1. Curs de Formació Continuada en
Pediatria
Dr. Jordi Bosch
Pediatre endocrinòleg
Hospital Universitari Arnau de Vilanova
Professor Associat de Pediatria 16.12.2009
Facultat de Medicina UdL

2. REVISIÓ SOBRE EL CREIXEMENT
• OBJECTIUS
– Revisar aspectes mes significatius del creixement
infantil
– Revisar quines gràfiques de creixement hem de fer
servir actualment
– Revisar quina es la patologia més freqüent del
creixement
– Quan convé derivar un nen a l’endocrinòleg
pediàtric per estudiar el seu creixement

3. • Aspectes Neonatals
– Estar atents a les mesures neonatals.
• Congruència amb les dades que observem en la
primera revisió
– Qualificar els nadons en
• Talla i/o pes adequat o be baixa talla i/o pes per la seva
edat gestacional
• Importants implicacions futures dels nadons de baixa
talla

6. • Període del lactant i nen/a prepuberal
– Tenir mesures freqüents.
• Mensuals, trimestrals, semestrals i anuals
– Estudiar la Velocitat de Creixement anual
– Estar atents al final del període sobre el moment
del començament puberal

8. • Període Puberal
– Intentar conèixer amb puntualitat el moment del
inici.
– Incorporar la valoració dels estadis de Tanner en
l’exploració física
– Recordar que no hi ha una edat de inici puberal
– L’aparició de brot puberal abans dels 8 anys en el
sexe femení i dels 9 anys en el masculí es indicació
d’avaluació endocrinològica

9. • Inici pubertat femenina
– BROT MAMARI S2
• Inici pubertat masculina
– AUGMENT TESTICULAR > 4cc

10. CREIXEMENT
• GRAFIQUES DE CREIXEMENT
– Transversal español 2008 ***
– Carrascosa Barcelona 2003 ***
– Ferrández Zaragoza 2004 ***
– Hernández 1988 País Basc ( PES ++ )
– Tanner 1966 Anglaterra
• Estadios puberals **
• Corbes de velocitat de creixement

26. Figura 2. Aspecto de una niña con una forma tardía de síndrome adrenogenital por déficit de 21-hidroxilasa. El vello pubiano apareció a los 5 años.

28. 1. Aspecto de un varón con una forma tardía de síndrome adrenogenital por déficit de 21-hidroxilasa. Obsérvese el aspecto musculado y el aumento de tamaño del pene.

30. Creixement
• VALORACIO EDAT OSSIA
– Atles de Greulich i Pyle
• Ossos del canell i ma
– Tanner i Whitehouse
• 20 ossos ( 1 per 1 )

35. INDICACIONS APROVADES
DE TRACTAMENT AMB GH
La darrera indicació es l’alteració del Gen SHOX

36. SMALL GESTATIONAL AGE

41. CIR - SGA
• Els nens RCIU/CIR poden ser SGA si la
restricció es molt llarga
• La majoria dels SGA han patit RCIU
• Un nen també pot ser SGA sense RCIU
degut al seu potencial genètic de
creixement ( Constitucional)
• Un nen no SGA també pot haver patit un
RCIU

50. MAJOR RISC DE DISFUNCIONS ADRENALS I
GONADALS
• Mujeres SGA adolescentes:
– Pubarquia prematura.
– Hiperandrogenismo ovárico funcionante.
– Dislipemia.
– Hiperinsulinemia.
• Varones SGA:
– Disminución tamaño testicular.
– Aumentan los niveles de DHEA.
– Menor capacidad fértil.
– Mayor frecuencia Hipospadia.

51. PERQUÈ TRACTAR AMB GH
• SGA es una de las causas más frecuentes de talla baja en la infancia, suponen el
20% de los casos de hipocrecimiento patológico (mucho más que los casos de Sd.
Turner, hipotiroidismo congénito y déficit hipofisario unidos)
• Un 10-15% de los niños no muestran un crecimiento de recuperación.
• Cuando un niño SGA no ha mostrado un crecimiento de recuperación a los 3 años
de edad, es improbable que lo vayan a hacer y su talla final será baja.
• Se suma el riesgo de dificultades de aprendizaje, Sd. metabólico y eventuales
complicaciones asociadas.
• Los niños SGA muestran un mayor riesgo de presentar una talla final baja frente a
niños no SGA

53. • Els nadons SGA s’han de seguir amb
molta atenció i fer una valoració als 4 anys
• Si estan entre -2 i -2,5 sds cal enviar-lo a
endocrinologia infantil AL VOLTANT DELS
3 anys i mig
• Si pot ser amb una radiografia del canell

54. PRADER WILLI
El SPW está causado por diferentes errores genéticos del
cromosoma 15, que son el resultado de la pérdida de ciertos genes
heredados normalmente del padre. Las formas más comunes son:
Supresión- algunos genes del cromosoma 15 heredado del padre
han desaparecido (70% de los casos)
Disomía uniparental materna (UPD)- el niño recibe dos
cromosomas 15 de la madre y pierde el del padre (25% de los
casos)
El 5% restante es relativo a errores excepcionales que pueden ser
heredados. El SPW no suele transmitirse de padres a hijos, y no
hay modo conocido de prevenirlo. Las pruebas genéticas,
incluyendo las prenatales, pueden confirmar todos los casos de
SPW e identificar la causa genética específica y el riesgo de tener
otros hijos afectados.

55. PRADER WILLI
Talla baixa
Mans i peus petits
Hipotonía i desenvolupament muscular pobre
Exces de greix, especialment a la part central del
cos
Front estret, cabell i pell clars,
Genitales pequeños
Cicles menstruals retardats

56. Abans i desprès de tractament
amb GH

58. Efectes positius del tractament
amb GH
• Augment de la velocitat de creixement
• Augment del tamany de mans i peus a
proporciones normales
• Reducció de la massa grasa
• Descens del índex de massa corporal
(IMC)
• Augment del dessenvolpament
muscular

59. Efectes positius del tractament
amb GH
• Milloria de la funció respiratoria
• Milloria de l’activitat física
• Milloria en els nivells de colesterol
• Augment en la densitat mineral ósea

60. Abans del inici Abans del inici

61. En 2 anys de tractament En 3 anys de tractament

63. No canvien
• C.I.
• Problemes conductuals
• Gana i ansietat pel menjar
• Cal vigilar l’escoliosis que es freqüent
en el PW
• Exploració ORL ( hipertrofia adenoides)

64. DÈFICIT GH
• Els criteris d’estudi estan basats en la talla
actual(-2SDS) i la velocitat de creixement.
• Cal estudiar-los mitjançant tests de
funcionalisme de GH.
• Si no arriba a 10 ng/ml es considera
deficitari
• En algunes ocasions necessitem aplicar el
test de IGF1 per demostrar que la GH
pròpia no es suficient funcionant.

65. Tractament amb GH
• A Catalunya el Consell Assessor ha
aprovat la utilització d’un sol test funcional
per autoritzar el tractament amb GH
• El cariotip es indispensable en les
sol·licituds dels Turner i dels Prader Willi
• Els SGA no necessiten tests funcionals
• Actualment estem incorporant la RMN per
conèixer l’estat físic de la hipòfisi

66. Hormona del Creixement
• Problemàtica social important:
- arribar a l’edat adulta amb una talla molt per sota de la que té la
resta de la població.
- altres deficiències associades (FSH/LH, TSH, cortisol).
• En pacients amb deficiència de GH amb tractament:
- es pot aconseguir una talla en l’edat adulta dins els límits de la
normalitat.
- es poden tractar fàcilment les altres deficiències.
• Fins a meitat de la dècada dels 80 la única font d’obtenció
de l’hormona de creixement eren les hipòfisis humanes
- Tractament limitat als casos típics i més greus d’aquesta
malaltia.

67. Tractament farmacològic
• És costós
• Les seves propietats anabolitzants i
lipolítiques poden induir a usos il·legals
La selecció adequada dels casos a tractar
és fonamental per optimitzar-ne la
utilització i minimitzar els riscos

68. Consell Assessor
Creació del Consell Assessor sobre la
1988 Utilització Terapèutica de l’Hormona del
Creixement i Substàncies Relacionades
DOGC nº 954, 19 de febrer de 1988
OBJECTIU
• Informar i assessorar sobre la prescripció correcta de l’hormona del
creixement i substàncies relacionades, disposant a aquest efecte de
les dades clíniques i analítiques necessàries.
• Elaborar els protocols necessaris per establir en quins casos de talla
curta és necessària la medicació.
• Actuar com a òrgan de consulta dels metges que tractin aquests
casos, així com les societats i les entitats representatives dels
especialistes mèdics relacionats amb aquesta matèria.

69. De qui depèn?
Consellera
Servei Català Institut Català Secretaria General Agència Catalana
de la Salut de la Salut de Salut de Seguretat Alimentària
D.G. Salut Pública D.G. de Planificació Agència Protecció Salut
D. de Serveis D.G.Recursos Sanitaris I Avaluació ICAM
IES
S. G.d’Avaluació i S. G. Farmàcia i Productes S. G.Serveis Sanitaris
Inspecció d’Assistència Sanitària Sanitaris
Servei de Control Farmacèutic Servei de Planificació
i Productes Sanitaris Farmacèutica
Secció d’Ordenació Farmacèutica Secció d’Atenció Farmacèutica
i d’Utilització de medicaments

70. http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2141/dir1_l7_doc_2537.html
www.gencat.cat/salut

71. b) Circuit de sol·licitud i autorització

72. c) Estudis i informes del Consell Assessor
Evolució anual del nombre global de pacients tractats
amb GH
3000
2802
2500 2471
2253
2011
2000
1641
1500 1433
1259
1079
1000 914
803
638
500
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

73. c) Estudis i informes del Consell Assessor
Evolució anual del nombre de pacients amb GH: Adults i Nens
3000
2500 2540
2260
2000 2052
1730
1500 1480
1275
1113
1000 953
708 783
565
500
95 124 126 146 158 161 181 201 211 262
73
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Adults Nens

74. c) Estudis i informes del Consell Assessor
INDICACIÓ DIAGNÒSTICA EN ADULTS
Indicació terapèutica Nombre %
Adenoma hipofisari 59 27,96
Craniofaringioma 22 10,43
Malaltia de Sheehan 21 9,95
Hipoplàsia hipofisària 16 7,58
Síndrome de la sella turca buida idiopàtica 12 5,69
Altres tumors de l’eix hipotàlam-hipofisari 11 5,21
Tumors distants de l’eix hipotàlam-hipofisari 9 4,26
Traumatisme cràneo-encefàlic 4 1,90
Malformació 4 1,90
Deficiència aïllada de GH 2 0,95
Lesió postinfecció i inflamatòries 1 0,47
Altres 50 23,70

75. c) Estudis i informes del Consell Assessor
CASOS PER REGIONS SANITÀRIES
0%
2,65% 7,54%
3,59%
81,56%
4,08%
0,58%

76. c) Estudis i informes del Consell Assessor
INDICACIÓ DIAGNÒSTICANens. 2007.
Distribució de casos. EN NENS
2,08% 8,58%
17,91% Dèficit GH no idiopàtic
Dèficit GH idiopàtic
1,33%
Insuficiència Renal
2,39% Crònica
Síndrome de Turner
1,86%
Prader-Willy
Creixement Intrauterí
Retardat
Altres
65,86%

77. Avantatges
a) Disposar d’un protocol per l’ús racional de
l’hormona de creixement que millora l’eficiència i
la seguretat del medicament.
b) Disposar d’una comissió d’experts que assessori i
resolgui problemes relacionats amb el tractament
amb l’hormona de creixement.
c) Disposar d’una base de dades clínica i
epidemiològica que permeti conèixer la situació
del problema a Catalunya i la seva evolució.
d) Recolzar l’avenç en el camp de l’hormona de
creixement a partir d’estudis epidemiològics.

78. Inconvenients
• Augment del treball dels metges especialistes
i dels farmacèutics del servei de farmàcia
hospitalària.
• Retard per iniciar el tractament
• Les sol·licituds no triguen més de 30 dies donat que
hi ha una reunió mensual.
• El tractament amb hormona de creixement no es
considera d’urgència immediata

79. Inconvenients
SOLUCIÓ
Agilitzar al màxim els tràmits de sol·licitud de
tractament: Creació d’una base de dades “on line”.

80. c) Estudis i informes del Consell Assessor
47th Annual
ESPE meeting
Estambul, 23-28 de setembre de 2008.
TÍTULO: ¿EN PACIENTES CON RETRASO CRÓNICO DE
CRECIMIENTO SIN TRASTORNOS NUTRICIONALES, RENALES NI
METABOLICOS (RCC), LOS PICOS DE SECRECIÓN DE GH SON UN
CRITERIO ADECUADO PARA DECIDIR EL TRATAMIENTO CON
HORMONA DE CRECIMIENTO (GH)?
Autores: A. Carrascosaa,b, L Audib, A. Fabregatb M. Fernández-Canciob, M.Tobeñab, J Bela, C del
Pozoa, MJ Gaspara, JM Gómeza, J. Mesaa, R. Nosasa, L Periséa, M. Rabanala, MA. Albisub, V.
Borrasb, J. Boschb, N. Cabrinetyb, G. Carrerasb, M. Clementeb, A. Feliub, A. Fonollosab, A.
Guarrob, M. Gussinyéb, FJ. Herrerob, G. Hollembergb, R. Munneb, M. Roquetab, M. Torrabíasb, D.
Yesteb
aConsejo Asesor sobre la utilización de hormona de crecimiento y sustancias relacionadas de
Cataluña.
bCentros Hospitalarios participantes: Calella, Germans Trías i Pujol, Girona, Granollers, Lérida,
Los Camilos, Mataro, Parc Tauli, Reus, Sagrado Corazón, San Pablo, Santa Tecla, Tarragona,
Vall d’Hebron y Vic.

81. MOLTES GRÀCIES