Semiologia da Dor

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Semiologia da Dor

  1. 1. Semiologia da DorSemiologia da Dor Clínica Propedêutica MédicaClínica Propedêutica Médica Alambert, PAAlambert, PA
  2. 2. Evolução do ConceitoEvolução do Conceito Egito, Índia e China:Egito, Índia e China: Deuses, demônios e espíritos dos mortos Hipócrates:Hipócrates: Desequilíbrio na proporção dos 4 humores Platão:Platão: Experiência emocional da alma Harvey (1628):Harvey (1628): O local de percepção da dor seria o coração Von Frey:Von Frey:Especificidade das estruturas terminais Erb (1874):Erb (1874):A soma da intensidade capaz de provocar dor, por meio das fibras normais que transportam a sensação de tato,pressão e temperatura.
  3. 3. Evolução do ConceitoEvolução do Conceito Goldscheider (1894):Goldscheider (1894):A dor seria o resultado da intensidade da estmulação periférica, causando um somatório de influxos sensoriais no corno dorsal da medula. Livingston (1943):Livingston (1943): As fibras nervosas se projetariam nos neurônios internunciais da medula espinhal, bombardeariam as células de transmissão e daí transmitidos, após decussação, ao cérebro. Noordenbos (1959):Noordenbos (1959):Dois sistemas de transmissão:mielinizado e não. Melzack e Wall (1963):Melzack e Wall (1963):Teoria do portão. Conceitos Neuroanatômico e Neurofisiológico atuais.Conceitos Neuroanatômico e Neurofisiológico atuais. Teorias psicológicas comportamentais da dorTeorias psicológicas comportamentais da dor
  4. 4. O que é a Dor ?O que é a Dor ?  A sensação de dor é uma entidade difusa inerente ao sistema nervoso.  De todos os componentes da resposta a um ferimento, a menos compreendida é a resposta do sujeito à dor.  A dor é uma experiência subjetiva: sensação do nível de desconforto.  Percepção baseada em expectativas, experiência passada e fatores cognitivos.  Dor aguda é a principal razão da procura de atenção médica e a maior reclamação descrita na avaliação inicial.
  5. 5. O que é a Dor ?O que é a Dor ?  A dor é um dos mecanismos para defender o corpo.  Ela ajuda a evitar danos (afastar a mão de ferro quente).  Ela alerta o cérebro que seus tecidos podem estar em perigo.  Ela ensina o que deve ser evitado.  Mas a dor pode se manifestar mesmo sem a presença de dano físico e pode ser o próprio problema, levando as pessoas até a querer morrer.
  6. 6. O que é a Dor ?O que é a Dor ? Desde que os impulsos de dor alcancem o cérebro, a percepção depende de fatores biológicos, psicológicos e sociais. A resposta emocional pode ser expressa em forma de gritos, choro, desmaio ou o pensamentos (“isso dói!”). O componente cultural é difícil de descrever. Pacientes italianos expressam mais dor do que irlandeses ou ingleses
  7. 7. Definição da IASPDefinição da IASP “Dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada a dano tecidual presente ou potencial e descrita como relacionada a lesão tecidual, definição dada pela Sociedade Internacional para Estudo da Dor”
  8. 8. Brena e MerskeyBrena e Merskey “Experiência subjetiva, aversiva, a um estímulo nocivo,externo ou interno, relacionada a uma lesão tecidual real ou potencial, e caracterizada por respostas voluntárias, reflexas e psicológicas” (subjetividade e parte psicológica)
  9. 9. Tipos de DorTipos de Dor Dor crônicaDor crônica Persiste mais de 3 meses. Dor nociceptivaDor nociceptiva Decorrem de lesões que acometem o organismo por estímulo e sensibilização das unidades nervosas do sistema nervoso periférico (SNP) e central (SNC)
  10. 10. Tipos de DorTipos de Dor Dor NeuropáticaDor Neuropática Consequência direta de doenças que afetam o sistema somatossensitivo.Decorre de mecanismos de sensibilização do SNC e SNP e da hipoatividade do sistema nervoso supressor de dor.
  11. 11. Tipos de DorTipos de Dor Dor disfuncionalDor disfuncional Não se identificam anormalidades no organismo que o justifiquem. Decorre provavelmente da desorganização funcional das unidades do sistema nervoso que sinalizam e suprimem a dor.
  12. 12. Visão Neurofisiológica Visão Neuroquímica Visão Clínica
  13. 13. VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA  Estímulos nociceptivos estimulam neurônios de dor.  Um sinal nociceptivo se inicia com a força mecânica do estímulo e continua com a irritação química resultante do processo inflamatório.  As fibras de dor terminam na medula espinal.  Na medula espinal é acionado um circuito de reflexo local que ativa músculos necessários para afastar o braço ou dedo do estímulo.  Além disso, o sinal é transmitido ao cérebro e percebido como uma sensação de dor.
  14. 14. VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA VIAS DA DOR: NEURÔNIOS E RECEPTORES FIBRAS NERVOSAS TÁLAMO MECANISMOS DE CONTROLE DA DOR
  15. 15. VIAS DA DOR Estímulo sensitivo: Elétrico,Mecânico,Térmico e Químico Nocirreceptores: Mecanonocirreceptores Termonocirreceptores Quimionocireceptores Polimodais. .
  16. 16. VIAS DA DOR Fibras nervosas: a)a) FIBRAS MIELINIZADAS OU TIPO A:FIBRAS MIELINIZADAS OU TIPO A: Sub-tipos: alfa,beta,gama e delta.Sub-tipos: alfa,beta,gama e delta. b)FIBRAS NÃO MIELINIZADAS OU TIPO Cb)FIBRAS NÃO MIELINIZADAS OU TIPO C Sistemas de condução: a)a) Sistema LemniscalSistema Lemniscal:A alfa+ Abeta Via rápida,sens.tátil e via proprioceptiva b)b) Sistema extra-lemniscalSistema extra-lemniscal (A delta + C) Sistema de condução da dor  Tálamo
  17. 17. VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA Neurônios tipo A-delta – associados a pressão mecânica e altas temperaturas Largos, mielinizados, velocidade de 4- 30m/seg Breves, agudos, de curta duração, localizados
  18. 18. VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA  Neurônios tipo A-beta – associados a toques leves. ◦ Não transmitem dor, mas podem influenciar  Neurônios tipo C – associados estímulos químicos, mecânicos e térmicos  Estreitos, não mielinizados, velocidade de transmissão 0,5-2,0m/seg  Início demorado, difuso, pulsante
  19. 19. VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA Para o tálamo Do tálamo Via lenta
  20. 20. Transmissão da DorTransmissão da Dor Via Rápida e LentaVia Rápida e Lenta As duas vias transmitem para o tálamo (diferentes núcleos). A via rápida é ainda projetada para o córtex somatossensorial. Quando chega um sinal de dor, o sistema límbico, tálamo, formação reticular e córtex produzem reações de medo, ansiedade e choro.
  21. 21. Lemnisco medialLemnisco medial
  22. 22. Lemnisco lateralLemnisco lateral
  23. 23. Trato espinotalâmicoTrato espinotalâmico
  24. 24. TálamoTálamo
  25. 25. TálamoTálamo
  26. 26. TálamoTálamo
  27. 27. Visão neurofisiológicaVisão neurofisiológica
  28. 28. Mecanismos de contrôle da dorMecanismos de contrôle da dor 1. Modulação Supra-segmentar: Neurônios da área periacductal do mesencéfalo e células do núcleo da Raphe Magna no bulbo-Sistema Inibitório Descendente. 2. Modulação Segmentar Inibitória: Teoria da Com- porta de Melzack e Wall- 1965
  29. 29. Modulação Supra-segmentar:Modulação Supra-segmentar: Neurônios da área periductal do mesencéfalo e células do núcleo da Raphe Magna no bulbo-Sistema Inibitório Descendente.
  30. 30. Transmissão da DorTransmissão da Dor Vias DescendentesVias Descendentes  Mecanismos cognitivos podem inibir reflexos e outras reações de dor.  Maior dor requer maior reforço inibitório.  Podemos ter modulação da dor através de um controle central.
  31. 31.  Transmissão de impulsosTransmissão de impulsos do cérebro para a medulado cérebro para a medula espinal.espinal.  Área cinzenta periaquedualÁrea cinzenta periaquedual (PAG) libera encefalina.(PAG) libera encefalina.  Núcleo magno de rafeNúcleo magno de rafe (NRM) – libera serotonina(NRM) – libera serotonina  A liberação destesA liberação destes neurotransmissores inibeneurotransmissores inibe neurônios de viasneurônios de vias ascendentes.ascendentes. Transmissão da DorTransmissão da Dor Vias DescendentesVias Descendentes
  32. 32. RapheRaphe
  33. 33. Modulação SegmentarModulação Segmentar InibitóriaInibitória Teoria da Comporta de Melzack e Wall 1965Teoria da Comporta de Melzack e Wall 1965
  34. 34. Teoria da ComportaTeoria da Comporta
  35. 35. Teoria da ComportaTeoria da Comporta  Há uma comporta.  Atividade das fibras rápidas e lentas de dor abrem a comporta.  Atividade das fibras de toque (A-beta) fecham a comporta.  Mensagens do cérebro abrem ou fecham a comporta.
  36. 36. Teoria da ComportaTeoria da Comporta  As fibras rápidas e lentas transmitem o sinal para os neurônios na medula espinal (que por sua vez sobem ao tálamo).  As fibras lentas utilizam substância P e glutamato.  Esta transmissão de informação pode ser inibida por interneurônios, que liberam endorfina, bloqueando a liberação de substância P.  Quando isso ocorre, é o fechamento da “comporta”.
  37. 37. Teoria da comportaTeoria da comporta Fibras rápidas e lentas abrem (inibem) a comporta. Fibras de tato fecham (excitam) a comporta Estímulos não nocivos podem bloquear dor. O cérebro pode abrir ou fechar a comporta Estimulação da PAG (substância cinzenta periquedutal, no mesencéfalo) fecham a comporta.
  38. 38. Teoria da ComportaTeoria da Comporta
  39. 39. Teoria da Comporta-ExemploTeoria da Comporta-Exemplo  Bater a cabeça  O trauma inicial ativa as fibras A-delta e C.  A pessoa sente primeiro a mensagem das fibras rápidas e depois das fibras lentas.  Uma massagem da área traumatizada estimula as fibras A-beta, que ativam e fecham a comporta.  A pessoa sente um alívio da dor.
  40. 40. Visão Bioquímica da DorVisão Bioquímica da Dor  1. SUBSTÂNCIA P :Liberada pelas terminações nervosas periféricas produz hiperalgesia.  2. ENDORFINAS: BETA-ENDORFINA->Neurotransmissão e Neuromodulação. ENCEFALINAS->analgesia.DINORFINAS- >analg.  3. SEROTONINA: Algógena na periferia.  4. PROSTAGLANDINAS E LEUCOTRIENOS: Sensibilizam os nocirreceptores.  5. BRADICININA:Potente algógeno.Permeabilidade capilar aum.  6. IONS POTÁSSIO E HIDROGÊNIO:Promovem dor.  7. HISTAMINA: Pruriginosa e dolorosa.
  41. 41. VISÃO CLÍNICA DA DORVISÃO CLÍNICA DA DOR COMPONENTE SENSORIAL DISCRIMINATIVO -. Tipo de estímulo, intensidade do mesmo,qualidade,tempo,localização COMPONENTE AFETIVO-MOTIVACIONAL -Exprime o desagradável- Angústia,Depressão COMPONENTE COGNITIVO -Modulação da dor. Ex. sugestão, fenômenos de atenção-distração. COMPONENTE COMPORTAMENTAL Dados objetivos- aumento da FC, suores,palidez,gemidos,gritos etc..
  42. 42. Características clínico-Características clínico- propedêuticas dapropedêuticas da dordor Sede Extensão Intensidade Duração Irradiação Fatores que melhoram Fatores que pioram Fatores que acompanham Períodos de semelhança e dissemelhança Horário

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