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EVALUACIÓN EN CUIDADO PALIATIVO
Año 2013
Revisión editada por Roberto Wenk

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EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL EN CUIDADO PALIATIVO
Unidad de tratamiento paciente-familia
Con características únicas según edad, género, cultura, biografía
Adaptado de Ferris F, y col.
Canadian Hospice Palliative Care Association, 2002.

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SPICT
El SPICT (Supportive and Palliative Care Indicators Tool) es una herramienta que permite la iden- tificación de pacientes con ERVEAS que requieren CP.
The University of Edimburg. BHS.
Disponible en http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/documents/SPICT_June2012.pdf
En la evaluación se debe:
A. Buscar dos o más indicadores clínicos generales de deterioro de la salud
1. Disminución de la capacidad funcional - necesita ayuda con el cuidado personal, está en cama o en una silla de ruedas 50% o más del día).
2. Dos o más internaciones no planificadas en los últimos 6 meses.
3. Pérdida de peso (5 - 10%) durante los últimos 3 a 6 meses y / o índice de masa corporal <20.
4. Síntomas persistentes, molestos, a pesar del tratamiento óptimo de la enfermedad de base.
5. Riesgo de muerte por deterioro agudo, inesperado.
6. El paciente vive en una institución para cuidado de personas enfermas / ancianos, o requiere atención para permanecer en domicilio.
7. El paciente solicita CP, o interrupción del tratamiento específico.
B. Buscar indicadores clínicos de enfermedad avanzada
1. Enfermedad cardíaca/vascular avanzada
 Insuficiencia cardiaca Clase III / IV según NYHA, o enfermedad coronaria extensa: dificul- tad para respirar o dolor en el pecho en reposo o de esfuerzo mínimo.
 Enfermedad vascular periférica, severa, inoperable.
2. Enfermedad respiratoria avanzada
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o fibrosis pulmonar grave: disnea en reposo o de esfuerzo mínimo entre las exacerbaciones.
 Cumple con los criterios para la terapia con oxígeno prolongada (PaO2 < 7,3 kPa / mmHg).
 Ha necesitado ventilación por la insuficiencia respiratoria.
3. Enfermedad renal avanzada
 Etapa 4 o 5 enfermedad renal crónica (tasa de filtración glomerular < 30 ml / min) con dete- rioro de la salud.
 Falla renal debida a otra enfermedad que limita la vida o al tratamiento.
 Detención de diálisis.
4. Enfermedad hepática avanzada
 Cirrosis avanzada con una o más complicaciones en el último año (ascitis resistente a los diuréticos, encefalopatía hepática, síndrome hepato-renal, peritonitis bacteriana, hemorra- gias por varices recurrentes)
 Albúmina sérica < 25 g / l, INR prolongado > 2.
 Trasplante hepático contraindicado.

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5. Cáncer avanzado
 Capacidad funcional deteriorada debido a cáncer metastásico, progresivo.
 Demasiado frágil para el tratamiento oncológico debido a multi-morbilidad o cáncer avan- zados.
6. Enfermedad neurológica avanzada
 Deterioro progresivo de la función física y / o cognitiva a pesar del tratamiento óptimo.
 Problemas del habla con dificultad creciente comunicación y / o disfagia progresiva.
 Neumonía por aspiración recurrente, insuficiencia respiratoria o disnea.
7. Demencia avanzada / fragilidad cognitiva
 Incapaz de vestirse, caminar o comer sin ayuda.
 Dificultad para mantener la nutrición.
 Incontinencia urinaria y fecal.
 Debilidad progresiva, fatiga, falta de actividad.
 No se puede comunicar adecuadamente; poca interacción social.
 Fractura de fémur, múltiples caídas.
 Episodios febriles o infecciones recurrentes, neumonía por aspiración.
C. Preguntar
¿Le sorprendería si este paciente falleciera en los próximos 12 meses?
Se considera una identificación positiva – requiere CP - a cualquier paciente con 2 o más indicadores clínicos de deterioro (A), un indicador clínico de enfermedad avanzada (B), y la pregunta (C) con respuesta NEGATIVA.

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Guía para determinar mal pronóstico
“Medical Guidelines for Determining Prognosis in Selected Non-cancer Diseases”, 2nd edition, 1996; Na- tional Hospice and Palliative Care Organization.
Expectativa probable de vida  6 meses
Evidencia de deterioro clínico progresivo en los 6-12 meses anteriores:
a. registrado en historia clínica
b. según análisis de laboratorio
c. según estudios radiológicos
d. visitas múltiples a la sala de emergencia
e. internaciones
Complicaciones:
a. neumonía por aspiración
b. infección urinaria
c. sepsis
c. úlcera por decúbito – grados III-IV
c. fiebre recurrente después de antibióticos
Evidencia de deterioro funcional:
a. PPS o Karnofsky < 50 %
b. dependencia en 3 de 6 ABC (actividades básicas cotidianas) p.e. bañarse, vestirse, alimentarse, trasladarse, deambular independiente, continencia de esfínteres
Deterioro de la nutrición:
a. pérdida de peso – 10 % o más en los 6 meses anteriores
b. albúmina sérica - < 2.5 gm/dl
c. índice de masa corporal (IMC; en inglés BMI) < 22 kg/m2
Otros factores:
a. enfermedad muy avanzada e interrupción del tratamiento
b. múltiples enfermedades muy avanzadas
c. enfermedad muy avanzada en persona muy adulta

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Evaluación básica sugerida
 Enfermedad de base y evolución.
 Enfermedades co-existentes.
 Síntomas (ESAS, ECAF si hay trastorno en la comunicación)
 Capacidad funcional (ECOG, Karnofsky).
 Función cognitiva (MMT, CAM).
 Dolor: etiología, características, factores pronósticos, tipo tratamientos previos y grado de alivio obtenido.
 Hidratación diaria.
 Catarsis: frecuencia y características
 Medicación en uso (dosis, efectividad, toxicidad).
 Opioides (dosis diaria, DEMO, vía, efectos adversos, rotación).
 Examen físico.
 Laboratorio basal: hemograma, glucemia, creatininemia, calcio iónico, iono- grama
 Información diagnóstica y pronóstica.
 Estado emocional; desordenes psicológicos.
 Contexto y recursos psicosociales.
 alterada: precaución con el uso de opioides
 alterado: causa posible de delirium
Monitoreo de opioides
A. Prescripción de dosis regulares y de rescate (10 % dosis diaria).
B. Dosis diaria recibida, DEMO, vía.
C. Grado de alivio obtenido.
D. Adherencia al tratamiento, cumplimiento de indicaciones.
E. Monitoreo de efectos adversos:
 Náuseas y vómitos (ESAS).
 Neurotoxicidad: deterioro cognitivo, delirium (MMT, CAM), alucinaciones (visua- les, auditivas, táctiles), mioclonías, hiperalgesia, somnolencia persistente.
 Constipación (frecuencia y características, valoración, examen rectal, uso regular de laxantes).
 Otros: boca seca, mareos, prurito, trastornos urinarios.

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Escalas de capacidad funcional
Karnofsky (%)
ECOG
Sin síntomas; sin evidencia de enfermedad.
100
0
Asintomático, actividad normal.
Actividad normal. Síntomas o signos leves.
90
1
Sintomático, ambulato- rio, y realiza las activi- dades cotidianas
Síntomas y signos con el es- fuerzo.
80
Puede cuidarse solo. Incapaz de actividad normal o de trabajo activo.
70
2
Sintomático, en cama menos del 50 % del día
Ocasionalmente requiere asistencia, pero puede reali- zar la mayor parte de sus necesidades.
60
Requiere asistencia conside- rable y frecuentes prestacio- nes medicas.
50
3
Sintomático, en cama más del 50 % del día.
Incapacitado. Requiere asis- tencia y tratamientos espe- ciales.
40
Condición seria. Se indica internación.
30
4
No se levanta, y puede necesitar internación
Condición grave. Internación con medidas de apoyo inten- sas.
20
Moribundo. Progresión rápida de la enfermedad.
10
Muerto
0
5
Muerto

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ESAS–r (es) Cuestionario de evaluación de síntomas de Edmonton
A comprehensive study of psychometric properties of the Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) in Spanish advanced cancer patients. Carvajal A, Centeno C, Watson R, Bruera E. European Jour- nal of Cancer 47 (2011) 1863–72
Nombre: Fecha: Hora:
Por favor, marque el número que describa mejor como se siente AHORA:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada de dolor El peor dolor
que se pueda imaginar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada agotado Lo más agotado
(Cansancio, debilidad) que se pueda imaginar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada somnoliento Lo más somnoliento
(Adormilado) que se pueda imaginar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin náuseas Las perores náuseas
que se puedan imaginar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ninguna pérdida El peor apetito
de apetito que se pueda imaginar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ninguna dificultad La mayor dificultad para para respirar respirar que se pueda imaginar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada desanimado Lo más desanimado
que se pueda imaginar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada nervioso Lo más nervioso
que se pueda imaginar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Duermo perfectamente La mayor dificultad para
dormir que se pueda imaginar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sentirse perfectamente Sentirse lo peor
(Sensación de bienestar) que se pueda imaginar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Lo peor posible
Otro problema (P.e. boca seca)
Si no se puede utilizar la escala numérica, evaluar con escala categórica y asentar los valores de cada categoría.
NADA = 0 POCO = 4 BASTANTE = 6 MUCHO = 10

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ELVIS (Edmonton Labeled Visual Information System)
Walker P y col. Impact of the Edmonton Labeled Visual Information System on physician recall of meta- static cancer patient histories. a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage 2001;21(1):4-11.
Registrar las lesiones y los tratamientos realizados.
 TUMOR
///// CIRUGÍA RADIOTERAPIA
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

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Factores pronósticos de mal control del dolor
Driver LC y Bruera E. The M.D. Anderson Palliative Care Handbook. 1st edition. Houston, Texas. The Uni- versity of Texas M.D. Cancer Center. 2000. p. 28.
1. Dolor neuropático.
2. Dolor incidente.
3. Deterioro cognitivo.
4. Desordenes psicológicos.
5. Estrategias disfuncionales de adaptación (historia de abuso de alcohol o adicción a drogas).
Cuestionario CAGE
Bruera E y col. The frequency of alcoholism among patients with pain due to terminal cancer. J Pain Symptom Manage 1995;10(8):599-603.
Las preguntas se refieren a toda la vida del paciente.
1. Sintió alguna vez que debía dejar de tomar bebidas alcohólicas?
2. Se ha sentido molesto por las personas que critican su hábito de tomar bebidas al- cohólicas?
3. Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su hábito de tomar bebidas alcohóli- cas?
4. Ha tenido alguna vez que tomar bebidas alcohólicas como primera cosa en la ma- ñana, o para sacar la resaca?
CAGE positivo = 2 o más respuestas positivas
(= diagnóstico probable de alcoholismo)

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ECAF (Edmonton Confort Assessment Form)
Bruera E y col. Perception of discomfort by relatives and nurses in unresponsive terminally ill patients with cancer: a prospective study. J Pain Symptom Manage 2003;26(3):800-817.
Para evaluar pacientes que NO pueden comunicarse.
Comportamiento
observado
durante el turno
Ausente
0
Solo con
estímulos
1
Espontáneo
ocasional
2
Frecuente
3
Continuo
4
Gestos de disconfort
Quejidos, palabras aisladas
Gritos
Tocar o escarbar un área
Movimientos sin objetivo
Respiración laboriosa y ruidosa
Puntos totales ............. /24
¿Cuán confortable ha estado el paciente en las últimas horas?
(Marcar un número)
Cuidador principal
Máximo disconfort 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy confortable
Cuál cree que es la causa del disconfort ? (puede marcar más de una)
Dolor, Náusea, Confusión / desasosiego, Necesidad de orinar / defecar, Falta de aire, Hambre sed, Desconocida.
Otra: .................................................................................................
Médico
Máximo disconfort 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy confortable
Cuál cree que es la causa del disconfort ? (puede marcar más de una)
Dolor, Náusea, Confusión / desasosiego, Necesidad de orinar / defecar, Falta de aire, Hambre sed, Desconocida.
Otra: .................................................................................................
Enfermero
Máximo disconfort 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy confortable
Cuál cree que es la causa del disconfort ? (puede marcar más de una)
Dolor, Náusea, Confusión / desasosiego, Necesidad de orinar / defecar, Falta de aire, Hambre sed, Desconocida
Otra: .................................................................................................

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Evaluación de resultados asistenciales
Ryndes T y col. Report on the Alpha and Beta Pilots Of End Result Outcome Measures. Outcomes Forum, The National Hospice and Palliative Care Organization and The National Hospice Work Group. 2000.
Las variables que influyen el resultado asistencial son la estructura del servicio y el proceso asistencial. La evaluación del resultado asistencial brinda información indirec- ta sobre esas variables.
Las áreas que son influidas por el Cuidado Paliativo, que son resultados de la asisten- cia, y que son evaluadas:
EVALUACIÓN A PACIENTES
Proceso de muerte confortable.
 En la entrevista inicial
“Esta incómodo a causa del dolor o de otro síntoma?”
 En las primeras 48 horas de Cuidado Paliativo
“En las primeras 48 horas de tratamiento estuvo su dolor (u otro síntoma) en un nivel que le permitió estar cómodo?”
EVALUACIÓN A CUIDADORES RESPONSABLES (2 meses post-fallecimiento)
 Entorno seguro
“Si Ud cuidó al paciente en la casa, el Cuidado Paliativo aumentó su confianza para cuidarlo adecuadamente en el período final?”
 Duelo efectivo
“El equipo de Cuidado Paliativo le brindó a Ud. apoyo emocional efectivo en la pre- paración para la muerte del paciente?”
 Satisfacción familiar con el Cuidado Paliativo
“Basado en la asistencia que Ud recibió, recomendaría Ud. el Cuidado Paliativo a otros?”

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MMT = MMSE (Mini Mental State Examination)
Folstein MF, Folstein S, McHugh PR: “Mini-mental state”: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research 1975; 12: 189-198.
Máx.
Pte.
ORIENTACION (1 punto cada repuesta correcta)
Cual es el: día, fecha, mes, año, estación ?
Donde estamos: lugar, calle, piso, ciudad, país ?
5
5
FIJACION (1 punto cada repuesta correcta)
Nombre 3 objetos (PELOTA, BANDERA, ÁRBOL) y pida al paciente que los repita
3
ATENCION (1 punto cada repuesta correcta)
Pida al paciente que reste: 100-7,-7,-7,-7-7 (93, 86, 79, 72 65) o que deletree la palabra "MUNDO" de atrás hacia adelante (ODNUM)
5
MEMORIA (1 punto cada repuesta correcta)
Pida al paciente repetir los 3 objetos nombrados antes
3
LENGUAJE (1 punto cada tarea correcta)
Denominar (señalando los objetos): reloj, lápiz
Repetición (el flan tiene frutillas y frambuesas)
Comprensión (tome un papel con su mano derecha, dóblelo en el 1/2 y póngalo en el suelo)
Lectura (cierre los ojos)
Escritura (escriba una oración)
Copiar el dibujo
2
1
3
1
1
1
Total: 30
DETERIORO  24
Valores normales para edad y educación
Crum RM, Anthony JC, Bassett SS, Folstein MF: Population-based norms for the Mini-Mental State Examination by age and educational level. Journal of the American Medical Association 1993; 269: 2386-2391.
Estudio (años)
Edad (años).
<40
40-49
50-59
60-69
70-79
>79
0 - 4
20
20
20
19
18
16
5 - 8
24
24
25
24
23
22
9 - 12
28
28
27
27
26
23
Universidad
29
29
28
28
27
26

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CAM (Confusion Assessment Method)
Inouye SK y col. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Int Med 1990;113:941-948.
Las características diagnosticas son generalmente referidas por la familia o la enfer- mera, y corresponden a una respuesta positiva a las siguientes preguntas.
Característica 1. Comienzo agudo y curso fluctuante.
¿ Existe evidencia de algún cambio agudo en el estado mental con respecto al basal del paciente ?
¿ La conducta anormal fluctúa durante el día, alternando períodos normales con esta- dos de confusión de severidad variable ?
Característica 2. Desatención.
¿Tuvo el paciente dificultad en enfocar la atención, p. e., estuvo distraído o perdió en algún momento el hilo de lo que se estaba diciendo ?
Característica 3. Pensamiento desorganizado.
¿ Tuvo el paciente pensamiento incoherente, o mantuvo una conversación irrelevante, poco lógica o con ideas poco claras; o inexplicablemente cambió de tema de conver- sación ?
Característica 4. Alteración de la conciencia.
Observando al paciente, se considera normal al estado ALERTA.
Estados anormales:
 VIGILANTE (hiperalerta, muy sensible a los estímulos ambientales)
 SOMNOLIENTO (fácilmente despertable)
 ESTUPOROSO (difícil de despertar)
 COMA (imposible de despertar).
DELIRIUM
Características 1 y 2, y característica 3 ó 4

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Escala de valoración del delirium del Memorial (MDAS)
Adaptación del original Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) Breitbart et al 1997©
Nombre: Fecha: Hora:
Realizado por:
INSTRUCCIONES: Valore el grado de severidad de los siguientes síntomas de delirium basán- dose en la relación actual con el sujeto o valoración de su conducta o experiencia en las últi- mas horas (tal y como se indica en cada ítem).
ÍTEM 1. DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA. Valore el nivel de conciencia actual del paciente respecto a su interacción con el entorno (entrevistador, otras personas u objetos en la habitación; P.e. pida a los pacientes que describan lo que hay a su alrededor).
O: No
El paciente de forma espontánea es totalmente consciente del entorno e in- teractúa correctamente
1: Leve
El paciente no reconoce algunos elementos de su entorno o no interactúa correcta y espontáneamente con el entrevistador, pero llega a estar total- mente consciente cuando se le insiste; la entrevista se prolonga pero no se deteriora significativamente
2: Moderada
El paciente no reconoce algunos o todos los elementos de su entorno o no interactúa espontáneamente con el entrevistador; está consciente de forma incompleta y no llega a interactuar correctamente aunque se insista; la en- trevista se prolonga pero no se deteriora significativamente
3: Grave
El paciente no reconoce los elementos del entorno, no es consciente de la presencia del entrevistador, ni existe interacción espontánea, de manera que la entrevista se hace difícil o imposible aunque el entrevistador insista conti- nuamente
ÍTEM 2. DESORIENTACIÓN. Valore el estado actual preguntando los siguientes 10 ítems sobre orientación: día de la semana, día del mes, mes, año, estación, piso o planta, nombre del hospital, ciudad, comunidad autónoma y país.
O: No
El paciente responde correctamente 9-10 ítems
1: Leve
El paciente responde correctamente 7-8 ítems
2: Moderada
El paciente responde correctamente 5-6 ítems
3: Grave
El paciente no responde correctamente más de 4 ítems
ÍTEM 3. DETERIORO DE LA MEMORIA A CORTO PLAZO. Valore el estado actual pidiendo la repetición inmediata de 3 palabras y la capacidad posterior para recordarlas (el paciente debe repetir las palabras inmediatamente y recordarlas a los 5 minutos de haber estado realizando una tarea). Utilice grupos de 3 palabras diferentes para evaluaciones sucesivas (P.e. manzana, mesa, mañana, cielo, cigarro, justicia).
O: No
El paciente repite y recuerda las 3 palabras
1: Leve
El paciente repite las 3 palabras pero no recuerda una de ellas
2: Moderada
El paciente repite las 3 palabras pero no recuerda 2 ó 3
3: Grave
El paciente no logra repetir 1 o más palabras
ÍTEM 4. DETERIORO EN LAS SERIES NUMÉRICAS. Evalúe la capacidad actual del paciente, pidiéndole que repita, primero 3, 4, 5 números contando hacia delante, y después 3 y 4 núme- ros contando hacia atrás; continúe con el paso siguiente sólo si el paciente realiza correcta- mente el anterior.
O: No
El paciente puede contar como mínimo 5 números hacia adelante y 4 hacia

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atrás
1: Leve
El paciente puede contar como mínimo 5 números hacia adelante, 3 hacia atrás
2: Moderada
El paciente puede contar 4-5 números hacia adelante, no puede contar 3 hacia atrás
3: Grave
El paciente no puede contar más de 3 números hacia adelante
ÍTEM 5. DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD DE MANTENER LA ATENCIÓN Y DE CAMBIAR EL FOCO DE ATENCIÓN. Manifestada durante la entrevista a través de las pre- guntas que necesitan ser reformuladas y/o repetidas debido a las pérdidas de atención del pa- ciente, a la pérdida del hilo de la conversación por el enfermo o a las distracciones por estímu- los externos o por estar absorto en otra tarea.
O: No
Nada de lo mencionado anteriormente; el paciente mantiene y cambia la atención de forma totalmente normal
1: Leve
Los problemas de atención descritos suceden una o dos veces sin prolongar la entrevista
2: Moderada
Los problemas de atención descritos son frecuentes, prolongando la entrevis- ta pero sin imposibilitarla
3: Grave
Los problemas de atención descritos ocurren constantemente, alterando la entrevista y haciéndola difícil o imposible
ÍTEM 6. PENSAMIENTO DESORGANIZADO. Manifestado durante la entrevista por divaga- ciones, un discurso irrelevante o incoherente, o por un razonamiento imperfecto o desordena- do. Formular al paciente alguna pregunta compleja (P.e. pedirle que describa su situación clíni- ca).
O: No
El discurso del paciente es coherente y bien dirigido
1: Leve
El discurso del paciente es ligeramente difícil de seguir; las respuestas a las preguntas se alejan un poco del objetivo pero no tanto como para prolongar la entrevista
2: Moderada
El discurso o pensamiento desorganizado está claramente presente, de modo que la entrevista se prolonga aunque no llega ser interrumpida
3: Grave
La entrevista es muy difícil o imposible debido al discurso o pensamiento desorganizado
ÍTEM 7. ALTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN. Valore las percepciones erróneas, ilusiones, alucinaciones deducidas de una conducta inapropiada durante la entrevista o admitidas por el propio sujeto, así como aquellas referidas por los familiares, la enfermera o descritas en la historia clínica en las últimas horas o desde la última valoración.
O: No
No existen percepciones erróneas, ilusiones ni alucinaciones
1: Leve
Percepciones erróneas o ilusiones relacionadas con el sueño, alucinaciones fugaces en 1 ó 2 ocasiones sin conducta inapropiada
2: Moderada
Alucinaciones o frecuentes ilusiones en varias ocasiones con alteraciones mínimas del comportamiento que no interrumpen la entrevista
3: Grave
Ilusiones o alucinaciones frecuentes o intensas con conductas persistente- mente inadecuadas que interrumpen la entrevista o interfieren con los cuida- dos médicos
ÍTEM 8. IDEACIÓN DELIRANTE 1 Evalúe la ideación delirante inferida por la presencia de conductas inadecuadas durante la entrevista, admitidas por el paciente, así como la ideación
1 Término del original inglés “delusion” o falsa creencia admitida como real, la más común es la ideación paranoide

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delirantes referidas por los familiares, la enfermera, o descritas en la historia clínica en las úl- timas horas o desde la última valoración.
O: No
No hay evidencia de interpretaciones erróneas ni de ideación delirante
1: Leve
Interpretaciones erróneas o suspicaces sin ideación delirante manifiesta ni conducta inapropiada
2: Moderada
Ideación delirante admitida por el paciente o evidenciada por su conducta, que no interrumpen o interrumpen de forma tangencial la entrevista, y no interfieren con los cuidados médicos
3: Grave
Ideación delirante intensas y/o persistente que llevan a una conducta inapropiada, interrumpiendo la entrevista o interfiriendo seriamente con el cuidado médico
ÍTEM 9. DISMINUCIÓN O AUMENTO DE LA ACTIVIDAD PSICOMOTORA. Valore la activi- dad en las últimas horas, así como la actividad durante la entrevista categorizando al paciente. Marque con un círculo: (a) hipoactivo, (b) hiperactivo, o (c) ambos elementos presentes.
O: No
Actividad psicomotora normal
1: Leve
La hipoactividad es apenas perceptible, expresada como ligera reducción del movimiento. La hiperactividad es apenas perceptible o se presenta como simple inquietud
2: Moderada
La hipoactividad es innegable, con marcada reducción en el número de mo- vimientos o marcada lentitud del movimiento; el paciente raramente habla o se mueve espontáneamente. La hiperactividad es innegable, el paciente se mueve casi constantemente; en ambos casos, el examen clínico se prolonga como consecuencia
3: Grave
La hipoactividad es grave; el paciente no se mueve o habla sin que se insista o está catatónico. La hiperactividad es grave; el paciente está constantemen- te moviéndose, reacciona exageradamente ante estímulos, requiere vigilan- cia y/o restricciones físicas; realizar el examen clínico es difícil o imposible
ÍTEM 10. ALTERACIÓN DEL CICLO VIGILIA-SUEÑO (TRASTORNO DEL DESPERTAR). Valore la capacidad del paciente para dormirse o mantenerse despierto en los momentos apro- piados. Utilice la observación directa durante la entrevista, así como los informes de enferme- ría, la familia, el paciente o gráficas que describan el trastorno del ciclo vigilia-sueño durante las últimas horas o desde la última entrevista. Utilizar las observaciones de la noche previa sólo para las evaluaciones matutinas.
O: No
Duerme bien durante la noche; no tiene problemas para permanecer des- pierto durante el día
1: Leve
Deve alteración en los estados de sueño y vigilia; durante la noche resulta difícil conciliar el sueño o existen despertares nocturnos transitorios, necesita medicación para dormir bien; durante el día, refiere periodos de somnolencia o, durante la entrevista está somnoliento pero puede despertarse fácilmente
2: Moderada
Alteración moderada en los estados de sueño y vigilia; durante la noche hay repetidos y prolongados despertares; durante el día, refiere sueños frecuen- tes y prolongados o, durante la entrevista, puede sólo ser despertado com- pletamente mediante fuertes estímulos
3: Grave
Alteraciones graves en los estados de sueño y vigilia; durante la noche per- manece despierto; durante el día, el paciente permanece la mayor parte del tiempo durmiendo o, durante la entrevista, no puede ser despertado comple- tamente mediante ningún estímulo
PUNTUACIÓN: ______

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Constipación
Bruera E y col. The assessment of constipation in terminal cancer patients admitted to a palliative care unit: a retrospective review. J Pain Symptom Manage. 1994 ;9(8):515-9.
En una RX de abdomen tomada en decúbito dorsal, trazar 2 diagonales que se cruzan en el ombligo y originan 4 cuadrantes: colon ascendente, transverso, descendente y rectosigmoideo.
Evaluar la cantidad de materia fecal en el lumen:
O = vacío
1 = ocupa < del 50 %
2 = ocupa > del 50 %
3 = ocupa todo.
El resultado es entre 0 y 12.
Más de 7 indica constipación severa y requiere intervención inmediata.