Semiologia da dor

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Semiologia da dor

  1. 1. Semiologia da Dor Clínica Médica IClínica Médica I 20152015
  2. 2. Evolução do Conceito Egito, Índia e China:Egito, Índia e China: Deuses, demônios e espíritos dos mortos Hipócrates:Hipócrates: Desequilíbrio na proporção dos 4 humores Platão:Platão: Experiência emocional da alma Harvey (1628):Harvey (1628): O local de percepção da dor seria o coração Von Frey:Von Frey:Especificidade das estruturas terminais Erb (1874):Erb (1874):A soma da intensidade capaz de provocar dor, por meio das fibras normais que transportam a sensação de tato,pressão e temperatura. Goldscheider (1894):Goldscheider (1894):A dor seria o resultado da intensidade da esti - mulação periférica, causando um somatório de influxos sensoriais no corno dorsal da medula.
  3. 3. Evolução do Conceito Livingston (1943):Livingston (1943): As fibras nervosas se projetariam nos neurônios internunciais da medula espinhal, bombardeariam as células de transmissão e daí transmitidos, após decussação, ao cérebro. Noordenbos (1959):Noordenbos (1959):Dois sistemas de transmissão:mielinizado e não. Melzack e Wall (1963):Melzack e Wall (1963):Teoria do portão. Conceitos Neuroanatômico e Neurofisiológico atuais.Conceitos Neuroanatômico e Neurofisiológico atuais. Teorias psicológicas comportamentais da dorTeorias psicológicas comportamentais da dor
  4. 4. O que é a Dor ? A dor é mais que uma resposta resultante da integração central de impulsos dos nervos periféricos, ativados por estímulos locais. A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão real ou potencial, ou descrita em termos de tal (definição da Associação Internacional para o Estudo da Dor - IASP).
  5. 5. Brena e Merskey “Experiência subjetiva, aversiva, a um estímulo nocivo,externo ou interno, relacionada a uma lesão tecidual real ou potencial, e caracterizada por respostas voluntárias, reflexas e psicológicas” (subjetividade e parte psicológica)
  6. 6. Categorias de dor Distinguem-se básicamente duas categorias: A dor nociceptiva e a dor neuropática. A)Nociceptiva:é a dor causada pela estimulação dos receptores de dor (como as terminações nervosas da pele). B)Neuropática:que ocorre por problema na via de transmissão da dor, causando uma sensação de dor em um local correspondente a esta via sem a estimulação do receptor.
  7. 7. Estímulos para dor nociceptiva 1-Variações mecânicas ou térmicas que ativam diretamente as terminações nervosas ou receptores. 2-Fatores químicos libertados na área da terminação nervosa. Estes incluem compostos presentes apenas em células íntegras, e que são libertados para o meio extra- celular quando de lesões como os íons Potássio, ácidos. 3-Fatores libertados pelas células inflamatórias como a bradicinina, a serotonina, a histamina e as enzimas proteolíticas.
  8. 8. Visão Neurofisiológica Visão Neuroquímica Visão Clínica
  9. 9. VISÃO NEUROFISIOLÓGICA Estímulos nociceptivos estimulam neurônios de dor. Um sinal nociceptivo se inicia com a força mecânica do estímulo e continua com a irritação química resultante do processo inflamatório. As fibras de dor terminam na medula espinal. Na medula espinal é acionado um circuito de reflexo local que ativa músculos necessários para afastar o braço ou dedo do estímulo. Além disso, o sinal é transmitido ao cérebro e percebido como uma sensação de dor.
  10. 10. VISÃO NEUROFISIOLÓGICA VIAS DA DOR: NEURÔNIOS E RECEPTORES FIBRAS NERVOSAS TÁLAMO MECANISMOS DE CONTROLE DA DOR
  11. 11. VIAS DA DOR Estímulo sensitivo: Elétrico,Mecânico,Térmico e Químico Nocirreceptores: Mecanonocirreceptores,Termonocirreceptores, Quimionocireceptores, polimodais. Fibras nervosas: a)FIBRAS MIELINIZADAS OU TIPO A: Sub-tipos: alfa,beta,gama e delta. b)FIBRAS NÃO MIELINIZADAS OU TIPO C Sistemas de condução: a) Sistema Lemniscal:A alfa+ Abeta Via rápida,sens.tátil e via proprioceptiva b) Sistema extra-lemniscal (A delta + C) Sistema de condução da dor Tálamo
  12. 12. VISÃO NEUROFISIOLÓGICA Neurônios tipo A-delta – associados a pressão mecânica e altas temperaturas Largos, mielinizados, velocidade de 4- 30m/seg Breves, agudos, de curta duração, localizados
  13. 13. VISÃO NEUROFISIOLÓGICA Neurônios tipo A-beta – associados a toques leves. – Não transmitem dor, mas podem influenciar Neurônios tipo C – associados estímulos químicos, mecânicos e térmicos Estreitos, não mielinizados, velocidade de transmissão 0,5-2,0m/seg Início demorado, difuso, pulsante
  14. 14. VISÃO NEUROFISIOLÓGICA Para o tálamo Do tálamo Via lenta
  15. 15. Transmissão da Dor Via Rápida e Lenta As duas vias transmitem para o tálamo (diferentes núcleos). A via rápida é ainda projetada para o córtex somatossensorial. Quando chega um sinal de dor, o sistema límbico, tálamo, formação reticular e córtex produzem reações de medo, ansiedade e choro.
  16. 16. Lemnisco medial
  17. 17. Lemnisco lateral
  18. 18. Trato espinotalâmico
  19. 19. Tálamo
  20. 20. Tálamo
  21. 21. Tálamo
  22. 22. Visão neurofisiológica
  23. 23. Mecanismos de contrôle da dor 1. Modulação Supra-segmentar: Neurônios da área periacductal do mesencéfalo e células do núcleo da Raphe Magna no bulbo-Sistema Inibitório Descendente. 2. Modulação Segmentar Inibitória: Teoria da Com- porta de Melzack e Wall- 1965
  24. 24. Modulação Supra-segmentar: Neurônios da área periductal do mesencéfalo e células do núcleo da Raphe Magna no bulbo-Sistema Inibitório Descendente.
  25. 25. Transmissão da Dor Vias Descendentes Mecanismos cognitivos podem inibir reflexos e outras reações de dor. Maior dor requer maior reforço inibitório. Podemos ter modulação da dor através de um controle central.
  26. 26.  Transmissão de impulsosTransmissão de impulsos do cérebro para a medulado cérebro para a medula espinal.espinal.  Área cinzenta periaquedualÁrea cinzenta periaquedual (PAG) libera encefalina.(PAG) libera encefalina.  Núcleo magno de rafeNúcleo magno de rafe (NRM) – libera serotonina(NRM) – libera serotonina  A liberação destesA liberação destes neurotransmissores inibeneurotransmissores inibe neurônios de viasneurônios de vias ascendentes.ascendentes. Transmissão da Dor Vias Descendentes
  27. 27. Raphe
  28. 28. Modulação Segmentar Inibitória Teoria da Comporta de Melzack e Wall 1965
  29. 29. Teoria da Comporta
  30. 30. Teoria da Comporta Há uma comporta. Atividade das fibras rápidas e lentas de dor abrem a comporta. Atividade das fibras de toque (A-beta) fecham a comporta. Mensagens do cérebro abrem ou fecham a comporta.
  31. 31. Teoria da Comporta As fibras rápidas e lentas transmitem o sinal para os neurônios na medula espinal (que por sua vez sobem ao tálamo). As fibras lentas utilizam substância P e glutamato. Esta transmissão de informação pode ser inibida por interneurônios, que liberam endorfina, bloqueando a liberação de substância P. Quando isso ocorre, é o fechamento da “comporta”.
  32. 32. Teoria da comporta Fibras rápidas e lentas abrem (inibem) a comporta. Fibras de tato fecham (excitam) a comporta Estímulos não nocivos podem bloquear dor. O cérebro pode abrir ou fechar a comporta Estimulação da PAG (substância cinzenta periquedutal, no mesencéfalo) fecham a comporta.
  33. 33. Teoria da Comporta
  34. 34. Teoria da Comporta-Exemplo Bater a cabeça O trauma inicial ativa as fibras A-delta e C. A pessoa sente primeiro a mensagem das fibras rápidas e depois das fibras lentas. Uma massagem da área traumatizada estimula as fibras A- beta, que ativam e fecham a comporta. A pessoa sente um alívio da dor.
  35. 35. Visão Bioquímica da Dor 1. SUBSTÂNCIA P :Liberada pelas terminações nervosas periféricas produz hiperalgesia. 2. ENDORFINAS: BETA-ENDORFINA->Neurotransmissão e Neuromodulação. ENCEFALINAS->analgesia.DINORFINAS- >analg. 3. SEROTONINA: Algógena na periferia. 4. PROSTAGLANDINAS E LEUCOTRIENOS: Sensibilizam os nocirreceptores. 5. BRADICININA:Potente algógeno.Permeabilidade capilar aum. 6. IONS POTÁSSIO E HIDROGÊNIO:Promovem dor. 7. HISTAMINA: Pruriginosa e dolorosa.
  36. 36. VISÃO CLÍNICA DA DOR COMPONENTE SENSORIAL DISCRIMINATIVO -. Tipo de estímulo, intensidade do mesmo,qualidade,tempo,localização COMPONENTE AFETIVO-MOTIVACIONAL -Exprime o desagradável- Angústia,Depressão COMPONENTE COGNITIVO -Modulação da dor. Ex. sugestão, fenômenos de atenção-distração. COMPONENTE COMPORTAMENTAL Dados objetivos- aumento da FC, suores,palidez,gemidos,gritos etc..
  37. 37. Características clínico-propedêuticasCaracterísticas clínico-propedêuticas dada dordor Sede Extensão Intensidade Duração Irradiação Fatores que melhoram Fatores que pioram Fatores que acompanham Períodos de semelhança e dissemelhança Horário

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