I guia prático de clínica cirúrgica

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I guia prático de clínica cirúrgica

  1. 1. I GUIA PRÁTICO DE CLÍNICA CIRÚRGICA Raul Barros SESSÃO I: ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO: 1. INTRODUÇÃO: Conceito de Trauma: lesão orgânica ou funcional induzida por exposição aguda a formas diversas de energia (mecânica, térmica, química...); Politraumatizado é o paciente com lesão em dois ou mais sistemas orgânicos (tórax, abdome, TCE, fratura de ossos longos, pelve), sendo uma delas ou a combinação de algumas delas causadoras de risco vital. Importância do trauma – principal causa de mortalidade em jovens; altos custos sociais e econômicos. Abordagem sistematizada pode reduzir a mortalidade – 1980: Padronização com o ATLS (Advanced Trauma Life Suport). Mortalidade trimodal: 1. Morte imediata – logo após o trauma; trauma cardíaco, laceração de aorta, etc... intervenção não modifica a mortalidade; 2. Mortalidade precoce (2h) – obstrução de vias aéreas, choque circulatório, alterações ventilatórias; intervenção é capaz de reduzir a mortalidade/morbidade; 3. Mortalidade tardia (>24h) – sequelas do trauma; infecção, sepse, distúrbios metabólicos, etc. 2. AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO INICIAIS: Consiste de: 1. Preparação, 2. Triagem, 3. Exame Primário, 4. Reanimação, 5. Medidas auxiliares ao exame primário, 6. Exame Secundário e Medidas Auxiliares, 7. Reavaliação, 8. Cuidados Definitivos. a. Preparação: Pré-hospitalar: comunicação ao hospital que receberá às vitimas (número de vítimas, tempo para chegada, mecanismo do trauma, horas do ocorrido), manutenção de vias aéreas + imobilização para rápido transporte; Hospital: preparação da sala e materiais – sala em temperatura adequada, material para intubação, material para ventilação mecânica, soluções para ressuscitação volêmica, reserva de sangue, mobilização da equipe de trauma, equipos para monitorização de VM/parâmetros, paramentação da equipe para doenças infecto-contagiosas;
  2. 2. b. Triagem: Classificar os pacientes em relação ao tipo de tratamento necessário/recursos disponíveis. Prioridades de atendimento: - Quando há recursos/equipe disponível para todas as vítimas: priorizar os mais graves; - Quando não há: priorizar os com maior chance de sobrevida (!º Aqueles com lesões tratáveis com risco de morte nas próximas 2h; 2º aqueles com lesões tratáveis com risco de morte nas próx 24h; 3º aqueles com quadro muito grave, com morte nos próximos minutos/baixo impacto das intervenções; 4º vítimas muito leves; 5º mortos) c. Exame Primário: Deve seguir a padronização das regras do ATLS - ABCDE; o exame deve ser seguido imediatamente do tratamento no caso das lesões que ameaçam à vida. Airways: Manutenção de Vias Aéreas Pérveas e Imobilização Cervical: A avaliação das vias aéreas é essencial e deve ser o primeiro passo da condução dos pacientes com trauma. O primeiro passo é PERGUNTAR O NOME/INFORMAÇÕES DO PACIENTE – paciente que responde normalmente: com fonação boa, a via aérea está pérvea, tem resposta verbal 5 no Glasgow se estiver orientado e consciente. O acometimento da via aérea pode ser súbito ou progressivo (paciente inicialmente agitado pela baixa PO2, depois letárgico devido à alta PCO2). Pacientes com TCE, Trauma de Face, Inalação de fumaça, uso de álcool e drogas têm maior risco de obstrução da via aérea. A preferência é sempre pela INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT) – ter cuidado com a coluna cervical (se retirar o colar, realizar imobilização manual) -; se necessário, pode-se utilizar Auxílio Farmacológico (Etomidato 0,3mg/kg + Succinilcolina 1-2mg/kg); Intubação Nasotraquela pode ser utilizada em pacientes conscientes e colaborativas, mas é contraindicada na apnéia e no trauma de face; vias de difícil acesso podem ser abordadas com ajuda de ITTE ou temporariamente mantidas com Máscara Laríngea (não é via aérea definitiva). O procedimento de escolha geralmente é a Cricotireodostomia pela relativa facilidade; é realizada a partir de incisão mediana entre as cartilagens tireóide e cricóide, dilatando-se o orifícil com pinça hemostática posteriormente; é contra-indicada no trauma de laringe e nos A INDICAÇÕES DE VIA AÉREA DEFINITIVA: - Apnéia; - Proteção contra aspiração de sangue/conteúdo gástrico – ECG < ou = 8; - Incapacidade de manter a saturação de oxigênio apesar de suplementação de O2 10l/min por máscara; INDICAÇÕES DE VIA AÉREA DEFINITIVA CIRÚRGICA: - Trauma maxilofacial extenso; - Distorção anatômica por fratura de pescoço; - Incapacidade de visualizar as cordas vocais na IOT; - Via aérea de difícil acesso.
  3. 3. menores de 12 anos. A cricotireoideostomia por punção pode ser utilizada em menores de 12 anos, porém não é definitiva. A alternativa é a traqueostomia, procedimento mais complexo (excessão no atendimento emergencial – pode ser feita eletivamente depois); obrigatória na fratura de laringe (que são diagnosticadas através da palpação, na qual se percebe crepitações pela fratura e por enfisema subcutâneo) Breathing: Ventilação e Respiração O passo seguinte é garantir a ventilação e as trocas gasosas adequadas. Todos os pacientes devem receber oxigênio suplementar por máscara , além de monitorização com oxímetro de pulso e eletrocardiograma. Deve-se realizar rápido e preciso exame do tórax: Inspeção – avaliar expansibilidade, restrições, fraturas; Palpação – percepção de enfisema subcutâneo, assimetrias, alterações da expansibilidade; Percussão – notar áreas de hipertimpanismo (pneumotórax?) ou macicez (hemotórax?); ausculta – avaliar a presença do murmúrio vesicular, normalidade das bulhas cardíacas. A radiografia de tórax em AP faz parte da avaliação inicial do politrauma. Lesões graves da parade torácica, diminuição do drive respiratório, hipoxemia com infiltrados pulmonares são indicações para ventilação mecânica. Os principais diagnósticos que podem por em risco à vida do paciente na Fase B são: a. Pneumotórax hipertensivo  causado quando um mecanismo valvular gera aprisionamento de ar no espaço pleural, sob pressão. A bolha de ar comprime o pulmão ipsilateral, podendo levá-lo ao colabamento, prejudica o retorno venoso ao coração (pode até mesmo ocasionar choque cardiogênico) – angulação dos vasos da base, desvia o mediastino e a traquéia (pode comprimir o pulmão contra- lateral). Clínica: DISPNÉIA + Desvio da traquéia/Enfisema subcutâneo/Hipertimpanismo/Diminuição ou abolição do MV no hemitórax/Turgência de jugulares/Hipotensão ou Choque. TRATAMENTO IMEDIATO: Punção do hemitórax com agulha calibrosa, no 2º Espaço Intercostal, na Linha Hemiclavicular (transforma o pneumotórax em aberto); DEFINITIVO – toracostomia com drenagem em selo dágua; b. Pneumotórax aberto  lesão penetrante da parede torácica que deixa em contato o espaço pleural com o ar atmosférico; é pior se o diâmetro do ferimento for maior que 2/3 do diâmetro da traquéia. TRATAMENTO IMEDIATO: curativo quadrangular com fixação em 3 pontos – gera um mecanismo valvular que permite saída mas Coluna cervical: a história do trauma gera a suspeita de trauma raquimedular – veículos em alta velocidade, homens entre 15-35 anos ou mais de 60, politrauma, rebaixamento no nível de consciência, traumas fechados acima da clavícula. No atendimento pré- hospitalar deve ser instalado o colar cervical; o colar só pode ser retirado em pacientes alertas, sem dor cervical, que não usaram álcool ou drogas e exame neurológico normal; ou somente após radiografia de coluna cervical em perfil normal. B
  4. 4. não entrada de mais ar; DEFINITIVO – toracostomia com drenagem e fechamento da ferida. c. Tórax Instável  fratura de dois ou mais arcos costais, em dois ou mais pontos; ou separação de arcos costais do esterno. Gera a respiração paradoxal – seguimentos instáveis colabam na inspiração e expandem na inspiração, prejudicando toda a mecanica ventilatória. Quando associado com contusão pulmonar (comum) o paciente pode evoluir com insuficiência respiratória. TRATAMENTO: Analgesia com opióides por bloqueio intercostal ou cateter epidural; se taquipnéia/hipoxemia deve haver contusão associada – IOT + VM com Pressão Positiva, cirurgia de fixação de fraturas (ataduras são contra-indicadas). Circulation: Restauração hemodinâmica e Controle da Hemorragia Garantidas a via aérea e ventilação, procede-se à avaliação hemodinâmica – pulsos, FC, pressão arterial, perfusão periférica. Devem ser obtidos dois acessos venosos, preferencialmente periféricos em MMSS em veias calibrosas (veia antecubital e veias do antebraço), colhendo-se amostra de sangue para análise (tipo sanguíneo, hematócrito/hemoglobina); em menores de 6 anos, pode-se tentar acesso intra-ósseo (2 cm da tuberosidade tibial). Até que se prove o contrário, TODO PACIENTE POLITRAUMATIZADO É PORTADOR DE CHOQUE HIPOVOLÊMICO HEMORRÁGICO. No atendimento pré-hospitalar, o foco é o controle da hemorragia, através de compressão local; naquelas em franco choque, deve-se utilizar ROUPA PNEUMÁTICA (MAST) – estabilização de fraturas pélvicas - e ressuscitação volêmica com cristalóides desde já. No ambiente hospitalar, o choque deve ser avaliado e adequadamente tratado (a cada 1ml de sangue perdido, repor 3 ml de cristalóide). Classe I Classe II Classe III Classe IV Perda Sanguínea (ml) Até 750 ml 750-1500ml 1500-2000ml > 2000 ml Perda Sanguínea (%) Até 15% 15-30% 30-40% > 40 % Frequência Cardíaca (bpm) < 100 bpm < 120 bpm 120-140bpm > 140 bpm Pressão Arterial (mmHg) Normal Diminuída Freq. Respiratória (irpm) 14-20irpm 20-30 irpm 30-40 irpm > 35 irpm Diurese (ml/h) > 30 20-30 5-15 Desprezível Estado Mental Leve ansiedade Ansiedade +- Ansioso/Confuso Confuso/Letárgico Reposição volêmica (3:1) Apenas cristalóides Cristalóides + Sangue A solução utilizada normalmente é o Ringer Lactato, 2000 ml para adultos, 20ml/kg para crianças; a solução deve ser aquecida a 39ºC (alternativa: SF 0,9%). Nos casos de Choque Classe III e IV, a necessidade de hemotransfusão deve ser avaliada após a infusão do cristalóide. A avaliação da reposição é realizada através de parâmetros clínicos: 1. Débito urinário (o principal deles, o objetivo no adulto é 0,5ml/kg/h de diurese e 1ml para crianças), 2. Nível de consciência, 3. Perfusão periférica, 4. Valores do Lactato e Base Excess. C EF normal Alterações no EF Queda da PA
  5. 5. Entretanto, o controle da hemorragia é prioritário em relação à ressuscitação volêmica – esta não deve ser manejada buscando-se alvos de pressão arterial e sim uma Ressuscitação Balanceada e Controlada, que permita a perfusão orgânica adequada sem agravar a hemorragia (hipotensão permissiva). Afastadas as perdas hemorrágicas, outras causas de Hipotensão refratária são os choques cardiogênico e obstrutivos – pneumotórax, tamponamento cardíaco, infarto agudo do miocárdio, embolia gasosa. O Temponamento Cardíaco deve ser considerado quando há Hipotensão, Turgência de Jugulares e Abafamento das Bulhas Cardíacas (tríada de beck), confirmado através do USG FAST (sangue na janela xifóidea); o sangue se acumula no pericárdio, comprimindo as câmaras cardíacas e impedindo o enchimento adequado na diástole; TRATAMENTO IMEDIATO – toracotomia ou pericardiocentese com agulha (Retirada de 15-25ml restaura o equilíbrio hemodinâmico). A Contusão Miocárdica pode ocorrer em até 1/3 dos pacientes com trauma torácico fechado e em 5% destes gerar arritmias graves e insuficiência ventricular; é suspeitada quando há trauma torácico e alterações de rítmo no ecg. A Embolia gasosa é complicação rara e fatal, gerada por fístula entre bronquios e vasos da base; deve ser tratada com paciente em posição de tredelemburg e toracotomia em centro cirúrgico para drenar o ar. Disability: Avaliação de Incapacidade e Neurológica Após a compensação respiratória e circulatória, deve-se realizar um rápido exame neurológico, com Escala de Coma Glasgow, Avaliação Pupilar e das Extremidades. Escala de Coma Glasgow Abertura Ocular Espontânea.......................................4 Ao Estímulo Verbal...........................3 Ao Estímulo Doloroso.......................2 Ausente.............................................1 Melhor Resposta Verbal Orientado..........................................5 Confuso.............................................4 Palavras Inapropriadas.....................3 Sons Incompreensíveis.....................2 Ausente.............................................1 Melhor Resposta Motora Obedece comandos..........................6 Localiza dor.......................................5 Flexão normal (retirada)...................4 Flexão Anormal (decortiação)...........3 Extensão Anormal (decerebração)...2 Ausente.............................................1 Total = 3 a 15 Avaliação pupilar: inclui simetria (anisocoria é sinal de lesão cerebral, como por exemplo por herniação de uncus e hipertensão intracraniana), reflexo fotomotor (ausencia – lesão de 3º nervo), reflexo consensual. O exame de extremidade pode revelar déficits motores focais; ênfase maior nos pacientes que sofreram TCE. D
  6. 6. Exposition: Exame completo e Controle do Ambiente O paciente deve ser despido e examinado do couro cabeludo aos pés – avaliar lesões que passaram desapercebidas, avaliar dorso, períneo, traumas penetrantes. Em seguida, o paciente deve ser aquecido com cobertores e a sala deve ter a temperatura ajustada, para prevenir a hipotermia. Todos os orifícios corporais devem ser examinados. 3. REANIMAÇÃO: O exame inicial deve ser interrompido sempre que houver necessidade de manobras de reanimação. O acesso às vias aéreas, garantida da respiração e infusão controlada de líquidos são as manobras mais importantes. 4. MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME PRIMÁRIO E À REANIMAÇÃO: Todos os pacientes devem receber monitorização eletrocardiográfica, ventilatória, da oxigenação (colher também gasimetria), pressão arterial e débito urinário. Um cateter de foley deve ser passado (desde que não haja contraindicação – suspeita de fratura de uretra: sangue no meato uretral, equimose perineal, sangue no escroto, deslocamento cefálico da próstata, fratura pélvica – fazer 1º urografia excretora, se não houver trauma, passar o cateter, se houver, realizar punção suprapúbica) e deve-se medir a diurese horária. Cateter gástrico deve ser passado para descomprimir o estômago e prevenir a broncoaspiração – pode-se usar o nasogástrico (exceto se fratura de base de crânico) ou orogástrico. 5. EXAME SECUNDÁRIO E HISTÓRIA CLÍNICA/MEDIDAS AUXILIARES: Com os diagnósticos estabelicido e as funções vitais do paciente estabilizadas, uma história clínica e um exame pormenorizado devem ser realizados – incluindo-se avaliação neurológica e novos estudos de imagem (radiografias adicionais, Tomografias, ecocardiograma transesofágico, urografia excretora, broncoscopia, esofagoscopia). A história deve ser AMPLA: A – Alergias M – uso de Medicamentos P – Passado médico e Prenhez L – Líquidos e sólidos ingeridos A – controle do Ambiente 6. REAVALIAÇÃO: Deve ser constante, com avaliação de SSVV, diurese horária, PaO2 e SatO2, etc. E Exames Radiológicos Iniciais: Radiografias Simples: Coluna Cervical Perfil, Tórax AP, Pelve AP – realizadas preferencialmente com Radiógrafo Portátil. Pesquisa de sangramento oculto: USG FAST, Lavado peritoneal diagnóstico – a depender do resultado, Laparotomia Exploradora está indicada.
  7. 7. 7. TRATAMENTO DEFINITIVO: Avaliar transferência para outro serviço caso necessário. Exemplos de tratamentos definitivos – recontrução intestinal, drenagem de hematoma craniano, correção de fraturas, etc.
  8. 8. SESSÃO II: TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE) 1. INTRODUÇÃO: O Traumatismo Cranioencefálico é a das principal causa de mortalidade nos pacientes politraumatizados, nem sempre reversível com o atendimento sistematizado. O tratamento inicial visa à preservação da massa encefálica e prevenção de lesões secundárias – por isquemia ou hipoxemia -, além de identificação de lesões neurocirúrgicas. O álcool está presente em até 2/3 dos casos de TCE. 2. ANATOMIA: Do mais externo: Couro cabeludo – Crânio – Meninges – Encéfalo. a. Couro cabeludo  ricamente vascularizado, lacerações podem provocar grandes sangramentos (principalmente em crianças); b. Crânio  dividido em abóbada (revestimento externo do encéfalo) - é mais delgada na região temporal (área mais associada à lesões, podendo lesar também a artéria meningea média – a mais lesada – ocasionando hematomas extradurais) – e base – firme e áspera, causa lesões por desaceleração do encéfalo na caixa craniana. c. Meninges: três meninges – Dura-máter: mais externa, rígida, dois folhetos, um que se adere aos ossos do crânio e outro em proximidade com a aracnóide, tem a fixação em certos locais mais frouxa (o que favorece o acúmulo de sangue em hematomas extradurais, como na região parietal), o folheto interno apresenta deflexões que dão origem à tenda do cerebelo, que divide o encéfalo em tendas cerebrais anterior e média (supratentoriais) e tenda infratentorial (por um orifício no tentório, passa o Tronco Cerebral) – A aracnóide: membrana fina cujo espaço abriga o líquido céfalo raquidiano, a ruptura de pequenas veias entre a dura e a aracnóide (bridging veins) dá origem aos hematomas subdurais (o trauma pode ocasionar também lesão de seios venosos, como o Seio Sagital, particularmente sensível) – Pia-máter: fina membrana aderida ao encéfalo, revestindo-o. 3. AVALIAÇÃO INICIAL: Deve ser baseada no ABCDE do ATLS – priorizando-se o acesso às vias aéreas e imobilização da coluna cervical (até 1/3 dos TCEs é associado a trauma raquimedular), além de oxigenação adequada. Os pacientes chocados devem ser investigados para sangramentos em outros compartimentos, uma vez que sangramentos decorrentes de TCE raramente levam ao choque. O Exame neurológico mínimo (após a estabilização de vias aéreas, respiração e circulação) deve avaliar o Nível de Consciência (através da Escala de Coma Glasgow), a Função pupilar e os déficits motores lateralizados. Nas condições de Hipertensão Intracraniana, um região particularmente sensível é a porção mediana do lobo temporal – uncus. Com a HIC, o uncus pode herniar-se, comprimindo fibras superficiais do terceiro nervo (parassimpática), fazendo com que, na pupila ipsilateral, predomine o sistema simpática – ocasionando anisocoria com midríase ipsilateral à lesão com perda do reflexo fotomotor -, além da compressão de fibras do Trato Córtico-espinhal, ocasionando déficit motor lateralizado contralateral à lesão (as fibras do Trato cortico espinhal cruzam na decussação das piramides bulbares). Então, Midríase ipsilateral + Déficit Motor contralateral – sinal de hipertensão craniana.
  9. 9. Classificação do TCE: TCE LEVE Escala de Coma Glasgow = 13 a 15 TCE MODERADO Escala de Coma Glasgow = 9 a 12 TCE GRAVE Escala de Coma Glasgow < 9 ou queda maior que 3 pontos na reavaliação Pupilas assimétricas Fratura aberta de crânico, com perda de LCR/exposição de conteúdo encefálico Fratura de crânio com afundamento 4. PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS: Após a compensação hemodinâmica, está indicada a realização de estudos de imagem. A Tomografia Computadorizada é o principal método, e deve ser repetida caso ocorram alterações clínicas ou em 12/24h se contusão ou hematomas intracranianos na primeira TC. Achados da TC: inchaço do couro cabeludo (hematoma subgaleal), fraturas ósseas, hematomas intrcranianos, desvios da linha média cerebral (>5mm = neurocirurgia), edema cerebral. A Radiografia simples de crânio tem valor apenas em traumas penetrantes e nas suspeitas de lesão do osso temporal (pode-se determinar possível lesão da artéria meníngea média). 5. TIPOS ESPECIAIS DE TCE: 1. Fraturas Ósseas: São frequentes, e nem sempre se correlacionam à lesão cerebral grave. O grupo dos fraturados apresenta maior risco de desenvolver hematomas intracranianos. Quatro tipos principais de fraturas: a. Fraturas lineares simples  não requer cirurgia, apenas avaliar lesão possível de artérias (Cruzamento de áreas vasculares); b. Fraturas com afundamento  priorizar o tratamento de lesões cerebrais adjacentes. A fixação cirúrgica só é necessária qundo o afundamento é maior do que a espessura óssea do crânio, devido ao risco de sequelas. c. Fraturas Abertas  há aqui rompimento da dura-máter e comunicação do encéfalo com o meio externo. Deve-se realizar neurocirurgia para debridamento e sutura das lacerações meníngeas. d. Fraturas da base do crânio  o diagnóstico é clínico (A visualização radiológica é ruim), sinais de battle, do guaxinim, fístula liquórica (com rinorréia ou otorréia, nas fraturas da lâmina crivosa do etmóide) são os principais. Sinal de Battle: equimose retroauricular Sinal Do Guaxinim: equimose periorbitária
  10. 10. 2. Lesões cerebrais difusas: São ocasionadas por desaceleração súbita do SNC dentro da caixa craniana, gerando interrupção temporária da cerebral. Quando temporária, a interrupção funcional termina a Concussão cerebral, e quando definitiva, a Lesão Axonal Difusa (LAD). a. Concussão CerebraL  perda temporária de função neurológica por tempo inferior à seis horas; pode-se apresentar com perda da consciência (Concussão Clássica) ou de outras funções (Amnésia com recuperação em sequencia temporal, confusão mental – Concussão Leve). A TC é normal. b. Lesão Axonal Difusa  dano microscópico distribuído por todo o cérebro (diagnóstico final é histopatológico), por cisalhamento tangencial; após o trauma, a perda da consciência persiste por > 6h. Áreas mais afetadas: corpo caloso, parte rostral do tronco cerebral, região centromediana. A LAD Grave se caracteriza por coma > 24h e sinais de acometimento do tronco cerebral (postura de descerebração). TC – excluí lesões expansivas e hipertensão intracraniana, porém só sugere LAD em 50% dos casos (pontos hemorrágicos no corpo caloso). O exame mais específico é a Ressonância Nuclear Magnética. O tratamento é apenas de suporte. 3. Lesões Focais: Aquelas que ficam restritas à determinadas regiões do encéfalo; não raramente podem exercer efeito de massa, aumentando a pressão inracraniana e desviando a linha média. a. Hematoma Subdural Agudo  é a lesão focal mais comum (30% dos TCE) e tem prognóstico ruim. Os pacientes de maior risco são os idosos, alcoolatras (Atrofia cerebral – aumento do espaço subdural) e os em uso de anticoagulantes. O hematoma é ocasionado pelo rompimento de pequenas veias entre a dura e a aracnóide, com acúmulo progressivo de sangue. A região mais acometida é a frontotempoparietal, e a lesão é unilateral em 80% das vezes. A clínica é variável – alterações da consciência, déficits, lateralizados, anisocoria, posturas patológicas, arritmias respiratórias, sinais de HIC (tríade de cushing – Hipertensão Arterial + Bradicardia + Bradipnéia – é grave, significa herniação tentorial eminente; sinais de herniação do uncus). A TC de Crânio é o exame de escolha e exibirá acúmulo de sangue (coleção hiperdensa) em meia lua, que não respeita os limites das suturas ósseas, além de edema cerebral e desvio da linha média (que quando maior que 5mm, é indicado neurocirurgia com drenagem por craniotomia ampla). Deve-se utilizar fenitoína (hidantal) na primeira semana para prevenir convulsões. b. Hematoma Epidural ou Extradural Agudo  bem menos frequente, porém de prognóstico bem melhor pois geralmente não envolve lesões cerebrais. Acúmulo de sangue entre a dura máter e a superfície óssea, principalmente por lesão da artéria meníngea média que cruza o osso temporal. Por ser de origem arterial, o hematoma se instaura rapidamente, com descolamento da dura máter do osso e HIC/efeito de massa. A clínica é particular: Concussão com perda de consciência – Intervalo lúcido
  11. 11. enquanto o hematoma aumenta de volume – Piora neurológica súbita quando o hematoma atinge um tamanho crítico. A Radiografia simples pode ser útil na determinação de fraturas, mas a TC é o método de escolha – exibe lesão biconvexa, além de edema, desvio da linha média, apagamento de cisternas, etc. Se desvio > 5mm ou hematoma > 15mm em paciente sintomático = neurocirurgia (craniotomia tempofrontoparietal, tratamento da lesão, remoção do hematoma, coagulação de zonas hemorrágicas), que quanto mais precocemente realizada, melhor. c. Contusão cerebral  graus variados de hemorragia petequial, edema e destruição cerebral, geradas por desaceleração. Gravidade é variável e a clínica se assemelha à do AVE de Aa. Cerebral média, tipicamente. As cicatrizes corticais posteriores podem dar origem à focos epilépticos (complicação tardia). 4. Lesões dos Pares Cranianos: Os principais nervos que podem ser acometidos são: I par (anosmia, fratura do osso frontal e da lâmina cribiforme), II par (Amaurose unilateral/queda da acuidade, raramente ocorre nas fraturas de osso esfenóide, a pupila é não reativa mas tem o reflexo consensual preservado), IV par (diplopia quando mirar para baixo, fraturas da asa menor do esfenóide), VII par (paralisia facial, lesão de base de cranio), VIII par (alterações de audição, vertigem, nsitagmos, fratura do osso petroso). 6. TRATAMENTO EM TERAPIA INTENSIVA DE LESÕES GRAVES: Pressão Intracraniana Normalmente, o cérebro regula sua perfusão, protegendo-se de variações da Pressão Arterial Média através de vasoconstricção (aumento da PAM) ou vasodilatação (queda da PAM), através do mecanismo de autorregulação. No trauma, esse mecanismo é perdido e o encéfalo fica vulnerável às alterações da PAM – ocorre geralmente uma elevação intensa do fluxo sanguíneo cerebral, elevando a PIC (o que pode ser agravado ainda mais por lesões expansivas decorrentes do trauma, ocasionando Hipertensão – HIC). O ideal é manter a PIC < 20mmHg (podem ocorrer variações em plateau devido à perda da regulação). Pressão de Perfusão Cerebral PPC = PAM – PIC, ou seja, diferença entre pressão média e intracraniana. Quanto menor a PIC, mais fácil manter a PPC, enquanto aumentos da PIC ocasionam agressão isquêmica ao encéfalo. Ideal: PPC > 70mmHg. Saturação de O2 no Sangue Venoso Jugular (SjvO2) O sangue venoso jugular é aquele que veio após a utilização pelo cérebro; como o cérebro isquêmico extrai mais O2 do que o normal, a avaliação da saturação deste sangue dá pistas em relação ao grau de isquemia do encéfalo, servindo como guia terapêutico no manejo da hiperventilação – como o CO2 é vasodilatador cerebral, a hiperventilação que ocasiona queda da PaCO2 é capaz de vasoconstringir os vasos cerebrais, diminuindo o edema cerebral decorrente do trauma; porém, vasoconstricções exageradamente altas (por excesso de hiperventilação) podem reduzir o fluxo demais, gerando isquemia cerebral (o que pode ser aferido a partir da análise da saturação do sangue jugular). Monitorização Neurológica no TCE É essencial nos TCEs graves e naqueles pacientes com alterações na TC de crânio; pode ser realizada através de ventriculotomia e inserção de cateter no ventrículo (esse cateter também pode ser usado para drenagem quando ocorrer HIC) – serve como guia terapêutico dos procedimentos que possam eventualmente comprometer a perfusão cerebral.
  12. 12. o Recomendações gerais no Tratamento: O objetivo principal é a prevenção de lesões secundárias por isquemia e hipóxia; os comatosos devem ser intubados e colocados em ventilação mecânica, cirurgias emergenciais devem ser realizadas conforme indicação e a monitorização da PIC deve ser realizada quando necessário e possível. A Pressão Arterial Média deve ser mantida em níveis adequados, com PAS > 100mmHg (nem que precise de aminas e fluidos); alterações da PIC > 20mmHg por mais de 5 minutos caracterizam a HIC e devem ser imediatamente tratadas. o Recomendações no Manejo da Hipertensão Intracraniana: - Cabeceira elevada a 30º (drenar bem); - Manitol 0,25 a 1g/kg 3/3 ou 6/6h, objetivando osmolaridade plasmática de 300mOsm/L e tendo cuidado com a hipovolemia; - Furosemida 0,3 a 0,5mg/kg junto com o manitol; - Hiperventilação controlada – mantendo-se normocapnia (PaCO2 > 35mmHg), porém no déficit neurológico agudo admite-se hiperventilar controladamente para PaCO2 de 30 a 34mmHg, nunca menos que 30 pelo risco de isquemia cerebral; - Coma barbitúrico – supressão metabólica neuronal para proteção cerebral – sempre monitorar com EEG confiável, sendo contra-indicado na hipotensão/hipovolemia; reduz a PIC, mas não reduz mortalidade; - Anticonvulsivantes – hidantal ou carbamazepína, na primeira semana; - Hipotermia leve – 34 a 35ºC; - Drenagem periódica de líquor S/N. o Outras Recomendações: - Manter o pH gástrico > 3,5 para evitar úlceras de curling (suporte enteral, protetor gástrico) - Manter PA adequada; - Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos; - Profilaxia de TVP com Heparinas ou compressão pneumática; - Glicocorticóides não são recomendados. 7. Morte Cerebral: Critérios Escala de Coma Glasgow = 3 Pupilas não reativas Reflexos do Tronco Cerebral Ausentes (oculocefálico, corneal, olhos de boneca, ausência reflexo faríngeo) Ausência de esforço ventilatório espontâneo Avaliação Complementar Eletroencefalograma sem atividade – ondas de grande amplitude Estudos do Fluxo Sanguíno Cerebral – FSC ausente PIC > PAM por mais de 1h Sem alteração da frequência cardíaca com administração de atropina *O paciente não pode estar sob efeito de drogas ou hipotermia (normalizar condições fisiológicas).
  13. 13. SESSÃO III: Trauma Abdominal 1. INTRODUÇÃO: O trauma abdominal é o principal responsável por sangramentos ocultos e, se não diagnosticados corretamente, podem levar à morte. A primeira pergunta que deve ser respondida é se há ou não indicação de abordagem cirúrgica (laparotomia exploradora) imediata. Os traumas abdominais podem ser penetrantes (ferida abdominal) ou fechados (contusão abdominal). 2. TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE: a. Ferida por arma branca: Nos casos de ferimento abdominal por arma branca, a conduta dependerá da estabilidade hemodinâmica, do local da ferida e da presença ou não de sinais de peritonite (descompressão brusca dolorosa, espasmo muscular involuntário, defesa abdominal).  Ferida por arma branca em região anterior e lateral, sem sinais de peritonite ou instabilidade hemodinâmica – CDT: Exploração digital com anestesia local; caso seja detectada perfuração peritoneal, prossegue-se com Laparotomia exploradora; caso não, apenas observar o paciente.  Ferida por arma branca em região dorsal ou flancos, sem sinais de peritonite ou instabilidade hemodinâmica – CDT: Tomografia Computadorizada com Triplo Contraste (oral, venoso e retal), para determinar se houve lesão de órgãos retroperitoneais (duodeno, porção posterior do colo ascendente e descendente, rins); confirmada lesão, LE é indicada; sem lesão, observação.  Ferida por arma branca com sinais de peritone ou instabilidade hemodinâmica – Laparotomia exploradora b. Ferida por Projétil de Arma de Fogo (PAF): A grande maioria dos ferimentos por PAF devem ser abordados cirurgicamente, pois o projétil gera lesão mesmo em locais que não estão em sua trajetória devido à grande energia cinética. Nas lesões da Transição Toracoabdominal, a conduta de escolha é a Videolaparoscopia nos pacientes assintomáticos (sem peritonite/instabilidade hemodinâmica), método capaz de descartar lesões de visceras abdominais e realizar a rafia de lacerações do diafragma; as contra-indicações da videolaparoscopia no trauma são: ECG < 12, Gravidez, Feridas no Dorso, Instabilidade. 3. TRAUMA ABDOMINAL FECHADO: A contusão abdominal é um grande desafio propedêutico. As perguntas a serem respondidas são: O Exame Físico neste paciente é confiável? Há acometimento de vísceras abdominais? A hemorragia/choque é decorrente de sangramento abdominal ou de outros locais? NÃO CONFIAR NO EXAME FÍSICO CONFIAR NO EXAME FÍSICO Paciente comatoso – TCE, uso de drogas Paciente alerta Pacientes Politraumatizados Estabilidade hemodinâmica Instabilidade hemodinâmica Sem lesões em outros sistemas Nos pacientes com rebaixamento do sensório o exame físico pode não ser fidedigno e ainda que haja hemoperitônio, os sinais de peritonite podem não ser evidentes. Os pacientes politraumatizados podem apresentar fontes de hemorragias outras que não a cavidade abdominal; nestes pacientes, é mandatória a realização de exames complementares para a confirmação da hemorragia abdominal.
  14. 14. Exames Complementares para Confirmar Lesão de Vísceras/Hemorragia Abdominal Lavado Peritoneal Diagnóstico (LDA) – Consiste na inserção de um cateter no peritônio; inicialmente aspira-se 20ml de líquido – caso venha sangue, o exame é considerado positivo e pode ser interrompido. Caso não haja sangue no aspirado inicial, deve ser infundir 1000ml de Ringer Lactato para lavar a cavidade, e posterior aspirar 200ml de líquido efluente. O líquido efluente é encaminhado para análise bioquímica e o teste é positivo caso ocorra um dos seguintes: > 100mil hemácias, > 500 leucócitos, presença de bactérias, bile ou fibras alimentares. USG FAST (Focused Assesment Sonography for Trauma) – Trata-se de um USG rápido realizado na sala de emergência, capaz de analisar a presença de líquido livro na cavidade abdominal, pélvica e torácica. As seguintes janelas são estudadas: Pericárdica, Pleural, Loja hepatorrenal, Loja esplenorrenal, Fundo de Saco de Douglas. É capaz de detectar acúmulos > 250ml; método operador dependente. Pacientes com trauma contuso nos quais o exame físico não é confiável devem ser examinados com LDA ou USG FAST para confirmar a origem abdominal da hemorragia; caso o exame seja positivo e o paciente esteja estável (fora do choque após injeção de 2000ml de cristalóide), TC com duplo contraste (oral e venoso) está indicada, seguida de Laparatomia Exploradora. Caso o paciente esteja instável, a TC não deve ser realizada, prosseguindo-se à Laparatomia Exploradora. A tomografia é o principal exame para estudo detalhado do trauma, capaz de determinar especificamente as áreas lesadas e ter boa visualização do espaço retroperitoneal. Os pacientes que se apresentam sem traumatismos de outras regiões e com instabilidade hemodinâmica podem ser enviados diretamente para o centro cirúrgico, bem como aqueles com sinais de peritonite. Nos pacientes com exame físico confiável e negativo, pode-se apenas observar. 4. CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANO – DAMAGE CONTROL: A pronta abordagem de todas as lesões decorrentes de trauma abdominal em um primeiro tempo cirúrgico ocasionava grande mortalidade pós operatória, devido ao longo tempo de abordagem e ocorrência de hipotermia devido ao ambiente do centro cirúrgico, seguida de disfunção plaquetária e mais sangramentos. Atualmente, a Damage Control Surgery é a estratégia recomendada e consiste de três tempos: FRATURAS PÉLVICAS: Na coexistência de trauma abdominal e pélvico, a dúvida sobre qual a cavidade responsáel pela hemorragia pode surgir. As fraturas e hemorragias pélvicas devem ser abodadas da seguinte forma: 1. Sempre avaliar também o abdome; 2. Raio X pélvico é capaz de identificar as fraturas, 3. As fraturas devem ser fixadas externamente e o paciente deve receber ressuscitação volêmica adequada (Cristalóide e sangue se necessário); 4. Casos refratários podem ser abordados com Embolização angiográfico (Se hipotensão recorrente após uma resolução inicial bem sucedida ou necessidade de mais de 4-6 UI de concetrados de hemácias)
  15. 15. TEMPO 1. Laparotomia Exploradora com Controle Vascular Rápido: - Primeiro tempo de cirurgia, focado no controle da hemorragia (ligaduras vasculares, compressão, embolização angiográfica) e na diminuição da contaminação da cavidade peritoneal (ressecção e sutura de lesões orgânicas). - Após o término da operação, o abdome é deixado em Peritoneostomia (com protetores plástico suturados) ou com sutura para aproximação dos bordos. TEMPO 2. Cuidados em Unidade de Terapia Intensiva por 48 a 72horas: - Durante o tempo inicial na UTI, são corrigidas a hipotermia, distúrbios metabólicos, hidroeletrolíticos e ácido básico, alterações hemodinâmicas e distúrbios de coagulação. TEMPO 3. Reoperação Planejada em Centro Cirúrgico: - Nova abordagem cirúrgica para correções complexas, agora num paciente mais estável. 5. SÍNDROME DO COMPARTIMENTO ABDOMINAL (SCA): A SCA é uma síndrome que surge quando ocorrem hematomas, líquidos livres, compressas ou edemas viscerais em pacientes com trauma abdominal que foram abordados em um único tempo cirúrgico ou que estão no TEMPO 2 do Damage Control, porém tiveram a cavidade abdominal fechada. A síndrome se caracteriza por elevação da pressão intra-abdominal, gerando diversas alterações fisiológicas, algumas pouco explicadas. Respiratórias/Pulmonares - A elevada pressão abdominal eleva o diafragma, reduzindo a expansibilidade pulmonar (o que no paciente em IOT + VM se traduz em aumento da Pressão de Admissão por elevação da pressão nas vias aéreas), podendo gerar distúrbios respiratórios como hipoxemia, hipercapnia, etc. - Por mecanismo pouco explicado, há elevação da pressão capilar pulmonar, favorencendo a transudação de líquido para o alvéolo, piorando a dinâmica respiratória. Hemodinâmicas - A pressão no abdome pode comprimir a Veia Cava Inferior, reduzindo o retorno venoso e, portanto o débito cardíaco. O paciente desenvolve graus variados de choque cardiogênico e redução do débito urinário pela hipovolemia relativa. SNC - Por mecanismo reflexo, há elevação da Pressão Intracraniana, agravando casos de hipertensão intracraniana A SCA deve ser suspeitada em pacientes em recuperação de trauma abdominal que passam a apresentar alterações ventilatórias e diminuição do débito urinário (mesmo quando da injeção de cristalóides). A Pressão intra-abdominal pode ser medida indiretamente através de cateter vesical e está > 10-15cmH20 na síndrome, porém nesses níveis o suporte clínico é suficiente; quando a PIA > 25 está indicada intervenção (Abertura da cavidade abdominal para liberação de vísceras, protegendo-a com materiais plásticos – criação de silos).
  16. 16. FLUXOGRAMA-RESUMO: ABORDAGEM DO TRAUMA ABDOMINAL Trauma Abdominal Penetrante Arma Branca Região Anterior ou Lateral Estabilidade/Sem Peritonite Exploração Digital com Anestesia Instabilidade e/ou Peritonite Laparotomia Exploradora Região Dorsal ou Flancos Estabilidade Hemodinâmica/Sem Peritonite TC com Triplo Contraste Instabilidade e/ou Peritonite Laparatomia Exploradora Arma de Fogo Laparotomia Exploradora Imediata Contuso Trauma único, Paciente Alerta: EF confiável EF + = Laparotomia Exploradora Politrauma, Rebaixamento do Sensório LPD ou FAST Positivos + Instabilidade Laparotomia Exploradora Imediata Positivos + Estabilidade TC com Duplo Contraste e depois LE
  17. 17. SESSÃO IV: GRANDES QUEIMADOS 1. INTRODUÇÃO: Queimadura é toda lesão decorrente de trauma térmico, elétrico ou radioatio. Apresenta alta mortalidade, custos economicos e sociais. O prognóstico sempre varia de acordo com: 1. Profundidade, 2. Extensão, 3. Idade do paciente. As mortes ocorrem em 2 momentos principais, imediatamente após a lesão (maioria), ou semanas mais tarde (surgimento de complicações, das quais a principal é a infecção). 2. PRIMEIRO ATENDIMENTO À VÍTIMA DE QUEIMADURAS: Considerar como uma vítima de trauma – seguir o ABCDE do ATLS após afastar o doente das chamas. Via aérea definitiva (IOT) deve ser obtida imediatamente em pacientes com rebaixamento do nível de consciência (intoxicação por monóxido de carbono – CO -, que tem 240x mais afinidade pela hemoglobina que o O2), estridores (queimadura de via aérea), queimaduras circunferenciais do pescoço (restrição). Obtida a via aérea, o paciente deve ser despido e lavado copiosamente com Soro Fisiológico à temperatura ambiente, envolvendo-se então em lençóis secos e limpos para prevenir hipotermia. Um acesso venoso deve ser obtido (se não for possível em área sadia, está autorizada a punção em região queimada) – de preferência em veias calibrosas de MMSS. Os pacientes com Superfície Corporal Queimada (SCQ) > 20% devem receber imediatamente reposição volêmica com cristalóide (Ringer Lactato), iniciando-se com peso x scq (%)/8. a. Comprometimento da Ventilação: - Queimaduras de face e pescoço + Ambiente fechado – Lesão térmica de vias aéreas superiores (atinge no máximo a bifurcação da traquéia, não chegando aos pulmões pois o calor se dissipa). A lesão pode ocasionar edema de mucosa e submucosa, comprometendo agudamente a ventilação; - Lesão por Inalação: Inalação de gases tóxicos provenientes da queima de materiais industriais; pode comprometer os pulmões – sibilos, muco/escarro carbonáceio, até insuf respiratória (> 24h) - Inalação de Monóxido de Carbono: queimados em ambientes fechados, que apresentam-se com alterações do nível de consciência variáveis conforme o grau de ligação do CO à Hb: 20% - normal; 20-30% - cefaléia, náuseas, 30-40% Confusão Mental, 40-60% - coma, >60% - óbito. Deve-se ventilar o paciente com O2 a 100% com máscara unidirecional. - Perda de Elasticidade: queimadura de 3º grau com envolvimento circunferencial do tórax – pela redução da elasticidade, implica em restrição à expansibildade torácica e, portanto, pulmonar. O tratamento é a Escarotomia da lesão, incisionando a área queimada em pontos até o subcutâneo, para “liberar” o tórax. b. Ressuscitação Volêmica na Sala de Emergêcia: Os pacientes que apresentam SCQ > 20% apresentam elevada produção de citocinas que exercem efeitos locais e sistêmico – Resposta Inflamatória Sistêmica. Com isso, a permeabilidade capilar é exageradamente aumentada e há perda de líquido intravascular para o terceiro espaço; a hipovolemia gera queda do débito cardíaco, que, associado ao grande tônus adrenérgico, ocasiona hipoperfusão de pele e vísceras – podendo piorar a queimadura pela lesão isquêmica; pacientes com baixa reserva coronariana podem evoluir com infarto miocárdico e hipoperfusão cerebral. A hidratação com RL deve ser prontamente iniciada e um cateter de foley deve ser passado para aferição horária da diurese (meta: 0,5ml/kg/h para adultos, 1ml para crianças).
  18. 18. c. Outras Medidas: Nas queimaduras com SCQ > 10%, deve-se fazer uma dose de reforço da vacina antitetânica. Sonda nasogástrica deve ser passada para descompressão. O controle da dor é essencial, podendo ser feito com Morfina EV 2-5mg em doses repetidas até obter-se alívio; pacientes com queimaduras de terceiro grau podem apresentar-se mais ansiosos do que propriamente com dor, nestes casos Benzodiazepínicos podem ser utilizados como ansiolíticos. d. Avaliação da Área Queimada: Importância prognóstica; três métodos principais para determinar extensão: Em relação à profundidade, as queimaduras são classificadas em graus de 1 a 4, conforme o esquema: Profundidade Características 1º Grau Restrita a epiderme; apresenta apenas eritema pela vasodilatação, não forma bolhas e preserva os anexos cutâneos; resolução sem fibrose. Tratamento: AINES + Hidratação tópica. Ex: queimadura solar. OBS: Queimaduras de 1º Grau não são contabilizadas para contagem da SCQ. 2º Grau Superficiais: Atingem a epiderme e partes mais superficiais da derme (até a camada papilar); altamente dolorosa, rosada, úmida, com formação de bolhas em 12-24h; demora até 3 semanas para cicatrizar e o faz com bom resultado estético Profundas: Epiderme e derme em camadas mais profundas (até a reticular); pele seca, rosa pálida, dor moderada, diminuição da sensibilidade tátil (preserva a bárica); 3-9 sem de cicatrização, com risco de cicatrização hipertrófica. 3º Grau “Espessura total” – Epiderme + Derme + Hipoderme (tecido celular subcutâneo); área pálida ou avermelhada ou chamuscada; textura firme, com redução da sensibilidade (não é dolorosa); cicatriza apenas com grande contração da ferida ou implante de enxerto 4º Grau Atinge planos profundos – fáscia, músculo e ossos (comum na queimadura elétrica). 3. RESPOSTA ENDÓCRINA E HUMORAL À QUEIMADURA: A liberação de mediadores inflamatórios exerce efeitos locais e à distância; a elevação de hormônios catabólicos e citocinas favorece um estado de hipermetabolismo. Na ausência de infecção, as manifestações circulatórias desaparecem em 24h, já o estado hipermetabólico persiste até a reepitelização da ferida. a. Choque na Queimadura: Deve-se à disfunção da microcirculação com perda de líquido para o terceiro espaço; histamina, bradicinina, PGI2 e PGE2 são alguns dos mediadores envolvidos. Regra da Mão Considerar a palma da mão como 1% de superfície corporal, e ir comparando com a extensão da queimadura do doente. Regra dos Nove de Wallace (Mais usada na Emergência) Cada Membro Superior vale 9%, cada Membro Inferior vale 18%, Tronco vale 36% (anterior + dorso, 18% cada), Períneo e Genitália valem 1%, Cabeça vale 9% Diagrama de Lund e Browder Corregido para a idade; método usado posteriormente, geralmente em centros especializados.
  19. 19. b. Hipermetabolismo: A taxa metabólica basal pode ser elevar em até 200%. - Proteólise: eleva-se; sem suporte adequado leva à desnutrição e perda de massa muscular rapidamente. - Lipólise: também elevada, libera grandes quantidades de ácidos graxos que no fígado são convertidos em triglicérides, podendo gerar esteatose; - Catecolaminas com Cortisol permissivo: são os principais mediadores endócrinos; - Hiperinsulinemia: porém com resistência periférica dos tecidos a glicemia persiste elevada. Suporte nutricional enteral precoce deve ser estabelecido para evitar os efeitos deletérios do hipercatabolismo; drogas podem ser utilizadas para diminuir o metabolismo, como beta-bloqueadores e a oxandrolona (preservação de tecidos musculares). c. Resposta Imune à Queimadura: A área queimada produz TNF-alfa, IL-1 e IL-6. As interleucinas atraem células inflamatórias e estimulam a produção hepática de proteínas de fase aguda. Há diminuição da IL-2, com queda da imunidade celular. A imunidade humoral também está diminuída com queda na produção de IgG. Há também alteração na função de neutrófilos e macrófagos. O paciente queimado é, portanto, um imunodeprimido. 4. REPOSIÇÃO VOLÊMICA NO PACIENTE QUEIMADO: Ressuscitação volêmica é indicada para todos os pacientes com SCQ > 20% e deve ser iniciada ainda em ambiente pré-hospitalar (sem cálculos inicialmente, mas depois deve-se considerar o volume já infundido). Duas regras principais são utilizadas: Regra de Parkland Infusão de Cristalóide (Ringer Lactato), 4ml x peso (kg) x SCQ (%) – fazer 50% do volume em 8h e 50% em 16h; após 24h inicia-se também uso de colóides – 250ml de Albumina para cada 10% de área queimada acima dos 20%. Broke Modificada Igual à parkland, porém com 2ml x peso kg x SCQ %. É indicada monitorização horária do débito urinário, objetivando diurese horária de 0,5 a 1ml/kg. 5. CUIDADOS COM QUEIMADURA: Desbridamento cirúrgico e cuidados locais devem ser adotados para prevenir infecção. Curativos oclusivos são indicados pela maioria dos serviços, objetivando proteger o epitélio, reduzir a colonização e imobilizar o segmento – curativos biológicos podem ser utilizados nas queimaduras de 2º grau superficiais (nestas, deve ser trocado diariamente). Antibióticos tópicos podem ser utilizados para controle da colonização; o mais utilizado é a Sulfadiazina de Prata 1%. Queimaduras de 2º grau profundas e de 3º grau devem ser abordadas cirurgicamente, com excisão de áreas queimadas e enxertos. 6. COMPLICAÇÕES NO PACIENTE QUEIMADO: a. Infecção e Sepse: Principal complicação e a que mais mata – ocorre mais em extremos de idade e se SCQ > 30%. Evidências para o diagnóstico precoce: necrose da derme, focos hemorrágicos, lesões sépticas em áreas de pele íntegra. A avaliação microbiológica deve ser realizada. O tratamento é com desbridamento e antibioticoterapia sistêmica ampla. Deve-se estar atento para focos infecciosos em outros sítios; Cateteres venosos centrais devem ser trocados de 3/3 dias; a
  20. 20. nutrição enteral precoce diminui a translocação bacteriana e previne infecção; controle glicêmico rigoroso – glicemia 90 a 120mg% - diminui infecção. b. Lesão por inalação: Traqueobronquites e pneumonites químicas podem advir, além do risco de Edema de VAS. A descamação de células alveolares quado da lesão pulmonar pode gerar rolhas de exsudação com criação de mecanismo valvular, gerando aprisionamento de ar e predispondo ao barotrauma pela ventilação mecânica. Casos graves devem ser manejados com IOT + VM; as infecções pulmonares devem ser tratadas com antibióticos com cobertura para staphylo MRSA e pseudomonas aeruginosa (Ceftazidima + Vancomicina + Clindamicina, por exemplo). Broncodilatadores devem ser usados nos casos de broncoespasmo. c. Outras complicações: - íleo adinâmico; - Úlceras de curling (prevenção: suporte enteral + protetor gástrico – omeprazol, ranitidina); - Úlcera de marjolin (carcinoma que surge anos depois na área queimada); - Elevação de bilirrubinas; - Coagulopatias.
  21. 21. SESSÃO V: TRAUMA TORÁCICO: 1. INTRODUÇÃO: O trauma torácico é importante causa de mortalidade no trauma; porém, a toracotomia é procedimento necessário em apenas 10% dos traumas contusos e 15 a 30% dos traumas penetrantes. As lesões penetrantes acometem principalmente a periferia dos pulmões, podendo gerar hemotórax, pneumotórax; existem também as lesões transfixantes do mediastino, que podem lesionar vasos da base, coração, pericardio e esôfago. Os pacientes portadores de lesões transfixantes que se apresentam em choque têm indicação de toracotomia. O trauma torácico pode ter consequecias sobre a mecanica ventilatória, a hemodinamica cardiovascular, e distúrbios da volemia. Lembrar-se sempre de outras causas de choque que não a hipovolemia, como o choque cardiogênico, a embolia aérea e o IAM em pacientes portadores de trauma torácico. 2. AVALIAÇÃO INICIAL: Como em qualquer trauma, a sequencia do ABCDE deve ser seguida. A hipoxemia deve ser corrigida, mantendo-se via aérea pérvea (se necessário com IOT) e oxigenação adequada. A: As principais lesões de risco na fase A são as fraturas de laringe e as luxações esternoclaviculares. O paciente deve ter a coluna cervical imobilizada e acesso à via aérea. B: Na fase B, o pescoço e o tórax do paciente devem ser exposto e um estudo clínico da ventilação deve ser realizado; a frequencia, a expansibilidade, o padrão respiratório e sinais de alteração devem ser pesquisados no exame físico. As “Armadilhas” da Fase B são extremamente comuns no paciente com trauma torácico; as principais lesões com risco de morte iminente que devem ser tratadas imediatamente são: a. Pneumotórax: Características Tratamento (Imediato e Definitivo) Pneumotórax Simples Quando uma lesão torácica ocasiona aprisionamento de ar no espaço pleural; o pneumotórax simples não desvia o mediastino nem ocasiona instabilidade hemodinâmica. Pequenos (<1/3) – apenas observação clínica por 24h – se persistirem = drenagem; Grandes – drenagem em selo d’água (dreno no 4º ou 5º EI, entre as linhas axilar anterior e média); Se VM ou Transporte – SEMPRE drenar, independente do tamanho. Pneumotórax Hipertensivo Pneumotórax decorrente de lesão que cria um mecanismo valvular, aprisionando ar no espaço pleural; o acúmulo de ar é capaz de colabar o pulmão ipsilateral, desviar o mediastino, angular os vasos da base e comprimir o pulmão contra-lateral. Além do óbvio prejuízo ventilatório, o retorno venoso é prejudicado, reduzindo o débito cardíaco e podendo levar ao choque. A clínica se caracteriza por dispnéia, dor torácica, queda ou abolição do murmúrio vesicular, timpanismo à percussão, desvio da traquéia e do mediastino, ênfisema subcutâneo O tratamento imediato consiste na punção de alívio, realizada com agulha calibrosa, no 2º EI, na linha hemiclavicular do hemitórace atingido – objetiva transformar o pneumotórax hipertensivo em simples (sem desvio do mediastino e sem risco de choque cardiogênico); o tratamento definitivo é feito com Drenagem em Selo D’água no 5º EI. Pneumotórax Aberto Causado por ferimento penetrante que gera uma solução de continuidade entre a cavidade pleural e o ar atmosférico; quando Tratamento imediato: curativo quadrangular com fixação em três pontos (com tampão quadrado de borracha, sobrepõe-se gazes e o fecha-se com
  22. 22. (Ferida Torácica Aspirativa) o diâmetro do ferimento é > 2/3 do diâmetro da traquéia, o ar escapa preferencialmente pelo ferimento – prejudicando a ventilação. esparadrapo em apenas 3 lados) – assim o ar sai na expiração mas não entra na inspiração; Tratamento definitivo: Drenagem + fechamento cirúrgico da ferida. O dreno do pneumotórax pode ser retirado quando o Pulmão atingido apresente-se completamente expandido e não houver há pelo menos 48h borbulhamento pelo frasco de drenagem. b. Tórax Instável: O toráx instável é definido como a separação de uma porção da caixa torácica, com fratura consecutiva de dois ou mais arcos costais ou dois ou mais pontos ou com separação costocondral que ocasiona Respiração Paradoxal. O segmento desatrelado colaba na inspiração e expande-se na inspiração – prejudicando a mecânica ventilatória e impendindo oxigenação adequada. A dor é intensa. O principal tratamento consiste justamente no controle da dor, visando melhora da condição respiratória. Podem ser necessários múltiplos bloqueios costais ou mesmo cateter epidural. Pode-se iniciar com Morfina EV 2 a 5mg. A contusão pulmonar é frequentemente associada ao tórax instável, podendo ser causa de insuficiência respiratória aguda. Casos graves devem ser intubados e colocados em ventilação mecânica. A imobilização por ataduras é contra-indicada. C: Na avaliação da circulação, novas armadilhas podem ocorrer no trauma torácico. Não apenas o choque hipovolêmico hemorrágico deve ser lembrados – outras condições podem ser apresentar como responsáveis pela instabilidade hemodinâmica do paciente. Deve- se pesquisar os sinais de choque, as veias do pescoço, as bulhas cardíacas e implantar monitorização eletrocardiográfica. As principais lesões ameaçadoras na Fase C são: Tamponamento Cardíaco Lesões penetrantes ou fechadas; o acúmulo de sangue no saco pericárdico comprime as câmaras cardíacas, impondo restrição ao enchimento diastólico, com consequente queda do débito cardíaco, podendo levar ao choque. O paciente apresenta-se hipotenso, com jugulares turgidas e abafamento de bulhas (Tríade de Beck), além pulso paradoxal, cianose, congestão pulmonar, sinal de kussmaul (aumento da PVC com a inspiração). Com a suspeita clínica, o diagnóstico deve ser confirmado através de Ecocardiograma transtorácico ou USG FAST (Sangue na janela subcostal). O tratamento ideal é a toracotomia em centro cirúrgico; uma alternativa é a Punção de Marfan – com agulha a 45º na região do apêndice xifóide, deve-se aspirar o pericárdio sempre olhando para monitorização eletrocardiográfica (Se tocar o coração, há uma espícula no traçado), a obtenção de sangue incoagulável confirma o tamponamento (Se vier sangue coagulavel, é proveniente do ventrículo). Aspiração de 15 a 20ml é suficiente para compensação hemodinâmica (os sintomas surgem com acúmulos de 100 a 150ml). Hemotórax Maciço Acúmulos de sangue superior a 1500ml. Pode gerar choque, abolição do MV e macicez à percussão. O tratamento consiste em reposição volêmica e drenagem torácica. Se a drenagem inicial for > 1500ml ou débito horário nas primeiras 2-4h for > 200ml, ou houver necessidade persistente de hemotransfusões, está indicada a toracotomia em CC, por cirurgião habilitado. Ruptura de Aorta Ou o paciente com laceração de aorte exsanguina-se rapidamente e morre ou os tecidos periaórticos/adventícia conseguem tamponar o sangramento. Há uma pobreza de sinais clínicos, apenas o Rx de Tórax pode mostrar alargamento de mediastino. Estando o paciente instável, a abordagem é cirúrgicas. Os estáveis devem ser submetidos a TC helicoidal (e, se
  23. 23. dúvida, Angio TC e Aortografia), com cirurgia posteriormente (tratamento inicial de suporte com controle da PA). Trauma Cardíaco Contuso Frequentemente associado a fraturas de arcos costais; pode-se apresentar com laceração e rotura com exsanguinação e morte, ou com falência ventricular (principalmente do ventrículo direito, pela disposição anatômica) e arritmias cardíacas – detectadas a partir da monitorização eletrocardiográfica. Recomendava-se, além do ECG contínuo, a dosagem de enzimas cardíacas (troponinas). Os passos D e E seguem conforme as recomendações do ATLS. 3. LESÕES DO DIAFRAGMA: O diafragma é frequentemente lesado em traumas da transição toracoabdominal, principalmente do lado esquerdo (menor proteção hepática). A herniação visceral para o tórax pode prejudicar a dinâmica ventilatória. Os pacientes são diagnósticados quando a Rx de Tórax exibe sonda nasogástrica no tórax (se dúvida, injetar contraste). O tratamento deve ser prévio às toracotomias – retirada das vísceras e rafia das lesões. Pode ser abordado com cirurgia laparoscópica, videotoracoscopia ou laparotomia. 4. OUTRAS LESÕES: Enfisema subcutâneo, ruptura da árvore traqueobrônquica (fístulas aéreas de alto débito, devem ser abordadas inicialmente com intubação seletiva e depois rafia cirúrgica; alta letalidade); ferimentos transfixantes do mediastino (instáveis – drenar e preparar para cirurgia; estáveis – endoscopia, broncoscopia, estudos de imagem para avaliar a lesão, se necessário cirurgia). 5. TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO: A massagem cardíaca externa é pouco efetiva no traumatismo do tórax; a massagem aberta está indicada naqueles pacientes com trauma penetrante do tórax que se encontram em parada cardíaca com evidência de vida (Atividade elétrica sem pulso ou que entrou no serviço vivo e parou na sala de emergência) – procede-se à abertura do tórax na região anterior, abre-se o pericárdico e massageia-se diretamente o coração; clamp pode ser colocado na aorta decendente, para desviar o fluxo sanguíneo apenas para o cérebro e coração. O índice de sobrevivência é baixo, porém superior ao da massagem cardíaca externa.

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