Fisiopatologia de la hiperbilirubinèmia en el període neonatal. Icterícia. Risc d'encefalopatia bilirubínica i kernicterus. Mesura de la bilirubina. Noves indicacions de tractament segons edat gestacional i dies de vida.

1. 1
Hiperbilirrubinèmia
neonatal
Pediameetings 2023
Eduard Solé Mir
Abril 2023

2. 2
Index
1
2
3
4
5
Per què en parlem?
Bases fisiopatològiques
Valoració Icterícia en el nadó
Indicacions de tractament
Tractament i gràfiques de decisions

3. 3
Abreviacions
BTc: Bilirrubina transcutània
BST: Bilirubina en sang total
ET: Exsanguinotransfusió
FT: Fototeràpia
HB: Hiperbilirrubinèmia
LM: Llet materna

4. 4
Objectius
• Conèixer els factors de risc de presentar
hiperbilirrubinèmia.
• Saber valorar la hiperbilirrubinèmia en els nadons.
• Conèixer les indicacions i mètodes de tractament i
control.

5. 5

6. 6
PER QUÈ EN PARLEM?

7. 7
Freqüència
Més del 80% dels nadons presentaran algun grau
d’hiperbilirrubinèmia

8. 8
Gravetat
Possibilitat de desenvolupar
–Encefalopatia bilirrubínica
– Kernicterus

9. 9
Gravetat
Possibilitat de desenvolupar
–Encefalopatia bilirrubínica
– Kernicterus
Condició neurològica discapacitant
caracteritzada per
- Paràlisi cerebral coreoatetoide
- Parèsia de la mirada cap amunt
- Displàsia de l’esmalt de dents caduques
- Hipoacúsia neurosensorial o neuropatia
auditiva
- Trastorn de l’espectre de disincronia
- Troballes característiques en RM
cerebral

10. 10

11. 11

12. 12
Noves guies AAP
• Tenen en compte el risc de neurotoxicitat per
bilirrubina
• Dintells diferents per cada edat gestacional

13. 13
Altes precoces
• Possibilitat de presentar hiperbilirrubinemia
post alta
• Possibilitat de tractament domiciliari

14. 14
FISIOPATOLOGIA

15. 15

16. 16
Menor vida mitja hematies
Increment Hematopoiesi
Circualció enterohepatica
Activitat 1%
PRODUCCIÓ BILIRRUBINA NADO
DOBLE O TRIPLE QUE ADULT

17. 17
ICTERICIA, visible si BST > 5 mg/dL
HIPERBILRRUBINEMIA
INDIRECTA
NO CONJUGADA
DIRECTA
CONJUGADA
COLESTASI
SEMPRE PATOLOGICA
FISIOLOGICA PATOLOGICA
Inici > 24h
Despareix 2-3s
Inici < 24h
BST supera dintell
Increment > 5 mg/dl/dia o
0,2 mg/dL/h
Persisteix mes de 2-3 s

18. 18

19. 19

20. 20
Icterícia i Llet materna
• Icterícia per llet materna
• Icterícia per alletament matern

21. 21 19/04/2023
Per llet materna
Guany pes normal
Deposicions i diüresi normals
Pic als 5-15 dies
Pot durar 4 setmanes (3 mesos)
Benigne
NO suspendre pit
Molt freqüent (30%)
Per alletament matern
Pèrdua excessiva pes
Deprivació calòrica
Deshidratació
Pic als 3-5 dies
Increment circ enterohepàtica
Ajustar tècnica
Suplements?
Alimentació subòptima

22. 22
VALORACIÓ ICTERÍCIA NEONATAL

23. 23
Prevenció hiperbilirrubinèmia
associada a malaltia hemolítica
isoimmune
1. Durant la gestació
2. Suport alimentació
3. Factors de risc HB
4. Factors de risc de neurotoxicitat

24. 24
• Durant gestació:
– Determinació Grup sanguini, Rh i Coombs
– Administrar Gammaglobulina Anti-D si necessari
Si Coombs matern positiu o desconegut, fer al
nado GS i Coombs directe mes aviat possible

25. 25

26. 26
Suport alimentació
• Alletar mínim 8 vegades al dia
• Iniciar en la primera hora de vida
• Assegurar tècnica correcta
No s’han de donar suplements orals amb aigua
o dextrosa per tal de prevenir la HB o per
disminuir les concentracions de bilirrubina

27. 27
Identificació factors de risc HB
• Baixa EG (increment per cada setmana <40)
• Icterícia primeres 24h
• Bili pre alta propera a dintell fototeràpia
• Hemòlisi, coneguda o sospitada per increment bili >0,3/h les primeres 24
h o >0,2 /h després
• Fototeràpia abans de l’alta
• Pare o germà que va precisar FT o ET
• Antecedents malalties sèrie vermella (dèficit G6PDH)
• LM exclusiva amb ingesta subòptima
• Caput important
• S Down
• Nado macrosoma fill de mare diabètica

28. 28
• Dèficit de G6PDH es una de les causes mes
importants de kernicterus
– 13% nens i 4% nenes afroamericans
– Pensar si LA o inici tardà
– Increment sobtat i extrem de bili
– Pot no haver signes d’hemòlisi
– Determinar G6PD als 3 mesos

29. 29
Factors de risc de neurotoxicitat per
bilirrubina
• EG < 38s, augmenta a menys SG
• Albúmina < 3 g/dL
• Malaltia hemolítica isoimmune (Coombs +,
G6PDH...)
• Sèpsia
• Inestabilitat clínica significativa en les 24h prèvies

30. 30
Decisions d’iniciar tractament
• Edat gestacional
• hores de vida
• Factors de risc de neurotoxicitat per
bilirrubina
• Nivells de Bilirrubina

31. 31
Utilitzar Bilirrubina sèrica total (BST) com a
prova per decidir fototeràpia (FT) i escalada de
cures, incloent exsanguinotransfusió (ET)

32. 32
Estimació visual BST
• Progressió cefalocaudal
• Si no es veu ictèric, molt improbable BST>12
• Pot ser útil per nadons de mes de 3 dies
(dintell tractament mes elevat)
• Tots els nadons haurien de tenir al menys una
determinació BTc o BST

33. 33

34. 34
Bilirrubinòmetre transcutani
19/04/2023

35. 35 19/04/2023

36. 36 19/04/2023

37. 37
Nivells Bilirrubina Transcutània
• No mesura de nivells de Bilirrubina
• Útil per identificar nadons que precisen BST
• Bona correlació BTc-BST
3 mg/dL per BST < 15, depèn d’aparell i color pell

38. 38
S’ha de determinar a tots els nadons BTc o BST
entre les 24 i 48 hores de vida o abans de l’alta
si es produeix abans
Inclou també els nadons nascuts a domicili

39. 39
Tots els nadons haurien de ser valorats
visualment per icterícia al menys cada 12 h des
del naixement fins l’alta.
BTc o BST s’hauria de determinar quan abans
possible si s'aprecia icterícia les primeres 24
hores de vida

40. 40
Quan comprovar BTc?
Cal mesurar BST si
- BTc supera o es troba a 3 mg/dL del dintell de
FT o
- BTc es igual o superior a 15 mg/dL

41. 41
Si disposem de més d’una determinació de BST
o BTc, la velocitat d’increment pot identificar
nadons de risc d’hiperbiirrubinèmia.
Increments ràpids (>0,3/h les primeres 24 h o
0,2/h després) sugereixen hemòlisi i cal fer
Coombs si no s’ha fet abans
ETCOc pot ser útil per quantificar hemòlisi

42. 42
Si no es pot garantir seguiment adequat per un
nadó que precisi nova determinació de
bilirrubina, valorar demorar l’alta
SI s’observa disminucio espontània de BTc o BST en 6 hores, el risc , d’HB
posteriorment es molt baix a no ser que hin hagi altres signes d’alarma com
augment de l aicterícia o malaltia aguda

43. 43
Quan determinar BC/BD?
Als nadons
- Alletats al pit que continuïn ictèrics a les 3-4
setmanes de vida i
- Alimentats amb fòrmula que estiguin encara
ictèrics a les 2 setmanes
Fer determinació de Bilirrubina Directa per
descartar colèstasi patològica

44. 44
Causes col.lestasi patològica
• Atrèsia de vies biliars
• Infecció tracte urinari
• Malaltia hemolítica isoimmune
• Sèpsia
• Errors congènits del metabolisme
Mes rendiment si s’observa increment en determinacio repetida
en uns dies (max 2 setmanes)

45. 45
TRACTAMENT DE LA
HIPERBILIRRUBINÈMIA

46. 46
Fototeràpia
Escalada
de cures
Exsanguino
transfussio
19/04/2023
Hidratacio ev
Analitica
Gammaglobulina
Preparar sang

47. 47
Fototeràpia Exsanguinotransfusió

48. 48
Fototeràpia
• Provoca reaccions fotoquímiques que faciliten
excreció bilirrubina
• Objectiu: Disminuir probabilitat d’increments
en BST que precisin escalar tractament o ET
per evitar encefalopatia bilirrubínica

49. 49 19/04/2023

50. 50 19/04/2023

51. 51 19/04/2023

52. 52 19/04/2023

53. 53 19/04/2023

54. 54
Administració FT
• Cobrir màxima superfície del nadó (FT
intensiva) amb llum LED blava (longitud ona
475 nm) i intensitat mínima de 30
microW/cm2.
Efectivitat depèn de intensitat i de
superfície exposada
• Lleuger increment en risc epilèpsia (?)

55. 55
Exposició a llum solar
NO ES RECOMANA
• Disminueix TSB pero
• NO es pot garantir seguretat del nadó i evitar
cremades solars

56. 56
Es recomana FT intensiva si BST supera els
nivells de les gràfiques que depenen de l’edat
gestacional, presència de factors de risc de
neurotoxicitat per bilirrubina i l’edat en hores
del nadó

57. 57
Per nadons que han estat donats d’alta i
després presenten amb BST per sobre del
dintell de FT, el tractament a domicili amb FT
LED en lloc d'ingrés hospitalari es una opció
pels que compleixin els següents criteris:

58. 58
• EG de 38 setmanes o mes
• Mes de 48 hores de vida
• Clínicament estable amb bona alimentació
• NO factors de risc de neurotoxicitat per bilirrubina
• NO FT prèvia
• BST màxim 1 mg/dL per sobre del dintell FT
• Disponibilitat de FT LED pel domicili
• Possibilitat de determinació diària de BST

59. 59
• PROS
Menys costosa, menys disruptiva per la família i
alletament, millora apego, menys estres
• PROBLEMES
Habilitat de la família per utilitzar-la
Disponibilitat aparell

60. 60
Durant FT
• Mantenir alimentació durant FT, es pot
interrompre per donar pit.
• Utilització breu de fòrmula o llet materna extreta
pot facilitar descens de bilirrubina
• No utilitzar fluids ev a no ser que estigui
deshidratat i no es pugui tractar vo, o BST superi
el dintell d’escalada de cures.
• Es una opció iniciar FT a nivell mes baix (2 mg/dL
per sota) per reduir risc de reingrés

61. 61
Hiperbilirrubinèmia indirecta
prolongada
Nadons de 7 o mes dies de vida amb BST que
persisteix elevada dins del llindar de 2 mg/dL de
necessitat de fototeràpia.
Determinar Biirrubina Directa (Conjugada)

62. 62
Causes
• Icterícia per llet materna
• Altres
– Malaltia hemolítica
– Hipotiroidisme
– Extravasació sang
– Estenosi pilòrica
– Sdr Gilbert
– Sdr Crigler-Najjar

63. 63
• Probablement no presenta risc de
neurotoxicitat
• Una opció es inciar FT a domicilia si arriba a 2
mg/dL sota del dintell, i evitar així ingres
hospitalari

64. 64
Monitorització dels nadons que reben
Fototeràpia

65. 65
Si hospitalitzats, mesurar BST dins les 12 hores
des de l’inici de FT, i amb una freqüència que
dependrà de l’edat del nado, presencia de
factors de risc de neurotoxicitat, BST i evolució
de BST
Si FT domiciliària, cal mesurar BST diàriament.
Cal reingressar si BST augmenta

66. 66
En cas de precisar FT, determinar hemograma
per valorar presència d’anèmia i per tenir nivell
basal.
Valorar la causa, determinació de Coombs si
mare Coombs positiva o GS 0 o Rh negativa.
Mesurar activitat G6PDH si causa desconeguda
i increment brusc BST o increment després de
descens inicial o si precisa escalada de cures

67. 67
Retirada FT
• Balanç exposició a FT i separació pares vs risc
rebot BST
• Rebot: BST que torna a nivell de FT 72-96 h
després de suspendre-la
• Factors de risc de rebot:
– Menor edat a l’inici FT
– Hemòlisi
– EG < 38 s
– Mes BST a stop FT en relació a dintell FT

68. 68
Es una opció suspendre FT quan BST ha
disminuït mínim 2 mg/dL per sota del nivell al
que es va iniciar fototerapia.
Es pot allargar si hi ha factors de risc de rebot

69. 69
Controls posteriors
Repetir BST
• A les 6-12h i dia següent si FT abans de 48h,
Coombs positiu, hemòlisi
• Altres casos: dia després
• Reingressos que no varen rebre FT abans de
l’alta i els tractats amb FT domiciliària: 1-2 dies
després de suspendre FT

70. 70
Es una opció mesurar BTc en lloc de BST si han
passat mes de 24h des de la suspensió de FT

71. 71
Seguiment
Es tindran en compte la diferència entre BST
abans de l’alta i el dintell de FT en el moment
de la mostra per planejar el seguiment

72. 72
Dintell FT-BTc o BST Recomanacions a l’alta
mg/dL Edat (h)
0,1-1,9 <24 NO alta, considerar FT, repetir en 4 - 8 h
>24 Mesurar TSB en 4 – 24h. Opcions:
- Demorar alta i considerar FT
- Alta amb FT domicili si compleix criteris
- Alta sense FT però seguiment estret
2,0-3,4 Totes BTc o BST en 4 – 24 h
3,5-5,4 Totes BTc o BST en 1 – 2 dies
5,5-6,9 <72 Control en 2 dies, BTc o BST segons criteri clínic
>72 Criteri clínc
>7,0 <72 Control clinic en 3 dies, BTc o BST segons criteri clínic
>72 Criteri clínc

73. 73
Abans de l’alta totes les famílies han de rebre
informació oral i escrita respecte la icterícia
neonatal.
Han de rebre informació escrita del seguiment
S’ha de transmetre a AP informació de l’última
determinació de BTc o BST

74. 74

75. 75
Utilització de les gràfiques

76. 76
Punts clau
• Importància de la valoració de la icterícia en els
nadons
• Reconèixer els factors de risc d’HB patològica
• Saber quan determinar BD
• Conèixer els límits per iniciar tractament
• Conèixer el seguiment adequat per cada cas
• Importància de poder determinar BTc

77. 77