RESUMÃO – REUMATOLOGIA 2014.1
Raul R. Barros
Exames Complementares em Reumatologia
Os exames devem ser sempre solicitados ...
- Albuminas – primeiro e maior pico;
- Banda alfa – dividida em alfa-1 (antitripsina e
glicoproteína ácida) e alfa-2 (hapt...
- Anti-beta-2-glicoproteína I (deve ser dosado na suspeita de SAF com os dois anteriores
negativos).
A dosagem dos anticor...
Nucleolar Anticorpos Antifibrilaria, Anti-Th/To,
Antinucleolina, Anti-B23. Típico da Esclerose
sistêmica.
Centromérico Ant...
Fibromialgia
Definição/Epidemiologia: Síndrome dolorosa músculo-esquelética crônica, não inflamatória,
com aumento da sens...
concentração)
Antebraço D e E Sintomas somáticos (dor no
tórax, abdome, etc.)Coxa D e E
Perna D e E
Cervical
Tórax
Abdome
...
Espondiloartropatias Soronegativas ou Espondiloartrites
1. Introdução:
Grupo de doenças com várias características em comu...
- Para os critérios ASAS, pacientes nas fases iniciais (apenas com inflamação axial, HLA B27,
mas sem anquilose – nomeia-s...
Diagnóstico:
 Critérios de NY Modificados: 1 Clínico + 1 Radiológico
• Clínicos: 1. Dor lombar inflamatória com mais de 3...
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Resumão de reumatologia incompleto

1.317 visualizações

Publicada em

exames laboratoriais em reumatologia, fibromialgia, espondilite anquilosante

Publicada em: Saúde e medicina
0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
1.317
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
5
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
23
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Resumão de reumatologia incompleto

  1. 1. RESUMÃO – REUMATOLOGIA 2014.1 Raul R. Barros Exames Complementares em Reumatologia Os exames devem ser sempre solicitados criteriosamente de acordo com a Probabilidade Pré- teste, e interpretados em associação aos dados clínicos. Não existem Exames definidores de diagnóstico (100% sensíveis e específicos) em Reumatologia. a) Proteínas de Fase Aguda: Exame Método Descrição VHS Sangue é colocado em um tubo de ensaio e a altura do precipitado em mm é avaliada após 1h Exame que mede indiretamente a quantidade de proteínas de fase aguda no sangue, através da precipitação. Inespecífico e menos sensível, pode estar alterado em qualquer condição inflamatórias. Alterações no formato/quantidade de hemácias, proteínas séricas, fibrinogênio, etc podem alterar a leitura do exame. Valores normais: mulher = idade+10/2; homem = idade/2. PCR Látex; Waaler Rose; Nefelometria (melhor método) Medida direta da Proteína C Reativa (proteína de fase aguda), teste altamente sensível (níveis podem subir de 10 a 100x em apenas 24-48h) e específico para processos inflamatórios; útil para acompanhamento de doenças inflamatórias, inclusive reumatológicas, bem como resposta ao tratamento. VN: até 0,5. Alfa-1- glicoproteína Ácida Imunonefelometria Proteína de fase aguda da fração alfa-1 da eletroforese; é útil no acompanhamento da cardite reumática, podendo ajudar na decisão quanto à duração e desmame da corticoterapia em casos de cardite. Antiga “mucoproteína”. Se eleva em outras condições inflamatórias. b) Anti-Estreptolisina O (ASLO): Anticorpo contra a estreptolisina O, proteína dos Estreptococcus beta-hemolíticos do grupo A, responsáveis pela Febre Reumática – serve como pré-requisito aos critérios diagnósticos da doença. Em países subdesenvolvidos é positiva na maior parte da população; portanto só deve ser valorizada quando em títulos elevados (o valor normal é de 200 UI) ou quando há elevações seriadas em duas medidas com intervalo de 4 semanas, o que indica contato recente com a bactéria. Eleva-se com um semana, tendo pico entre 2-4 semanas e reduzindo-se aos níveis basais com 4-6 meses. c) Eletroforese de proteínas: Exame pouco solicitado e bastante útil na determinação de alterações proteicas séricas. Apresenta-se em quatro bandas:
  2. 2. - Albuminas – primeiro e maior pico; - Banda alfa – dividida em alfa-1 (antitripsina e glicoproteína ácida) e alfa-2 (haptoglobina, macroglobulina, antiplasmina, ceruloplasmina – esta última implicada na Doença de Wilson), com elevação em patologias inflamatórias; - Banda beta – transferrina, LDL, complemento – implicada em Dislipidemias; - Banda Gama – das imunoglobulinas, altera-se em proliferações clonais e no mieloma múltiplo. d) Complemento: Proteínas séricas componentes da resposta imune inata e adquirida. Pode ser ativado por três vias: 1ª Via Alternativa – Filogeneticamente mais antiga; é ativada através do contato com PAMPs (padrões moleculares associados a patógenos), sendo portanto, da resposta inata. Componentes importantes: C3, C4. 2ª Via Clássica – mais antiga, ativada através de Imunocomplexos. Componentes: C1q, C2 (exclusivamente da via clássica), C3, C4. 3ª Via da Lecitina – Ativada através de receptores de manose (nem no terceiro semestre consegui entender isso direito). Nas doenças reumatológicas, o C3 pode estar elevado por se tratar também de uma proteína de fase aguda, com seu valor subindo até 50% do normal. Porém, em algumas patologias há consumo de complemento: - Lupus: consumo do CH50 (complemento total), C2, C1q, C3, C4 – C1q seria o ideal para dosagem, porém, pelo alto custo, dosam-se os outros componentes (importância de C2, por ser exclusivo da via clássica – a qual é associada ao Lupus); - Glomerulonefrite Aguda Pós Estreptocócica – consumo predominante de C3. OBS: Lembrar-se das deficiências congênitas de componentes do complemento (C2 baixa com as outras frações normais). e) Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAF): Síndrome de autoimunidade que na maioria das vezes compõe o Lupus (LES), é caracterizada clinicamente por complicações obstétricas, abortamentos espontâneos e trombose venosa profunda, e imunologicamente pela presença de anticorpos contra a membrana plasmática: - Anticardiolipina; - Anticoagulante Lúpico;
  3. 3. - Anti-beta-2-glicoproteína I (deve ser dosado na suspeita de SAF com os dois anteriores negativos). A dosagem dos anticorpos deve ser feita quando há suspeita de SAF (evento trombótico + paciente jovem), entre 3 meses e 5 anos do processo trombótico – fora desses intervalos, não há valor diagnóstico. As drogas indutoras do Lupus-like (hidralazina, procainamida, isoniazida, etc) também induzem a SAF e positivam os anticorpos. f) Exames para Diagnóstico da Artrite Reumatóide: Exame Método Características Fator Reumatóide Látex; Waaler Rose; Nefelometria (melhor) Auto-anticorpo IgM que ataca a fração Fc das IgGs. É inespecífico, porém positivo em 80% dos pacientes com AR, e pouco sensível – na AR inicial, geralmente é negativo. Serve como triagem para AR e constitui critério diagnóstico para a mesma, porém um resultado negativo não afasta a doença. Valorizar em títulos > 1:20 (altos títulos indicam pior prognóstico) Anti-CCP Imunofluorescência Indireta Exame mais sensível – “marcador precoce” e mais específico (mas ainda assim, negativo na maioria dos casos iniciais e postivo em 70% das ARs em geral). Maior especificidade conforme maiores os títulos (> 1:40, aproxima-se de 100%); sua positividade confere pior prognóstico à doença. e) Avaliação de Colagenoses (Doenças Auto-Imunes Sistêmicas): 1. Suspeita Clínica (História Clínica + Exame Físico); 2. Delimitação do Comprometimento Sistêmico (Hemograma, Uréia, Creatinina, EAS, TGO/TGP, CPK/Aldolase, Capilaroscopia Periungueal, Rx de Tórax, Ecocardiograma); 3. Pesquisa do FAN (Fator Antinuclear); 4. Títulos e Padrões de FAN: Pesquisa de Anticorpos Específicos; 5. Diagnóstico e Tratamento. Fator Antinuclear (FAN): Pesquisa inespecífica para triagem de colagenoses, avalia não só anticorpos contra o núcleo, mas também contra o citoplasma, nucléolos e placa metafisária. Deve ser valorizado em títulos > 1:160 (1:320 em algumas fontes) e de acordo com o padrão. Padrão Características Nuclear Homogêneo Típico do LES. Indica positividade dos Anticorpos: Anti-DNAdh, Anti-Histona, Anti- nucleossomo. Nuclear Pontilhado Grosso Também da LES. Indica positividade de Anti- Sm, Anti-RNP
  4. 4. Nucleolar Anticorpos Antifibrilaria, Anti-Th/To, Antinucleolina, Anti-B23. Típico da Esclerose sistêmica. Centromérico Anti-CENP A, B, C e D. Esclerose sistêmica e Esclerodermia. Pontilhado Fino Denso Associado à presença de anticorpos contra proteína de 75kDa (que não se sabe a função); é típico de pessoas normais. Anticorpos específicos: Anti-DNAdh  LES. Comprometimento renal; Anti-Nucleossomo  2º mais específico para Lupus, é bastante sensível; Anti-Sm (Smith)  Mais específico do LES; Anti-Histona  típico do Lupus-like fármaco-induzido; Anti-Ro (SSA)  Lupus neonatal; outras colagenoses; Anti-La (SSB)  Lupus, outras colagenoses; Anti-P  Psicose Lúpica. g) Imagens em Reumatologia: Útil no diagnóstico e na determinação do comprometimento articular em doenças reumatológicas. Exame Descrição Radiologia Simples Exame inicial na investigação das doenças; bom para avaliação óssea (melhor do que para partes moles) – densidade, presença de crescimentos ou rarefações, avaliação dos espaços artículares e do osso subcondral -, de baixo custo, sempre incluído na avaliação inicial de AR e OA. Tomografia Computadorizada Multislice é a melhor. Avaliação mais detalha de ossos (principalmente osso cortical) e calcificações em partes moles – solicitado quando há necessidade de caracterizar melhor uma lesão ou para áreas de anatomia mais complexa. Ressonância Núclear Magnética Exame ideal para avaliação de partes moles, coleções e osso trabecular; é o melhor exame para avaliar osteomielite. Tempos: T1 – gordura em branco, água em preto, alinhamento dos spins; T2 – água em branco, gordura em preto (melhor avaliação de processos inflamatórios – pode ser detectado antes mesmo de surgirem sintomas), desalinhamento; Stir; Gadolíneo (contraste nefrotóxico). Ultrassonografia Baixo custo, porém operador dependente. Para avaliação de partes moles, fluidos, coleções, edemas, guia para punção. Cintilografia Avaliação de processos ósseos – inflamação, neoplasia, mieloma múltiplo; é um exame muito inespecífico. Densitometria Óssea Avaliação da densidade mineral óssea; diagnóstico de osteopenia e osteoporose através dos Escores T (mais usado, comparativo com o paciente vs pacientes jovens do mesmo sexo) e Z (para pacientes jovens, comparativo para pessoas do mesmo sexo e idade).
  5. 5. Fibromialgia Definição/Epidemiologia: Síndrome dolorosa músculo-esquelética crônica, não inflamatória, com aumento da sensibilidade à dor, principalmente em pontos anatômicos determinados (tender points), na maioria das vezes associada à fadiga, distúrbios do sono e do humor. É extremamente frequente, principalmente em mulheres, com pico aos 49 anos (25 aos 65 anos) Etiologia: Desconhecida, multifatorial, com implicação de fatores genéticos e ambientais – gatilhos: emocionais, infecções virais, traumas (repetidos), estímulos auto-imunes. Fisiopatologia: Aumento da nocicepção periférica – aumento de Substância P em nível periférico, que influencia fibras vizinhas da medula espinhal gerando hiperalgesia e ampliação da área dolorosa – e alteração da percepção central da dor – que fica aumentada devido a queda de endorfinas inibidores como serotonina e encefalina e aumento das excitatórias, como substância P e bradicinina. Os pacientes têm também alteração de fluxo sanguíneo cerebral, com hipoperfusão talâmica e resposta de insulto crônico por alteração no eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal. Além disso, há intrusão de ondas alfa (de vígila) nas ondas do Sono (estágios 1, 2, 3 e ), nas ondas delta, com redução ou mesmo ausência de entrada no sono REM. Quadro Clínico: Dor músculo esquelética difusa e inespecífica, de caráter váriavel, distribuída por todo o corpo (à esquerda e à direita, acima e abaixo da cintura), com duração igual ou superior à três meses. Frequentemente associada à distúrbios do sono – sono não reparador, apneia, insônia -, fadiga crônica e alterações de humor, tonturas, olho seco, prejuízo na concentração, rigidez muscular não inflamatória, sensação subjetiva de edema articular, além de Síndromes disfuncionais – cólon irritável, dismenorréia, cefaléia tensional, migrânea, tensão pré-menstrual, síndrome uretral feminina. Diagnóstico: Critérios da ACR de 1990 Dor difusa crônica de duração >ou= a 3 meses à D e E, acima e abaixo da cintura Presença de 11 de 18 tender points com 4kg.f Ausência de outros diagnósticos que expliquem o quadro Critérios ACR 2010 Índice de Dor Generalizada (1 ponto/lado) Escala de Gravidade (pontuar 1-3) Mandíbula D e E Fadiga (cansaço ao realizar atividades) 1 2 3 Ombro D e E Sono não reparador (acordar cansado) Braço D e E Alterações cognitivas (dificuldade de memória,
  6. 6. concentração) Antebraço D e E Sintomas somáticos (dor no tórax, abdome, etc.)Coxa D e E Perna D e E Cervical Tórax Abdome Diagnóstico: IDG = 7/19 + 5/12 OU 3-6 + > ou = 9. Exames complementares devem ser considerados para exclusão de outros diagnósticos: Exames Gerais, Enzimas musculares, Fatore Reumatóide, FAN, etc. Tratamento: Medidas não farmacológicas (exercícios físicos, reabilitação cognitiva, apoio psicológico) + Abordagem medicamentosa Tricíclicos: Amitriptilina 12,5 a 50mg; Alternativa - Nortriptilina Geralmente a droga inicial é a Amitriptilina, e, nas contra- indicações, a fluoxetina. Casos refratários pode-se aumentar a dose até certos valores ou associar outras drogas (Ex: Amitril + Gabapentina). O manejo da dor é feito com Paracetamol/Dipirona e Tramadol/Codeína Derivados Tricíclicos: Ciclobenzaprina (Musculare) Inibidores seletivos da Recaptação da serotonina: Fluoxetina 40-80mg; Alternativa – Duloxetina. Inibidores duais (serotonina e norepinefrina): Venlafaxina. Anticonvulsivantes: Gabapentina e Pregabalina. Outras drogas: Clonazepan (Rivotril), Zolpidan. OBS: AINES e corticóides são inefetivos, uma vez que não há inflamação
  7. 7. Espondiloartropatias Soronegativas ou Espondiloartrites 1. Introdução: Grupo de doenças com várias características em comum: - Fator reumatóide negativo; - Presença do HLA B27 e tendência à hereditariedade; - Comprometimento articular nas ênteses (entesites) – quadril e coluna vertebral (axial – espondilite anquilosante) ou periférico (as demais); - Pacientes mais jovens, < 45 anos; - Manifestações extra-articulares: uveíte anterior, ceratodermia, balanopostite, conjuntivite, insuficiência aórtica, etc. Dor inflamatória de coluna vertebral e/ou Sinovite assimétrica predominantemente de membros inferiores + um dos seguintes: História familiar; psoríase; doença inflamatória intestinal; uretrite, cervicite ou diarréia aguda cerca de um mês antes da artrite; entesopatia, sacroileíte (critérios EAP, que estão no Slide mas não sei se são usados, não ficou claro o que era no áudio). Atualmente o diagnóstico é feito pelos Critérios ASAS:  Sacroileíte na imagem (precocemente na RNM) ou HLA B27 positivo associados à:  Duas características clínicas (articulares ou não) Os critérios ASAS permitem um diagnóstico mais precoce do que os de NY Modificados, que utilizavam a radiografia (que só mostra alterações após 1 a 2 anos de evolução da doença), atrasando o diagnóstico. 2. Espondilite Anquilosante: Uma das poucas doenças reumatológicas mais comuns no sexo masculino (3:1) e em brancos, acometendo 1% da população; ocorre entre a segunda e quarta década (pico aos 23 anos), tratando-se de uma entesite ascendente do quadril e coluna vertebral, insidiosa. Caracterizada inicialmente por dor lombar inflamatória (piora com o repouso, melhora com exercícios – diferentemente da hérnia de disco e da distensão muscular -, rigidez matinal superior a 30 minutos), que evolui com calcificação dos ligamentos e fusão das estruturas ósseas (sindesmófitos e anquilose vertebral), com o paciente adquirindo a clássica posição do Esquiador, com a coluna fletida e “em bambu”. - 100% dos casos iniciam-se com uma Sacroileíte, que depois ascende pela coluna vertebral; - A inflamação crônica de tendões e ligamentos (entesite) culmina com erosão e calcificação dos mesmos (neoformação óssea, “sindesmófitos” – anquilose) – torna a coluna um “osso só”, com fixação e rigidez;
  8. 8. - Para os critérios ASAS, pacientes nas fases iniciais (apenas com inflamação axial, HLA B27, mas sem anquilose – nomeia-se como “Espondiloartropatia de predomínio axial”, reservando- se o termo Espondilite Anquilosante para os casos já com anquilose); - Da entesite (inflamação e pannus, visíveis à RNM) à anquilose (visível ao Rx), a evolução é prolongada; - Posição do Esquiador: Cifose + Perda da Lordose Lombar + Flexão das Pernas + Passos curtos (semelhante ao paciente com Parkinson) + Não tem movimentações laterais da coluna + Perda do campo anterior da visão. - Até 40% dos pacientes podem ter comprometimento periférico – oligoartrite de MMII, geralmente em grandes articulações, que começam como entesites (ex: Entesite do aquileu); Então, a suspeita clínica ocorre no paciente com dor ou desconforto lombar de característica inflamatória, com rigidez matinal e que melhora com exercícios, em pacientes jovens. No exame físico, devem-se buscar os seguintes sinais:  Sinal de Patrick: O joelho é flexionado noventa graus para o lado afetado e o maléolo lateral é apoiado sobre o joelho não-afetado. Segurando a pelve firmemente contra a mesa de exame, o joelho afetado é empurrado em direção à mesa, uma manobra que realiza rotação externa da perna na articulação do quadril. Se houver dor – teste positivo;  Sinal de Lewin: Exerce-se uma pressão sobre a crista ilíaca do paciente em decúbito lateral  Sinal de Volkmann: Realiza-se um movimento de abertura da bacia do paciente, empurrando e lateralizando as espinhas ilíacas anterosuperiores.  Teste de Shober: marcar a 5ª vértebra lombar (linha das espinhas ilíacas), e fazer outra marca a 10cm de distância, com o paciente em pé. Solicitar ao paciente que faça a flexão máxima que conseguir da coluna. Se duas marcas estiverem com distância <15cm, evidencia-se limitação da coluna e possível fusão de vértebras lombares. Manifestações extra-articulares mais comuns: uveíte anterior (30% dos pacientes, é o mesmo que iridociclite), inflamação da valva aórtica gerando insuficiência da mesma (10% dos pacientes), fibrose pulmonar bolhosa apical (1% dos pacientes), nefropatia por IgA, amiloidose secundária, otite, distúrbios do rítmo cardíaco. Com a suspeita clínica e no exame físico, a propedêutica inclui: - Exames laboratoriais: HLA B27, VHS e PCR (podem estar normais), Fator Reumatóide (negativo); - Exames de Imagem: Radiografia (só é positivo se já houver anquilose), Ressonância Nuclear Magnética – em Stir, é o padrão ouro, podendo ver apenas o edema e dar um diagnóstico precoce.
  9. 9. Diagnóstico:  Critérios de NY Modificados: 1 Clínico + 1 Radiológico • Clínicos: 1. Dor lombar inflamatória com mais de 3 meses; 2. Limitação da colunas lombar nos planos salgital e frontal; 3. Expansibilidade torácica diminuída (corrigida para idade); • Radiológicos: 1. Sacroiliite bilateral grau 2, 3 ou 4; 2. Sacroiliite unilateral grau 3 ou 4  Critérios ASAS (atuais): Sacroileite na Imagem ou HLA B27 Postivo + Uma ou mais características clínicas • Critérios Clínicos: Dor lombar inflamatória; Artrite; Entesite (calcanhar); Uveíte; Dactilite; Psoríase; Boa resposta a AINEs; História Familiar positiva; HLA-B27; PCR elevada; • Sacroileíte na imagem: Inflamação ativa aguda na RNM, altamente sugestiva de sacroiliite associada a espondilite; Sacroiliite radiográfica definida de acordo com os critérios de Nova York modificados. Os pacientes devem ser < 45 anos! Avaliação Clínica: - BASDAI: avalia atividade da doença (como o DAS 28 da Artrite .reumatóide). É grave quando >4 (e a terapia anti-TNF pode trazer um paciente de um BASDAI > 7 para um < 4!) - BASFI: avaliação das métricas do doente (extensão do pescoço, índice index-chão, índice intermaleolar) e sua capacidade funcional. Tratamento: Orientação, acomapnhamento psicológico, fisioterapia (principalmente hidroterapia) – para todos. Tratamento Farmacológico: Doença Axial: - Primeira droga são os AINES, em doses terapêuticas – Ibuprofeno 600mg 6/6h, Naproxeno 500mg 12/12h, Nimesulida e Diclofenaco 200mg/dia. Os AINES são as únicas drogas capazes de impedir a progressão da doença e evitar a anquilose. - Sem resposta com 3 meses, após uso de dois AINES diferentes: usar inibidor de TNF (infliximab, adalimumab, etanecept, qualquer um), que apesar de não impedirem a progressão, melhoram muito a qualidade de vida do paciente. Doença Periférica: - AINES  Cascata de Corticóide  Metotrexate  + Leflunomida  + Anti-TNF.

×