Protocolos em cirurgia de urgênciax

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Protocolos em cirurgia de urgênciax

  1. 1. 10 protocolos que o estudante de Medicina precisa saber ... 26.03.15
  2. 2. Caso 1 Masculino, 45 anos, há 1 dia com fraqueza, náuseas e fezes escurecidas tipo “borra de café”. Portador de lombalgia crônica em uso de AINES. Afirma etilismo e tabagismo. Abdome doloroso à palpação em epigástrio. Blumberg negativo.
  3. 3. Caso 1 GASTROENTEROCOLITE DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL
  4. 4. Sequência no controle • Reanimação; • Diagnóstico; - EDA: estabelece diagnóstico >90%; • Tratamento; Eugene C. Toy, Terrence Liu, Andre Campbell. Case Files: Emergency Medicine. 17th 2012
  5. 5. Hemorragia digestiva alta Manejo Eugene C. Toy, Terrence Liu, Andre Campbell. Case Files: Emergency Medicine. 17th 2012
  6. 6. Hemorragia digestiva alta Manejo Eugene C. Toy, Terrence Liu, Andre Campbell. Case Files: Emergency Medicine. 17th 2012
  7. 7. Hemorragia digestiva alta Protocolos Santa Marcelina do Itaim Paulista/SP. 2012
  8. 8. Hemorragia digestiva alta Protocolos Santa Marcelina do Itaim Paulista/SP. 2012
  9. 9. Hemorragia digestiva alta N Engl J Med 2007;356:1631-40
  10. 10. Omeprazol antes da endoscopia em pacientes com hemorragia digestiva • Pacientes admitidos com hemorragia digestiva alta; • Estabilização e omeprazol x placebo; • 80 mg IV em bolus seguida de uma infusão 8 mg/hora antes endoscopia na manhã seguinte; • Menor tempo de internação, CH e recidiva. N Engl J Med 2007;356:1631-40
  11. 11. Caso 2 32 anos, masculino, há 1 dia com perda de sangue vivo nas fezes. Dá entrada no PS com mal-estar e sudorese. Hipocorado, anictérico, abdome flácido e indolor.
  12. 12. Perda de sangue vivo nas fezes MELENA ENTERORRAGIA HEMATOQUEZIA
  13. 13. Eugene C. Toy, Terrence Liu, Andre Campbell. Case Files: Emergency Medicine. 17th 2012
  14. 14. Hemorragia digestiva baixa Protocolos Santa Marcelina do Itaim Paulista/SP. 2012
  15. 15. Hemorragia digestiva Protocolos Santa Marcelina do Itaim Paulista/SP. 2012
  16. 16. Caso 3a 12 anos, masculino, há 2 dias com dor mesogástrica de moderada intensidade que após 12 horas migrou para FID associada a náuseas, vômitos, alterações do hábito intestinal (constipação) e febre < 38ºC. Abdome plano, ruído hidroaéreo diminuído em FID. Parede abdominal tensa e dor à palpação em FID. Timpanismo predominante à percussão. Blumberg+, Giordano -, Murphy-
  17. 17. Caso 3a APENDICITE DOENÇA DE CROHN URETEROLITÍASE
  18. 18. Dor abdominal Eugene C. Toy, Terrence Liu, Andre Campbell. Case Files: Emergency Medicine. 17th 2012
  19. 19. Escore de Alvarado • Procedimento pouco invasivo; • Simples, rápido, reprodutível; • Ponto de corte >5 pontos; • Instrumento de alto valor na triagem de crianças e adolescentes. Jo YH et al. The accuracy of emergency medicine and surgical residents in the diagnosis of acute . Am J Emerg Med 2010; 28: 766-770
  20. 20. Escore de Alvarado • Baseado em 3 sintomas, 3 sinais e 2 achados laboratoriais; • 5-6: compatível com apendicite – observação; • 7-8: indica maior probabilidade de apendicite*; • 9-10: alta probabilidade da doença*; • *laparotomia pode ser indicada. Jo YH et al. The accuracy of emergency medicine and surgical residents in the diagnosis of acute . Am J Emerg Med 2010; 28: 766-770
  21. 21. Escore de Alvarado Jo YH et al. The accuracy of emergency medicine and surgical residents in the diagnosis of acute . Am J Emerg Med 2010; 28: 766-770
  22. 22. Caso 3a 12 anos, masculino, há 2 dias com dor mesogástrica de moderada intensidade que após 12 horas migrou para FID associada a náuseas, vômitos, alterações do hábito intestinal (constipação) e febre < 38ºC. Abdome plano, ruído hidroaéreo diminuído em FID. Parede abdominal tensa e dor à palpação em FID. Timpanismo predominante à percussão. Blumberg+, Giordano -, Murphy-
  23. 23. Caso 3b 19 anos, feminino, há 2 dias com dor em quadrante inferior direito. Abdome com massa sensível no anexo direito. Leucometria normal, teste de gravidez negativo e EAS normal.
  24. 24. Caso 3a SOLICITAR USG LIBERAR E TRANQUILIZAR A PACIENTE LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
  25. 25. Dor abdominal Protocolos Santa Marcelina do Itaim Paulista/SP. 2012
  26. 26. Dor abdominal Protocolo de Dor abdominal – Santa Marcelina do Itaim Paulista/SP. 2012
  27. 27. Dor abdominal Protocolo de Dor abdominal – Santa Marcelina do Itaim Paulista/SP. 2012
  28. 28. Caso 4 Feminino, 28 anos, há 2 horas dor em crescendo iniciada no flanco, com irradiação para a face lateral do abdome, chegando até a região inguinal associada a vômitos. Abdome plano flácido doloroso à palpação de flanco direito, punho-percussão flanco direito negativo.
  29. 29. Caso 4 PANCREATITE CALCULOSE RENAL COLECISTITE
  30. 30. Calculose renal EAS • Hematúria microscópica: 85% dos casos; • pH < 6,0: cálculo de ácido úrico; • pH > 8,0 pode indicar infecção por organismo produtor de urease, como Proteus, Pseudomonas ou Klebsiella. Protocolos Assistenciais CIAS / 2012
  31. 31. Calculose renal Rx de abdome • Cerca de 75 a 90% dos cálculos urinários são radiopacos. Protocolos Assistenciais CIAS / 2012
  32. 32. Calculose renal US de abdome • Rápido, fácil, seguro e relativamente barato; • Não detecta cálculos < 4 mm; • Operador-dependente; • Sensibilidade variável: 30 a 95%; • Ureteral médio: maior dificuldade à visualização. Protocolos Assistenciais CIAS / 2012
  33. 33. Calculose renal TC de abdome sem contraste • Sensibilidade de 94 a 100%; • Especificidade de 93 a 98%; • Exame padrão na avaliação de pacientes com cólica nefrética. Protocolos Assistenciais CIAS / 2012
  34. 34. Calculose renal Rx + US • Cálculos < 5 mm: grande probabilidade de eliminação espontânea; • US + Rx: protocolo de avaliação inicial para pacientes com cólica nefrética; • Fornecer informação rápida; • Baixo custo. Protocolos Assistenciais CIAS / 2012
  35. 35. Calculose renal Tratamento • A metoclopramida 10 mg IV ou IM a cada 4 a 6 horas; • Antiespasmódico, os opióides e AINH. Protocolos Assistenciais CIAS / 2012
  36. 36. Calculose renal Tratamento hospitalar • Dor refratária ao farmacológico oral; • Obstrução ureteral em pacientes com rim único ou transplantado; • Obstrução ureteral + infecção urinária, febre, sepse ou hidronefrose infectada; • Comorbidades (diabetes melitos, insuficiência renal, imunocomprometidos, entre outros); • Cálculos com baixa probabilidade de eliminação espontânea. Protocolos Assistenciais CIAS / 2012
  37. 37. Caso 5 78 anos, masculino, há 1 dia apresenta “fezes escurecidas” no 45º DIH por pneumonia em paciente com sequela de AVCi evoluindo Hipocorado. Melena ao toque retal; Queda do Hb/Ht.
  38. 38. Caso 5 ÚLCERA DE CURLING ÚLCERA DE CUSHING AVC HEMORRÁGICO
  39. 39. Úlceras relacionadas ao estresse Fatores independentes • Ventilação mecânica; • Coagulopatias não induzidas: plaquetas < 50.000 mm 3 INR > 1,5, TTPa > 2 vezes o controle. Prophylaxis of ulcers associated with stress. ABCD Arq Bras Cir Dig 2010;23(2):114-117.
  40. 40. Úlceras relacionadas ao estresse 2 ou + Fatores • HDA, úlcera péptica ou gastrite há 1ano antes da internação; • Lesões térmicas > 35% SCQ; • Hipoperfusão/hipotensão (sepse, choque ou disfunção orgânica); • Permanência em UTI > 1 semana; • Transplante de órgãos; • Traumatismo craniano. Prophylaxis of ulcers associated with stress. ABCD Arq Bras Cir Dig 2010;23(2):114-117.
  41. 41. Úlceras relacionadas ao estresse 2 ou + Fatores • Politraumatismo; • Glasgow < 10; • Hepatectomia parcial; • Insuficiência hepática; • Lesão de medula espinhal; • Uso concomitante ou recente de hidrocortisona de 250 mg/dia. Rev Bras Clin Med 2010;8(4):333-7
  42. 42. Caso 6 46 anos, feminino, 15º PO colecistectomia videolaparoscópica, apresenta dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia. Abdome doloroso à palpação em hipocôndrio direito. Blumberg negativo
  43. 43. Caso 6 PANCREATITE COLEDOCOLITÍASE COLANGITE
  44. 44. Colangite Critérios de diagnóstico A. inflamação sistêmica - 1 . Febre e / ou calafrios - 2 . Dados laboratoriais : evidência da resposta inflamatória B. colestase - 1 . icterícia - 2 . Dados de laboratório: testes de função hepática anormais Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2012) 19:548–556
  45. 45. Colangite Critérios de diagnóstico C. Imagem - 1 . dilatação das vias biliares; - 2 . Evidência da etiologia em imagens (estenose , pedra, stent , etc.); •Diagnóstico suspeito: um item A e um item qualquer em B ou C; •Diagnóstico definitivo : um item em A, um item B e um item em C. Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2012) 19:548–556
  46. 46. Colangite Critérios de diagnóstico A-1 Tax > 38ºC A-2 Contagens anormais de glóbulos brancos, ou aumento dos níveis de proteína C reativa de soro < 4.000 ou > 10.000 leucócitos ou PCR >1 B-1 BT > 2 (mg/dL) B-2 Aumento de TGO, TGP, GGT ou FA > 1.5 Limite superior do valor nomal. Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2012) 19:548–556
  47. 47. Colangite Consenso de Tóquio Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2012) 19:548–556
  48. 48. Colecistite Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2012) 19:548–556
  49. 49. Dor abdominal Eugene C. Toy, Terrence Liu, Andre Campbell. Case Files: Emergency Medicine. 17th 2012
  50. 50. Caso 7 55 anos, feminino, 10º PO de gastrosplastia, queixa dor em membro inferior com dificuldade de deambular. Dor à palpação, edema em todo o membro inferior direito e calor.
  51. 51. Caso 7 LEPTOSPIROSE TROMBOEMBOLISMO VENOSO ARTROSE DE JOELHO
  52. 52. Obesidade Indicações Gerais
  53. 53. • TVP e TEP – 2% • Atelectasia • Peritonite – 1,2-3% • Hérnias – 15-20% • Colelitíase – 30% RESTRITIVOS / BYPASS : Distensão gástrica aguda Hérnias internas Úlcera anastomótica Estenose Deiscência da linha de grampos 10% Dumping Deficiência de ferro, ácido fólico e B12 Repor polivitaminas, ferro, ácido Fólico e B12 por toda vida Gastroplastia redutora Private practice in São Paulo-Brazil - JA Sallet et al
  54. 54. Trombose venosa profunda Wells PS et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-8.
  55. 55. Trombose venosa profunda Wells PS et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-8. • Baixa probabilidade, quando o escore é igual a 0 ou menor; • Moderada probabilidade, quando o escore é igual a 1 ou 2; • Alta probabilidade, quando o escore é igual ou maior que 3.
  56. 56. Trombose venosa profunda Wells PS et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-8.
  57. 57. Protocolo de TEV Fator de risco Protocolo de Profilaxia de Trombose Venosa Profunda. J Vasc Br 2005, Vol. 4, Nº 3, Supl.3
  58. 58. Protocolo de TEV Cirúrgico Protocolo de Profilaxia de Trombose Venosa Profunda. J Vasc Br 2005, Vol. 4, Nº 3, Supl.3
  59. 59. Protocolo de TEV Protocolo de Profilaxia de Trombose Venosa Profunda. J Vasc Br 2005, Vol. 4, Nº 3, Supl.3
  60. 60. Protocolo de TEV Contraindicação profilaxia mecânica • Fratura exposta; • Infecção em membros inferiores; • Insuficiência arterial periférica de membros inferiores; • Insuficiência cardíaca grave; • Úlcera em membros inferiores. Normas de orientação clínica para a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da trombose venosa profunda. J Vasc Br 2005, Vol. 4, Nº 3, Supl.3
  61. 61. Protocolo de TEV Contraindicação quimioprofilaxia 1 - Absolutas: •Hipersensibilidade às heparinas; •Plaquetopenia induzida por heparina; •Sangramento ativo. Normas de orientação clínica para a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da trombose venosa profunda. J Vasc Br 2005, Vol. 4, Nº 3, Supl.3
  62. 62. Protocolo de TEV Contraindicação quimioprofilaxia 2 - Relativas: •Cirurgia intracraniana ou ocular recente; •Coleta de LCR nas últimas 24 horas; •Diátese hemorrágica (alteração de plaquetas ou coagulograma); •Hipertensão arterial não controlada (>180x110 mmHg); •Insuficiência renal (clearence < 30 ml/ min). Normas de orientação clínica para a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da trombose venosa profunda. J Vasc Br 2005, Vol. 4, Nº 3, Supl.3
  63. 63. Protocolo de TEV Clínico Protocolo de Profilaxia de Trombose Venosa Profunda. J Vasc Br 2005, Vol. 4, Nº 3, Supl.3
  64. 64. Protocolo de TEV Clínico Protocolo de Profilaxia de Trombose Venosa Profunda. J Vasc Br 2005, Vol. 4, Nº 3, Supl.3
  65. 65. Protocolo de TEV Filtro de veia cava Protocolo de Profilaxia de Trombose Venosa Profunda. J Vasc Br 2005, Vol. 4, Nº 3, Supl.3
  66. 66. Caso 8 45 anos, feminino, há 1 dia com febre (38°C). IMC 45, 2º PO gastrosplastia redutora convencional. Abdome dolorosa à palpação peri-FO com sinais flogisticos
  67. 67. Caso 8 PNEUMONIA INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO EVENTRAÇÃO
  68. 68. ISC
  69. 69. ISC Dellinger et al. Am J Surg; July 2005 - Vol. 190, Issue 1, Pages 9-15 Profilaxia antimicrobiana adequada DiminuiDiminuiççãoão ISCISC emem 27%27% (de 2.3% para 1.7%)(de 2.3% para 1.7%) TaxTax >> 3636OO CC GlicoseGlicose < 200mg/ dL< 200mg/ dL OxigenaOxigenaççãoão adequadaadequada “ Timing” e duração Remoção apropriada de pêlos
  70. 70. Protocolo Protocolo Beneficência Portuguesa de São Paulo. 2009
  71. 71. Protocolo Protocolo Beneficência Portuguesa de São Paulo. 2009
  72. 72. Protocolo Protocolo Beneficência Portuguesa de São Paulo. 2009
  73. 73. Caso 9 46 anos, masculino, vítima de queimadura com álcool enquanto prepara churrasco totalizando 11% SCQ. Afebril, estável hemodinamicamente com dor em membro superior acometido.
  74. 74. Caso 9 DOMICÍLIO OBSERVAÇÃO NO PS UTI
  75. 75. Protocolo de admissão em UTI Sinais Vitais • Pulso < 40 ou > 150 bpm; • Pressão Arterial Sistólica < 80 mmHg; • Pressão Arterial Média < 60 mmHg; • Pressão Arterial Diastólica > 120 mmHg; • Frequência respiratória > 35 rpm. Protocolos Assistenciais CIAS / 2012
  76. 76. Protocolo de admissão em UTI Exame Físico (início agudo) • Pupilas anisocóricas em paciente com perda da consciência; • Obstrução de vias aéreas; • Convulsões reentrantes; • Sinais de Tamponamento Cardíaco; • Queimaduras com > 10% SCQ; Protocolos Assistenciais CIAS / 2012
  77. 77. Protocolo de admissão em UTI Valores Laboratoriais (recentes) • Sódio Sérico < 120 mEq/L ou > 160 mEq/L; • Potássio Sérico < 2.5 mEq/L ou > 6.0 mEq/L; • PaO2 < 60 mmHg; • pH < 7.2 ou > 7.6; • Glicemia > 500 mg/dl; • Cálcio Sérico > 15 mg/dl. Protocolos Assistenciais CIAS / 2012
  78. 78. Protocolo de admissão em UTI Exame de imagem (recentes) • Hemorragia vascular cerebral, contusão ou hemorragia subaracnóide com alteração do nível de consciência ou sinais de déficits neurológicos focais; • Ruptura de víscera oca, bexiga, fígado, varizes esofágicas ou útero com instabilidade hemodinâmica; • Dissecção aguda da aorta. Protocolos Assistenciais CIAS / 2012
  79. 79. Protocolo de admissão em UTI Eletrocardiograma • Infarto Agudo do miocárdio; • Arritmias complexas; • Taquicardia ventricular sustentada; • Fibrilação ventricular; • BAVT. Protocolos Assistenciais CIAS / 2012
  80. 80. Caso 10 30 anos, masculino, politraumatizado (moto x auto) sem capacete e com perda de consciência, dá entrada no PS com pupila médio-fixa(fotomotor e consensual). Admitido na UTI às custas de VM e DVA. Apnéico, arreatividade, ECG =3.
  81. 81. Caso 10 CHOQUE HIPOVOLÊMICO TRAUMA TORÁCICO MORTE ENCEFÁLICA
  82. 82. Morte encefálica • Morte encefálica: parada total e irreversível das funções encefálicas, de causa conhecida e constatada de modo indiscutível; • Parada circulatória e respiratória irreversível; • Parada irreversível de todas as funções cerebrais e de tronco encefálico. Guetti e Marques, 2008
  83. 83. Morte encefálica • Causa de morte encefálica conhecida e irreversível; • Coma; • Ausência de reflexos de tronco; • Apnéia. Neurology 1995; 45:1012-1014
  84. 84. Morte encefálica • Parada total e irreversível das funções encefálicas de causa conhecida e constatada de modo indiscutível, caracterizada por coma aperceptivo, com ausência de resposta motora supra-espinhal e apnéia; • Informar a família sempre que houver suspeita, antes da abertura do protocolo. Resolução 1480 – CFM/97
  85. 85. Morte encefálica Etapas • Identificar causa da morte encefálica; • Afastar causas reversíveis de coma: Uso de drogas depressoras; Hipotermia; • Exame clínico; • Exames complementares. Resolução 1480 – CFM/97
  86. 86. Morte encefálica Identificar causas • Causa vascular (isquêmica ou hemorrágica); • Traumatismo crânio-encefálico; • Tumores intracranianos; • Encefalopatia anóxica. Resolução 1480 – CFM/97
  87. 87. Morte encefálica Afastar causas reversíveis de coma ABTO
  88. 88. Morte encefálica Afastar causas reversíveis de coma ABTO • Redução da contratilidade miocárdica; • Hipotensão arterial; • Arritmias cardíacas; • Acidose; • Coagulopatia; • Parada cardíaca.
  89. 89. Morte encefálica Afastar causas reversíveis de coma ABTO Meia-vida •Midazolam 1,7-2,6 h •Diazepam 20-50 h •Lorazepam 11-22 h •Morfina 2-4 h •Fentanil 2-4 h •Propofol 4-7 h Aguardar quatro ½ vida da droga
  90. 90. Morte encefálica Exame clínico ABTO • 2 exames, 2 médicos diferentes Tempo para repetição do exame • 7 dias a 2 meses incompletos - 48 h • 2 meses a 1 ano incompleto - 24 h • 1 ano a 2 anos incompletos - 12 h • > 2 anos - 6 h
  91. 91. Morte encefálica Exame clínico The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;344:1215-1221
  92. 92. Morte encefálica Exame clínico The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;344:1215-1221 • Ausência de resposta aos estímulos dolorosos: - Côndilo da ATM; - Região supra-orbitária; - Leito ungueal; • Pupilas médias ou midriáticas e fixas.
  93. 93. Morte encefálica Reflexo córneo-palpebral The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;344:1215-1221
  94. 94. Morte encefálica Reflexo consensual The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;344:1215-1221
  95. 95. Morte encefálica Reflexo óculo-vestibular The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;344:1215-1221
  96. 96. Morte encefálica Reflexo da tosse à aspiração The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;344:1215-1221
  97. 97. Morte encefálica The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;344:1215-1221 • Corneano; • Fotomotor e consensual; • Oculo-vestibular (contra-indicada se otorragia ou otorraquia); • Tussígeno.
  98. 98. Morte encefálica Teste da Apnéia The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;344:1215-1221 • Consiste em estimular o centro respiratório com de fora intensa: hipercapnia > 60 mmHg de PaCO2.
  99. 99. Morte encefálica Teste da Apnéia The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;344:1215-1221 • Monitorização continua: – ECG – Oximetria – Pressão arterial • Pré–oxigenação a 100% durante 10 minutos • Ajustar o ventilador para elevar a PaCO2 a valores próximos de 40 mmHg.
  100. 100. Morte encefálica Teste da Apnéia The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;344:1215-1221 • Monitorização continua: – ECG – Oximetria – Pressão arterial • Pré–oxigenação a 100% durante 10 minutos • Ajustar o ventilador para elevar a PaCO2 a valores próximos de 40 mmHg.
  101. 101. Morte encefálica Teste da Apnéia The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;344:1215-1221 • Observa-se o aparecimento de movimento respiratório; • Se aparecerem em qualquer momento da prova reconecta-se o paciente ao ventilador: prova negativa para o diagnóstico de ME; • Avalia-se a elevação do PaCO2 com gasometrias seriadas.
  102. 102. Morte encefálica Teste da Apnéia The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;344:1215-1221 • Se PaCO2 igual ou maior a 60 mmHg e o paciente não tiver apresentado movimentos respiratórios: prova positiva para o diagnóstico de ME; • Desconecta-se o paciente da VM; • Introduz um cateter fino através do TOT, com ponta distal na carina e conecta-se uma fonte de oxigênio com fluxo de 6 L/min;
  103. 103. Morte encefálica Teste da Apnéia The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;344:1215-1221 • Observar os movimentos respiratórios por 10 minutos; • A cada minuto de apnéia: PaCO2 aumenta de 3mmHg; • Após 10 minutos teremos uma ascensão da PaCO2 em 30mmHg.
  104. 104. Morte encefálica The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;344:1215-1221 REFLEXOS DO TRONCO CEREBRAL NA MORTE ENCEFÁLICA REFLEXOS RESPOSTA VIA E NÍVEL Pupilar (fotomotor, consensual) Ausência de resposta à luz II e III pares Mesencefálicos Oculocefálica Ausência de movimentos oculares diante da mobilização lateral da cabeça III, VI e VIII pares Protuberância e bulbo Oculovestibular Ausência de movimentos oculares diante da estimulação calórica do tímpano III, VI e VIII pares Protuberância Corneano Ausência de piscar e de elevar o globo ocular ao estímulo da córnea III, V e VII pares Protuberância Tussígeno-faríngeo Ausência de tosse desencadeada pela aspiração ou de esforço de vômito ao se tocar na faringe X IX-X pares Bulbo Respiratório Ausência de movimentos respiratórios Centros respiratórios Bulbo Cardíaco Sem mudanças na FC, sejam espontâneas ou à administração de atropina N. motor dorsal do X Bulbo
  105. 105. Morte encefálica Exame complementar The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;344:1215-1221 • Arteriografia cerebral • Eletroencefalograma • Doppler transcraniano • Cintilografia cerebral

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