2. hustera (gr.) ὑστέρα - materica
Šta je histerija?
Sinonim za disocijativne/konverzivne - LAICI... fosil oboljenje - poremećaj duge istorije
poremećaj koji se javlja kod žena: 1900. god pre n. ere (Egipat) do 17. veka
7. Viktorijansko doba
Lekari su trvdili da1/4 žena
boluje od histerije (1859)
Jedan lekar je na 75 strana
naveo moguce simptome
histerije, naglašavajuci da lista
nije kompletna!
8. Oblici lečenja: hidroterapja, kupke, masaža vodom
Kellina Wilkinson izumela je električni vibrator (1880) za lečenje
“kongestije genitalija” i “ženske histerije”
Viktorijansko doba
12. Neuropatolog, rodonačelnik neurologije
Najpoznatiji lekar svog vremena
Harizmatična ličnost
‘Napoleon Neuroza’
450/116 o Hy! Status bolesti.
Šarkoova bolest (“Šarko”!)
Heredo-degenerativna (psy/tel trauma)
Neuro-anatosmki put?!
Freud Museum, London
Jean-Martin Charcot
13. „Velika histerija“
Klinička slika ~ predstavi laika:
bacakanje, pokreti slični
koitalnim, grč celog tela ili
ruke, neosetljivost na bol
14.
15. Šarkoove histerogene tačke 03-10-1880.
Kompresor ovarijuma
koji je konstruisao Šarko
07-02-1888.
11
6
Harizmatična ličnost... Lekcije/Demonstracije... Klijentela ...
“Kraljica histerije” - Blanche (Marie) Wittman
17. Blanshe je prvi put došla u Salpetriere kada je imala 16. god. (1878). Šokantne kataplektičke, letargične i
somnabulne manifestacije poznate medicinskoj javnosti širom Evrope.
18.
19. Pjer Žane, 1886./ 89.
Ispitivao “egzotične fenomene”- somnabulizam, fuge, amnezije
Neurotski simptomi - dezintegracija mentalnih f-ja, afektivne inhibicije i
poremećaja volje
Histerija - oboljenje sinteze licnosti, sužavanje područja „Ja“ i tendenija ka
disocijaciji i nezavisnom funkcionisanju njenih sistema
Delimično sniženje psihičke tenzije dovodi do disocijacije, iščezavanja iz svesti;
će koja funkcija biti „disocirana“ zavisi od njene aktivnosti u trenutku aktuelne
situacije i emocije specifične za odredjenu ličnost.... ‘revival’ 80-ih!
“Da bi se zaborvila prošlost, neophodno je promeniti ponašanje u sadašnjosti”
20. PJER ZANE SIGMUND FROJD
Psiholoska analiza Psihoanaliza
psiholoski sistem kompleks
restrikcija svesti potiskivanje
psiholoska disocijacija konverzija
Prve konkurentske teorije
Oktobar 1885 - Februar 1886.
23. Psihoanaliza
Pacijentkinja Berta Papenhajm - “Anna O.”
(decembar 1880. - jun 1882.)
Razvoj teorije neuroza i otkriće kataraktickog metoda
(hipnoze)
Verbalizacija neiskazanih emocija, ‘takling cure’ -
lečenje razgovorom, ‘chimny sweping’ - čišćenje
odžaka
Istorija konverzivne neuroze predstavlja istoriju psihoanalize i rada Frojda
Prva otkrića PA vezana za pacijentkinju koju je u početku lečio Jozef Brojer
24. Psihogeni kašalj...
Konverzivni simptomi:
nemogućnost govora maternjeg
jezika, nemogućnost gutanja,
pijenja vode, slabost, nesvestica,
strahovi, povremene pareze GE,
anestezije i sl., u hipnagognom
stanju obično je videla zmije kako
se kreću oko nje i njeni pristu su
se znali kretati kao zmija
25. Psihoanaliza
‘Psihički mehanizmi histeričnih fenomena’ (Brojer i
Frojd, 1893.)
’Studija o histeriji’ (Brojer i Frojd. 1895.) - Osoba sa
histerijom boluje od uspomena
Topografska teorija –doživljaji traumatskog
karaktera seksualne prirode
Konverzija - reflektuje potisnute nesvesne
intrapsihičke konflikte
Burna reagovanja stručne javnosti!
26. Revizija - tripartitni, strukturalni model, ‘Ego i Id’, 1923.
Fiksacija na Edipalnoj fazi - Ego ‘koristi’ potiskivanje, a libido se
konvertuje u telesne simptome (neprihvatljivi instinktivni impulsi IZ
falusno-edipalnog nivoa)
Dominantni m.o. - potiskivanje, sledi regresija na pregenitalni stadijum
razvoja libida zbog čega pacijent deluje infantilno i emotivno nezrelo &
uporedo se afekat prevodi u telesni simptom - konverzija
Prisilna neuroza - regresija u funkciji potiskivanja vs. histerija - regresija
služi povratku potisnutog i obrazovanju simptoma
Psihoanaliza
27.
28. Da li histerija postoji danas?
“Lectures on the Diseases of the Nervous System”, Jean-Martin Charcot
29. Histerija je promenila “lokal”
Pitanje fenomenološke ekspresije - kod koga se javlja i da li su to K&D poremećaji?
30. Preokreti u dijagnostici
DSM-I, 1952 Psihoneurotski poremecaji
– konverzivna reakcija
DSM-II, 1968 Histericna neuroza
– konverzivni i disocijativni tip
DSM-III, 1980
– Konverzivni poremecaj (podtip
somatoformnih)
– Disocijativni poremecaji
DSM-IV, 1992
– Konverzivni poremecaj 300.11
– Disocijativni poremecaji
ICD-8 300.1 Histericna neuroza
ICD-9 Histericna neuroza
konverzivna i disocijativna forma
poremecaja
ICD-10 Disocijativni (konverzivni)
poremecaj
KOMPARATIVNA NOZOLOGIJA – status poremecaja
31.
32. Ovakvo klasifikaciono razdvajanje disocijativnih i konverzivnih poremećaja je kategorijalna
greška! Posmatrano izkognitivističke perspektive, disocijatini i konverzivni poremećaji imaju
mnogo više zajedičkog, nego što konverzivni poremećaji imaju sa somatoformnim.
33.
34.
35.
36. Disocijativni i konverzivni
poremećaji
Zajednicka karakteristika je parcijalni ili potpuni gubitak normalne integracije
između: neposrednih sećanja, sećanja proslih događaja, svesnosti identiteta i
kontrole pokreta tela
Konverzivni i disoijativni poremecaji su poremecaji NESVESNOG, nisu pod
voljnom kontrolom, za razliku od simulacije i agravacije.
Diferencijacija konverzivni simptomi obuhvataju motorne (voljne) i senzitivne
funkcije, dok disocijativni simptomi zahvataju predominantno pamćenje i
identitet
38. Definicija
Prisustvo jednog ili više (pseudo)neuroloških simptoma koji se ne
mogu objasniti poznatim neurološkim ili bilo kojim drugim telesnim
oboljenjem
Psihološki faktori su udruženi sa početkom poremećaja ili njegovom
egzarcerbacijom
Termin konverzija podrazumeva da neprijatan afekat, izazvan
problemima i konfliktima koje pacijent nije u stanju da resi na neki
način, transformiše u simptome (ICD-10, 1992)
39. Termini koji su u
aktuelnoj upotrebi
Histerija
Funkcionalni (simptomi)
Disocijativni (neurološki
simptomi)
Konverzivni (poremećaj)
Psihogeni (neurološki
simptomi)
Neorganski (neurološki
simptomi)
Medicinski neobjašnjivi
(neurološki simptomi)
40. Epidemiologija
Incidenca – 5-12/ 100,000
Prevalenca – 50/100,000
Pol: 2x češći kod (l > d) – najčešće se javlja kod mladih žena!
SES: ruralne sredine, niži obrazovni nivo i niži socio-ekonomski standard
Početak: retko pre 10 i posle 35-e (opisan slučaj u 9-oj deceniji)
Komorbiditet – somatizacioni, afektivni, anksiozni poremecaji i PL: pasivno-zavisni
(9 do 40%), histrionični (5 do 21%) i antisocijalni (muškarci); 25 do 50% pacijenata
ima neki somatski ili neurološki poremećaj
41.
42. Čuveno bojno polje pristalica psiholoških i fizioloških tumačenja (David i
Halligan, 2000).
Filozofska zagonetka - kako psihološki faktori dovode do dugotrajnih motornih,
senzornih ili kognitivnih posledica za koju osoba tvrdi da nema svest o njima
Kognitivna psihologija - progres istraživanja implicitne i eksplicitne kognicije,
proučavanje mehanizama disocijacije svesnosti i dokazima potrkepljenim
funkcionialnim tehnikama vizualizacije voljne namere...
U osnovi ovog poremećaja leži psihološki mehanizam konverzije.... Kako dolazi
do konverzije? Više tumačenja.
Teorije o nastanku
43.
44. Neurobiološka tumačenja
U konverzivnom poremećaju CT, NMR, EEG, senzorni EP b.o.
Slater (1965) ~ 50% sa dg. histerije razvije jasne znake neurološkog
poremećaja 10 godina nakon postavljanja dijagnoze, što je nedavno
ponovo potvrđeno (Crimlisk, 1998).
Dijagnoza konverzivnog poremećaja ne isključuje neruološka
oboljenja i vice versa ŠTA TO ZNAČI?
45. Neurobiološka tumačenja
Ludwig (1979) – selektivna kortikofugalna inhibicija aferentne
stimulacije usled čega su pojedine somatske funkcije van domašaja
svesti
Flor-Henry i sar. (1981) – kod hy. pacijenata je izraženiji poremećaj
dominantne (leve) hemisfere što se manifestuje suptilnom verbalnom
nepreciznošću, afektivnom inkongruentnošću i defektom u obradi
somatosenzornih informacija
46. Neurobiologija
Predsvesna obrada stimulusa: amigdala-
hipokampus, insularni, orbitalni i cingularni
korteks integrišu opažaje, aktuelni emocionalni
doživljaj i pamćenje
Desna hemisfera – pažnja prema intra- i
ekstrapersonalnom prostoru, telesnoj shemi,
identitetu
Ostećenje – anozognozija, neglekt i ‘La belle
indifference’
47. Limbički sistem: soba u kući nesvesnog
Kako nastaje svesni doživljaj?
Lat. OFC kontrolni centar koordinira f-je thalamusa, amigdala, cortex-a SUPRESIJA “stop” nagrade
Medijalni OFC i hipolampus procena ispravnosti situacije
Svesnost doživljaja
Meta funkcije
48. Anteriorni cingularni korteks
Anteriorni cingularni korteks je neuralna struktura medijalnog PFC-a,
uključena u egzekutivnu kontrolu ponašanja, deli se na:
- Kaudalni deo (dorzalni): obrada kognitivnih informacija - organizacija pažnje,
radne memorije
- Rostralni deo (pregenualni): obr. afektivnih informacija - svest o emocionalnom
dozivljaju (metaemocije) i emocionalna pažnja
Značaj - Žane ukazao da u osnovi konverzivnog poremećaja leži
deficit selektivne pažnje prema patološkom simptomu
52. Spence i sar. (2000), Lancet
Levostr. motorna hy. paraliza
↑ Aktivnost desnog anteriornog PFC
(zeleno, BA 10)
↓ Aktivnost levog DLPFC (crveno BA
9/46)
Očuvana je primarna percepcija, ali je
usled poremećaja na nivou ACC, OFC
i limbičkih regija narušena modulacija
senzornog i motornog planiranja
57. Klinička slika
Telesni simptomi
– motorni
– senzorni
– senzitivni
– vazo-motorni poremecaji
Ponasanje
– la belle indiference lepa ravnodusnost - paradoksalna tolerancija simptoma, nedostatak zabrinutosti
zbog simptoma, tzv. blaženi osmeh Monalize (PA, neurobiol.) TERMIN uveo Frojd pri opisu ‘Elizabeth
von R’
– teatralnost – crta karaktera; interesantna u kombinaciji sa prethodnim
– sugestibilnost – tzv. intelektualna naivnost
Dobit od bolesti – primarna, sekundarna i tercijerna
58. Emocionalne krize, pseudosinkope, nervne krize, tetanimorfne krize, epipeltiformne
krize, pseudoneurološke konvulzije
Počinje afektivnim predznacima - gušenjem, čulnim iluzijama, zatim se javlja
epileptiformna kriza praćena opistotonusom („arc de cerc“) uz snažan emocionalni
naboj, dramsku ekspresiju u stanju polusvesti.
Napadi su atipični i bizarni, ali su pokreti svrsishodni.
Svest je obično očuvana.
Tokom napada bolesnik može da govori čitave rečenice i monologe. To su obično
razgovori sa svecima ili uzvici i doživljaji zamišljenog juriša na neprijatelja. Po pravilu
sadržaj ne ide na uštrb bolesika. Traje oko pola sata. Mada se krize mogu ponavljati u
serijama. (Šarko)
Danas se vidjaju blaže krize.
Veliki histerični napad
62. La belle indiference
Nema je u Šarkoovim prevedenim lekcijama
Termin upotrebio Frojd u opisu ‘Elizabeth von R’ u Studiji o histeriji - pojavljuje se
predominantno u psihoanalitičkoj literaturi
Paradoksalna tolerancija simptoma - blaženi osmeh Monalize i pored teških telesnih
simptoma
Psihodinamsko objašnjenje: primarni konflikt razrešen konverzijom u telesni simptom, osoba
je zadovoljna, što se manifestuje verbalnim izrazom lica.
DSM–IV, ICD–10 - na listi „udruženih deskriptivnih karakteristika“ u opisu disocijativnih
poremećaja, motorni tip.
Nije stalna, niti je patognomoničan znak histerije
Značenje la belle indifférence - kontroverzno
63. La belle indiference
21% (0–54%) kod 356
pacijenata sa konverzivnim
simptomima
29% (0–60%) kod 157
pacijenata sa organskim
poremećajem
65. Primarna dobit: nesvesna, u cilju razrešenja konflikta - telesni
simptom predstavlja način da se zakoči borba sa neprihvatljivim
impulsom, da se prevenira probijanj impulsa u svesno ili da se
aranžira nesvesni kompromis sa unutrašnjim konfliktom
Sekundarna dobit: javlja se kada se bolest ispoljila a kasnije
postaje deo i razlog održavanja bolesti jer obezbeđuje veću
brigu okoline, izbegavanje od izvesnih obaveza i odgovornosti -,
pacijent kontroliše ponašanje osoba iz okruženja i manipuliše
njima (otežava lečenje)
Tercijarna dobit: materijalna, svesna
Dobit od bolesti
67. Tok i prognoza
Zakon kolebanja, ponekad duge i spontante remisije
50 do 90% kratkotrajno, 25% relaps
Bolja prognoza Lošija prognoza
Javljanje u starijoj životnoj dobi Kod fizioloških formi
Nagli početak Komorbidni PL, npr. histrionski
Izazvana nekim spoljašnjim stresom (lako
identifikovan događaj)
Fiksirani simptomi
Jednostavnije forme (npr. afonija, monoplegija i
dr.)
Konverzivni simptom jedini „izlaz“ iz realne
situacije
Dobra premorbidna struktura
Bez komorbiditeta (psihijatrijskog, somatskog)
68. Diferencijalna dijagnoza
SIMULACIJA KONVERZJA (stvarni poremecaj)
svesno, voljno i namerno stvaranje simptoma od strane
osobe koja dobro zna da je stvaranje simptoma hotimicno
simptomi su rezultat nesvesnih mehanizama
zeli da se prikaze bolesnim, birajuci simptome onako kako
sam zamislja da ta bolest izgleda
histericar zeli da bude bolestan
„nece da moze“ „ne moze da hoce“
nastoji da po svaku cenu, svojom mimikom, grimasiranje i
gestovima pokaze kako je stvarno bolestan, u najmanju ruku
pogorsavajuci svoje simptome
pri najtezim simptomima ostaje ravnodusan - la belle
indiference
ne prihvata sugestiju i lekarska ubedjenja radi “ozdravljenja”
trazi lekarsku pomoc, kako bi se oslobodio svojih simptoma i
pokazuje spremnost da saradjuje ukoliko je to u “domenu
svesnog dela njegove psihe2
Francuska psihijatrija, zaslužna za prve detaljne opise hy,
isticala je da ovaj poremecaj često oponaša sve bolesti - „velika lazljivica“
69. KONVERZIVNI POREMECAJI SOMATIZACIONI POREMECAJI
neuroloski simptomi, mada psihogeno povracanje i
pseudocieza se takodje svrstavaju u ovu grupu
simptomi gastrointestinalnog, genitourinarnog,
kardiolulmonarnog sistema
obuhvata jedan sistem postoje mnogobrojne zalbe
la belle indifference dramaticno ponasanje
nastaje naglo javlja se postepeno
reaguju, makar privremeno na hipnoticku sugestiju ili
infuzije barbiturata
ne reaguju na hipnoticku sugestiju, niti na infuziju
barbiturata
obicno se spontano povlace perzistiraju uporkos dugotrajnom lecenju
ukoliko se ponovo jave, simptomi su nalik onim iz
prethodne epizode
ukoliko se ponovo jave, simptomi mogu da budu
razliciti u odnosu na one iz prethodne epizode
Diferencijalna dijagnoza
70. Lečenje
Do današnjih dana lečenje se ne zasniva na razumevanju
patofiziologije konverzivnog poremećaja.
Modaliteti tretmana:
PSIHOTERAPIJA
HIPNOZA
FARMAKOTERAPIJA
TRANSKRANIJALNA MAGNETNA STIMULACIJA
71. PSIHOTERAPIJA
– KBT: postepeno izlaganje situacijama koje pacijent izbegava ili su zastrašujuće za njega (otvorena
studija KBT ukazuje na redukciju učestalosti neepileptičkih konvulzija i poboljšanje psihosocijalnog
funkcionisanja)
– psihodinamska psihoterapija: analiza uloge traume, teškoće paciienta da se suoči sa intrapsihičkim
konfliktom i anksioznoscu,... zreliji m.o.
– grupna psihoterapija - psihoedukacija
FARMAKOTERAPIJA
– nedovoljno istrazivanja, lecenje komorbiditeta
– SSRI – delimično poboljsanje
– sertralin u th. neepileptičnih konvulzija (studija) male doze atipičnih antipsihotika - nema kontrolisanih
studija
– antiepileptici deluju kao stabilizatori raspoloženja
TRANSKRANIJALNA MAGNETNA STIMULACIJA refrak. paraliza
74. Kod zdrave osobe, postoji jedinstven doživljaj selfa,
odnosno identiteta i integriteta. Jedinstven doživljaj selfa
podrazumeva sinhrono i jedinstveno
funkcionisanje mišljenja, emocija i ponašanja.
DISOCIJATIVNI
POREMECAJI
75. Definicija
Ključni poremećaj je defekt mentalne integracije - delovi Ega su
rascepljeni i razdvojeni od glavnog protoka svesnog - pacijent ima
utisak nerealnosti ili dozivljaj da se nesto cudno dogadja
Ovde ne postoji više od jedne ličnosti, već manje od jedne ličnosti
Delimični ili potpuni gubitak integracije između sećanja na prošle
događaje (po pravilu traumatske), svesnosti o sopstvenom identitetu i
kontrole pokreta tela
76. Disocijacija
Star koncept - više od 100 godina, od izuzetnog kliničkog značaja.
Disocijacija je akt odvajanja nekog psiholoskog sadrzaja od svesti, pri čemu
može biti prosto od buke i preterane vizuelne stimulacije svakodnevnog života
(karakteristične za savremeno doba)
Savremene definicije - prekidi ili izmene u oblasti pažnje, percepcije, pamćenja i
identiteta
77. Različite upotrebe termina disocijacije (Cardena, 1994)
- nepovezani ili polu-nezavisni nesvesni mentalni sistem, nedostatak integracije
međ mentalnim sistemima
- forma psiholoskog odvajanja selfa od okruzenja, izmenjeno stanje svesnosti
ambijentnog okruzenja
- odbrambeni mehanizam
Disocijacija vs. asocijacija
- gubitak ili nedostatak asocijacije ili veze imeđu određenih psiholoskih sadržaja
- semantička “otvorenost” termina koja ga cini previse sveobuhvatnim
Ova podela pokazala se kao obećavajuća i uverljiva, a masa novih
nalaza konvergira u pravcu ove dihotomije, za koju postoje predlozi da
se označi kao „kompartmentalizacija“ vs. „detachment“
Disocijacija
78. Kompartmentalizacija: strukturalna disocijacija unutar ličnosti -
odvajanje seta misli ili aktivnosti od svesti kako bi se izbegli konflikti
koji bi ovi sadržaji proizveli kada bi bili svesno doživljeni. Ovi
kompartmentalizovani procesi, infomracije i funkcije, nastavljaju da
deluju i utiču na emocije, kogniciju i ponašanje
Detachment: disocijacija od spoljašnjeg okruženja, tj. subjektivno
iskustvo izmenjenog stanja svesti sa karakterističnim odsustvom,
zaravnjenjem afekta
Kompartmentalizacija vs.
detachment
79. Kompartmentalizacija vs.
detachment
Kompartmentalizacija: disocijacija unutar ličnosti. Kliničke
manifestacije: disocijativna amnezija i konverzivni
simptomi, somatoformna disocijacija
Detachment: disocijacija od spoljašnjeg okruženja -
manifestuje se u vidu derealizacije, depresonalizacije, tj.
out-of-body iskustva
80. Splitting: paralelno, nezavisno jedno od drugog, prisustvo mentalnih
sadržaja koja se koriste kao odbrana od neprijatnih afekata; razlikuju
se po vrsti (prirodi) Ego-funkcija koje zahvataju: spliting dovodi do
poremećaja tolerancija anksioznosti i kontrole impulsa, a disocijacija
remeti funkcije pamćenja i svesti
Potiskivanje: karakterise „horizontalno“ odvajanje, dok kod
disocijacije postoji „vertikalno“ odvajanje, tako da mentalni sadrzaji
egzistiraju paralelno u pojedinim delovima svesti (u disocijativnim
stanjima kontradiktorne reprezentacije selfa, nalaze se u razlicitim
„odeljcima“ svesti i često su u konfliktu jedan sa drugim)
Disocijacija - splitting - potiskivanje
82. Disocijativno iskustvo i
poremećaj
Distribucija DES skora
u opstoj populaciji
cut-off
Dissociative Experiences Scale
(DES)Dihotomija patološka vs nepatološka
disocijacija - značajne implikacije za
dijagnostiku disocijativnih poremećaja.
Disocijativni doživljaji postaju simptom
psihičkog poremecaja zavisno od
težine, trajanja, sociokulturnog konteksta,
stepena disfunkcije i stepena stresa koji
izazivaju, kao i udruženosti sa drugim
simptomima
83. Dissociative Experience Test
1. Suddenly realize you did not hear part or all of what someone just said to you
2. You realize you have forgotten what it is you are looking for
3. Talking aloud while you are alone
4. Look in mirror and not recognize yourself
5. Outside world fades while you are focused on…
6. Experience a feeling that you are beside yourself
7. Laughing aloud while alone for no apparent reason
8. So absorbed in thought/daydream it feels real
9. So absorbed in something that hrs feel like seconds
10. Finding yourself in a place without knowing how or why you are there
84. Poremećaji sa dis. komponentom
Pored toga što predstavlja osnovnu odliku, srž disocijativnih poremećaja,
disocijativni simptomi predstavljaju i dijagnostičke kriterijume za...
Akutni stresni poremećaj
Posttraumatski stresni poremećaj
Granicni poremecaj lićnosti
Somatoformni poremećaj
Opsesivno-kompulsivni poremećaj
Afektivni poremećaji
Shizofrenija
CRTE LIČNOSTI – depersonalizacija češća kod opsesivnih i introvertnih (prognoza)
85. Epidemiologija
38% hospitalno lečenih (Robles García et al., 2006)
29% ambulatno lečenih pacijenata (Foote et al. 2006)
11% neklinički uzorak (Ross, 1991)
Životna prevalenca medju psihijatrijskim pacijentima 27-44.5%
(Ross et al., 2002)
86. Nastanak poremećaja
Traumatsko iskustvo – adaptivni i maladaptivni odgovor
Istraživanja - istorija zlostavljanja i skorova na instrumentima disocijacije
pokazala se kao u najboljem slucaju umerena (<.45) u populaciji zdravih i
obolelih (DiTomasso i Routh, 1993; Zlotnick i sar., 1996)
Patogena porodična sredina (DiTomasso i Routh, 1993)
Disocijacija nije niti senzitivni, niti specifični indikator zlostavljanja u
detinjstvu, te disocijaciju ne treba operacionalizovati na osnovu ovako
ograničenog uzorka, već treba obuhvatiti i normalne individue sa i bez
istorije zlostavljanja
87. Klasifikacija
DSM-IV: prekid u obično integrisanim funkcijama svesnosti,
memorije, identiteta ili percepcije okruženja
– organičena na psihicke funkcije
ICD-X: delimičan ili potpuni gubitak normalne integracje između
pamćenja, prošlog, svesnosti identiteta i trenutnih senzacija i kontrole
telesnih pokreta
– uključuje dis. u oblasti senzornog i motornog sistema
89. Definicija
SINONIMI: psihogeno nesecanje, psihogena amnezija
Naglo nastala nesposobnost pamćenja za određeni
vremenski period koji obično uključuje važne nedavne
događaje i nije izazvan organskim faktorima
Nesećanje je isuviše veliko da bi bilo objašnjeno običnom
zaboravnošću ili zamorom
90. Kliničke karakteristike
Nesećanje za poslednjih sedam dana (80% slučajeva)
Najčešće retrogradna
Obim i kompletnost amnezije fluktuiraju iz dana u dan i između ispitivanja, ali postoji
„amnestičko jezgro“ koje ne može da se prizove sećanju u budnom stanju – vs.
demencija kod koje postoji temporalni gradijent
Ne postoji poremećaj upamćivanja
Način reagovanja: indiferentan, ređe je osoba uznemirena
Gubitak pamćenja je epizodični a ne semantički
91. ORGANSKA ILI PSIHIČKA TRAUMA
VREME
proslost buducnost
stare
informacije
nove
informacije
retrogradna amn. anterogradna amn.
ARBITRARNI MOMENAT
93. Lokalizovana (parcijalna): događaji koji su se desili tokom specifičnog
vremenskog perioda posle traumatskog događaja
Selektivna: nesposobnost sećanja događaja u određenom vremenskom
periodu
Generalizovana: čitav zivot (fuge!), veoma je retka
Kontinuirana: od događaja do sadašnjeg trenutka
Sistematizovana: samo određene kategorije informacija (npr. sve
informacije o sebi i svojoj porodici), ali ne i druge
Kliničke karakteristike
94. Početak: nagao i osoba je svesna da je izgubila pamćenje
Trajanje: oporavak je obicno kompletan, mada poremećaj moze da
traje duže kada postoji sekundarna dobit od bolesti
Kasnije epizode: potisnuto sećanje može da formira ‘nukleus’ u
nesvesnom oko kojeg se kasnije mogu razvijati nove amnesitčke
epizode
Tok
95. Teorije o nastanku
Psihodinamsko tumačenje: disocijacija mehanizam odbrane u funkciji
razresenja aktuelnog konflikta; sekundarni m.o.: potiskivanje i negacija
Bihevioralno i sociokulturno tumačenje: oblik naučenog ponašanja
Kognitivna teorija: aktiviranje semantičkih sistema uverenja u cilju
sprečavanja da neprijatno, bolno sećanje prodre u svest
Neurobiološka tumačenja
96. Nema strukturnih (NMR), postoje funkcionalne
alteracije (PET) CNS-a
Jong-Chul Yang et al., 2005
↑Aktivacija desne AM Temp-regije (amigdala) ... poremećaj kortiko-limbičke funkcije
emocionalna memorija ali izostaje aktivacija hipokampusa!
Poremecaj na nivou limbičkih struktura
97. Uloga stresa
Poremećaj autobiografskog pamćenja - povećano oslobađanje
glukokortikoida i minrealokortikoida tokom stresne reakcije →
hipersenzibilizacija glukokortikoidnih i mineralokortikoidnih receptora
→ ∆ funkcionalnosti anteriornog temporalnog i orbitofrontalnog
korteksa, hipokampusa i amigdala
Tokom prolongiranog stresa poremećaj regulacije genske ekspresije
ovih receptora i inhibicije neurotropnih faktora (npr., BDNF) dovodi do
morfoloskih promena navedenih struktura
98. Vulnerabilne su limbičke strukture desne hemisfere - alteracija nivoa
opioida, NA, 5HT, NPY
Stres direktno deluje na temporalni/diencefalicni sistem inhibirajući
autobiografske upamćene sadržaje (“retrieval”) čime doprinosi
poremećaju/gubitku ličnog identiteta
Negativnom povratnom spregom na nivou tih sistema dolazi do
prigušivanja emocionalne reakcije koja se manifestuje u vidu
ravnodušnosti
Uloga stresa
99. Evaluacija
Anamneza i heteroanamneza: podaci o traumi...
Fizikalni pregled, laboratorijska i komplementarna ispitivanja
Hipnoza
Amobarbital-natrijum test – inf. titrirati do lake sedacije i lat.
nistagmusa, blage dizartrije. Intervju - podaci treba da obuhvate
sadašnje simptome, precipitirajuće faktore kao i psihijatrijsku anamnezu.
Dif. dg. u odnosu na organski poremećaj.
101. Organska amnezija Funkcionalna amnezija
Stresogeni dogadjaj Ne postoji Postoji
Uzroci CVI, lezije Traumatski dogadjaj
Autobiografsko pamcenje Blago poremeceno Tesko poremeceno
Identitet Ocuvan cesto narusen
Upamcivanje Tesko poremeceno Ocuvano
Svakodnevo
funksionisanje
Naruseno Ocuvano
Premorbidna
psihopatologija
Na nivou opste populacije cesta (pogotovo depresija)
Premorbidna licnost Zdrava Visoka prevalenca GPL
Diferencijalna djagnoza
102. Lečenje
Intervju uz Na-amobarbital: pomaze pacijentu da se seti traumatskog
dogadjaja.
Hipnoza: relaksacija i redukcija napetosti - u somnolentnom stanju,
kada je uklonjena mentalna inhibicija, pacijent se seti onoga sto je
zaboravio.
Psihoterapija se preporucuje kada je ozivljeno izgubljeno secanje, sa
ciljem da se taj materijal inkorporira u pacijentovu licnost.
Farmakoterapija: benzodiazepini ???
103. Disocijativna fuga
Naglo, neplanirano odlaženje od
kuće, radnog mesta... uz preuzimanje
novog identiteta i gubitak sećanja za
raniji identitet
Poremećaj se ne može objasniti
organskim oboljenjima ili oštećenjem
mozga
104. Nastanak
Psihosocijalni faktori: ratovi, bračna, okupaciona ili
finansijska problematika
Predisponirajući faktori: depresija, pokusaji suicida,
organska oboljenja (npr. epilepsija), zloupotreba PAS,
ranije povrede glave
Predispozicija: poremecaj raspoloženja i neki poremećaji
ličnosti - borderline, histrionični ili shizoidni
105. TRIJAS: fuga + amnezija + nov identitet
Fuga - prividno svrsishodno putovanje tokom kojeg osoba brine o sebi
(ishrana, licna higijena i sl.), uspostavlja socijalne kontakte sa nepoznatim
osobama (kupovina karata, raspitivanje o pravcu kretanja, narucivanje jela i
sl.), takođe, ponašanje je naizgled normalno, pa okolina ne primećuje ništa
upadljivo, ništa što bi ukazivalo na poremećaj; ove osobe obično vode tih,
skroman život i ne rade ništa što bi na njih obratilo pažnju
Kliničke karakteristike
106. Amnezija - tokom fuge osoba se ne seća čitavog prethodnog života i
obično je toga nesvesna, dok se nakon zavrsetka epizode to odnosi
na period fuge
Preuzimanje novog identiteta - u nekim slučajevima, i to obično na
par dana, ponekad na duži vremenski period, do iznenađujućeg
nivoa potpunosti
Udružene karakteristike: dezorijentacija, prekomerno korisćenje
alkohola
Kliničke karakteristike
107. Obično traje više časova ili dana, a u retkim slučajevima
traje mesecima, kada osoba pređe i više od 1000km.
Oporavak je spontan i nakon njega, osoba se ne seća
događaja za period fuge
Izuzetno retko je tok bolesti rekurentan
Tok
109. Psihoterapijske intervencije, hipnoza, medikamenti, kao sto su Na-
amobarbital ili benzodiazepini.
Cilj psihoterapije - inkorporacija nepovoljnih životnih događaja u
sopstveno iskustvo
Th izbora je ekspresivno-suportativna dinamska psihoterapija
Abreagovanje uz integraciju traume u kohezivan self, koji je bio
fragmentisan traumatskim iskustvom
Lečenje
110. Kompleksni poremećaj, opisao
nemacki psihijatar Ganzer
Karakterišu ga približni odgovori,
obično udruženi sa disocijativnim
simptomima, često u okolnostima koji
ukazuju na psihogenu etiologiju
DSM-IV - u okviru disocijativnih
poremećaja NOS
Ganzerov sindrom
Sigbert Josef Maria Ganser
(Januar 24, 1853 – Januar 4, 1931)
111. Ne može tačno da odgovori na najjednostavnija pitanja, a
po načinu odgovora vidi da pitanje razume, npr. “koliko
petao ima nogu?”- ”tri”
Na vecinu pitanja, odgovara “ne znam”ili daje odgovore u
stranu
Nije reč o simulaciji, več o nesvesnom odbrambenom
reagovanju, tzv. ‘nesvesna simulacija’
Kliničke karakteristike
112. Kliničke karakteristike
Najčešće se sreće među muškim zatvorenicima
Glavni predisponirajući faktor - težak oblik poremećaja
ličnosti
Oporavak je iznenadan i postoji amnezija za epizodu
Ganzerov sindrom neki klasifikuju u grupu umišljenih
poremećaja i tesko ga je razlučiti od simulacije
113. Postojanje dve ili više ličnosti u jednoj osobi,
pri čemu je samo jedna evidentna u
određenom vremenskom periodu
Sinonimi: visestruki poremecaj licnosti i
disocijativni poremecaj identiteta
Poremećaj u vidu
viseštruke ličnosti
Chris Sizemore (DID)
114. Svaka ličnost je kompleksna i integrisana
Jedna ličnost moze biti svesna druge ili joj ova svesnost
nedostaje
Najčešći je oblik sa dve ličnosti
Prva promena iz jedne ličnosti u drugu je nagla
Kliničke karakteristike
116. 57% pacijenata sa disocijativnim poremećajem klasifikovani su kao
„atipični“ jer ne zadovoljavaju kriterijume za pojedinu dijagnostičku
kategoriju
Unutrašnja razgraničenja dijagnostičke grupe „disocijativni
poremećaji“ nisu potvrđena
Pojedine dijagnoze koje je čine skoro su monosimptomatske, a
disocijativni poremećaji se najređe pojavljuju u ovom čistom obliku
Disocijativni
poremećaji NOS