Obstetricia. FACMED BUAP.

1. PUERPERIO
FISIOLÓGICO Y
LACTANCIA
Obstetricia

2. Periodo desde el final
del parto – completa
Involución puerperal
regresión de los
cambios del embarazo
PUERPERIO
Comienza tras la
expulsión de la placenta
6 a 8 semanas – recuperación de la
función ovárica (1°
menstruación )

3. Primeras 24 2 a 3 dias Inicia la
CLÍNICO O PRECOZ
horas postparto primera
INMEDIATO
postparto menstruación
TARDÍO
Cicatrización de canal vaginal, instauración de
lactancia y restauración ovárica

4. Involución de cuerpo
uterino
Termina parto:
Miometrio: fibras
duro y debajo de
Peso: 24 hrs musculares <
ombligo
posparto 1000g tamaño
Primera semana:
Fin de 2°da Segmento
entre ombligo y
semana 300g inferior del útero:
sínfisis púbica
Fin de puerperio involuciona:
Segunda istmo
100- 30g
semana:
intrapélvico

5. ENTUERTOS
 Contracciones uterinas dolorosas
 Primeros dias
 Multíparas
 Aumentan durante la lactancia
 Producción de oxitocina (reflejo de Ferguson )

6. Cavidad uterina revestida por decidua
ENDOMETR
La zona superior comienza a
desprenderse LOQUIOS
FASE REGRESIVA ( 1-5
DIAS)
Capa basal de decidua regenera el
endometrio
Epitelio que reviste los fondos
glandulares prolifera (1 o 2 sem)
cubre toda la cavidad uterina
FASE CICATRIZACION (5-25
DIAS)
Epitelio y la estoma proliferan
Endometrio proliferativo no secretor
40-45 dias posparto 1°ra
menstruación: mujer no lacta
FASE PROLIFERATIVA

7. Loquios rojos o Loquios serosos Loquios blancos
loquia rubra o loquia flava o loquia alba
• Color rojo • Aumento • Aumenta
• 2-3 d posparto exudación secreción
• Disminuye mucosa
sangrado • >leucocitos
• 5 -7 d • 10 d
Secreciones que contienen células
deciduales, necróticas, sangre y bacterias .
Duración 33 dias posparto (2 sem)

8. VULVA, PERINÉ Y
CUELLO UTERINO VAGINA SUELO PÉLVICO
OCE estrecha y Inmediato: >tamaño y Pequeñas eminencias.
engruesa 7° día Carúnculas mirtiformes
pequeños desgarros
Forma redonda- línea Periné afectado por
2 – 3 sem < volumen y desgarros que son
entreabierta cicatrización suturados cicatrizan
1°ra semana conducto Epitelio atrófico: Suelo pélvico. Desgarro
cervical predisposición a de los medios de fijación
OCI estrecha infecciones musculoaponeuroticos no
visibles o su relajación no
reparados
prolapso de vagina o
útero
Recuperación de tono 2 a
3 sem.

9. Pelvis renal y uréteres recuperan
tamaño 2-8 sem
Retención urinaria 24hrs
2-5 día diuresis aumentada
Eliminar retención de LI
Sensibilidad vesical del musculo
detrusor por parto
prolongado, laborioso o instrumental
Atonía vesical: Sobredistención de
vejiga y orina residual: infección
Incontinencia urinaria por lesión de m.
uretrales y tejidos vecinos

10. PERDIDA DE PESO
• Evacuación de útero se pierde 5 a 5kg
• 2 a 3kg por aumento de diuresis
• 6 meses recuperación de peso anterior
• Acelera: tabaco, actividades laborales
Función intestinal
• Patrones de hipomotilidad
• Estreñimiento
• Normaliza en dias
Pared abdominal
• Laxa por ruptura de fibras elásticas de piel
• Diastasis de músculos rectos
• Estrías permanecen

11. CAMBIOS HEMATOLOGICOS Y
Leucocitosis (30,000 Trombicitosis
IL) predominio de Linfopenia y
granulocitos eosinofília
CARDIACOS
Estado de
hipercoagulabilidad Bradicardia relativa
primeros dias
> fibrinógeno y fact.
Coagulación
Niveles basales 6°ta semana

12. HCG negativa
10 a 15 dias
HPL EyP
indetectable Modificaciones descienden
24 hrs
posparto endocrinas 3°ra sem E
elevacion
Nivel de
gonatropinas
hipofisarias
bajos en
primeros dias

14. • Signos vitales
• Perdida de sangre
Puerperio • Altura de fondo uterino
• oxitocina 20 UL IV
inmediato • Micción espontanea
ALTA 12-24 HRS
SIN
COMPLICACIONES
• Signos vitales 48- 72 HRS CESAREA
• Sangrado vaginal
•
Puerperio •
Involución del útero
Temperatura >38° en 2 dias
• Higiene: ducha
clínico •
•
Alimentación rica en fibra, He
Diuresis . Retención: sonda vesical
• Movilización precoz

15. • Información de loquios
• Alimentación, multivitaminicos
• Higiene
• Menstruación, 40-45 sin
lactancia, semana 8 si lacta
Puerperio • Ejercicio gradual
• Relaciones sexuales: 2 sem
tardío • Anticoncepción

18. • 2° y 5° d liquido color amarillo
• >Proporción de proteínas y minerales <
lactosa y grasa
Calostro • IgA
• Proteínas:α- lactoalbúmina, la β- lactoglobulina y caseína
• aa. Esenciales por sangre materna y los no esenciales
sintetizados por la mama
• La lactosa se produce a partir de glucosa por enzima lactosa
sintetaza
• Carente de vit. K
Leche • Con linfocitos B y T
• Con EGF

19. • Tras parto E y P
• Inhibición por P de • Conductos
la α- lactoalbúmina
cesa de la
• Prolactina estimula glándula
la producción de
leche
Lactogénesis Estrógenos
Prolactina Progesterona
• Estimulada por
TRH,
• Proliferación y
EGF, VIP, GnRH maduración de
alveolos y sus cel.
• Inhibida por dopamina Secretoras
• Incrementa • Acción inhibitoria
crecimiento y sobre α-
maduración de lactoalbumina
alveolos y síntesis de

20. LACTOPOYESIS
(prolactina y oxitocina)
Oxitocina actúa sobre
cel. Mioepiteliales, su
contracción Regulación láctea:
Prolactina tras el parto vaciamiento de vaciamiento de leche
Producción mantiene alveolos y pequeños (mama se vacié)
por estimulo de succión conductos
Factores inhibidores
Dopamina y se Liberada por estimulo locales: Prot.
incrementa la liberación de succión, llanto de Inhibidora de la
de prolactina lactante o por creencia secreción láctea
de hambre del lactante
Disminuye síntesis de
Inhibida por susto o prot. y lactosa
estrés

21. 36 y 72hrs 1. Madre cómoda Higiene de
posparto, ingurgitació 2. Bebe en frente
n o subida de leche de ella pezón altura
mamas
Congestión vascular y de boca 3. Consumo
retención de leche Sujetar pecho con energético de
Mamas > dedos abarcando la
tamaño, endurecidas areola en forma de 840 Kcal/dia
y dolorosas, red Halle C o de V Suplementació
exagerada y 4. Se introduce
elevación febril n en dieta
pezón hasta fin del
pasajera paladar materna 600
Alivia con el mg de calcio
vaciamiento del Amamantamiento
pecho por demanda (3-

22. Efectos de lactancia en el lactante
• Infecciones intestinales < frec
• pH intestinal <
• Protege contra rotavirus
• Vinculo madre e hijo
Efectos de la lactancia en la madre
• Involución uterina fisiológica mas rápida
• Inhibición de ovulación
• Disminución de Ca de mama
• Disminución de Ca de ovario
• La lactancia no incrementa el riesgo de osteoporosis
fracturas
• Vinculo madre hijo

23. INHIBICION DE LACTANCIA
Vendaje compresivo en
mamas, aplicación de hielo y
analgésico
• Dopaminergico: cabergolina, inhibe
secreción de prolactina DU de 1mg
si no se ha iniciado lactancia y .25
cada 12hr durante 2 dias si se inicio
lactancia

24. CONTRAINDICACIONES DE LACTANCIA
Drogadicción materna
Infección por VIH
Galactosemia del lactante
Tb activa o no tratada
Mujeres con tx por Ca de mama
Portadoras del virus de la Hepatitis B
Medicamentos: antineoplásicos, metotrexato, fluoxetina, diazepam, tetraciclina,
teofilina, litio, azatriopina.

25. PUERPERIO
PATOLÓGICO
Obstetricia

26. HEMORRAGIAS DEL
ALUMBRAMIENTO Y
POSPARTO superior a 500 - 1000ml
•Pérdida de sangre
que aparece después del tercer periodo del
parto.
Aquella que produce descenso del Hto
•
mayor o igual al 10%

27. Hemorragia
posparto
Precoz Tardía
Primeras 24 24 hrs a 6
hrs semanas

28. Etiología
Retención de fragmentos
 Atonía uterina. o cotiledones.
 Retención de tejido
Placenta acreta, increta y
placentario. percreta.
 Inversión uterina.
 Desgarros del tracto genital
bajo.
 Rotura uterina.
 Trastornos de la
coagulación.

29. ATONÍA UTERINA
 Falla del miometrio para contraerse
adecuadamente, antes o después de la salida
de la placenta.
 80 – 90% HPP.

30.  Factores de riesgo:
 Sobredistensión.
 Parto prolongado.
 Parto rápido.
 Inducción del parto con oxitocina.
 Anestesia general.
 Tocolíticos.
 Multíparas.
 Corioamnionitis.

31.  Diagnóstico:

32.  Tratamiento:
 Encaso de placenta no
expulsada:
 Determinarsi placenta está
desprendida mediante
maniobras

33.  Tratamiento:
 Con placenta desprendida
 Maniobra de Credé
 Extracción manual

34.  Tratamiento:
.
 IV lenta, disolviendo de 10 a 40 U en 1L de
solución salina o Ringer Lactato. 200-400 ml/min.
 IM  10 U

35.  VO, IM, IV o intramiometrial c/2-4hrs. Dosis 0.25mg
 Oxitocina sin éxito coadyuvante.
 CI  HAS y toxemia
 15-metilprostaglandina F2
 250 ug/dosis c/15-90’ (máx. 8 dosis)
 CI  asma, enfermedad hepática y cardíaca.

36.  400-600ug VR (200mg c/2h)
  puede administrarse en px con asma o HAS
  EA dosis-dependiente  fiebre, temblor.
 Análogosintético de PGE
 VR 1000 ug

37.  Análogo sintético de la oxitocina
 IV en bolo lento 0.1 mg dosis única
 CI  Insuficiencia
hepática, epilepsia, eclapmsia/preeclampsia y
trastornosgraves.
 Equivale a 50 UI de oxitocina, con perfil de seguridad
similar pero con ventaja de menor pérdida hemática
 No administración conjunta con PG u oxitocina

38.  Tratamiento  atonía que no cede con
oxitócicos.
 General:
 Corroborar Dx
 Transfusión sanguínea, control, BH, TP y TTP.

39.  Específico:
 Compresión bimanual de útero
 Taponamiento del útero
 Ligadura arterial
 Plicatura B-Lynch
 Histerectomía
 Embolización arterial uterina
angiográfica**

41.  Ligadura arterial progresiva**
 Devascularizar
pedículos aferentes del útero de
forma escalonada.

43. RETENCIÓN DEL TEJIDO
PLACENTARIO
 Falta de desprendimiento y retención de un
fragmento de la placenta o un cotiledón
ectópico.
 Hemorragía tardía en el puerperio

44.  Etiología:
 Maniobrasincorrectas de atención al
alumbramiento.
 Tracción excesiva del CU.
 Presión excesiva sobre fondo uterino.
 Fijación anormal de la placenta en el útero.

45.  Unión anormal entre placenta y útero.
 Deciduaadelgazada  ausencia de capa
esponjosa.
 Falta capa fibrinoide de Nitabuch

46. Placenta Accreta
 Vellosidades coriales
en contacto con el
miometrio, sin
invadirlo.
 Puede ser:
 Focal
 Parcial
 Total

47. Placenta Increta
 Vellosidades
coriales penetran en
el espesor del
miometrio.
 Focal
 Parcial
 Total

48. Placenta Percreta
 Es la penetración de
los elementos
coriales hasta
sobrepasar la
serosa del
útero, pudiendo
alcanzar órganos

49. INCIDENCI  65% de casos de HPP que terminan
A con histerectomía.
 Edad (>30a)
FACTORES  Gestas (mulíparas de 2 a 3)
DE RIESGO
 Placenta previa con antecedente de
cesárea (35%)
 Historia de legrado uterino (18 a 60%)
 Antecedente de extracción manual
placentaria

50.  Diagnóstico durante el embarazo
 ↑ fetoproteína y creatininquinasas séricas (placenta
increta y percreta).
 Doppler color  extensión anormal de vasos
 USG:
 Pérdida de la zona hipoecoica miometrial retroplacentaria
 Adelgazamiento o disrupción de la serosa uterina
hiperecoica
 Numerosas lagunas vasculares

52.  Tratamiento:
 P. acreta total  histerectomía.
 P.percreta  terminar gestación 35-36 SDG
previo estudio de madurez fetal vía cesárea.
 P.acreta parcial  extracción manual asociada a
oxitócicos.

53.  Manejo conservador:

54. INVERSIÓN UTERINA
 Invaginación de el fondo
uterino, que penetra en
la cavidad uterina y
puede alcanzar orificio
cervical
interno, atravesar
conducto cervical, la
vagina y aparecer en
vulva.

55.  Durante el alumbramiento o
posparto inmediato.
 1 por cada 2100-6400 partos
ETIOLOGÍA
•Placenta inserta en el fondo •Atonía uterina
uterino •Placenta accreta
•Tracción exagerada del CU •CU corto
•Presión sobre el fondo uterino •Extracción manual de la
placenta

56. Grado I
Grado III
“Inversión uterina incompleta”
Fondo uterino se soma por la
Fondo uterino invaginado no vulva
llega a OCI
Clasificación
Grado II Grado IV
Fondo uterino llega a vagina Todo el útero y fondos de saco
sin exteriorizar por vulva vaginales están invaginados.

58.  Diagnóstico.
 Hemorragiauterina intensa  shock
hipovolémico.
 Palpación o visualización del fondo uterino a
través de la vulva.
 Palpación abdominal no detecta fondo uterino.

59.  Tratamiento:
 Reposición uterina
 Bajo anestesia general
FLUOTANO
 Administración de
uterorrelajantes
 Oxitócicos

60. DESGARROS DEL TRACTO
GENITAL BAJO
 Producidos por distensión al paso de la
presentación.
 Factores de riesgo:
 RN macrosómicos
 Primíparas añosas
 Hemorragia con útero duro y contraído
después de expulsado el feto.

61. ROTURA UTERINA
 Hemorragia vaginal acompañada de
hemorragia interna
“Presencia de SHOCK al final del
embarazo, durante el parto o inmediato a
él, inexplicable y no concordante con
hemorragia vaginal”
 Tx  Laparotomía

62. TRASTORNOS DE LA
COAGULACIÓN
 CID
 Formación
intravascular de
fibrina.
 Gran cantidad de
trombina en sangre.
Consumo Aumento
de de la
plaquetas, fi fibrinólisis
brinógeno y
proteínas
Aumento de
PDF

63.  Durante el embarazo:  CID puede
producirse:
 Desprendimiento
prematuro de
FI
placenta
FV
FVII  Feto muerto y
FVIII retenido
FIX  Embolismo de
FX líquido amniótico
 Sepsis
 Aborto

64.  Diagnóstico:
 Descartar otras posibles causas de HPP
 Detectar posibles causas
 TP y TTP prolongados
 Tasa de fibrinógeno ↓↓ y trombocitopenia
 PDF aumentados.

65.  Tratamiento:
 Causal  evacuación uterina
 plasma fresco
 Sustitutivo
congelado, crioprecipitados, concentrado
plaquetario y concentrados de antitrombina III

66. INFECCIÓN PUERPERAL
Enfermedad causada por la invasión
directa de microorganismos patógenos a
los órganos genitales externos o
internos, antes, durante o después del
aborto, parto o cesárea y que se ve
favorecida por los cambios locales y
generales del organismo materno durante
la etapa grávido-puerperal.

67.  Incidencia:
 Causa importante de muerte materna.
 6% incidencia global.
 7.4%en cesárea.
5.5% en parto vaginal.

68.  Factores de riesgo:
Durante el embarazo Durante el parto Durante la cesárea
· Pocas consultas · TPP · Técnica quirúrgica
prenatales y de baja · Exploraciones inadecuada.
calidad. vaginales múltiples. · Tiempo quirúrgico
· IVUs. · Corioamnioitis. prolongado.
· Infecciones · Utilización de · Cesárea de urgencia.
cervicovaginales. fórceps. · Pérdida hemática
· Procedimientos · Desgarro cervicales mayor de 1 000 mi.
invasivos de la y vaginoperineales · Ruptura de
cavidad uterina con mal reparados membranas de más
fines diagnósticos · Revisión manual de de 24 horas.
y terapéuticos. la cavidad uterina.
· RPM de más de 24 · Pérdida hemática
horas. mayor de 500 mi.
· Aborto inducido en
condiciones de riesgo.

69.  Etiología:
Aerobios Anaerobios Otros
• Streptococcus A, B • Peptococcus spp. • Mycoplasma spp.
yD • Peptostreptococcus • Chlamydia
• Enterococos (14%) spp. (45%) trachomatis
• Bacterias • Bacteroides fragilis • Neisseria
gramnegativas (9%) gonorrheae
• S. aureus • Clostridium spp.
• G. vaginalis • Fusobacterium spp.

70. Colonizador
del tracto
genital
Endógeno
MO patógenos
al momento
del parto
Mecanismo de
infección
Exógeno instrumental
Foco séptico
a distancia

71. Vías de contagio y propagación

72. Vías de contagio y propagación

73. Peleviperitonit
Endometritis Salpingooforitis Parametritis is
• Más común • Infección de trompas de • Infección e inflamación Infección de
• Inicia en decidua Falopio y ovarios del tejido conjuntivo
• Puede afectar miometrio • Ocurre a partir de parametrial - Paso de la la episiotomía
• Por persistencia de endometritis • Por contigüidad o vía infección a la
restos placentarios • Puede haber abscesos linfática pelvis por vía
• Más frecuente en tuboováricos, unilaterales • Puede dar lugar a zonas
induradas o abscesos linfática o
cesárea
extensión de
salpingitis
Sepsis

74.  Sintomatología:
 Fiebre  >38ºC en 2 días diferentes en los
primeros 10 días posparto, excluyendo el primer
día.
 Escalofrios
 Loquios malolientes  secreción purulenta
 Dolor abdominal.

75.  Exploración física:
ENDOMETRITIS SALPINGOOFORITIS PARAMETRITIS
Útero fijo en pelvis
Dolor delimitado en el
Palpación de masas rodeado de tejido
útero.
anexiales indurado
Útero
Movilización uterina Fondos de saco
subinvolucionado:
dolorosa vaginales dolorosos a
mayor tamaño
la palpación

76. Análisis USG TC y RM
sanguíneo Abscesos
Presencia de
Leucocitosis y Escaneo de todo
líquido en
neutrofilia el abdomen
cavidad uterina
Elevación de la Útero
Pelviperitonitis
PCR subinvolucionado

77.  Profilaxis:
 Medidas de asepsia
 Evitar RPM
 Evitar tactos vaginales frecuentes
 AMB  única dosis de cefalosporinas en cesárea

78.  Tratamiento:
 Hospitalización
 AMB
 Clindamicina  600 mg c/6-8h
 Gentamicina  80 mg c/8h
 Ampicilina o vancomicina
 Metronidazol  abscesos pélvicos (500mg/6h)
 Qx

80.  Infección de la episiotomía:
 0.1%
 Etiología:
 Streptococcus spp.
 Staphylococcus spp.
 Enterobacterias
 Anaerobios

81. Infección Fascitis
Mionecrosis
simple necrosante
Por trombosis de los vasos
En piel y TCS Clostridium perfringes
de la piel (DM)
Piel intacta, pero al tacto
Piel enrojecida y dolorosa Infección de la fascia
edematosa muscular profunda
Fiebre ↑ y AEG
Clindamicina Clindamicina, gentamicina y Penicilina a altas dosis +
Gentamicina ampicilina + resección de tejido
Ampicilina Desbridamiento y resección necrosado

83. INGURGITACIÓN MAMARIA
 Inicio: 2do-3er día postparto
 Origen: Exceso en producción de leche, por ingurgitación venosa y
linfática exagerada.
 Cuadro Clx:
 Bilateral
 Mama: tensa, duras y nodulares.
 Fiebre
 Dolor
 Tx:
 Sostén
 Hielo
 Analgésicos
 Vaciamiento mecanico

84. ALTERACIONES DE LA
SECRECION LÁCTEA
 Secreción láctea alterada.
 Aspecto externo de mamas normal.
 Agalactia excepcional
 Hipogalactia
 Hipergalactia

85. Mastitis Puerperal
 Incidencia: 2%
 Factores de riesgo:
 Grietas
 Fisuras del pezó
 Etiologia:
 Staphylococcus aureus
 Staphylococcus coagulasa negativo
 Streptococcus viridans
 Streptococo tipo B
 Candida albicans
 Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (CA-
MRSA)
 Patogenia
 Contaminación de la faringe del lactante o de la piel vecina.

86. Mastitis Puerperal
 Clx:
 Dolor localizado
 Fiebre 38-39⁰C
 Escalofríos
 Endurecimiento
 Eritema
 Adenopatía axilar
 Dx:
 Signos y sintomas

87. Mastitis Puerperal
 Tx:
 Cloxacilina 500mg. VO 4 veces día/10 días.
 Cefazolina 1 gr. IV o IM 3 veces día/10 días.
 Eritromicina 1gr. VO 2 veces día/10 días.
 Vancomicina 1gr. IV c/12 hrs.

88. Trastornos Mentales en el
Puerperio
 Estrés postraumatico
 “Cuadro que aparece tras un acontecimiento en el
cual: a) existe amenaza de lesión grave, muerte o
amenaza de integridad física de la persona, y b) la
persona responde con intenso temor y horror.”
 Pesadillas
 Evitan el recuerdo
10
 Irritabilidad
%
 Emotividad
 Cólera

89. Trastornos Mentales en el
Puerperio
 Estado de melancolía
 Prevalencia: 50%
 Clx: Tristeza, labilidad afectiva, llanto con
facilidad, irritable, insomnio
 Dura pocos días
 Complicación: Depresión postparto o Psicosis.

90. Trastornos Mentales en el
Puerperio
 Depresión postparto
 Prevalencia: 10-15% en primiparas
 Inicio: 4-6 semanas postparto.
 Sintomas:
 Humor depresivo,
 Alteraciones del sueño
 o del petito
 o de peso
 de energía
 de líbido
 Desinterés
 Ideas obsesivas de muerte

91. Trastornos Mentales en el
Puerperio
 Depresión postparto
 Dx
 Tx:
 Antidepresivos tricíclicos
 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

92. Trastornos Mentales en el
Puerperio
 Psicosis Puerperales
 Prevalencia: 0.2%
 Factores de riesgo:
 Trastornos maniacos, depresivos o esquizofrénicos
 Clx:
 Cuadro esquizofrénico (dominantemente depresivo)
 Cuadro melancólico-maniaco (mixto)
 Tx:
 Psiquiátrico
 Psicológico

93.  Obstetricia. J. González-Merlo, J. Lailla
Vicens, E. Fabre González. Editorial
Masson 5ª edición.
 KARISSON, H. y PÉREZ-SANZ, C.
Hemorragia posparto. An. Sist. Sanit.
Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

94.  DUEÑAS, O., RICO, H. y RODRÍGUEZ, M.
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acretismo placentario. Rev. Chil. Obstet.
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95.  BRICENO-PEREZ, Carlos y BRICENO-
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