O slideshow foi denunciado.
Utilizamos seu perfil e dados de atividades no LinkedIn para personalizar e exibir anúncios mais relevantes. Altere suas preferências de anúncios quando desejar.

Surat pernyataan bersedia mengabdi kembali

surat pernyataan pegawai puskes

  • Entre para ver os comentários

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Surat pernyataan bersedia mengabdi kembali

  1. 1. PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN DINAS KESEHATAN PPUUSSKKEESSMMAASS BBAANNDDAARR AAGGUUNNGG PP.. 1166 Alamat : Jl. Desa Desa Bandar Agung RT. 5 Dusun II P-16 B Karang Agung Tengah Telp. 087897635002, 081373810810 S U R A T K ETER A NG A N Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ELIANUS GEA, SKM. M.Kes. NIP : 19691123 1991003 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Bandar Agung Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Dengan ini memberikan izin kepada : Nama : NOVA RIANA KURNIA SARI, Am.Keb. NIP : 19890302 201001 2 003 Jabatan : Bidan Puskesmas Bandar Agung Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Untuk mengikuti pendidikan Program D4 Kebidanan Universitas Kader Bangsa Palembang. Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk permohonan izin belajar. Bandar Agung, Maret 2013 Kepala Puskesmas Bandar Agung ELIANUS GEA, SKM. M.Kes. NIP. 19691123 199103 1 004
  2. 2. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI KEMBALI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NOVA RIANA KURNIA SARI, Am.Keb. NIP : 19890302 201001 2 003 Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II.c Jabatan : Bidan Puskesmas Bandar Agung Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Dengan ini menyatakan bahwa, apabila saya selesai mengikuti pendidikan Program Studi D4 Kebidanan Universitas Kader Bangsa Palembang, bersedia dan siap mengabdi kembali pada Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin minimal 2 (dua) tahun. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi syarat dan konsekuensi diterbitkannya Surat Izin Belajar. Bandar Agung, Maret 2013 Yang Membuat Pernyataan NOVA RIANA KURNIA SARI, Am.Keb. NIP. 19890302 201001 2 003
  3. 3. SURAT PERNYATAAN BIAYA SENDIRI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NOVA RIANA KURNIA SARI, Am.Keb. NIP : 19890302 201001 2 003 Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II.c Jabatan : Bidan Puskesmas Bandar Agung Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Dengan ini menyatakan benar sedang mengikuti pendidikan Program Studi D4 Kebidanan Universitas Kader Bangsa Palembang dengan biaya ditanggung sendiri. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai salah satu syarat untuk permohonan izin belajar. Bandar Agung, Maret 2013 Yang Membuat Pernyataan NOVA RIANA KURNIA SARI, Am.Keb. NIP. 19890302 201001 2 003
  4. 4. PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN DINAS KESEHATAN PPUUSSKKEESSMMAASS BBAANNDDAARR AAGGUUNNGG PP.. 1166 Alamat : Jl. Desa Desa Bandar Agung RT. 5 Dusun II P-16 B Karang Agung Tengah Telp. 087897635002, 081373810810 S U R A T K ETER A NG A N Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ELIANUS GEA, SKM. M.Kes. NIP : 19691123 1991003 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Bandar Agung Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Dengan ini memberikan izin kepada : Nama : SRI EKAWATI NIP : 19750716 200604 2 018 Jabatan : Bidan Desa Agung Jaya Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Untuk mengikuti pendidikan Program D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang. Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk permohonan izin belajar. Bandar Agung, Maret 2013 Kepala Puskesmas Bandar Agung ELIANUS GEA, SKM. M.Kes. NIP. 19691123 199103 1 004
  5. 5. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI KEMBALI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : SRI EKAWATI NIP : 19750716 200604 2 018 Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II.a Jabatan : Bidan Desa Agung Jaya Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Dengan ini menyatakan bahwa, apabila saya selesai mengikuti pendidikan Program Studi D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang, bersedia dan siap mengabdi kembali pada Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin minimal 2 (dua) tahun. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi syarat dan konsekuensi diterbitkannya Surat Izin Belajar. Agung Jaya, Maret 2013 Yang Membuat Pernyataan Sri Ekawati NIP. 19750716 200604 2 018
  6. 6. SURAT PERNYATAAN BIAYA SENDIRI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : SRI EKAWATI NIP : 19750716 200604 2 018 Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II.a Jabatan : Bidan Desa Agung Jaya Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Dengan ini menyatakan benar sedang mengikuti pendidikan Program Studi D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang dengan biaya ditanggung sendiri. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai salah satu syarat untuk permohonan izin belajar. Agung Jaya, Maret 2013 Yang Membuat Pernyataan Sri Ekawati NIP. 19750716 200604 2 018
  7. 7. PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN DINAS KESEHATAN PPUUSSKKEESSMMAASS BBAANNDDAARR AAGGUUNNGG PP.. 1166 Alamat : Jl. Desa Desa Bandar Agung RT. 5 Dusun II P-16 B Karang Agung Tengah Telp. 087897635002, 081373810810 S U R A T K ETER A NG A N Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ELIANUS GEA, SKM. M.Kes. NIP : 19691123 1991003 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Bandar Agung Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Dengan ini memberikan izin kepada : Nama : ARITA NIP : 19691110 200604 2 006 Jabatan : Bidan Desa Mandala Sari Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Untuk mengikuti pendidikan Program D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang. Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk permohonan izin belajar. Bandar Agung, Maret 2013 Kepala Puskesmas Bandar Agung ELIANUS GEA, SKM. M.Kes. NIP. 19691123 199103 1 004
  8. 8. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI KEMBALI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ARITA NIP : 19691110 200604 2 006 Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II.a Jabatan : Bidan Desa Mandala Sari Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Dengan ini menyatakan bahwa, apabila saya selesai mengikuti pendidikan Program Studi D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang, bersedia dan siap mengabdi kembali pada Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin minimal 2 (dua) tahun. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi syarat dan konsekuensi diterbitkannya Surat Izin Belajar. Mandala Sari, Maret 2013 Yang Membuat Pernyataan Arita NIP. 19691110 200604 2 006
  9. 9. SURAT PERNYATAAN BIAYA SENDIRI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ARITA NIP : 19691110 200604 2 006 Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II.a Jabatan : Bidan Desa Mandala Sari Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Dengan ini menyatakan benar sedang mengikuti pendidikan Program Studi D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang dengan biaya ditanggung sendiri. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai salah satu syarat untuk permohonan izin belajar. Mandala Sari, Maret 2013 Yang Membuat Pernyataan Arita NIP. 19691110 200604 2 006
  10. 10. PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN DINAS KESEHATAN PPUUSSKKEESSMMAASS BBAANNDDAARR AAGGUUNNGG PP.. 1166 Alamat : Jl. Desa Desa Bandar Agung RT. 5 Dusun II P-16 B Karang Agung Tengah Telp. 087897635002, 081373810810 S U R A T K ETER A NG A N Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ELIANUS GEA, SKM. M.Kes. NIP : 19691123 1991003 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Bandar Agung Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Dengan ini memberikan izin kepada : Nama : ERLITA KRISTINA NIP : 19750321 200604 2 012 Jabatan : Bidan Desa Bandar Agung Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Untuk mengikuti pendidikan Program D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang. Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk permohonan izin belajar. Bandar Agung, Maret 2013 Kepala Puskesmas Bandar Agung ELIANUS GEA, SKM. M.Kes. NIP. 19691123 199103 1 004
  11. 11. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI KEMBALI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ERLITA KRISTINA NIP : 19750321 200604 2 012 Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II.a Jabatan : Bidan Desa Bandar Agung Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Dengan ini menyatakan bahwa, apabila saya selesai mengikuti pendidikan Program Studi D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang, bersedia dan siap mengabdi kembali pada Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin minimal 2 (dua) tahun. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi syarat dan konsekuensi diterbitkannya Surat Izin Belajar. Bandar Agung, Maret 2013 Yang Membuat Pernyataan Erlita Kristina NIP. 19750321 200604 2 012
  12. 12. SURAT PERNYATAAN BIAYA SENDIRI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ERLITA KRISTINA NIP : 19750321 200604 2 012 Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II.a Jabatan : Bidan Desa Bandar Agung Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Dengan ini menyatakan benar sedang mengikuti pendidikan Program Studi D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang dengan biaya ditanggung sendiri. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai salah satu syarat untuk permohonan izin belajar. Bandar Agung, Maret 2013 Yang Membuat Pernyataan Erlita Kristina NIP. 19750321 200604 2 012
  13. 13. Bandar Agung, Maret 2013 Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Musi Banyuasin Perihal : Permohonan Izin Belajar Di – Sekayu Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama / NIP : ERLITA KRISTINA / 19750321 200604 2 012 Jabatan : Bidan Desa Bandar Agung Unit kerja : Puskesmas Bandar Agung Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Alamat : Desa Bandar Agung RT. 015 Dusun IV Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan Program Studi D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang. Sebagai bahan pertimbangan berkas dilampirkan : 1. Fotocopy SK CPNS 2. Fotocopy SK PNS 3. DP3 2 (dua) tahun terakhir 4. Surat Keterangan Kuliah / Jadwal Kuliah 5. Surat Pernyataan Biaya Sendiri 6. Surat Rekomendasi dari pimpinan unit kerja 7. Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas 8. Surat Pernyataan bersedia mengabdi kembali ke Kabupaten MUBA Demikian Surat Permohonan ini, atas izin Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, Pemohon Erlita Kristina NIP. 19750321 200604 2 012
  14. 14. Mandala Sari, Maret 2013 Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Musi Banyuasin Perihal : Permohonan Izin Belajar Di – Sekayu Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama / NIP : ARITA / 19691110 200604 2 006 Jabatan : Bidan Desa Mandala Sari Unit kerja : Puskesmas Bandar Agung Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Alamat : Desa Mandala Sari RT. 015 Dusun IV Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan Program Studi D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang. Sebagai bahan pertimbangan berkas dilampirkan : 1. Fotocopy SK CPNS 2. Fotocopy SK PNS 3. DP3 2 (dua) tahun terakhir 4. Surat Keterangan Kuliah / Jadwal Kuliah 5. Surat Pernyataan Biaya Sendiri 6. Surat Rekomendasi dari pimpinan unit kerja 7. Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas 8. Surat Pernyataan bersedia mengabdi kembali ke Kabupaten MUBA Demikian Surat Permohonan ini, atas izin Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, Pemohon Arita NIP. 19691110 200604 2 006
  15. 15. Agung Jaya, Maret 2013 Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Musi Banyuasin Perihal : Permohonan Izin Belajar Di – Sekayu Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama / NIP : Sri Ekawati / 19750716 200604 2 018 Jabatan : Bidan Desa Agung Jaya Unit kerja : Puskesmas Bandar Agung Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Alamat : Desa Agung Jaya RT. 011 Dusun III Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan Program Studi D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang. Sebagai bahan pertimbangan berkas dilampirkan : 1. Fotocopy SK CPNS 2. Fotocopy SK PNS 3. DP3 2 (dua) tahun terakhir 4. Surat Keterangan Kuliah / Jadwal Kuliah 5. Surat Pernyataan Biaya Sendiri 6. Surat Rekomendasi dari pimpinan unit kerja 7. Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas 8. Surat Pernyataan bersedia mengabdi kembali ke Kabupaten MUBA Demikian Surat Permohonan ini, atas izin Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, Pemohon Sri Ekawati NIP. 19750716 200604 2 018
  16. 16. Bandar Agung, Maret 2013 Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Musi Banyuasin Perihal : Permohonan Izin Belajar Di – Sekayu Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NOVA RIANA KURNIA SARI, Am.Keb. NIP. : 19890302 201001 2 003 Jabatan : Bidan Puskesmas Bandar Agung Unit kerja : Puskesmas Bandar Agung Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Alamat : Desa Bandar Agung RT. 015 Dusun IV Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan Program Studi D4 Kebidanan Universitas Kader Bangsa Palembang. Sebagai bahan pertimbangan berkas dilampirkan : 1. Fotocopy SK CPNS 2. Fotocopy SK PNS 3. DP3 2 (dua) tahun terakhir 4. Surat Keterangan Kuliah / Jadwal Kuliah 5. Surat Pernyataan Biaya Sendiri 6. Surat Rekomendasi dari pimpinan unit kerja 7. Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas 8. Surat Pernyataan bersedia mengabdi kembali ke Kabupaten MUBA Demikian Surat Permohonan ini, atas izin Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, Pemohon NOVA RIANA KURNIA SARI, Am.Keb. NIP. 19890302 201001 2 003
  17. 17. PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN DINAS KESEHATAN PPUUSSKKEESSMMAASS BBAANNDDAARR AAGGUUNNGG PP.. 1166 Alamat : Jl. Desa Desa Bandar Agung RT. 5 Dusun II P-16 B Karang Agung Tengah Telp. 087897635002, 081373810810 SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor : / PKM - BA / III / 2013 Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Bandar Agung Kecamatan Lalan, menerangkan bahwa : Nama : .................................................................... Umur : Tahun J K : Laki-Laki / Perempuan Pekerjaan : .................................................................... Alamat : .................................................................... .................................................................... Dan berpendapat yang diperiksa dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT Surat ini digunakan untuk : ............................................................................. Demikian Surat Keterangan Sehat ini kami buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Catatan : TD : .................. mmHg TB : .................. cm BB : .................. kg Gol : A / B / AB / O Bandar Agung, Maret 2013 Dokter Puskesmas Bandar Agung dr. UCU KHOSYI’AH NIP. 19821202 201001 2 003

×