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うつ病への集団認知行動療法の有効性と認容性: 系統的展望とメタ・アナリシス
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1.
うつ病への集団認知⾏動療法の有効性と認容性 〜系統的展望とメタ・アナリシス〜 奥村泰之 ⼀般財団法⼈ 医療経済研究・社会保険福祉協会 医療経済研究機構 研究部
研究員 作成: 2014年5⽉14⽇ 解説資料
2.
うつ病患者への集団CBT,他の⼼理社会 的介⼊を上回るエビデンス不⼗分 うつ病の治療ガイドラインでは,集団形式の認知⾏動療法 (集団CBT) は,低強度と⾼強度の⼼理社会的介⼊の中間に位 置する治療オプションとされていたが,その妥当性に関する エビデンスは不⾜していた。
うつ病患者に対する,集団CBTの治療効果は,未治療より優 れるが,他の⼼理社会的介⼊の中で,特別優れるというエビ デンスは不⼗分であることが,RCTのメタ・アナリシスによ り明らかになった。 「60%以上のRCTでは,科学的評価に耐えうる情報が記載さ れていないため,より質の⾼いRCTによる検証が必要であ る」と指摘した。 2
3.
出典 奥村泰之,市倉加奈⼦ Journal
of Affective Disorders 16: 155-164, 2014 2014年5⽉8⽇オンライン最終版公開 http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2014.04.023 3
4.
うつ病治療GL*における⼼理社会的介⼊ 4 軽〜中等症 中〜重症 コンピュータCBT*,運動療法, 読書療法 個⼈CBT*,対⼈関係療法,⾮ 指⽰的⼼理療法 ⾼強度の⼼理社会的介⼊ 低強度の⼼理社会的介⼊ 重症度と治療反応をみて ステップアップ 集団CBT*⾼強度と低強度の中間 National Institute for
Health and Clinical Excellence: Depression: The treatment and management of depression in adults. British Psychological Society and Gaskell, London, 2009. *治療GL = 治療ガイドライン; CBT = 認知⾏動療法
5.
集団CBTの位置づけの妥当性を検討 5 集団CBT 未治療 他の集団療法 低強度の⼼理社会的介⼊ ⾼強度の⼼理社会的介⼊ VS.
6.
35RCT,3356症例を統合 6 Central/PubMed/PsycINFO/ Web of Science RCT/1994-2013年/英語論⽂ /うつ病/集団CBT 質的展望
(35RCT, 3356症例) 量的展望 (34RCT, 3343症例)
7.
多様な治療プロトコル 7 集団CBTの特徴 %/中央値 (四分位範囲) 治療プロトコル CWD*
14% MBCT* 14% その他 71% 頻度 隔週 63% その他 27% セッション数 10回 (8~12回) セッション時間 90分 (90~120分) グループサイズ 8.5⼈ (7~10⼈) *CWD = Coping With Depression; MBCT = Mindfullness-Based Cognitive Therapy
8.
対照群,低強度と⾼強度の研究不⾜ 8 対照群 研究数 未治療 30 通常診療
16 治療待機 12 ピルプラセボ 2 低強度の⼼理社会的介⼊ 2 コンピュータCBT 1 読書療法 1 他の集団療法 8 ⾼強度の⼼理療法 1
9.
評価項⽬, 10週⽬,BDIとHAM-D中⼼ 9 アウトカム 研究数 BDI*
14 HAM-D* 11 CES-D* 5 PHQ-9* 2 GDS* 2 評価時点の中央値は10週 (四分位 範囲: 9.5~12週) *BDI = Beck Depression Inventory; HAM-D = Hamilton Rating Scale for Depression; CES-D = Centre of Epidemiology Studies-Depression; PHQ-9 = Patient Health Questionnaire-9; GDS = Geriatric Depression Scale
10.
60%以上のRCTでは,選択バイアスと報 告バイアス*は評価不能 10 事前設定したアウトカム報告 報告バイアス( ) アウトカム測定の完全性 欠測バイアス( ) 評価者の盲検化 検出バイアス(
) 割り付けの隠匿化 選択バイアス( ) 乱数生成 選択バイアス( ) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 17.1 82.9 65.7 11.4 22.9 22.9 11.4 65.7 31.4 60.0 8.6 25.7 71.4 リスク低 リスク不明 リスク高 コクラン共同計画が提唱する,RCTのバイアスへのリスクの評価基準による Higgins, J., Altman, D., Sterne, J. Chapter 8: Assessing risk of bias in included studies. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.1.0 [updated March 2011]: The Cochrane Collaboration; 2011.
11.
集団CBTの効果は未治療より優れる (HAM-Dスコアで2.5ポイント) 11 Study Total Mean
SD 集団CBT Total Mean SD 未治療 Standardised mean difference SMD 95%-CI W(random) Random effects model Heterogeneity: I-squared=58.8% van Aalderen2012 Verduyn2003 Wong2008a Wong2008b 1113 34 32 163 48 10.20 9.50 0.54 13.10 6.70 5.60 0.48 11.10 1079 35 12 159 40 13.40 9.60 0.90 22.40 8.10 6.00 0.49 13.30 -2 -1 0 1 2 集団 が好ましい 未治療が好ましいCBT -0.68 -0.43 -0.02 -0.74 -0.76 [-0.83; -0.54] [-0.90; 0.05] [-0.68; 0.65] [-0.97; -0.51] [-1.19; -0.32] 100% 4.0% 2.9% 5.9% 4.3% Study Random effects model Heterogeneity: I-squared=0% Geschwind2011 Hegerl2010 Hellerstein2001 Rokke2000 van Aalderen2012 Verduyn2003 Total 197 63 41 18 9 34 32 Mean 7.10 9.30 3.19 8.00 10.20 9.50 SD 4.80 5.10 3.19 4.66 6.70 5.60 集団CBT Total 211 66 65 17 16 35 12 Mean 9.70 11.80 5.83 10.69 13.40 9.60 SD 4.00 6.60 4.20 5.21 8.10 6.00 未治療 -6 -4 -2 0 2 4 6 Mean difference 集団 が好ましい 未治療が好ましいCBT MD -2.48 -2.60 -2.50 -2.64 -2.69 -3.20 -0.10 95%-CI [-3.48; -1.48] [-4.13; -1.07] [-4.74; -0.26] [-5.12; -0.16] [-6.66; 1.28] [-6.70; 0.30] [-4.01; 3.81] W(random) 100% 42.8% 20.0% 16.2% 6.3% 8.1% 6.5%
12.
低強度介⼊の効果を凌駕しない 12 Study Random effects model Heterogeneity:
I-squared=74.9% Hegerl2010 Spek2007 Total 140 41 99 Mean 9.30 11.43 SD 5.10 9.41 集団CBT Total 137 35 102 Mean 12.80 11.97 SD 6.30 8.08 低強度 -1 -0.5 0 0.5 1 Standardised mean difference 集団 が好ましい 低強度が好ましいCBT SMD -0.30 -0.61 -0.06 95%-CI [-0.84; 0.23] [-1.07; -0.15] [-0.34; 0.22] W(random) 100% 44.1% 55.9%
13.
Study Random effects model Heterogeneity:
I-squared=24.9% Bright1999 Chiesa2012 Evans1995 Renner2011 Rokke2000 Vazquez2012 Verduyn2003 Total 184 31 9 27 11 9 65 32 Mean 7.60 7.66 20.90 1.39 8.00 13.20 9.50 SD 5.50 7.64 11.70 0.46 4.66 8.50 5.60 集団CBT Total 179 36 7 21 15 9 63 28 Mean 7.60 14.00 18.80 1.53 10.11 18.60 9.60 SD 5.40 7.14 7.40 0.58 7.82 11.20 6.00 他の集団療法 -1.5 -1 -0.5 0 0.5 1 1.5 Standardised mean difference 集団 が好ましい 他の集団療法が好ましいCBT SMD -0.21 0.00 -0.81 0.21 -0.25 -0.31 -0.54 -0.02 95%-CI [-0.46; 0.04] [-0.48; 0.48] [-1.85; 0.23] [-0.37; 0.78] [-1.04; 0.53] [-1.24; 0.62] [-0.89; -0.19] [-0.52; 0.49] W(random) 100% 19.0% 5.4% 14.8% 9.0% 6.6% 27.6% 17.6% 他の集団療法の効果を凌駕しない (HAM-Dスコアで0.6ポイント) 13 Study Random effects model Heterogeneity: I-squared=0% Bright1999 Chiesa2012 Rokke2000 Verduyn2003 Total 81 31 9 9 32 Mean 7.60 7.66 8.00 9.50 SD 5.50 7.64 4.66 5.60 集団CBT Total 80 36 7 9 28 Mean 7.60 14.00 10.11 9.60 SD 5.40 7.14 7.82 6.00 他の集団療法 -10 -5 0 5 10 Mean difference 集団 が好ましい 他の集団療法が好ましいCBT MD -0.62 0.00 -6.34 -2.11 -0.10 95%-CI [ -2.42; 1.18] [ -2.62; 2.62] [-13.61; 0.93] [ -8.06; 3.84] [ -3.05; 2.85] W(random) 100% 47.4% 6.1% 9.2% 37.3%
14.
結論 うつ病患者に対する,集団CBTの治療効 果は,未治療より優れるが,他の⼼理社 会的介⼊の中で,特別優れるというエビ デンスは不⼗分 60%以上のRCTでは,科学的評価に耐え うる情報が記載されていないため,より 質の⾼いRCTによる検証が必要 14
15.
謝辞 本研究は,平成23-25年度 科学研究費補助⾦
若⼿研究 (B) 「うつ病への集団認知⾏動療法の効果と認容性の総合評価: 無作為化⽐較試験のメタ分析」 (23730688) の助成を受けた。 15
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