Infecção em cirurgia

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Infecção em cirurgia

  1. 1. Infecções Cirúrgicas
  2. 2. Conceito <ul><li>Constitui resposta às lesões provocadas por microrganismos; </li></ul><ul><li>Alterações inflamatórias locais + manifestações sistêmicas; </li></ul><ul><li>Modificação do equilíbrio bactérias – meio ambiente – hospedeiro; </li></ul>Mitteldorf C. Rassaln S. Birolini D.; Infecção e Cirurgia. 2007
  3. 3. Introdução <ul><li>Pode ocorrer entre 0 e 30 dias após a cirurgia; </li></ul><ul><li>> 1 ano em procedimento envolvendo prótese; </li></ul><ul><li>Responsável por até 80% da mortalidade do doente cirúrgico. </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  4. 4. Quais as conseqüências? <ul><li>Aumento do tempo de internação; </li></ul><ul><li>Utilização de antibióticos; </li></ul><ul><li>Empregos de exames complementares; </li></ul><ul><li>Maior custo; </li></ul><ul><li>Maior risco de resistência microbiana; </li></ul><ul><li>Maior permanência em UTI; </li></ul>Mitteldorf C. Rassaln S. Birolini D.; Infecção e Cirurgia. 2007
  5. 5. Histórico <ul><li>1840 - Horace Wells – Gás hilariante </li></ul><ul><li> - Willian Morton – Éter </li></ul><ul><li> - James Simpson – Clorofórmio </li></ul><ul><li> - Semmelweis – Médicos x Obstetrizes </li></ul><ul><li>(Viena) (10%) (1%) </li></ul><ul><li> Ácido clórico </li></ul>Mitteldorf C. Rassaln S. Birolini D.; Infecção e Cirurgia. 2007
  6. 6. Histórico <ul><li>1860 – Lister – Ácido carbólico </li></ul><ul><li>1870 – Koch – “Apresentação dos </li></ul><ul><li>microrganismos” </li></ul><ul><li>1880 – Fleming – Penicilina </li></ul><ul><li>Antes de Semmelweis e Lister: 90% </li></ul><ul><li>Após Semmelweis e Lister: 10% </li></ul>Mitteldorf C. Rassaln S. Birolini D.; Infecção e Cirurgia. 2007
  7. 7. Mecanismos de Proteção <ul><li>Barreira física – integridade pele / mucosas; </li></ul><ul><li>Secreções mucosas, sucos digestivos, etc; </li></ul><ul><li>Flora endógena; </li></ul><ul><li>Reação inflamatória. </li></ul>Mitteldorf C. Rassaln S. Birolini D.; Infecção e Cirurgia. 2007
  8. 8. Causas e Fatores de risco <ul><li>Fatores bacterianos </li></ul><ul><li>Duração do procedimento </li></ul><ul><li>Tipo de ferida </li></ul><ul><li>Pacientes de UTIs </li></ul><ul><li>Antibioticoterapia precedente </li></ul><ul><li>Raspagem pré-operatória </li></ul><ul><li>Número bacteriano, toxinas, resistência. </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  9. 9. A influencia dos métodos de remoção de pêlos na ferida cirúrgica <ul><li>1.013 pacientes submetidos a operações eletivas; </li></ul><ul><li>Randomizados em raspagem ou usado máquinas na noite anterior ou na manhã da operação; </li></ul><ul><li>Avaliados por 30 dias; </li></ul><ul><li>Raspagem aumenta em 100% a taxa de infecção em feridas limpas quando comparado a remoção por máquina; </li></ul>Alexander et al. Arch Surg, Mar 1983; 118: 347 - 352
  10. 10. A influencia dos métodos de remoção de pêlos na ferida cirúrgica <ul><li>Remoção extensa dos pêlos não é necessária; </li></ul><ul><li>Deve ser realizado com máquinas elétricas com pentes descartáveis; </li></ul><ul><li>Na hora do procedimento; </li></ul><ul><li>Sem traumatizar a pele. </li></ul>Alexander et al. Arch Surg, Mar 1983; 118: 347 - 352
  11. 11. PREVENÇÃO DE INFECÇÃO CIRÚRGICA LANÇAMENTO ESTADUAL PROVITAE
  12. 12. Fonte: http://cnes.datasus.gov.br, janeiro de 2006
  13. 13. <ul><li>Institute for Healthcare Improvement (IHI), EUA </li></ul><ul><li>Intervenções em grande escala podem prevenir até 100.000 mortes em um ano </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Equipes de resposta rápida aos primeiros sinais de deterioração do paciente </li></ul><ul><li>Atendimento rápido ao infarte agudo do miocárdio </li></ul><ul><li>Prevenir eventos adversos associados a drogas </li></ul><ul><li>Prevenir infecção associada a cateter central </li></ul><ul><li>Prevenir infecção cirúrgica </li></ul><ul><li>Prevenir pneumonia associada a ventilação mecânica </li></ul>
  15. 15. PREVENÇÃO DE INFECÇÃO CIRÚRGICA <ul><li>Uso apropriado de antibióticos </li></ul><ul><li>Remoção adequada de pêlos </li></ul><ul><li>Manutenção da glicemia perioperatória para pacientes de grandes cirurgias cardíacas </li></ul><ul><li>Estabelecimento de normotermia perioperatória </li></ul>
  16. 16. ESTRATÉGIA DE AÇÃO PRO – profilaxia antimicrobiana VI – vigilância epidemiológica T – tricotomia A – anti-sepsia das mãos do cirurgião e pele do paciente E – esterilização de materiais
  17. 17. TRICOTOMIA <ul><li>Ênfase na não realização de tricotomia sempre que possível </li></ul><ul><li>Em caso de extrema necessidade, realizar técnica sem lâmina (uso de tricotomizador) </li></ul>
  18. 18. Anti-sepsia <ul><li>Ênfase na degermação das mãos da equipe da cirúrgica com o uso de soluções anti-sépticas degermantes a base de iodóforos ou clorohexidina </li></ul><ul><li>Ênfase no preparo da pele do paciente : pele escrupulosamente limpa (com sabão ou solução degermante) e aplicação de anti-séptico à base de iodóforos ou clorohexidina em veículo alcoólico. </li></ul>
  19. 19. Causas e Fatores de risco <ul><li>Ferida local </li></ul><ul><li>Boa técnica cirúrgica é a melhor forma de evitar infecção; </li></ul><ul><li>Manipulação adequada dos tecidos </li></ul><ul><li>garantia de suprimento vascular satisfatório </li></ul><ul><li>Controle do sangramento </li></ul><ul><li>Prevenção de hematomas / seromas </li></ul><ul><li>Debridamento completo de tecidos necrosados </li></ul><ul><li>Remoção de corpo estranho desnecessário </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  20. 20. Causas e Fatores de risco <ul><li>Ferida local </li></ul><ul><li>Fios monofilamentares têm menor taxa de ISC </li></ul><ul><li>Sucção fechada x sutura do espaço morto </li></ul><ul><li>Drenagem aberta só em feridas infectadas </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  21. 21. Causas e Fatores de risco <ul><li>Paciente </li></ul><ul><li>Idade </li></ul><ul><li>Comorbidades </li></ul><ul><li>Esteróides </li></ul><ul><li>Obesidade </li></ul><ul><li>Má nutrição </li></ul><ul><li>Oxigênio </li></ul><ul><li>Temperatura </li></ul><ul><li>Controle da glicose </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  22. 22. Oxigênio suplementar de Peri-operatório e o risco da infecção cirúrgica da ferida <ul><li>Estudo controlado, duplo-cego, randomizado </li></ul><ul><li>300 pacientes entre 18 e 80 anos submetidos à cirurgia colorretal eletiva em 14 hospitais espanhóis Março / 2003 a Outubro / 2004 </li></ul><ul><li>143 pacientes: FiO2 30% perioperatório </li></ul><ul><li>148 pacientes: FiO2 80% perioperatório </li></ul>Belda et al. JAMA, October 26, 2005 - Vol 294, No. 16
  23. 23. <ul><li>ISC: 24.4% - FiO2 30% </li></ul><ul><li>14.9% - FIO2 80% (P=.04). </li></ul><ul><li>ISC 39% menor no FIO2 80% (risco relativo [RR], 0.61; intervalo da confiança de 95% [CI], 0.38-0.98) </li></ul><ul><li>Pacientes que recebem o oxigênio inspirado suplementar tiveram uma redução significativa no risco ISC </li></ul><ul><li>Oxigênio suplementar parece ser uma intervenção eficaz para reduzir ISC nos pacientes que submetem-se a cirurgia retal ou cólon. </li></ul>Oxigênio suplementar de Perioperative e o risco da infecção cirúrgica da ferida Belda et al. JAMA, October 26, 2005 - Vol 294, No. 16
  24. 24. Causas e Fatores de risco <ul><li>Manter normotermia e FiO2 >80% na SO e na RPA reduz taxa de ISC; </li></ul><ul><li>Controle glicêmico no perioperatório até 2º PO reduz taxa ISC. </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  25. 25. Lesão da Barreira Física <ul><li>Quanto maior a lesão da barreira física, maior vulnerabilidade à ação patogênica das bactérias; </li></ul><ul><li>Grande queimado Politraumatizado </li></ul><ul><li>Perfuração intestinal Feridas cirúrgicas </li></ul><ul><li>Cateter venoso Sonda vesical </li></ul><ul><li>Sonda nasogástrica </li></ul>Mitteldorf C. Rassaln S. Birolini D.; Infecção e Cirurgia. 2007
  26. 26. Secreções <ul><li>Obstrução ao fluxo / alteração da acidez / deficiência da ação imunológica de secreções, maior vulnerabilidade à ação patogênica das bactérias; </li></ul><ul><li>Apendicite Diverticulite Colangite </li></ul><ul><li>ITU Foliculite Sepse </li></ul><ul><li>Abscesso subcutâneo </li></ul>Mitteldorf C. Rassaln S. Birolini D.; Infecção e Cirurgia. 2007
  27. 27. Alteração da Flora Endógena <ul><li>Proliferação da flora exógena </li></ul><ul><li>Grande quantidade de toxinas </li></ul><ul><li>Antibioticoterapia / imunossupressão </li></ul><ul><li>Flora endógena X Flora exógena </li></ul>Mitteldorf C. Rassaln S. Birolini D.; Infecção e Cirurgia. 2007
  28. 28. ISC Mitteldorf C. Rassaln S. Birolini D.; Infecção e Cirurgia. 2007
  29. 29. O que aumenta o risco de ISC? <ul><li>Grau de contaminação </li></ul><ul><li>Tempo de cirurgia; </li></ul><ul><li>Tamanho da incisão; </li></ul><ul><li>Momento de indicação da cirurgia; </li></ul><ul><li>Maior utilização bisturi elétrico; </li></ul><ul><li>Grau de contaminação; </li></ul><ul><li>Sutura com pontos próximos e apertados; </li></ul>Mitteldorf C. Rassaln S. Birolini D.; Infecção e Cirurgia. 2007
  30. 30. O que aumenta o risco de ISC? <ul><li>Retardo no retorno a consciência; </li></ul><ul><li>Retardo em deambular; </li></ul><ul><li>Remoção tardia de SVD, drenos, acesso venoso. </li></ul>Mitteldorf C. Rassaln S. Birolini D.; Infecção e Cirurgia. 2007
  31. 31. Hospitais coladoradores na diminuição da ISC Dellinger et al. Am J Surg; July 2005 - Vol. 190, Issue 1, Pages 9-15
  32. 32. O que fazer quando ainda não há infecção? <ul><li>Internação no dia da cirurgia ou anterior; </li></ul><ul><li>(exceção: preparo cólon / desnutrição) </li></ul><ul><li>Banho antes da cirurgia (cabelo seco); </li></ul><ul><li>Tricotomia minutos antes da cirurgia; </li></ul><ul><li>Anti-sepsia com Iodopovidona ou Clorexidina; </li></ul><ul><li>Assepsia com colocação dos campos estéreis. </li></ul>Mitteldorf C. Rassaln S. Birolini D.; Infecção e Cirurgia. 2007
  33. 33. O que fazer quando ainda não há infecção? <ul><li>Compensar doenças de base (DM, HAS, etc); </li></ul><ul><li>Reduzir excesso de peso; </li></ul><ul><li>Correção do estado nutricional </li></ul>Mitteldorf C. Rassaln S. Birolini D.; Infecção e Cirurgia. 2007
  34. 34. O que fazer quando há infecção? <ul><li>Preparar bem o paciente em curto espaço de tempo; </li></ul><ul><li>Controle do foco infeccioso com intervenção cirúrgica precisa. </li></ul>Mitteldorf C. Rassaln S. Birolini D.; Infecção e Cirurgia. 2007
  35. 35. Infecções Cirúrgicas <ul><li>Principio básico: controle da fonte; </li></ul><ul><li>Drenagem da infecção / correção da causa; </li></ul><ul><li>(drenagem abscesso, debridamento de tecido morto, derivação intestinal, desobstrução, etc); </li></ul><ul><li>Antibioticoterapia e suporte sistêmico: complementares </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  36. 36. Infecções do tecido frouxos <ul><li>Exemplo: abscesso subcutaneo; </li></ul><ul><li>Porção central semi-liquida: pus; </li></ul><ul><li>Drenagem e evacuação do pus; </li></ul><ul><li>Feriadas >6h + contaminação significativa (suja, mordedura) ou presença de tecido necrótico: não fechar; </li></ul><ul><li>Antibióticos para simples lacerações das extremidades: não reduz risco de infecção. </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  37. 37. Abdome agudo inflamatório LEVIN, A.S.S. – Antimicrobianos – Uma guia de consulta rápida - 2006 >5dias e leucograma normal + 72h sem febre 0,5g 0,5g 8/8h 240 mg 3-5mg/kg EV DU 2g 1g 12/12h Metronidazol + Gentamicina ou Ceftriaxone Clorafenicol Cefoxitina Antibiótico Apendicite edematosa ou úlcero-flegmonosa Procedimento 24h 2g 1g 6/6h 24h 2g 1g 6/6h Duração Dose ao Dx Intervalo
  38. 38. Abdome agudo inflamatório LEVIN, A.S.S. – Antimicrobianos – Uma guia de consulta rápida - 2006 2g 2g 6/6h Ampicilina Cobertura para Enterococcus: Cocos G+ Coleção intra-abdominal Idem Metronidazol ou Clorafenicol + Gentamicina ou Ceftriaxone Antibiótico Diverticulite Apendicite perfurada, abscesso local ou peritonite Procedimento >5dias e leucograma normal + 72h sem febre 0,5g 0,5g 8/8h 2g 1g 6/6h 240 mg 3-5mg/kg EV DU 2g 1g 12/12h Duração Dose ao Dx Intervalo
  39. 39. Pâncreas e Vias biliares LEVIN, A.S.S. – Antimicrobianos – Uma guia de consulta rápida - 2006 Ceftriaxone + Metronidazol ou Ampicilina + Gentamicina+ Metronidazol Antibiótico Colecistite aguda ou colangite Procedimento leucograma normal + 72h sem febre 1g EV 12/12h 0,5g EV 8/8h 2g EV 6/6h 3-5mg/kg EV 0,5g EV 8/8h Duração Posologia
  40. 40. Infecções relacionadas a próteses <ul><li>Maioria dessas infecções impõe a remoção do dispositivo ofensivo; </li></ul><ul><li>Antibioticoterapia intensa + remoção do dispositivo infectado + recolocação de um novo dispositivo não-infectado sob cobertura antibiótica + tratamento antibiótico prolongado: alternativa </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  41. 41. Febre Pós-Operatória <ul><li>Comum no pós-operatório; </li></ul><ul><li>Nem sempre associado a infecção; </li></ul><ul><li>Associado antibioticoterapia empírica; </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  42. 42. Febre Pós-Operatória <ul><li>Causas não-cirúrgicas </li></ul><ul><li>ITU </li></ul><ul><li>Infecção trato respiratório </li></ul><ul><li>Infecção intra-venosa </li></ul><ul><li>Outro: IAM, TEP, TVP, AVC, Hemorragia intra-craniana, reação transfusional, desidratação </li></ul>Mitteldorf C. Rassaln S. Birolini D.; Infecção e Cirurgia. 2007
  43. 43. Febre Pós-Operatória <ul><li>Causas cirúrgicas </li></ul><ul><li>Infecção ferida </li></ul><ul><li>Infecção intra-abdominal </li></ul><ul><li>Requer tratamento cirúrgico </li></ul><ul><li>Antibiótico isolado: sem benefício </li></ul><ul><li>Cirurgião: médico mais habilitado ao diagnóstico. </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  44. 44. Febre Pós-Operatória Diagnóstico <ul><li>Anamnese + exame físico cuidadosos; </li></ul><ul><li>Checar cateter venoso, dreno, FO, SVD, SNG; </li></ul><ul><li>Rx Tórax: atelectasias, derrames pleurais, pneumonia; </li></ul><ul><li>Hemocultura e Gram de secreções suspeitas; </li></ul><ul><li>Métodos complementares: USG, TC, RNM. </li></ul>Mitteldorf C. Rassaln S. Birolini D.; Infecção e Cirurgia. 2007
  45. 45. Infecções Intra-abdominais <ul><li>Mortalidade: 5-50%; </li></ul><ul><li>O resultado é melhorado com diagnóstico e tratamento precoces; </li></ul><ul><li>Conduta inicial: apoio cardiorrespiratório + antibioticoterapia + intervenção cirúrgica; </li></ul><ul><li>Antibioticoterapia inicialmente empírica. </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  46. 46. Infecções Intra-abdominais <ul><li>Cobertura Aeróbica </li></ul><ul><li>Gentamicina </li></ul><ul><li>Amicacina </li></ul><ul><li>Cefotaxima </li></ul><ul><li>Ceftriaxone </li></ul><ul><li>Ceftazidim </li></ul><ul><li>Cefepima </li></ul><ul><li>Cobertura Anaeróbica </li></ul><ul><li>Clindamicina </li></ul><ul><li>Metronidazol </li></ul><ul><li>Clorafenicol </li></ul>
  47. 47. Sepse Abdominal <ul><li>Alta taxa de mortalidade e morbidade; </li></ul><ul><li>Fundamentos básicos: </li></ul><ul><li>Medidas gerais de reanimação </li></ul><ul><li>Eliminação do foco </li></ul><ul><li>Limpeza da cavidade </li></ul><ul><li>Prevenção da reincidência da infecção </li></ul>Mitteldorf C. Rassaln S. Birolini D.; Infecção e Cirurgia. 2007
  48. 48. Sepse Abdominal <ul><li>Ressecar foco: medida mais segura; </li></ul><ul><li>Anastomose deiscente ou sutura: insucesso; </li></ul><ul><li>Exteriorização da deiscência; </li></ul><ul><li>Drenagem percutânea por USG ou TC: 90% de sucesso; </li></ul><ul><li>Lavagem peritoneal: Maingot x Condon; </li></ul><ul><li>Antibióticos intraperitoneais x sistêmicos. </li></ul>Mitteldorf C. Rassaln S. Birolini D.; Infecção e Cirurgia. 2007
  49. 49. Sepse Abdominal <ul><li>Debridamento peritoneal: desfazer loculações (retirada de fibrina com gaze umedecida, por exemplo); </li></ul><ul><li>Reoperações programadas: hérnia, fístulas, eviscerações, etc </li></ul>Mitteldorf C. Rassaln S. Birolini D.; Infecção e Cirurgia. 2007

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