Choque: Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamento
<ul><li>- Discutir o choque hemodinâmico no paciente cirúrgico, baseado em conceitos atuais de perfusão tecidual, reperfus...
<ul><li>Hipoperfusão sistêmica devido a uma redução do débito cardíaco ou do volume sanguíneo circulante efetivo; </li></u...
<ul><li>- Disfunção metabólica; </li></ul><ul><li>- Morte celular; </li></ul><ul><li>- Falências orgânicas múltiplas;  </l...
Vicente WVA, Rodrigues AJ. Choque Circulatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4):
<ul><li>Parâmetros  </li></ul><ul><li>PVC = pressão venosa central </li></ul><ul><li>PCP = pressão capilar pulmonar </li><...
<ul><li>Hipovolêmico : redução abrupta do volume circulante </li></ul><ul><li>Cardiogênico : disfunção miocárdica  </li></...
Vicente WVA, Rodrigues AJ. Choque Circulatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4):
Vicente WVA, Rodrigues AJ. Choque Circulatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4):
 
<ul><li>ETIOLOGIA </li></ul><ul><li>•  Hemorrágico:  perda sangüínea </li></ul><ul><li>quer para o meio interno (por  </li...
Choque Hipovolêmico Manual Merck de Medicina, 2008
 
CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV Perda (ml) Até 750 750–1500 1500-2000 >2000 Perda (%) Até 15 15-30 30-40 >40 FC <1...
<ul><li>ETIOLOGIA </li></ul><ul><li>•  Obstrução da via de saída ventricular:  embolia pulmonar; </li></ul><ul><li>•  Rest...
Choque Cardiogênico Manual Merck de Medicina, 2008
<ul><li>•  Anafilático:  deflagrado por reações inflamatórias secundárias a reações antígeno anticorpo; </li></ul><ul><li>...
<ul><li>Hipersensibilidade generalizada mediada por IgE; </li></ul><ul><li>Está associado a vasodilatação sistêmica e aume...
<ul><li>- AVEs, TCEs, TRMs; </li></ul><ul><li>- Vasoplegia – desenervação vascular; </li></ul><ul><li>- Outros: </li></ul>...
Choque Neurogênico Manual Merck de Medicina, 2008
<ul><li>ETIOLOGIA </li></ul><ul><ul><li>infecções graves </li></ul></ul>Choque Séptico ATS/ESICMACCP/ATS/SIS International...
New England Journal of Medicine. 328(20):1471-1478, May 20, 1993.
New England Journal of Medicine. 328(20):1471-1478, May 20, 1993.
Vicente WVA, Rodrigues AJ. Choque Circulatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4):
 
 
 
 
<ul><li>- Diminuição do fluxo sangüíneo mesentérico pode ser causada por: </li></ul><ul><li>-Diminuição da perfusão e/ou; ...
Ceppa et al. Curr Opin Crit Care 9:127–132 2003
 
 
Choque Séptico Manual Merck de Medicina, 2008
 
 
<ul><li>TRATAMENTO </li></ul><ul><li>Restauração do volume sanguíneo; </li></ul><ul><li>-solução isotônica (3:1ml sangue p...
CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV Perda (ml) Até 750 750–1500 1500-2000 >2000 Perda (%) Até 15 15-30 30-40 >40 FC <1...
<ul><li>Controle do sangramento nas primeiras fases do tratamento; </li></ul><ul><li>Manutenção da oxigenação dos tecidos ...
 
Choque Séptico
 
<ul><li>SIRS:   febre ou hipotermia; </li></ul><ul><li>  aumento FC; </li></ul><ul><li>  aumento FR; </li></ul><ul><li>  l...
 
<ul><li>- Estudo controlado e randomizado durante um </li></ul><ul><li>período de 3 anos; </li></ul><ul><li>- Realizado em...
<ul><li>Randomizados 2 grupos: </li></ul><ul><li>- grupo controle: 6h de terapia convencional </li></ul><ul><li>- grupo es...
<ul><li>- Grupo estudado recebeu mais volume que controle (5L x 3,5L p<,001) em 6h; </li></ul><ul><li>-  Nas 66h subseqüen...
49.2% 33.3% 0 10 20 30 40 50 60 Standard Therapy n=133 EGDT n=130 P = 0.01 28-day Mortality Rivers, et al. Early Goal-Dire...
<ul><li>- Correção mais rápida do desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio; </li></ul><ul><li>- Minimizado a hipóx...
<ul><li>Base estratégica: tratar a hipóxia tissular global o mais rápido possível; </li></ul><ul><li>Objetivo: reverter o ...
 
 
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 R. Phillip Dell...
<ul><li>SEPSE </li></ul><ul><li>Infecção  suspeita  ou documentada associada a um ou mais dos seguintes achados: </li></ul...
<ul><li>SEPSE GRAVE </li></ul><ul><li>Disfunção orgânica e/ou hipoperfusão tecidual sepse-induzida; </li></ul><ul><li>Hipo...
<ul><li>Presença de 2 ou mais fatores: </li></ul><ul><li>temperatura > 38 o C ou < 36 o C </li></ul><ul><li>FC > 90 bpm </...
<ul><li>RESSUSCITAÇÃO INICIAL </li></ul><ul><li>DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><li>ANTIBIÓTICOS </li></ul><ul><li>CONTROLE DO F...
<ul><li>- Medida de lactato; </li></ul><ul><li>- Hemoculturas; </li></ul><ul><li>- Antibioticoterapia endovenosa; </li></u...
<ul><li>- Lactato deve ser obtido em todo paciente séptico ou com suspeita de sepse; </li></ul><ul><li>- Pacientes com lac...
<ul><li>Culturas apropriadas devem ser obtidas </li></ul><ul><li>antes do início da terapia antimicrobiana </li></ul>Cultu...
<ul><li>- Hemoculturas; </li></ul><ul><li>- Urina; </li></ul><ul><li>- Ponta cateter; </li></ul><ul><li>- Secreção traquea...
<ul><li>Administrar antibióticos intravenosos de largo espectro o mais precoce possível,  dentro da primeira hora  de reco...
<ul><li>Amplo espectro: um ou mais agentes ativos contra o provável bacteriana / fungos e boa penetração em suposta fonte;...
<ul><li>A duração do tratamento limitados a 7-10 dias, se a resposta é mais lenta ou há foco não-drenável de infecção ou d...
<ul><li>- Escolha do antibiótico; </li></ul><ul><li>- Disponibilidade; </li></ul><ul><li>- Reavaliar em 48 – 72 horas; </l...
<ul><li>- Fazer reposição volêmica agressiva na presença de hipotensão e/ou lactato elevado, induzidos pelo quadro séptico...
<ul><li>1.000 ml de cristalóides ou 300 mL de colóides ao longo de 30 minutos.  </li></ul><ul><li>Se o alvo de SvcO2 não é...
<ul><li>Tanto cristalóides como colóides  </li></ul><ul><li>podem ser usados e não há  </li></ul><ul><li>evidência em favo...
<ul><li>Entender fisiopatologia é de fundamental importância para diagnótico e tratamento do choque; </li></ul><ul><li>Ado...
<ul><li><6 horas - horas de ouro </li></ul><ul><li>24h - dia de prata </li></ul><ul><li>48 horas - período de bronze </li>...
 
 
“ A dúvida é o  travesseiro do cirurgião” (Paulo Roberto Savassi Rocha)
 
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  • Cause of in-hospital death: --Sudden Cardiovascular collapse Standard Tx= 25/119 (21%) EGDT 12/117 (10.3%) --MODS Standard Tx 26/119(21.8%) EGDT 19/117 (16.2%) P. 1374 in New England Journal of Medicine
  • The guidelines were published in both Critical Care Medicine and in Intensive care Medicine , and are available on-line. A revisão deste ano deve ser publicada até novembro nas mesmas publicações.
  • A fase mais crítica, estressada pelo SSC é o reconhecimento e abordagem precoces do paciente séptico. No Brasil, esses pacientes ficam abandonados no OS e morrem, dias depois, por causa dos “maus tratos” sofridos nas horas iniciais, abandonados nos PSs e enfermarias. O investimento posterior nesses doentes se torna sem sentido sem os cuidados iniciais adequados. Tais cuidados, podem inclusive permitir que recursos significativos sejam economizados, evitando o desenvolvimento de múltiplas disfunções orgânicas pela adequada ressuscitação.
  • Choque

    1. 1. Choque: Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamento
    2. 2. <ul><li>- Discutir o choque hemodinâmico no paciente cirúrgico, baseado em conceitos atuais de perfusão tecidual, reperfusão e inflamação sistêmica; </li></ul><ul><li>- Reconhecer a síndrome de choque. </li></ul>Objetivos
    3. 3. <ul><li>Hipoperfusão sistêmica devido a uma redução do débito cardíaco ou do volume sanguíneo circulante efetivo; </li></ul><ul><li>Resultado final: hipotensão seguida por redução da perfusão tecidual e hipóxia celular. </li></ul>Conceito Robbins e Cotran - Patologia - Bases Patológicas, 7ª ed
    4. 4. <ul><li>- Disfunção metabólica; </li></ul><ul><li>- Morte celular; </li></ul><ul><li>- Falências orgânicas múltiplas; </li></ul><ul><li>- Óbito do paciente. </li></ul>Fisiopatologia Geral do Choque ATS/ESICMACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference , 1996
    5. 5. Vicente WVA, Rodrigues AJ. Choque Circulatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4):
    6. 6. <ul><li>Parâmetros </li></ul><ul><li>PVC = pressão venosa central </li></ul><ul><li>PCP = pressão capilar pulmonar </li></ul><ul><li>PAP = pressão arterial pulmonar </li></ul>
    7. 7. <ul><li>Hipovolêmico : redução abrupta do volume circulante </li></ul><ul><li>Cardiogênico : disfunção miocárdica </li></ul><ul><li>Neurogênico </li></ul><ul><li>Distributivo : profundo desajuste do tônus vascular e/ou da microcirculação </li></ul>Classificação Vicente WVA, Rodrigues AJ. Choque Circulatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4):
    8. 8. Vicente WVA, Rodrigues AJ. Choque Circulatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4):
    9. 9. Vicente WVA, Rodrigues AJ. Choque Circulatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4):
    10. 11. <ul><li>ETIOLOGIA </li></ul><ul><li>• Hemorrágico: perda sangüínea </li></ul><ul><li>quer para o meio interno (por </li></ul><ul><li>exemplo, hemotórax), quer para </li></ul><ul><li>o meio externo. </li></ul><ul><li>• Não-hemorrágico: diarréia, poliúria, queimaduras extensas, desidratação intensa. </li></ul>Choque Hipovolêmico Vicente WVA, Rodrigues AJ. Choque Circulatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4):
    11. 12. Choque Hipovolêmico Manual Merck de Medicina, 2008
    12. 14. CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV Perda (ml) Até 750 750–1500 1500-2000 >2000 Perda (%) Até 15 15-30 30-40 >40 FC <100 >100 >120 >140 PA Normal Normal Diminuída Diminuída Pr. Pulso Normal ou aumentada Diminuída Diminuída Diminuída FR 14-20 20-30 30-40 >35 Diurese (ml/h) >30 20-30 5-15 Desprezível SNC Levemente ansioso Moderad. ansioso Ansioso, Confuso Confuso, Letárgico
    13. 15. <ul><li>ETIOLOGIA </li></ul><ul><li>• Obstrução da via de saída ventricular: embolia pulmonar; </li></ul><ul><li>• Restrição ao enchimento ventricular: pericardite constritiva e tamponamento cardíaco; </li></ul><ul><li>• Distúrbios do ritmo cardíaco: </li></ul><ul><li>bradi ou taquiarritmias; </li></ul><ul><li>• Disfunção valvar: avançada. </li></ul>Choque Cardiogênico Vicente WVA, Rodrigues AJ. Choque Circulatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4):
    14. 16. Choque Cardiogênico Manual Merck de Medicina, 2008
    15. 17. <ul><li>• Anafilático: deflagrado por reações inflamatórias secundárias a reações antígeno anticorpo; </li></ul><ul><li>• Neurogênico: determinado por abolição ou redução acentuada do tônus vasomotor por disfunção central; </li></ul><ul><li>• Farmacológico: quando conseqüente à ação direta de agentes químicos exógenos; </li></ul><ul><li>• Séptico: desencadeado por </li></ul><ul><li>processo infeccioso intenso. </li></ul>Choque Distributivo Vicente WVA, Rodrigues AJ. Choque Circulatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4):
    16. 18. <ul><li>Hipersensibilidade generalizada mediada por IgE; </li></ul><ul><li>Está associado a vasodilatação sistêmica e aumento da permeabilidade vascular. </li></ul>Choque Anafilático Robbins e Cotran - Patologia - Bases Patológicas, 7ª ed
    17. 19. <ul><li>- AVEs, TCEs, TRMs; </li></ul><ul><li>- Vasoplegia – desenervação vascular; </li></ul><ul><li>- Outros: </li></ul><ul><li>Adrenal; </li></ul><ul><li>Tireotóxico; </li></ul><ul><li>Hipofisário; </li></ul><ul><li>Intoxicação por drogas. </li></ul>Choque Neurogênico Vicente WVA, Rodrigues AJ. Choque Circulatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4):
    18. 20. Choque Neurogênico Manual Merck de Medicina, 2008
    19. 21. <ul><li>ETIOLOGIA </li></ul><ul><ul><li>infecções graves </li></ul></ul>Choque Séptico ATS/ESICMACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference , 1996
    20. 22. New England Journal of Medicine. 328(20):1471-1478, May 20, 1993.
    21. 23. New England Journal of Medicine. 328(20):1471-1478, May 20, 1993.
    22. 24. Vicente WVA, Rodrigues AJ. Choque Circulatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4):
    23. 29. <ul><li>- Diminuição do fluxo sangüíneo mesentérico pode ser causada por: </li></ul><ul><li>-Diminuição da perfusão e/ou; </li></ul><ul><li>-Vasoconstrição mesentérica, ou ambos. </li></ul><ul><li>Aumento do fluxo sanguíneo mesentérico pode ser mediada por: </li></ul><ul><li>-Efeito vasodilatador direto da endotoxina bacteriana sobre músculo liso vascular. </li></ul>Hemodinâmica mesentérica em resposta ao choque Ceppa et al. Curr Opin Crit Care 9:127–132 2003
    24. 30. Ceppa et al. Curr Opin Crit Care 9:127–132 2003
    25. 33. Choque Séptico Manual Merck de Medicina, 2008
    26. 36. <ul><li>TRATAMENTO </li></ul><ul><li>Restauração do volume sanguíneo; </li></ul><ul><li>-solução isotônica (3:1ml sangue perdido); </li></ul><ul><li>-sangue. </li></ul><ul><li>- Intervenções terapêuticas para cessar hemorragia. </li></ul>Choque hipovolêmico Sabiston Fundamentos de Cirurgia - 17ª Ed
    27. 37. CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV Perda (ml) Até 750 750–1500 1500-2000 >2000 Perda (%) Até 15 15-30 30-40 >40 FC <100 >100 >120 >140 PA Normal Normal Diminuída Diminuída Pr. Pulso Normal ou aumentada Diminuída Diminuída Diminuída FR 14-20 20-30 30-40 >35 Diurese (ml/h) >30 20-30 5-15 Desprezível SNC Lev. Ansioso Mod. Ansioso Ansioso, Confuso Confuso, Letárgico Reposição Volume 3:1 Cristalóide Cristalóide Cristalóide e Sangue Cristalóide e Sangue
    28. 38. <ul><li>Controle do sangramento nas primeiras fases do tratamento; </li></ul><ul><li>Manutenção da oxigenação dos tecidos com ressucitação hídrica; </li></ul><ul><li>Controle dos distúrbios da coagulação; </li></ul><ul><li>Manutenção de normotermia; </li></ul><ul><li>Monitoramento de fatores </li></ul><ul><li>de risco individual. </li></ul>Choque Hemorrágico Angele et al. Critical Care 2008, 12:218
    29. 40. Choque Séptico
    30. 42. <ul><li>SIRS: febre ou hipotermia; </li></ul><ul><li> aumento FC; </li></ul><ul><li> aumento FR; </li></ul><ul><li> leucocitose, leucopenia, desvio à esquerda. </li></ul><ul><li>Sepse: SIRS secundária a uma infecção; </li></ul><ul><li>Sepse grave: sepse + disfunção (cardiovascular, respiratória, hematológica, renal, metabólica, hepática, neurológica); </li></ul><ul><li>Choque séptico: sepse grave + hipotensão refratária à reposição volêmica. </li></ul>Definições Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.
    31. 44. <ul><li>- Estudo controlado e randomizado durante um </li></ul><ul><li>período de 3 anos; </li></ul><ul><li>- Realizado em pacientes com sepse severa ou choque séptico com: </li></ul><ul><li>2 dos 4 critérios de SIRS + </li></ul><ul><li>PAS < 90 mmHg mesmo após 20-30 ml/kg de </li></ul><ul><li>expansão volêmica ou </li></ul><ul><li>Lactato > 4 mmol/L. </li></ul>“ Protocolo de Rivers” Rivers, et al. Early Goal-Directed Therapy Septic Shock. NEJM 2001; 345(19): 1368-77 .
    32. 45. <ul><li>Randomizados 2 grupos: </li></ul><ul><li>- grupo controle: 6h de terapia convencional </li></ul><ul><li>- grupo estudado: 6h terapia seguindo um </li></ul><ul><li>protocolo com objetivos fixos </li></ul><ul><li>- PVC entre 8-12 mmHg, </li></ul><ul><li>- PAM > 65 mmHg </li></ul><ul><li>- Diurese > 0,5ml/Kg/h </li></ul><ul><li>(500ml de colóide ou cristalóide? vasopressores?) </li></ul><ul><li>Objetivo = ScvO 2 igual ou superior a 70% </li></ul>“ Protocolo de Rivers” Rivers, et al. Early Goal-Directed Therapy Septic Shock. NEJM 2001; 345(19): 1368-77 .
    33. 46. <ul><li>- Grupo estudado recebeu mais volume que controle (5L x 3,5L p<,001) em 6h; </li></ul><ul><li>- Nas 66h subseqüentes, o grupo controle recebeu mais transfusões sangüíneas (p<,001), mais vasopressores (p=0,03), necessitou de mais suporte ventilatório e de mais cateteres de artéria pulmonar. </li></ul>Ressuscitação precoce guiada por objetivos Rivers, et al. Early Goal-Directed Therapy Septic Shock. NEJM 2001; 345(19): 1368-77 .
    34. 47. 49.2% 33.3% 0 10 20 30 40 50 60 Standard Therapy n=133 EGDT n=130 P = 0.01 28-day Mortality Rivers, et al. Early Goal-Directed Therapy Septic Shock. NEJM 2001; 345(19): 1368-77 .
    35. 48. <ul><li>- Correção mais rápida do desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio; </li></ul><ul><li>- Minimizado a hipóxia tecidual, o metabolismo anaeróbio e a hiper-lactatemia; </li></ul><ul><li>- Efeitos benéficos as custas da oferta maior de líquidos na fase inicial. </li></ul>Ressuscitação precoce guiada por objetivos Rivers, et al. Early Goal-Directed Therapy Septic Shock. NEJM 2001; 345(19): 1368-77 .
    36. 49. <ul><li>Base estratégica: tratar a hipóxia tissular global o mais rápido possível; </li></ul><ul><li>Objetivo: reverter o desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio evitando o desenvolvimento de DMO. </li></ul>Ressuscitação precoce guiada por objetivos Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(2):113-123
    37. 52. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 R. Phillip Dellinger, MD; Mitchell M. Levy, MD; Jean M. Carlet, MD; Julian Bion, MD; Margaret M. Parker, MD; Roman Jaeschke, MD; Konrad Reinhart, MD; Derek C. Angus, MD, MPH; Christian Brun-Buisson, MD; Richard Beale, MD; for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee Crit Care Med. 2008;36(1):296-327.
    38. 53. <ul><li>SEPSE </li></ul><ul><li>Infecção suspeita ou documentada associada a um ou mais dos seguintes achados: </li></ul><ul><li>Temperatura > 38°C ou < 36 °C; </li></ul><ul><li>Frequência cardíaca > 90 batimentos/min; </li></ul><ul><li>Frequência respiratória > 20 movimentos/min ou PaCO2 < 32 mmHg; </li></ul><ul><li>Leucócitos > 12.000 células/mm3, ou < 4.000 células/mm3 ou > 10% de formas jovens. </li></ul>Definições Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.
    39. 54. <ul><li>SEPSE GRAVE </li></ul><ul><li>Disfunção orgânica e/ou hipoperfusão tecidual sepse-induzida; </li></ul><ul><li>Hipoxemia arterial – PaO2/FiO2 < 300; </li></ul><ul><li>Oligúria aguda – < 0.5 ml/Kg/h por pelo menos 2 h; </li></ul><ul><li>Elevação de creatinina >0.5 mg%; </li></ul><ul><li>Anormalidade de coagulação–RNI>1.5 ou TTPa>60s; </li></ul><ul><li>Plaquetopenia < 100.000; </li></ul><ul><li>Hiperbilirrubinemia > 4 mg%; </li></ul><ul><li>Acidose metabólica. Hiperlactatemia. </li></ul>Definições Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.
    40. 55. <ul><li>Presença de 2 ou mais fatores: </li></ul><ul><li>temperatura > 38 o C ou < 36 o C </li></ul><ul><li>FC > 90 bpm </li></ul><ul><li>FR > 20 rpm ou PaCO 2 < 32 mmHg </li></ul><ul><li>Leucocitos > 12.000 ou < 4.000 ou formas </li></ul><ul><li>jovens > 10% </li></ul><ul><li>PAS <90 mmHg ou PAM < 65 mmHg </li></ul>Presença ou suspeita de infecção <ul><li>Disfunção ≥ 1 órgão: </li></ul><ul><li>hipotensão ou uso de vasopressor </li></ul><ul><li>oligúria ou creatinina > 2 mg/dl </li></ul><ul><li>Infiltrado pulmonar bilateral </li></ul><ul><li>PaO 2 /FiO 2 < 200 </li></ul><ul><li>Plaquetas < 100.000 / mm 3 </li></ul><ul><li>Alteração de consciência </li></ul><ul><li>Bilirrubina > 2 mg/dl </li></ul><ul><li>Lactato ≥ 2 mM ou 18mg/dl </li></ul><ul><li>Coagulopatia (INR>1,5 ou TTPA>1,5 x ref.) </li></ul>SEPSE GRAVE ou CHOQUE SÉPTICO SIRS SEPSE
    41. 56. <ul><li>RESSUSCITAÇÃO INICIAL </li></ul><ul><li>DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><li>ANTIBIÓTICOS </li></ul><ul><li>CONTROLE DO FOCO </li></ul><ul><li>REPOSIÇÃO VOLÊMICA </li></ul><ul><li>INOTRÓPICOS </li></ul><ul><ul><li>ESTERÓIDES </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>PROTEÍNA C ATIVADA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DERIVADOS DE SANGUE </li></ul></ul></ul><ul><li>VENTILAÇÃO MECÂNICA </li></ul><ul><ul><li>SEDAÇÃO / ANALGESIA / BLOQUEIO </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>CONTROLE GLICÊMICO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>RIM E BICARBONATO </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>TROMBOSE VENOSA </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li> ÚLCERA DE STRESS </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>LIMITES NO </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>TRATAMENTO </li></ul></ul></ul></ul></ul>Tratamento Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327. Pacote 24 horas Pacote 6 horas
    42. 57. <ul><li>- Medida de lactato; </li></ul><ul><li>- Hemoculturas; </li></ul><ul><li>- Antibioticoterapia endovenosa; </li></ul><ul><li>- Ressuscitação inicial (PVC e SvcO2): </li></ul><ul><li>-Reposição volêmica; </li></ul><ul><li>-Drogas vasoativas. </li></ul>Pacote de ressuscitação (6 horas) Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.
    43. 58. <ul><li>- Lactato deve ser obtido em todo paciente séptico ou com suspeita de sepse; </li></ul><ul><li>- Pacientes com lactato elevado devem ser </li></ul><ul><li>incluídos na terapia precoce guiada por metas (PVC e SvcO 2 ). </li></ul>Lactato RECOMENDAÇÃO FORTE Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.
    44. 59. <ul><li>Culturas apropriadas devem ser obtidas </li></ul><ul><li>antes do início da terapia antimicrobiana </li></ul>Culturas RECOMENDAÇÃO FORTE Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.
    45. 60. <ul><li>- Hemoculturas; </li></ul><ul><li>- Urina; </li></ul><ul><li>- Ponta cateter; </li></ul><ul><li>- Secreção traqueal; </li></ul><ul><li>- Ferida operatória; </li></ul><ul><li>- Realizar estudos de imagem para confirmar qualquer fonte de infecção, se for seguro fazê-lo; </li></ul><ul><li>OBS.: No mínimo 2 hemoculturas - uma percutânea e </li></ul><ul><li>uma através de cada acesso vascular (> 48 horas) </li></ul>Culturas Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.
    46. 61. <ul><li>Administrar antibióticos intravenosos de largo espectro o mais precoce possível, dentro da primeira hora de reconhecer a sepse grave e choque séptico e após obtenção de culturas . </li></ul>Terapia antimicrobiana RECOMENDAÇÃO FORTE Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.
    47. 62. <ul><li>Amplo espectro: um ou mais agentes ativos contra o provável bacteriana / fungos e boa penetração em suposta fonte; </li></ul><ul><li>Reavaliar o regime antimicrobiano diariamente para otimizar a eficácia, prevenir a resistência, evitar toxicidade e minimizar os custos. </li></ul>Terapia antimicrobiana RECOMENDAÇÃO FORTE Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.
    48. 63. <ul><li>A duração do tratamento limitados a 7-10 dias, se a resposta é mais lenta ou há foco não-drenável de infecção ou deficiências imunológicas; </li></ul><ul><li>Parar terapia antimicrobiana se a causa for considerada não-infecciosa; </li></ul><ul><li>Remover acessos venosos se risco potencial de infecção. </li></ul>Terapia antimicrobiana RECOMENDAÇÃO FORTE Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.
    49. 64. <ul><li>- Escolha do antibiótico; </li></ul><ul><li>- Disponibilidade; </li></ul><ul><li>- Reavaliar em 48 – 72 horas; </li></ul><ul><li>- Evite cursos prolongados de terapia empírica; </li></ul><ul><li>- Controle do foco infeccioso. </li></ul>Terapia antimicrobiana Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.
    50. 65. <ul><li>- Fazer reposição volêmica agressiva na presença de hipotensão e/ou lactato elevado, induzidos pelo quadro séptico; </li></ul><ul><li>- Objetivos nas seis primeiras horas: </li></ul><ul><li>PVC: 8-12 mmHg </li></ul><ul><li>PAM: ≥ 65 mmHg </li></ul><ul><li>Diurese > 0,5ml/kg/h </li></ul><ul><li>SvcO 2 ≥ 70% </li></ul>Ressuscitação volêmica RECOMENDAÇÃO FORTE Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.
    51. 66. <ul><li>1.000 ml de cristalóides ou 300 mL de colóides ao longo de 30 minutos. </li></ul><ul><li>Se o alvo de SvcO2 não é alcançado: </li></ul><ul><li>-mais fluido; </li></ul><ul><li>-transfusão de concentrado de hemácias, se </li></ul><ul><li>necessário para Ht superior ou igual a 30%; </li></ul><ul><li>-começar a infusão de dobutamina </li></ul><ul><li>(efeito cardiodepressor da sepsis) </li></ul>Ressuscitação volêmica RECOMENDAÇÃO FRACA Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.
    52. 67. <ul><li>Tanto cristalóides como colóides </li></ul><ul><li>podem ser usados e não há </li></ul><ul><li>evidência em favor de um deles. </li></ul>Colóides x Cristalóides RECOMENDAÇÃO FORTE Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.
    53. 68. <ul><li>Entender fisiopatologia é de fundamental importância para diagnótico e tratamento do choque; </li></ul><ul><li>Adoção de uma estratégia focada na identificação antecipada de pacientes com risco de sepse; </li></ul><ul><li>Diminuição do risco de morte associado à sepse grave e ao choque séptico. </li></ul>Conclusão
    54. 69. <ul><li><6 horas - horas de ouro </li></ul><ul><li>24h - dia de prata </li></ul><ul><li>48 horas - período de bronze </li></ul>Conclusão
    55. 72. “ A dúvida é o travesseiro do cirurgião” (Paulo Roberto Savassi Rocha)

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