
สวัสดิการสังคม
↬ สวัสดิการพนักงานรัฐวิสาหกิจ เป็นเงินสวัสดิการจากหน่วยงานมาจากผลประกอบการ ผู้ที่ได้รับประโยชน์คือ
พนักงานรัฐวิสาหกิจ ได้รับสวัสดิการมากกว่าพนักงานข้าราชการ โดยเบิกจ่ายจากเป็นครั้งๆไป จัดการโดยหน่วยงาน
รัฐวิสาหกิจ
↬ ประกันสังคม (Social Security Scheme;SSS) เป็นประกันสุขภาพแบบบังคับให้กับผู้ประกันตน ซึ่งแหล่งเงินมาจาก
รัฐ นายจ้าง และลูกจ้างในประเทศไทยมีอยู่ประมาณ 8 ล้านคน ผู้ที่ได้รับประโยชน์คือ ผู้ประกันตน ค่าใช้จ่ายที่ได้รับคือ
เจ็บป่วยหรือประสบอันตราย, คลอดบุตร, ทุพพลภาพ, เสียชีวิต, สงเคราะห์บุตร, ชราภาพ, ว่างงาน โดยจ่ายเป็นรายหัว
จัดการโดยสำนักงานประกันสังคม
↬ กองทุนเงินทดแทน (workmen’s compensation) เป็นประกันสุขภาพแบบบังคับ เป็นกองทุนค่ารักษาพยาบาลแก่
ลูกจ้างแทนนายจ้างกรณีเจ็บป่วยจากการทำงาน มีอยู่ประมาณ 8 ล้านคน ผู้ที่ได้รับประโยชน์คือ ผู้ประกันตน ค่าใช้จ่าย
ที่ได้รับคือ เจ็บป่วยหรือประสบอันตราย, ทุพพลภาพ, เสียชีวิต เก็บจากนายจ้าง จ่ายเป็นครั้งๆไป จัดการโดยสำนักงาน
กองทุนทดแทนแรงงาน
↬ การประกันอุบัติภัยจากการใช้รถ (Traffic Accident Protection Scheme :TAPS) เป็นประกันสุขภาพแบบ
บังคับ เป็นหลักประกันด้านการรักษาพยาบาลแก่ผู้ประสบภัยจากรถ ครอบคลุมรถทุกคันที่จดทะเบียนกับกรมการขนส่ง
โดยจ่ายให้กับผู้ประสบภัยจากรถ โดยค่ารักษาพยาบาลในวงเงินไม่เกิน 50,000 บาทและค่าเสียหายกรณีเสียชีวิต
เจ้าของรถเป็นผู้จ่ายค่าเบี้ยประกัน เมื่อเกิดเหตจะจ่ายค่าบริการสูงสุด จัดการโดย สำนักงานกองทุนทดแทน
ผู้ประสบภัยจากรถ, บริษัทประกันภัย
↬ ประกันสุขภาพเอกชน (Private insurance)
เป็นประกันสุขภาพแบบสมัครใจ ผู้ที่ได้รับ
ประโยชน์และจ่ายค่าเบี้ยประกันคือ ผู้ประกันตน
โดยประโยชน์ที่ได้รับขึ้นอยู่กับบริษัทประกัน
กำหนด การจ่ายเงินส่วนใหญ่จะจ่ายตามจริง
จัดการโดยบริษัทประกัน