1. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO Por María Florencia Molina Medica Especialista en medicina interna UBA Medica de planta del servicio de terapia intermedia Hospital F. Abete de Trauma de Malvinas Argentinas Medica del servicio ambulatorio de clínica medica Hospital A. Posadas Ex residente del servicio de clínica medica Hospital Posadas

2. Definición: síndrome orgánico cerebral de aparición aguda caracterizado por la aparición simultanea de trastornos de la conciencia, la atención, la percepción, el pensamiento, la memoria, el comportamiento psicomotor, la afectividad y el ciclo vigilia-sueño. Es de curso agudo (hs a días), fluctuante durante el día, de etiología multifactorial, en el contexto de una patología subyacente o toxica o medicamentosa Síndrome confusional agudo/delirio

3. Según el DSM-IV existen 4 criterios: 1- disturbio en la conciencia con habilidad reducida para focalizar o mantener la atención. 2-un cambio en la cognición o desarrollo de un disturbio en la percepción, que no se encuentra preexistente diagnostico de demencia 3- Se desarrolla en un corto periodo horas o días y tiende a fluctuar en el día. 4-hay evidencia que el disturbio es causado por una condición medica, tóxico, o efecto adverso de una medicación. Criterios diagnósticos

4. se presenta en pacientes añosos. Raramente afecta adultos jóvenes, en estos casos se haya en contexto de patologías graves(sepsis, neumonías) La prevalencia del delirio en pacientes hospitalizados se estimo entre 10 y 60%. Cerca de un 30% de los pacientes ancianos presentan delirio en algún momento de su internación. En pacientes ambulatorios es considerablemente menor y entre los institucionalizados es cercana a 10%, al igual que en el ámbito de atención de emergencias. Solo uno de cada cinco casos es reconocido por el medico de emergencias. Epidemiologia

5. El origen del síndrome confusional es multifactorial, y se lo entiende como cambios en el SNC de alguna causa etiológica primaria. Tanto las patologías corticales como las subcorticales constituyen un factor de riesgo para el delirio. Los pacientes con demencia, stroke o enfermedad de parkinson previa tienen más susceptibilidad al desarrollo de delirio. En el EEG se destaca una lentificación difusa de la actividad cortical (alfa) y aparición de actividad delta y theta en proporción al deterioro cognitivo. Estos hallazgos son inespecíficos. Se considera que el delirio es un trastorno del metabolismo y un desequilibrio de neurotransmisores (acetilcolina, GABA y dopamina). Patogenia

6. 1-Drogas y toxinas: opiáceos, sedativos hipnóticos, anti psicóticos, litio, relajantes musculares. Drogas de abuso: etanol, heroína, alucinógenos, benzodiacepinas Efectos adversos de medicación: acido valproico, quinolonas, serotoninergicos Tóxicos: etilenglicol, metanol, monóxido de carbono, cianuro. 2- Infecciones: Sepsis, delirio relacionado a la fiebre 3- Metabólicas: electrolitos(Na, Ca, Mg, fosforo, glu), alteraciones en osmolaridad, endócrino ( hiper-hipotiroidismo, insuficiencia adrenal), respiratorias: hipercapnia, hipoxemia, nutricional: déficit B12, folato, niacina 4- SNC: infecciones, convulsiones, injuria, vasculitis, encefalopatía HTA, psiquiátricos 5-Falla de órgano: ICC, hepática, pulmonar, renal. 6- otros: quemados, electrocución, hipotermia, hipertermia, traumatismo. Etiologías

7. Drogas que causan delirio Analgésicos: Aines, opiáceos (meperidina). ATB: aciclovir, aminoglucosidos, anfotericina, cefalosporinas, fluoroquinolonas, isoniacidas, linezolid, macrolidos, penicilina, rifampicina, sulfonamidas, interferon. Anticolinergicos: atropina, difenhidramina, escopolamina anticonvulsivantes: Carbamazepina, fenitoina, valproico, vigabatrina. Antidepresivos: mirtazapina, IRSS, Triciclicos. Cardiovasculares: antiarritmicos, betabloqueantes, clonidina, digoxina, diureticos, metildopa Corticoides Agonistas dopaminergicos: amantadina, bromocriptina, levodopa, pergolide, primipexol, ropinirol. Gastrointestinales: antiemeticos, bloquentes de Rc h2, loperamida Hipoglucemiantes Relajantes musculares: baclofeno, ciclobenzapina, Sedativos hipnoticos: barbituricos, benzodiasepinas Otros: litio, donepezilo, fenotiacinas, disulfiram.

8. cuadro de inicio agudo, fluctuante y empeoramiento vespertino o nocturno (sundowning), con disminución de la atención y facilidad para distraerse ante estímulos. Los pacientes pueden tener niveles de activación altos o bajos. Desorientación temporoespacial. Alteraciones de la sensopercepción: ilusiones y alucinaciones. El ciclo vigilia-sueño se halla desorganizado La memoria de corto plazo se encuentra muy disminuida, amnesia del episodio Como síntoma neurológico asociado, la presencia de disgrafia es uno de los indicadores más sensibles. Otros: disnomia, ataxia, apraxia, asterixis y signos de disfunción autonómica. Cuadro Clínico

9. Examen fisico y de las funciones mentales. Test de laboratorio: Hemograma, electrolitos (Na, Ca)metabolismo(Glu, urea, creatinina, hepatograma), sedimento urinario. Dosaje de tóxicos. Ecg. RxTx. Neuroimagen: siempre es necesario, salvo que se conozca la causa. Punción lumbar: es mandatoria cuando la causa no obvia. EEG: para descartar estados epileticos no convulsivos. Diagnóstico

11. Corregir factores ambientales, déficit sensoriales, favorecer visitas familiares, sujeciones o barras. Fármacos: sólo durante el episodio, para revertir los síntomas psicóticos, tratar la ansiedad y agitación, se deben usar a mínima dosis. Tratamiento

12. Tienen poco efecto sedante ante síntomas psicóticos, no son hipotensores, más efectos extrapiramidales. Haloperidol: 0.125-10 mg. Tiene un pico de acción 2-6 hs. Vo: inicio 0.5-5 mg (dividido hasta en 3 veces al día). 1 gota=0.1mg IM: inicio 0.5-5 mg(pico de acción 30-60 min). 1 ampolla=5 mg. Efectos adversos: distonías, acaticia, diskinesiatardía, sindromeneuroleptico maligno. Risperidona: 0.5 cada 12 hs, hasta 1-2 mg/12 hs Tiene menos efectos extrapiramidales, solo en forma oral Neurolépticos de alta potencia

13. Tienen menos efectos extrapiramidales, más efectos sedantes, más efectos anticolinérgicos(empeora el delirio) y cardiovasculares (hipotensión). Tioridacina: 10-60 mg dividido en 2 a 3 tomas día. 1 gota=1mg. Comp. x10,50 y 100 mg. Levomepromacina: inicio25-50 mg/día, dosis total 25-200mg/día. 1 gota=1mg, Comp. x 25 y 100 mg, ampolla x 25 mg. clorpromacina: inicio 25-50 mg/día, hasta 100mg dividido en 2-3 tomas día. 1 gota=1mg. 1 ampolla= 25mg. Comp. x 25 y 50 mg. Neurolépticos de baja potencia

14. De uso para controlar de forma inmediata la agitación, ansiedad, o asegurar el sueño. Es de elección en casos de suspensión de sedantes, hipnóticos y alcohol. De elección: lorazepam 0.5- 1mg. En demencias puede haber respuesta paradójica y aumentar el delirio. Midazolam: tiene vida media corta, puede usarse en forma ev, pero cuidado del efecto depresor del SNC, además produce metabolitos activos que pueden acumularse en pacientes con hepatopatía y causar toxicidad. Benzodiacepinas

15. “ El delirio en un anciano es un síntoma y por lo tanto obliga a buscar la enfermedad de base desencadenante” GRACIAS…