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Clínica Médica I
VB normalmente não é identificada pela palpação.
Somente palpável em condições patológicas
SINAL DE MURPHY:
Mão no ponto cístico (entre junção do rebordo costal
com músculo reto abdominal), durante a expiração.
P...
SINAL OU REGRA DE COURVISIER-TERRIER:
 Massa ovalada palpável no HCD. Representa VB
distendida por efeito de massa de ne...
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA:
Síndrome aonde existe coloração amarelada da pele e
das mucosas, decorrente do aumento de bilirrubi...
• ICTERÍCIA OBSTRUTIVA:
• Perceptível com níveis a partir de 3mg/dL (conjuntivas –
escleróticas, mucosas, pele ) – examina...
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA:
Síndrome aonde existe coloração amarelada da pele e
das mucosas, decorrente do aumento de bilirrubi...
Principal causa de hospitalização por doença
gastrointestinal do mundo ocidental, com prevalência
de 10 a 15%.
VB é a pr...
Cálculos de colesterol:
 São os mais comuns (80%)
 3 fatores necessários para sua formação:
supersaturação da bile com ...
 ♀ 25-30% >50 anos.
 ♂ prevalência é ½ das ♀ em qualquer idade.
Causam sintomas de obstrução do ducto cístico ou do
ducto biliar comum, ou de erosão nos órgãos
vizinhos.
75% são assint...
CÓLICA BILIAR
COLECISTITE CRÔNICA
COLECISTITE AGUDA
COLEDOCOLITÍASE
COLANGITE
PANCREATITE POR CÁLCULOS BILIARES
COL...
75% dos pacientes com colelitíase sintomática
apresentam cólica biliar.
É a dor decorrente da obstrução intermitente do
...
Características semiológicas desta dor:
 Visceral – portanto mal localizada, mas, tipicamente
sentida na região epigástr...
• Exame físico:
• Geralmente normal
• Pode haver dor leve a moderada à palpação da VB
durante episódio agudo.
• Exames lab...
• Denominação dada aos quadros que apresentam
episódios recorrentes de cólica biliar.
• Achados anatomopatológicos incluem...
Causada pela impactação de um cálculo biliar ou pela
presença destes no ducto cístico ou no infundíbulo.
Obstrução prolo...
Sintomas persistem (dor contínua), com freqüência
pioram (geralmente dor com mais de 6 horas de duração).
Com inflamação...
EXAME ABDOMINAL:
Sensibilidade subcostal direita freqüente
VB pode ser palpada em 1/3 dos pacientes.
Sinal de Murphy, ...
Definida como presença de cálculos biliares nos
ductos biliares.
10-25% assintomáticos.
Gravidade depende da extensão d...
De todas as complicações de cálculos biliares, esta é a
que mata mais rápido.
Devido colonização dos ductos biliares por...
Outros sintomas: fezes hipocólicas (obstrução
geralmente parcial), colúria.
Palpação HCD discretamente dolorosa
Exames ...
Quando ocorre bloqueio transiente ou contínuo da
ampola de Vater.
Geralmente ataque leve e autolimitado que se resolve
e...
VB infectada por microorganismos formadores de gás
após colecistite aguda.
Bolsões de ar podem ser detectados à radiogra...
CÓLICA BILIAR E COLECISTITE CRÔNICA
Mimetizam sintomas episódicos da região superior do abdome
como:
 Refluxo gastroeso...
COLECISTITE AGUDA:
 Apendicite aguda
 Pancreatite aguda
 Doença do rim direito
 Pneumonia com pleurite
 Hepatite agu...
COLEDOCOLITÍASE E COLANGITE
Dada a similaridade com sintomas associados à
obstrução dos ducto cístico e comum, cólica bi...
TUMORES DE VESÍCULA E VIAS BILIARES
SD PÓS-COLECISTECTOMIA
Maioria maligno
Geralmente assintomáticos na fase inicial
Diagnóstico tardio
Tumores de papila são mais precoces
Aden...
Historia clínica:
Presença de massa abdominal, hepatomegalia, anorexia,
náuseas, vômitos, com ou sem evidência de obstru...
Definida como dor abdominal pós –colecistectomia
Definição vaga
Sugestão de classificação em sua forma por Tsimmerman:
...
Sintomatologia ampla
Inicio precoce (24 a 48h após) ou tardio (meses).
Diagnóstico diferencial com outras causas de ict...
Na cólica biliar e colecistite crônica os exames
laboratoriais quase sempre são normais
Colecistite aguda pode ter leuco...
Colecistectomia é o pilar do tratamento de cálculos
biliares sintomáticos.
Cálculos assintomáticos: conduta expectante d...
Barbosa ABR et al, Espessamento parietal da vesícula
biliar no exame ultrassonográfico: como interpretar?,
Radiol Bras , ...
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Síndromes de vias biliares

  1. 1. Clínica Médica I
  2. 2. VB normalmente não é identificada pela palpação. Somente palpável em condições patológicas
  3. 3. SINAL DE MURPHY: Mão no ponto cístico (entre junção do rebordo costal com músculo reto abdominal), durante a expiração. Pede-se para o paciente inspirar, o que levará ao rebaixamento da VB. Se houver processo inflamatório, qdo esta tocar a mão do examinador, o paciente interromperá a inspiração.
  4. 4. SINAL OU REGRA DE COURVISIER-TERRIER:  Massa ovalada palpável no HCD. Representa VB distendida por efeito de massa de neoplasia de vias biliares extra-hepáticas.  Devido distensão lenta e progressiva da VB (devido crescimento do tumor....), não há dor.  Portanto: VB palpável e icterícia indolor = sinal positivo  Se houver dor, não é Courvisier-Terrier, devendo-se pensar em distensão aguda.
  5. 5. ICTERÍCIA OBSTRUTIVA: Síndrome aonde existe coloração amarelada da pele e das mucosas, decorrente do aumento de bilirrubina total no sangue. CÓLICA BILIAR Síndrome dolorosa comum a numerosas afecções biliares, particularmente assídua na litíase biliar e na colecistite.
  6. 6. • ICTERÍCIA OBSTRUTIVA: • Perceptível com níveis a partir de 3mg/dL (conjuntivas – escleróticas, mucosas, pele ) – examinar a luz natural... • Hiperbilirrubinemias conjugadas • predomínio da fração direta, icterícia mais acentuada (hidrossolúvel – maior afinidade com os tecidos), colúria (filtrada pelos rins), urina com espuma amarelada, prurido, acolia fecal (obstrução do fluxo biliar ao intestino), emagrecimento, etc... • Causas: intra-hepáticas e extra-hepáticas (o que inclui as vias biliares...)
  7. 7. ICTERÍCIA OBSTRUTIVA: Síndrome aonde existe coloração amarelada da pele e das mucosas, decorrente do aumento de bilirrubina total no sangue. CÓLICA BILIAR Síndrome dolorosa comum a numerosas afecções biliares, particularmente assídua na litíase biliar e na colecistite.
  8. 8. Principal causa de hospitalização por doença gastrointestinal do mundo ocidental, com prevalência de 10 a 15%. VB é a principal sede, sendo que os cálculos podem migrar para os canais biliares resultantes. Cálculos são divididos de acordo com sua formação: - pigmentares (marrons ou negros): 25% de colesterol, sendo o bilirrubinato de cálcio seu principal componente (negros, mais comuns em cirróticos e hemolíticos crônicos). - de colesterol
  9. 9. Cálculos de colesterol:  São os mais comuns (80%)  3 fatores necessários para sua formação: supersaturação da bile com colesterol, nucleação do cristal (moléculas de mucina como agentes nucleadores) e hipomotilidade da VB.
  10. 10.  ♀ 25-30% >50 anos.  ♂ prevalência é ½ das ♀ em qualquer idade.
  11. 11. Causam sintomas de obstrução do ducto cístico ou do ducto biliar comum, ou de erosão nos órgãos vizinhos. 75% são assintomáticos 20% causam cólica biliar 10% resultam em colecistite aguda 5% obstruem ducto biliar comum ou pancreatite <0,1% associado a fístula
  12. 12. CÓLICA BILIAR COLECISTITE CRÔNICA COLECISTITE AGUDA COLEDOCOLITÍASE COLANGITE PANCREATITE POR CÁLCULOS BILIARES COLECISTITE ENFISEMATOSA
  13. 13. 75% dos pacientes com colelitíase sintomática apresentam cólica biliar. É a dor decorrente da obstrução intermitente do ducto cístico por um ou mais cálculos. Inflamação não está presente, portanto há poucos, ou nenhum sinal sistêmico.
  14. 14. Características semiológicas desta dor:  Visceral – portanto mal localizada, mas, tipicamente sentida na região epigástrica, no QSD (HCD) ou até QSE.  Pode irradiar para região escapular, ombro direito e abdome inferior  Intermitente, durando de 1 a 6 horas.  Tipo: queimação, torção  Intensa  Freqüente associação com náuseas e vômitos.  Sintomas dispépticos são comuns, mas provavelmente não estão relacionados.
  15. 15. • Exame físico: • Geralmente normal • Pode haver dor leve a moderada à palpação da VB durante episódio agudo. • Exames laboratoriais geralmente normais • USG abdome: sensibilidade e especificidade >95%
  16. 16. • Denominação dada aos quadros que apresentam episódios recorrentes de cólica biliar. • Achados anatomopatológicos incluem inflamação crônica da VB, espessamento da parede e fibrose.
  17. 17. Causada pela impactação de um cálculo biliar ou pela presença destes no ducto cístico ou no infundíbulo. Obstrução prolongada → leva à estase de bile dentro da VB → danos à mucosa e conseqüente liberação e ativação de mediadores inflamatórios. É inicialmente um processo inflamatório quimicamente mediado. BACTÉRIAS ENTÉRICAS podem ser cultivadas a partir da bile, mas NÃO SÃO O PONTO DE ATIVAÇÃO.
  18. 18. Sintomas persistem (dor contínua), com freqüência pioram (geralmente dor com mais de 6 horas de duração). Com inflamação estabelecida a dor passa a ser de natureza parietal e com localização em QSD. Crise pode ser precipitada por ingestão de alimentos gordurosos Irradiação para as costas e região escapular é comum. Febre é comum (geralmente abaixo de 38,9°C). Náuseas e vômitos podem ser observados. Vômitos podem levar a alívio temporário dos sintomas. Icterícia em até 20% dos pacientes. Níveis de bilirrubinas costumam ser menores que 4 mg/dL. Leucocitose freqüente .
  19. 19. EXAME ABDOMINAL: Sensibilidade subcostal direita freqüente VB pode ser palpada em 1/3 dos pacientes. Sinal de Murphy, achado moderadamente específico, pode estar presente.
  20. 20. Definida como presença de cálculos biliares nos ductos biliares. 10-25% assintomáticos. Gravidade depende da extensão da obstrução e presença ou não de bactérias na bile. Obstrução aguda, geralmente manifesta-se com dor em epigástrio ou HCD, e icterícia. Se gradual, pode ter só prurido e/ou icterícia isolados (sem dor).
  21. 21. De todas as complicações de cálculos biliares, esta é a que mata mais rápido. Devido colonização dos ductos biliares por bactérias oriundas do intestino, que chegam por vias ascendentes ou pelo sangue portal. Apresentação clínica comum (50 a 70%): Dor, icterícia e calafrios (Tríade de Charcot) Sepse refratária é caracterizada por: alteração do estado mental e hipotensão, associadas à Tríade de Charcot → caracterizam a Pêntade de Reynolds.
  22. 22. Outros sintomas: fezes hipocólicas (obstrução geralmente parcial), colúria. Palpação HCD discretamente dolorosa Exames laboratorias sugestivos: ↑ gamaGT ↑ BD (por bloqueio de excreção) ↑ FA (mais precoce que alteração de BD)
  23. 23. Quando ocorre bloqueio transiente ou contínuo da ampola de Vater. Geralmente ataque leve e autolimitado que se resolve em dias. Dor abdominal ou nas costas Aumento sérico de amilase e lipase. Pancreatite grave em um número finito de pacientes, e se manifesta como inflamação retroperitoneal persistente, formação de pseudocisto ou necrose pancreática, com ou sem sepse.
  24. 24. VB infectada por microorganismos formadores de gás após colecistite aguda. Bolsões de ar podem ser detectados à radiografia. Colecistectomia urgente
  25. 25. CÓLICA BILIAR E COLECISTITE CRÔNICA Mimetizam sintomas episódicos da região superior do abdome como:  Refluxo gastroesofágico  Úlcera péptica  Pancreatite  Cólica renal  Diverticulite  Câncer de cólon  Angina • Dispepsia, flatulência e inchaço podem ser freqüentes, mas são sintomas inespecíficos e não devem ser considerados como característicos de doença biliar.
  26. 26. COLECISTITE AGUDA:  Apendicite aguda  Pancreatite aguda  Doença do rim direito  Pneumonia com pleurite  Hepatite aguda  Abcessos hepáticos
  27. 27. COLEDOCOLITÍASE E COLANGITE Dada a similaridade com sintomas associados à obstrução dos ducto cístico e comum, cólica biliar e colecistite aguda são sempre DD.  Obstrução maligna do ducto comum  Congestão hepática aguda associada à ICC  Hepatite viral aguda  Colangiopatia da AIDS
  28. 28. TUMORES DE VESÍCULA E VIAS BILIARES SD PÓS-COLECISTECTOMIA
  29. 29. Maioria maligno Geralmente assintomáticos na fase inicial Diagnóstico tardio Tumores de papila são mais precoces Adenocarcinoma tipo histológico mais comum Prognóstico ruim Existe associação com litíase, provavelmente pelo processo inflamatório crônico, no entanto risco de desenvolver TU é < 0,5% comparado com a população.
  30. 30. Historia clínica: Presença de massa abdominal, hepatomegalia, anorexia, náuseas, vômitos, com ou sem evidência de obstrução duodenal e perda de peso, sugere adenoca de Vesícula Biliar. Icterícia geralmente indica invasão de via biliar principal. Sinais e sintomas geralmente decorrentes de TU de vias biliares:  Icterícia, dor abdominal, acolia fecal, e perda de peso.  VB pode ser palpável.  Ascite e esplenomegalia indicam invasão de veia porta e mau prognóstico.
  31. 31. Definida como dor abdominal pós –colecistectomia Definição vaga Sugestão de classificação em sua forma por Tsimmerman:  Funcional: sintomas relacionados a remoção da VB e perda de sua função  Orgânica: como conseqüência de falha cirúrgica ou complicações de colecistite crônica calculosa (sintomas já pré existentes ao ato operatório. Pode estar relacionada a: lítíase residual, estenose pós- cirúrgica dos ductos biliares, disfunção do esfíncter de Oddi, vesícula residual e coto cístico longo, refluxo do conteúdo duodenal por papila ampla, recorrência de litíase.
  32. 32. Sintomatologia ampla Inicio precoce (24 a 48h após) ou tardio (meses). Diagnóstico diferencial com outras causas de icterícia pós op (drogas, hepatite...)
  33. 33. Na cólica biliar e colecistite crônica os exames laboratoriais quase sempre são normais Colecistite aguda pode ter leucocitose, assim como nos quadros infecciosos. Concentrações de TGO, TGP, FA, bilirrubinas e amilase podem estar aumentadas. USG é a modalidade de escolha para trato biliar. CPRE útil para avaliação de ducto comum CT é excelente técnica para avaliar complicações (abcessos, perfuração, pancreatite) e tumores.
  34. 34. Colecistectomia é o pilar do tratamento de cálculos biliares sintomáticos. Cálculos assintomáticos: conduta expectante devido baixo risco de complicações. Colecistite Aguda: antibioticoterapia e colecistectomia. CPRE colangite, colédocolitíase, pancreatite por cálculos
  35. 35. Barbosa ABR et al, Espessamento parietal da vesícula biliar no exame ultrassonográfico: como interpretar?, Radiol Bras , 2011, nov/dez; 44(6): 381-387. Martins, MA, Clínica Médica HC, Volume 4. Porto, CC, Exame Clínico. Rocco, Semiologia Médica. Runge, Netter Medicina Interna, 2º edição

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