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Av. Graça Aranha, 416 - Grupo 814 – Centro – Rio de Janeiro – RJ – Cep.:20030-001 – (21)2123 8700
Rua Saldanha Marinho, 437 – Centro – Campos dos Goytacazes – RJ – Cep.: 28010-271 – (22)2738 2800
CALL CENTER 0800 725 8787 NEXTEL 21 770305706 ID 55*12*1030177 - sac@uhsaude.com.br
SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA OBESIDADE MÓRBIDA
Nome:__________________________________________________________________________________________
Matrícula:_______________________ Idade:____________________ Sexo:_________________________________
Altura:____________ Peso:_______________ Idade que se instaloua obesidade:____________________________
Telefone residencial:________________________________ TelefoneCelular:______________________________
Profissão: Estado Civil:
Atividade física:Tipo: Frequência:
Bebidasalcoólicas: Dose/dia: Ex-etilista(anos):
Tabagismo: Cigarros/dia: Anos: Ex-tabagista(anos)
Depressão: Atitudescompulsivas:
Drogas – citar: Anos:
Compulsãoalimentar: Binge (orgiasalimentares): Comedornoturno:
Periodicidade semanal (Utiliza emquantasrefeiçõesporsemana)
Doces: Massas: Alimentosgordurosos: Bebidasgasosas:
DiabetesMellitus HipertensãoArterial Dislipdemia ApnéiadoSono Síndrome Metabólica
Hipotireoidismo Asma Bronquite Enfisema Doençaosteoarticulardegenerativa
Nefropatia Retipatiadiabética Glaucoma Neuropatiaperiférica
IAM AVC AVE
Hdl: Triglicerídeos: Glicose emJejum:
Circunferênciaabdominal: cm Pressãoarterial: X mmHg
Anexo a esta declaração:
( ) Questionário UH Saúde para avaliação e direcionamento do procedimento cirúrgico
( ) Avaliação endocrinologia ( ) Avaliação Cardiologia ( ) Avaliação Nutricional
( ) Avaliação Psicologia / Psiquiatria ( ) Avaliação Cirúrgica ( ) Termo de consentimento
Local / Data Assinatura do(a) Usuário(a)
TESTEMUNHAS:
Assinatura:_____________________________________________________ RG:____________________________
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  • 1. Av. Graça Aranha, 416 - Grupo 814 – Centro – Rio de Janeiro – RJ – Cep.:20030-001 – (21)2123 8700 Rua Saldanha Marinho, 437 – Centro – Campos dos Goytacazes – RJ – Cep.: 28010-271 – (22)2738 2800 CALL CENTER 0800 725 8787 NEXTEL 21 770305706 ID 55*12*1030177 - sac@uhsaude.com.br SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA OBESIDADE MÓRBIDA Nome:__________________________________________________________________________________________ Matrícula:_______________________ Idade:____________________ Sexo:_________________________________ Altura:____________ Peso:_______________ Idade que se instaloua obesidade:____________________________ Telefone residencial:________________________________ TelefoneCelular:______________________________ Profissão: Estado Civil: Atividade física:Tipo: Frequência: Bebidasalcoólicas: Dose/dia: Ex-etilista(anos): Tabagismo: Cigarros/dia: Anos: Ex-tabagista(anos) Depressão: Atitudescompulsivas: Drogas – citar: Anos: Compulsãoalimentar: Binge (orgiasalimentares): Comedornoturno: Periodicidade semanal (Utiliza emquantasrefeiçõesporsemana) Doces: Massas: Alimentosgordurosos: Bebidasgasosas: DiabetesMellitus HipertensãoArterial Dislipdemia ApnéiadoSono Síndrome Metabólica Hipotireoidismo Asma Bronquite Enfisema Doençaosteoarticulardegenerativa Nefropatia Retipatiadiabética Glaucoma Neuropatiaperiférica IAM AVC AVE Hdl: Triglicerídeos: Glicose emJejum: Circunferênciaabdominal: cm Pressãoarterial: X mmHg Anexo a esta declaração: ( ) Questionário UH Saúde para avaliação e direcionamento do procedimento cirúrgico ( ) Avaliação endocrinologia ( ) Avaliação Cardiologia ( ) Avaliação Nutricional ( ) Avaliação Psicologia / Psiquiatria ( ) Avaliação Cirúrgica ( ) Termo de consentimento Local / Data Assinatura do(a) Usuário(a) TESTEMUNHAS: Assinatura:_____________________________________________________ RG:____________________________ Assinatura:_____________________________________________________ RG:____________________________