Resposta Metabólica ao Trauma Cirúrgico

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Resposta Metabólica ao Trauma Cirúrgico

  1. 1. Resposta Metabólica ao Trauma Cirúrgico Paulo Alves Bezerra Morais Aperfeiçoamento em Cirurgia Geral / Equipe Pro-Gastro Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo
  2. 2. Introdução • A resposta orgânica ao estresse grave é complexa e integrada e sua finalidade básica é a restauração da homeostase; • Tipos de Resposta - Metabólica - Endócrina - Imunológica A Basile Filho et al; jan./mar. 2001.
  3. 3. Fases da resposta metabólica ao trauma A Basile Filho et al; jan./mar. 2001.
  4. 4. Fisiopatologia 1º Fase1º Fase HipometabolismoHipometabolismo Diminuição do DCDiminuição do DC Diminuição do consumo de ODiminuição do consumo de O22 Liberação de subs. VasoativasLiberação de subs. Vasoativas ( IL, Prostaglandinas, TNF-( IL, Prostaglandinas, TNF-αα, Leucotrienos), Leucotrienos) 2º Fase2º Fase HipermetabolismoHipermetabolismo Aumento do CatabolismoAumento do Catabolismo Liberação de HormôniosLiberação de Hormônios Uso das reservas energéticasUso das reservas energéticas A Basile Filho et al; jan./mar. 2001.
  5. 5. Respostas ao Trauma • Resposta harmônica - Ordenada, conduzindo o paciente à cura; - Retorno das principais funções vitais em 4-5 dias. • Resposta excessiva - Desequilíbrio profundo da homeostase, com bloqueio metabólico de vários órgãos. A Basile Filho et al; jan./mar. 2001.
  6. 6. A Basile Filho et al; jan./mar. 2001.
  7. 7. Tipos de Estresse que aumentam a liberação de Cortisol • Traumatismo de qualquer tipo; • Cirurgia; • Infecção; • Frio ou calor intensos; • Doença debilitante; • Hipoglicemia. Guyton, 1997.
  8. 8. ACTH CRH Cortisol Hipotálamo Adeno-Hipófise Córtex Adrenal + + Efeitos Sistêmicos - - liberação e produção Regulação da Secreção de Cortisol Guyton, 1997.
  9. 9. FígadoFígado CortisolCortisol Músculo AminoácidosAminoácidos • ↓ síntese protéica periférica e ↑ catabolismo protéico; • ↑ síntese protéica no fígado (mobilização de aa + aumento na síntese de enzimas); • ↑ [ ] plasmática de aminoácidos. PlasmaPlasma Efeitos do Cortisol sobre o Metabolismo das Proteínas Guyton, 1997.
  10. 10. Efeitos do Cortisol sobre o Metabolismo do Carboidratos ∀↑ 6-10x Gliconeogênese pelo fígado; ∀↑ Armazenamento de glicogênio no fígado; • ↓ Utilização da glicose pelas células;  glicoseglicose cortisolcortisol • ↑ Glicemia - “Diabetes adrenal” moderadamente sensível à insulina. Guyton, 1997.
  11. 11. • Mobilização dos ácidos graxos(AG) do tecido adiposo; ∀↑ Concentração AG livres no plasma; • ↑ utilização de AG para energia cortisol FígadoFígado Adipócito ↑ LHS TGTG glicerolglicerol AG Tecidos e plasma Efeitos do Cortisol sobre o Metabolismo das Gorduras Guyton, 1997.
  12. 12. Efeitos do Cortisol sobre a Resposta Imunológica • O cortisol inibe a blastogênese linfocitária; COHEN RV et al. Rev bras de videocir. 2003;1(2):77-81.
  13. 13. • ↓ Liberação de enzimas proteolíticas no local de lesão, devido estabilização das membranas lisossômicas; • ↓ Migração leucocitária e fagocitose das células lesadas; • ↓ Permeabilidade dos capilares; • Redução da formação de prostaglandinas e leucotrienos. Efeitos Antiinflamatórios do Cortisol Guyton, 1997.
  14. 14. Citocinas A Basile Filho et al; jan./mar. 2001. Ativação endotelial e macrofágica IL-1, L-6, TNF
  15. 15. Fator de Necrose Tumoral
  16. 16. Fator de Necrose Tumoral • Gera um estado hipercatabólico; • Estimula o eixo hipotálamo-hipofise- adrenal; ∀↑ gliconeogênese hepática; ∀↑ Lipólise; ∀↑ Taxa de catabolismo protéico global. A Basile Filho et al; jan./mar. 2001.
  17. 17. IL-1 • Citocina pró-inflamatória; • Baixa Concentração: estimula sistema imunológico (ativa linfócitos T) • Alta Concentração: aumenta a expressão da COX-2 levando a produção aumentada de PGE-2 e NO (hipotensão) = febre, hipotensão e proteólise. Birolini, Dário; 2001.
  18. 18. Citocinas Hipermetabolismo Consumo de oxigênio (VO2) Débito cardíaco Produção de CO2 (VCO2) Uso de nutrientes nobres Resistência Vascular A Basile Filho et al; jan./mar. 2001.
  19. 19. Citocinas • Acredita-se, no entanto, que o balanço entre os mediadores pró e antiinflamatórios é determinante para a gravidade da resposta inflamatória. A Basile Filho et al; jan./mar. 2001.
  20. 20. Trauma Cirúrgico HIPOTÁLAMO PITUITÁRIA ADRENAL ÓRGÃOS LINFÓIDES SECUNDÁRIOS TIMO SNS ACTH CRH ADRENALINA NORADRENALINA GLUCOCORTICÓIDES HOMEOSTASIAHOMEOSTASIA MEDULA ÓSSEA LINFÓCITOS TCD4 LINFÓCITOS TCD8 CÉLULAS EFETORAS LINHAGENS LINFÓIDES LINHAGENS MIELÓIDES TNF-α IL-1 IL-6 TGF−β IL-2 β-ENDORFINAS Besedovsky et al. J Immunology, 135:750-754, 1985
  21. 21. Hipotermia • Freqüente especialmente em idosos; • Produz efeitos neuroprotetores; • Provoca hiperatividade simpática Aumento do consumo de oxigênio Vasoconstricção Redução da função plaquetária Diminuição da cascata da coagulação Aumento das perdas sanguíneas Necessidade de transfusão. Soares Netto JJ Rer. Bras. Canc. 2004; 50(3): 261-26
  22. 22. Febre • Aumenta a proteólise; • Síntese protéica: inalterada; Soares Netto JJ Rer. Bras. Canc. 2004; 50(3): 261-26
  23. 23. Dor • O paciente que não tem dor no perioperatório, ou tem uma dor mínima no pós-operatório imediato apresentará menos complicações pulmonares, cardíacas, metabólicas, e, por fim, terá uma alta hospitalar precoce. Soares Netto JJ Rer. Bras. Canc. 2004; 50(3): 261-26
  24. 24. Dor • Bloqueio epidural por anestésicos locais T4 to S5 atenua resposta metabólica; • Anestesia opióide (morfina ou fentanil) suprime a maioria das respostas metabólicas e endócrinas causando diminuição na perda de nitrogênio; Kehlet H. Anesthesia and Management of Pain, 2nd , 1998: 129–75.
  25. 25. Ileo • Resposta neurogênica ao estresse cirúrgico. Atividade simpática e o estímulo nociceptivo Peristaltismo Distensão abdominal e DHE. Redução do fluxo sanguíneo e Perfusão local Soares Netto JJ Rer. Bras. Canc. 2004; 50(3): 261-26
  26. 26. Metabolismo do Jejum • FÍGADO - Metabolismo dos carboidratos - Metabolismo das gorduras Aumenta GLICOGENÓLISE Aumenta GLICONEOGÊNESE Aumenta OXIDAÇÃO DOS AG Aumenta SÍNTESE DE CORPOS CETÔNICOS Sabiston, 2005
  27. 27. Metabolismo do Jejum • TECIDO ADIPOSO - Metabolismo dos carboidratos : utilização da glicose está diminuída - Metabolismo das gorduras Aumento na liberação de AG Sabiston, 2005
  28. 28. Metabolismo do Jejum • MÚSCULO ESQUELÉTICO - Metabolismo dos carboidratos está diminuído pela baixa de insulina; - Metabolismo dos lipídios; - Metabolismo da proteínas : degradação pra fornecimento de aminoácidos para gliconeogênese. Sabiston, 2005
  29. 29. Metabolismo do Jejum • CÉREBRO - Durante os primeiros dias de jejum o cérebro continua a usar apenas glicose como combustível (GLICOGEOGÊNESE HEPÁTICA); - No jejum prolongado os CORPOS CETÔNICOS plasmáticos atingem níveis elevados e são usados pelo cérebro. Sabiston, 2005
  30. 30. Glicemia • Estudos em que a insulina foi infundida diretamente na artéria braquial mostrou redução de 40% na proteólise mas não alterou a sísntese protéica. Gelfand and Barrett. 1987
  31. 31. Eletrólitos • Proteólise = Potássio intracelular extracelular que é excretado pelos rins; • Excreção de Potássio aumenta quanto maior for o trauma por efeito dos mineralocorticóides; (IRA!!!!!); • Fase de retenção de sódio: flow phase • Fase de diurese de sódio: fase de convalescença. Garson et al. Am Heart J 1986;111:193-203
  32. 32. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona ECA Angiotensinogênio Angiotensina I Angiotensina II ReninaSangue Córtex Adrenal: Aldosterona Fígado: Angiotensinogênio Aldosterona Rim: Renina Desfechos Clínicos EndotélioMiocárdioEletrólitos Vaso Garson et al. Am Heart J 1986;111:193-203
  33. 33. Alterações da Cirurgia Laparoscópica • Arritmias cardíacas (25% a 47%); • Posição de proclive: risco de TVP; • Tempo cirúrgico prolongado: risco de TVP; • Hipercarbia + ↑ fluxo sanguíneo: pressão • intracraniana / edema cerebral; • PIA > 16mmHg + Trendelenburg:↑150% a pressãoCOHEN RV et al. Rev bras de videocir. 2003;1(2):77-81.
  34. 34. Alterações da Cirurgia Laparoscópica • O cortisol, as catecolaminas, a glicose e IL-6 atingem picos menores nas laparoscopias do que nas cirurgias abertas, retornando mais rapidamente aos níveis basais; • Está relacionada a uma melhor preservação da função imunológica. COHEN RV et al. Rev bras de videocir. 2003;1(2):77-81.
  35. 35. Alterações da Cirurgia Laparoscópica ∀↑ Pressão intra-abdominal • Retorno venoso ∀↑ Freqüência cardíaca ∀↑ Resistência vascular periférica (compressão da aorta e vasos viscerais pelo pneumoperitônio) ∀↑ Pressão venosa central • Débito cardíaco COHEN RV et al. Rev bras de videocir. 2003;1(2):77-81.
  36. 36. Conclusão • Uso de anestésicos locais mesmo em anestesia geral; • Controle da febre; • Temperatura ambiente: 26 e 33°C; • Intensificação da fisioterapia respiratória e motora; • Estímulo à deambulação.
  37. 37. Conclusão • Jejum limitado a 3-4 dias; • Hidratação venosa e reposição íons; • Aquecimento de líquidos utilizados; • Insuflação de ar aquecido diretamente na superfície do paciente; • Videocirurgia; • UTI humanizada.
  38. 38. “... Tudo se passa como se, ao ser agredido, o organismo se preparasse para uma rápida luta na qual haveria alternativas a curto prazo: vida ou morte...” Selye

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