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Ascite

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Aula de Propedêutica do Curso de Medicina da Unilus

Publicada em: Saúde e medicina
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Ascite

  1. 1. Ascite Propedêutica 2014
  2. 2. Ascite •Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal •Várias etiologias •Comum na hipertensão portal •Paracentese - diagnóstica
  3. 3. Ascite
  4. 4. Ascite • Outras condições: – Cisto ovariano – Hidronefrose e cisto renal
  5. 5. Hidronefrose Cisto renal
  6. 6. Ascite • Diferenciação com outras condições: – Contornos bem delimitados – Forma arredondada – Crescimento no sentido anteroposterior – Flancos livres – Ausência de macicez móvel e timpanismo nos flancos com paciente em decúbito dorsal
  7. 7. Ascite - Etiologias • Gastroenterologica: Hipertensão portal: Cirrose hepática, hepatite fulminante, doença veno-oclusiva (trombose de veia porta, supra-hepáticas), Pancreática: Pancreatite, pseudocisto, Biliar • Cardíaca: Insuficiência cardíaca, pericardite constritiva, cor pulmonale • Renal: Síndrome nefrótica, Insuficiência renal crônica dialítica
  8. 8. Ascite - Etiologias • Infecciosa: Tuberculose, esquistossomose, fúngica, bacteriana Neoplasia • Neoplásica: Metástase peritoneal, mesotelioma, linfoma, pseudomixoma, peritoneal • Quilosa: Obstrução linfática mesentéricas • Ginecológica: Síndrome de Meigss, endometriose, síndrome de hiperestimulação ovariana. • Outras: Lúpus eritematoso sistêmico, angioedema hereditário, artrite reumatóide, Doença de Whipple, mixedema, gastroenterite eosinofilica, febre familiar do mediterrâneo, , hipoalbuminemia.
  9. 9. Ascite Os fatores que participam na formação da ascite variam de acordo com a patologia
  10. 10. Ascite Cardiogênica • Ascite cardiogênica faz parte da retenção hídrica caracterizada pelo edema de membros inferiores, região sacral, face e derrames cavitários
  11. 11. Ascite Cardiogênica • Aumento na pressão hidrostática – Secundária a hipertensão venosa e determinada pela insuficiencia ventricular direita • Retenção de sodio e agua – Secundária a insuficiencia ventricular esquerda que leva a diminuição na filtração glomerular
  12. 12. Ascite cardiogênica
  13. 13. Ascite cardiogênica •Edema de membros •Dispneia aos esforços •Dispneia paroxística noturna •Taquicardia/ bradicardia •Mal estar geral
  14. 14. Ascite na síndrome nefrótica • Diminuição da pressão oncótica do plasma • Hipoproteinemia • Retenção de sódio e água • Edema de face • Edema sacral, membros inferiores, escrotal • Derrames cavitários
  15. 15. Ascite na síndrome nefrótica
  16. 16. Ascite da cirrose • Hipertensão portal • Hipoproteinemia • Retenção de sódio e água • Aumento da pressão hidrostática no leito portal
  17. 17. Ascite da cirrose
  18. 18. Ascite da cirrose
  19. 19. Ascite de causa peritoneal • Inflamatória • Neoplásica • Processo restrito ao peritônio • Não apresenta edema de membros ou outros fatores sistêmicos
  20. 20. Ascite – carcinomatose peritoneal
  21. 21. Ascite - anamnese • Assintomáticos • Aperto abdominal • Saciedade • Dificuldades respiratórias • Distensão abdominal • Edemas • Enrijecimento que muda de local.
  22. 22. Ascite - diagnóstico • Palpação e percussão • Ecografia Abdominal – presença de líquido e estruturas abdominais • Exames Laboratoriais ( líquido e sangue) – Albumina soro gradiente; – Concentração de amilase e triglicerídeos; – Contagem de glóbulos vermelhos; – Cultura para infecções bacterianas, – Citologia oncótica – pH.
  23. 23. Ascite – diagnóstico • Depende da magnitude da ascite Grande volume Médio volume Pequeno volume Inspeção Globoso/ Batráquio Estrias Pele fina Globoso Plano Percussão Piparote Semicírculo de Skoda Macicez móvel Normal Macicez móvel Palpação Piparote _ _ Ausculta Normal? RHA aumentados Normal? RHA aumentados Normal? RHA aumentados
  24. 24. Ascite - diagnóstico
  25. 25. Ascite - diagnóstico Macicez móvel Semi círculo de Skoda
  26. 26. Ascite - diagnóstico Piparote
  27. 27. Ascite - diagnóstico • A paracentese – introdução de um cateter ou agulha na cavidade peritoneal com retirada de líquido para análise • Alívio • Diagnóstica • Contra – indicações: – aderências intra-abdominais extensas devidas a cirurgias prévias; – coagulopatia severa; – falta de relevância clínica
  28. 28. Ascite – diagnóstico - paracentese • Exame físico cuidadoso do abdômen • Presença ou ausência de cicatrizes cirúrgicas, caput medusae, ondas de fluido e visceromegalia. • Coagulação • A bexiga deve ser esvaziada voluntariamente ou por cateterização. • Ultra-som pode ser bastante útil na localização de coleções de fluido e é de especial utilidade quando há formação de aderências em locais de cicatrizes ou incisões cirúrgicas prévias.
  29. 29. Paracentese Material 1. Luvas estéreis. 2. Campos estéreis. 3. Seringas com agulhas. 4. Anestésico local (lidocaína a 1%). 5. Tubos coletores para amostras. 6. Meio de cultura adequado. 7. Cateter de paracentese ou abocath 14 9. Solução para assepsia 10. Seringas descartáveis comuns. 11. Material de curativo
  30. 30. Paracentese Local da punção Terço médio da linha imaginária do umbigo com a crista ilíaca antero-posterior esquerda/ direta
  31. 31. Paracentese
  32. 32. Análise do líquido ascítico Macroscopia • Amarelo citrino (claro) – Cirrose hepática sem complicações • Turvo Infecções – (peritonite bacteriana espontânea ou secundária) • Leitoso (quilosa) – (Neoplasia ou trauma do ducto pancreático) • Sanguinolento – Punção traumática – Neoplasia maligna – Ascite cirrótica sanguinolenta – Tuberculose (Raro) – Punção inadvertida do baço (Esplenomegalia volumosa) • Marronzado – Síndrome ictérica – Perfuração de vesícula biliar – Ulcera duodenal
  33. 33. Citologia e Citometria • A contagem de polimorfonucleares é importante no diagnóstico da peritonite bacteriana espontânea (PBE) no paciente cirrótico, independentemente da cultura: Contagem >250 PMN = PBE
  34. 34. Gradiente albumina sérica e albumina do liquido ascítico (GASA) • A dosagem do GASA é crucial no diagnóstico da etiologia da ascite, principalmente relacionada à hipertensão portal. • GASA é a diferença entre a albumina do soro e a albumina da ascite, por isso, deve ser colhido simultaneamente GASA ≥ 1,1 GASA ≤ 1,1 Hipertensão portal HP Sinusoidal (cirrose hepática) : Proteína < 3,0 HP Pós-sinusoidal (Insuficiência cardíaca): > 3,0 Doença Peritoneal Carcinomatose Tuberculose Cirrose Síndrome Nefrótica Hepatite alcoólica Trombose da veia porta Sindrome de Budd-Chiari Metástases hepáticas Ascite pancreática Ascite biliar Serosite
  35. 35. Citologia oncótica • Frasco com metade álcool, metade líquido ascitíco e encaminhar para anatomia patológica. A citologia oncótica contribui para o diagnóstico diferencial da neoplasias malignas peritoneais, principalmente metastáticas (carcinomatose peritoneal)
  36. 36. Cultura • No frasco de hemocultura -10ml de líquido ascitíco à beira do leito. Cultura para bactérias, em casos especiais para tuberculose e fungos.
  37. 37. Bioquímica • Glicose • pH • Proteínas totais • DHL • na primeira análise: – amilase – ADA – Colesterol/ triglicerides
  38. 38. Paracentese de alívio • Desconforto respiratório • A reposição de albumina deverá ser realizada após paracentese de grande volume (> 5 litros), sendo de 8 g/litro drenado;
  39. 39. Paracentese de alivio
  40. 40. Resumo • Ascite = paracentese • Coleta: sérica e do líquido • Sempre colher cultura
  41. 41. Obrigada
  42. 42. Referencias • Exame clínico – Porto & Porto – Sétima edição • Tratado de gastroenterologia – da graduação à pós graduação – Schlioma Zaterka – Jaime Natan Eisig

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