1. VHC,VHB : femme enceinte et
transmission mère-enfant
Françoise ROUDOT-THORAVAL
Santé Publique, Hôpital Henri Mondor
Créteil.
DU Hépatites Virales 2013

2. VHC : femme enceinte et enfant
• Femme enceinte
– prévalence de l’infection
– Faut-il faire un dépistage systématique ?
– relation VHC et grossesse
• Enfant
– transmission mère-enfant
• incidence
• facteurs de transmission
• moment de la transmission
– problème de l’allaitement
DU Hépatites Virales 2013

3. Prévalence de l’infection à VHC
chez la femme enceinte
• Similaire à celle de la population générale
– dépendant du pays d’origine
– de l’existence de facteurs de risque (UDIV)
• Prévalence chez les femmes en 2003-2004 :
– 1,02 % tous âges confondus
– augmente avec l’âge
• Prévalence d’une virémie positive :
recherche d’ARN par PCR = 65 %
DU Hépatites Virales 2013

4. Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ?
• Recommandations actuelles : ANAES 2001
= Dépistage ciblé chez les femmes ayant des facteurs de risque
• Rationnel du dépistage ciblé chez la femme enceinte :
– Prévalence similaire à celle de la population générale
– Pas de bénéfice d’un dépistage pendant la grossesse :
• Pas de bilan lésionnel
• Pas de traitement antiviral possible
• Pas de mesure préventive efficace de la transmission mère-enfant
• Pas d’incidence sur la possibilité d’allaiter
DU Hépatites Virales 2013

5. Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ?
• Résultats d’études récentes
– Irlande : comparaison entre 2006 : dépistage ciblé et 2007,
dépistage systématique :
• 2006 : VHC+ : 67/4666 (1.4%)
• 2007 : VHC+ : 66/9222 (0.7%)
• 1 seule femme aurait échappé au dépistage ciblé en 2007
– Ontario : questionnaire pour recherche de FR vs test VHC :
• 72% cochaient au moins un FR
• Pas de relation entre réponse OUI/NON aux FR et résultat de la sérologie
VHC
• Relation ++ entre FR majeurs (UDIV, exposition au sang d’un sujet VHC+) et
sérologie VHC +
F Martyn et al, Ir Med J 2011; CD McDermott et al, J obstet Gynaecol Can 2010)
DU Hépatites Virales 2013

6. Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ?
Quelques arguments pour un dépistage plus systématique
• La qualité du dépistage ciblée est inégale
• La grossesse représente une période privilégiée :
– médicalisation chez une femme jeune
– Peut faciliter la prise en charge de problèmes autres : IVDU, infection VHC
• Le dépistage des enfants nés de mère VHC + est recommandé
(taux > 2 %) prise en charge précoce adaptée
• Certaines maternités le pratiquent déjà
DU Hépatites Virales 2013

7. Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ?
• Avant la pratique de certaines procédures invasives
potentiellement à risque de transmission au fœtus ou au
nouveau-né :
– Amniocentèse, biopsie des villosités chorioniques :
• liquide amniotique parfois + ( 1/16 : Delamare 1999; 2/34 : Nie 2002)
• Meilleure discussion du rapport bénéfice/risque
• Risque théorique : aucune preuve de transmission
• Recommandations d’un groupe européen* : éviter au maximum de traverser
le placenta; pas de dépistage systématique avant amniocentèse
– Monitorage instrumental de l’accouchement : éviter +
DU Hépatites Virales 2013
* European pediatric HCV network, J Hepatol 2005

8. Relation VHC - grossesse
• Influence du VHC sur le déroulement de la
grossesse
• Influence de la grossesse sur l’infection à
VHC
DU Hépatites Virales 2013

9. Influence du VHC sur le déroulement
de la grossesse
Absence de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés en
présence d’hépatite C :
• pas de relation entre issue de la grossesse et présence d’anticorps anti-
VHC. Ainsi FCS/GEU :
6,7% des femmes VHC+ vs 8,8% des femmes VHC-
• accouchement normal
• pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale quelque soit le
statut VHC du bébé
– Âge gestationnel et poids de naissance comparables
DU Hépatites Virales 2013 E Couturier et coll, BEH 1996

10. Influence du VHC sur le déroulement
de la grossesse
• Femmes enceintes, état de Washington, 2003-2005 :
– 506 VHC + (dont 124 UDIV+), 2022 VHC- et 1439 UDIV+ VHC-
– Augmentation de la morbidité maternelle chez les femmes VHC+
• Diabète en cas de prise excessive de poids (10%) : OR = 2,51 (1,04-6,03)
• Tendance à rupture prématurée des membranes (8%): OR =1,66 (0,93-2,96)
– Augmentation de la morbidité des nouveaux-nés de mère VHC +
• Poids de naissance < 2.500g ( 13%): OR = 2,17 (1,24-3,80)
• Hypotrophie (poids<âge) (16%): OR = 1,46 (1,0-2,13)
• Admission en USI néonatale (19%)2,91 : OR = (1,86-4,55)
• Besoin de ventilation assistée (14%) : OR = 2,37 (1,46-3,85)
• Tendance NS pour prématurité < 37 s et APGAR < 7 à 5 min
– Mêmes résultats dans le sous-groupe des VHC+ non UDIV
– Pas de différences entre UDIV VHC + ou – sauf pour USI et ventilation
Mécanismes d’action ? VHC marqueur de risque ? VIH ?
DU Hépatites Virales 2013
SA Pergam et al, AJOG 2008

11. Influence du VHC sur le déroulement
de la grossesse
• USA (Caroline du nord) :
– Étude rétrospective sur BDD hospitalières :
• 555 VHC + vs 296218 non infectées
• Augmentation du risque de diabète gestationnel (OR=1,61) ; 4.7% vs 2.5% chez
non infectées (p=0.049)
• Canada (Colombie britannique) :
– Étude prospective de femmes enceintes VHC+ vs données de
laboratoire de femmes enceintes de la population générale
• Prévalence du diabète : 9.5% vs 6.8% (p=0.33)
• Intolérance au glucose : 2.4% vs 3.5% (p=0.57)
KLB Reddick et al, J Viral Hepat 2011 ; MC Buresi et al, J obstet gynaecol Can 2010
DU Hépatites Virales 2013

12. Influence du traitement du VHC sur le déroulement
de la grossesse
• Aucune étude épidémiologique de l’éventuel effet tératogène
• Plusieurs articles sur « risque en rapport avec l’utilisation paternelle de
ribavirine avant ou au moment de la conception »
– 4 cases reports = 18 cas de grossesse
• 12 enfants bien portants (1 paire de jumeaux)
• 5 fausses-couches
• 2 avortements thérapeutiques
• Aucun cas de malformation congénitale
• Risque en rapport avec la prise de ribavirine par la mère avant ou après
la conception : ???
– 1 cas de ribavirine IV 1er trimestre (SRAS) : BB bien portant
– 1 cas de grossessse 3 mois après fin de ttt : BB bien portant
– ~ 100 grossesses déclarées sous ribavirine : devenir ?????
• Dans le doute : rappeler la nécessité d’une contraception : « contrat
traitement – contraception »
DU Hépatites Virales 2013

13. Influence de la grossesse sur l’infection à VHC
• Sur le taux des transaminases ALAT
– diminution au cours de la grossesse
→ taux normal au 3ème trimestre chez 80 à 90 %
des femmes
– réascension dans les 3 à 6 mois après l’accouchement
• Sur la virémie
– augmentation de l’ARN du VHC au 3ème trimestre
– phénomène de tolérance immunitaire
DU Hépatites Virales 2013

14. Evolution des ALAT et de la virémie C
au cours de la grossesse
ALAT (UI/ml) ARN du VHC (logUI/ml)
300 5
GROSSESSE
4
200
3
2
100
1
0 Troisième < 3 mois après
0
Avant la Premier Second
grossesse trimestre trimestre trimestre la grossesse
DU Hépatites Virales 2013

15. Influence de la grossesse sur l’infection à VHC
• Sur les lésions histologiques
– Etude cas-témoins, avant-après grossesse
cas témoins
(n=12) (n=12)
Knodell 1ère biopsie 4,8 1,3 5,3 2,0
4,3 3,2 ans
Knodell 2ème biopsie 8,4 3,6 5,3 3,3 p=0,016
en moyenne 1,6 ans après accouchement
- Etude rétrospective sur femmes VHC + : association entre ATCD
de grossesses et vitesse de progression de la fibrose plus faible
DU Hépatites Virales 2013 H. Fontaine et al, Lancet 2000; V. Di Martino et al, Hepatology 2004

16. Réponse virologique prolongée après une grossesse
ALAT UI/l
160 158
Génotype 4
140
140
Virémie : 6,12 logUI/ml 4,26 logUI/ml PCR(50UI) - - -
120
111
100
80
74
60 PBH : A2F1 PBH : A1F0
Grossesse
Knodell : 11 Knodell : 3
ALAT N 40
19 21 21
20
ARN-VHC 0 + + + + + - -- -
DU Hépatites Virales 2013
C. Barrault et al

17. Transmission mère-enfant du VHC
• Définition
• ARN-VHC + sur ≥2 prélèvements à 3 mois d’intervalle, la 1ère année
• Fréquence
– Estimée à partir de 77 cohortes et 5798 paires M-E :
(LTF Yeung et al, Hepatology 2001)
Global femmes ARN +
taux brut(DS) 5,6 % (0,3 %) 8,1 % (0,5 %)
taux pondéré(DS) 1,7 % (0,2 %) 4,3 % (0,3 %)
– Estimée à partir d’une étude prospective européenne (EPHN)
de 1479 paires M-E : (L Pembrey et al, J Hepatol 2005)
• 6,2 % [ IC 95 % : 5,0 – 7,5 %) enfants PCR + au moins une fois
• 4,5 % [3,5 – 5,7 %] en excluant les enfants qui acquièrent une PCR -
DU Hépatites Virales 2013

18. Transmission mère-enfant du VHC
• Moment de la transmission :
– Classiquement périnatal : PCR + > 1 mois
• Après rupture des membranes ou passage dans la filière
– In utero :
• Cas rapportés de variants différents chez l’enfant à la naissance
• Étude européenne de 54 enfants infectés nés de mère VHC + :
(J Mok et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005)
31 % [19 – 46 %] avaient une PCR + dès le 3ème jour
pas de facteur de risque évident
• Expliquerait l’inefficacité de la césarienne
DU Hépatites Virales 2013

19. Facteurs de transmission virologiques
• La charge virale chez la mère :
– Relation entre importance de la CV et risque de transmission
• Forte charge virale = risque accru de transmission (Otho et al, NEJM 1994; Resti et al, BMJ 1998; Conte et al,
Hepatology 2000; Mast et al, JID 2005….)
• Importants chevauchements de charge virale entre mères transmettant et mères ne transmettant pas le
VHC
– Pas de seuil standardisé (UI) pour définir haut risque vs bas risque
• Techniques différentes dans les études multicentriques
• Dates de détermination hétérogènes
– Pas de recommandation possible de prévention
• Pas de traitement anti-viral actuellement utilisable pendant la grossesse
• Possibilité future de traitement par AVD ???
• Le génotype
• Pas de relation évidente entre génotype et transmission
• Même fréquence chez enfants infectés que dans la population
DU Hépatites Virales 2013

20. Caractéristiques maternelles
• Mères utilisatrices de drogue IV
– taux pondéré = 8,6 % vs 3,4 % chez non UDIV (Yeung et al)
(VIH ? Charge virale ? Génotype ? )
– Non retrouvé dans l ’étude européenne
• Co-infection de la mère par le VIH
Taux de transmission
Femmes enceintes Yeung et al EPHN* ALHICE
femmes VIH + 19,4 % 8,7 % 10,9 %
femmes VIH - 3,5 % 5,5 % 3,8 %
* 83 % des femmes VIH + étaient traitées (dont 44 % par HAART)
Yeung et al, Hepatology 2001; EPHN, JID 2005; Mariné-Barjoan, AIDS 2007
• Facteurs génétiques : missmatch HLA – DRB1 protecteur
(Bevilacqua E et al, EPHN, Virology 2009)
DU Hépatites Virales 2013

21. Circonstances de l’accouchement
• Durée d’ouverture des membranes
– Plus longue en cas de transmission (accouchement voie
basse ou césarienne en urgence) :
• 4,5 h vs 2,6 h dans l’étude européenne
• > 6h associé à OR = 9,3
E.E. Mast et al,
• Monitorage foetal interne : OR = 6,7 JID 2005
DU Hépatites Virales 2013

22. Circonstances de l’accouchement (2)
• Mode d’accouchement
Transmission VHC (IC 95 %)
UK EPNH ALHICE
Vaginal 7,7 (4,5-11,9)
Césarienne 5,4 (3,9-6,9) 4,2 (1,7-8,4)
en urgence 5,9 (1,0-17,2)
Césarienne
programmée 0 ( 0 – 7,4) 7,3 (5,0-9,6) 10,6 (3,6-23,1)
Méta-analyse (Arch Gynecol Obstet 2011) : OR =1.1 pour césarienne vs vaginal,
mais pas de dissociation entre césarienne programmée et césarienne en urgence!
Gibb et al, Lancet 2000; EPHN JID 2005, Mariné-Barjoan, AIDS 2007
DU Hépatites Virales 2013

23. Rôle de l’allaitement
• ARN du VHC inconstamment mis en évidence dans le colostrum et le lait
(15 – 50 %)
• quantité plus faible dans le lait que le sérum 2 à 4 log
•Taux de transmission selon le type d’allaitement
au sein au biberon
Yeung (2001) 6,0 % 6,3 %
EPHN (2005) 4,9 % 5,7 %
• EE Mast et al (JID 2005) : 0/19 femmes colostrum ou lait ARN+ ont transmis au BB
malgré allaitement au sein
DU Hépatites Virales 2013

24. En conclusion
1. Avant la grossesse : proposer un traitement anti-viral si
nécessaire, sinon après (?)
2. Pendant la grossesse :
- pas de surveillance particulière
- PCR (quantitative) pour évaluer le risque
- pas de mesure connue pour prévenir le risque
3. Après la grossesse :
- autoriser l’allaitement si la mère le désire
- chez le bébé : PCR après 6 mois, sérologie à 2 ans
pour rechercher une transmission
DU Hépatites Virales 2013

25. Mère anti-VHC +
Contrôler VIH
ARN du VHC ?
ARN VHC indétectable ARN VHC positif
Pas de risque
détection précoce étude différée +++
(inquiétude familiale)
ARN VHC à 3 mois
ARN VHC négatif ARN VHC positif
pas de contamination
vérifier sérologie VHC confirmer positivité vers 2 ans
vers 2 ans 3-6 mois plus tard
Si ARN + : surveiller anti-VHC
Société Française de Pédiatrie ARN VHC et ALAT +/- ARN VHC
DU Hépatites Virales 2013
Evaluer à 3 ans et ALAT

26. IL28B et infection chez le couple mère-enfant
• Statut ARN + ou – de la mère
– Polymorphisme CC associé à ARN – (résolution spontanée)
– Mères CC : 39%, vs mères non-CC : 18%
• Transmission mère-enfant
– Liée à la charge virale de la mère, pas au génotype de l’IL28B
• Evolution de l’infection chez l’enfant
– Nouveau-nés CC :
• 8/9 ont une infection résolutive
– Nouveau-nés non CC :
• 6/13 ont une infection résolutive (p = 0.05)
seul facteur en analyse multivariée, associé à la clearance virale chez le NN
DU Hépatites Virales 2013 A Ruiz-Extremra, Hepatology 2011

27. VHB : femme enceinte et enfant
• Femme enceinte
– prévalence de l’infection
– dépistage de l ’infection
– relation VHB et grossesse
• Enfant
– transmission mère-enfant avant 1992
– prévention :
• Pendant la grossesse ?
• séro-vaccination anti –HBs à la naissance
DU Hépatites Virales 2013

28. Prévalence de l’infection à VHB chez
la femme enceinte
• Portage chronique de l ’Ag HBs :
– Femmes : 0,16 % : enquête de prévalence 2003
– Femmes enceintes (Limoges /15 ans) : 0,65 %
nées en France : 0,26 %, nées à l’étranger : 2,72 %
• Hépatite aiguë B pendant la grossesse:
incidence estimée : 0,5/ 105 en 1997.
incidence estimée : 0,2/105 en 2010 chez femmes en
âge de procréer
DU Hépatites Virales 2013

29. VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge
90 SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998
80 89
70 80
60
50 59
40
41
30 37
20 27
10 19
0 7
0 à 12 13 à 15 16 à 20 21 à 24 25 à 34 35 à 44 45 à 54 > 55 Age en 1998
DU Hépatites Virales 2013

30. VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge
90 SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998
80 89
70 80
60
50 59
40
41
30 37
20 27
10 19
0 7
0 à 12 13 à 15 31 àà 20
28 à 30
16 35 36 à 39 Age en 2013
Chez les femmes scolarisées en France dans les années 90
DU Hépatites Virales 2013

31. Dépistage de l’Ag HBs chez la femme enceinte
• Obligatoire depuis mars 1992
• au sixième mois de grossesse
permet le diagnostic du portage chronique
de l’Ag HBs (sans précision sur la réplication)
et de l’hépatite aiguë au 3ème trimestre
• Respect de l’obligation ?
– France (Limousin) 1999 : 74% de dépistage du VHB
– France (Picardie) 2006 : absence de traçabilité du dépistage : 10%, pas de
rattrapage à l’accouchement ni sérovaccination des BB
DU Hépatites Virales 2013

32. Relation VHB - grossesse
• Influence du VHB sur le déroulement de la
grossesse
• Influence de la grossesse sur l’infection à
VHB
DU Hépatites Virales 2013

33. Influence du VHB sur le déroulement de la grossesse
 Classiquement :
Absence de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés de
mères Ag HBs +:
• accouchement normal
• pas de relation entre issue de la grossesse et
présence de l ’Ag HBs :
• pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale (en dehors de
l ’hépatite aiguë)
 Etudes négatives récentes
DU Hépatites Virales 2013

34. Etudes de l’impact du portage chronique de l’Ag
HBs sur le devenir de la grossesse
• Etude chinoise
– Hôpital tertiaire recevant les parturientes à haut risque
– 253 femmes Ag HBs +/253 temoins appariées
– Plusieurs complications prénatales
– En analyse multivariée :
• Diabète gestationnel OR = 2,04 (p= 0,008)
• Hémorragie en ante partum OR = 2,18 (p = 0,023)
• Menace de travail prématuré OR 2,01 (p = 0,046)
– Pas de complications néonatales autres qu’un âge gestationnel inférieur (38,3 vs 38,7
semaines p = 0,04 …..)
• Étude américaine
– Sur base de données hospitalières des grossesses 1995-2005 ( 300.000)
– En analyse multivariée :
• Naissance prématurée OR= 1.65 (p<0.001)
KY Tse et al : J Hepatol 2005; KLB Reddick et al, J viral hepat 2011
DU Hépatites Virales 2013

35. Influence de la grossesse sur l’infection à VHB
• Absence d ’aggravation des lésions hépatiques
• Évolution de la virémie pendant la grossesse variable (A.
Soderstrom et al, Scand J Infect Dis 2003) :
– soit stable
– soit ↑ d’1 log en fin de grossesse ou juste après accouchement
• Réactivations décrites, avec décompensation ou hépatite
fulminante (Nguyen et al, Alim Pharmacol Ther 2009)
• cas rapportés de diminution, voire d’arrêt de la réplication
virale dans les mois suivant l’accouchement (Lin et al, J med Virol
1989)
• Possibilité d’exacerbation après accouchement
– ALAT avec médiane à 4 N dans les 6 mois après accouchement
– chez 45 % des femmes étudiées et 62 % des femmes traités par Lamivudine en fin
de grossesse (ter Borg et al, J Viral Hepatitis 2008)
DU Hépatites Virales 2013

36. Transmission mère-enfant du VHB
• Bien étudiée dans les années 80 dans les pays
asiatiques à partir de mères Ag HBs + :
Marqueur sérique Risque de transmission
chez la mère néonatale
Ag HBe + 90-95 %
HBV-DNA + # 100 %
anti HBe + 20 %
DU Hépatites Virales 2013

37. Prévention de la transmission :
Séro-vaccination anti-HBs
Schéma vaccinal recommandé en France
Naissance 1 mois 6 mois*
<24h
•HBIG :
100 UI IM
• VACCIN IM VACCIN IM VACCIN IM
1 dose enfant 2ème dose 3ème dose
*en respectant
un minimum de 60 j
entre 2è et 3è dose
DU Hépatites Virales 2013

38. Prévention de la transmission :
Séro-vaccination anti-HBs
Schéma vaccinal recommandé en France
Naissance 1 mois (2 mois) 6 mois*
<24h
•HBIG :
100 UI IM
• VACCIN IM VACCIN IM (VACCIN IM) VACCIN IM
Dose supplémentaire
1 dose enfant 2ème dose Pour <2kg, <32sem
3ème dose
*en respectant
un minimum de 60 j
Contrôle 1 à 4 mois après rappel (examen du 9ème mois) entre 2è et 3è dose
Respect de cette recommandation ?
DU Hépatites Virales 2013

39. Transmission mère-enfant du VHB
malgré séro-vaccination
• Une séro-vaccination bien conduite
protection efficace chez # 95 % des nouveaux-nés
• Causes d’échec d’une sérovaccination bien conduite ? :
– Transmission in utero
– Transmission périnatale
– Virus mutants
DU Hépatites Virales 2013

40. Transmission in utero du VHB
• Fréquence :
– estimée par le % de nouveaux-nés étant Ag HBs + à la naissance, sur sang
veineux périphérique
– 2 à 5% en Asie, mères le plus souvent Ag HBe+
• Mécanisme :
– passage transplacentaire du virus ?
– Favorisé par contractions/menaces d’accouchement prématuré
• Essais de prévention (Yuan J, J Viral hepat, 2006)
– HBIg 400 UI/4 sem > 28ème semaine
• Pas de modification de l’ADN chez la mère
• Marqueurs HBV chez NN :
– Absence d’Ac anti-HBs dans le groupe traité
– Ac anti-HBc + 1,7% vs 1,5 % (NS)
DU Hépatites Virales 2013

41. Transmission mère-enfant du VHB
malgré séro-vaccination
Fréquence en Occident
• Pas de données en France
– Depuis la mise en place de la DO des hépatites aigues B (2003-2011):
– 7 BB nés de mère Ag HBs +,
– n’ayant pas reçu la sérovaccination
– dont 2 hépatites fulminantes
• En Italie (A Mele et al, J Infect Dis 2001) :
– 522 BB nés de mère Ag HBs +
– Ayant reçu une séro-vaccination à la naissance
– À 5-14 ans après immunisation :
• 17 (3,3 %) anti-HBc +
• dont 3 (0,6 %) Ag HBs +
• 400 (79,2 %) anti-HBs > 10 mUI/ml
DU Hépatites Virales 2013

42. Transmission périnatale du VHB
malgré une sérovaccination bien conduite
• Facteurs explicatifs :
– importance de la charge virale +++
– accouchement difficile avec durée de rupture des membranes
Taux de transmission au NN (Ag HBs + à M12)
Copies/ml
DU Hépatites Virales 2013
ADN du VHB chez la mère
Yuan J, J viral hepatitis 2006

43. Transmission périnatale du VHB
malgré une sérovaccination bien conduite
• Résultats divergent selon les études :
Taux de transmission M-E
12
9.62
10
8
6 4.91 5.46
4 3.02
2
0
0
toutes < 6 log 6.0-6.99 log 7.0-7.99 log > 8 log
femmes
ADN-VHB maternel (log copies/ml)
GR Han, AASLD 2011
DU Hépatites Virales 2013

44. Transmission périnatale du VHB
malgré une séro-vaccination bien conduite
• Prévention :
– Traitement anti-viral chez la mère pour la charge virale avant l’accouchement
• Traitement par lamivudine : inconstamment efficace
– M van Zonneveld et al (J viral Hepatitis, 2003) : 150 mg/j le dernier mois chez 8
femmes à forte CV : transmission 1/8 vs 7/25 chez femmes non traitées (p=0.35)
• SN Kazim et al (Lancet 2002) : 1 cas de transmission malgré CV indétectable sous
Lamivudine 150 mg/j débutée avant grossesse
• GG Su et al (World J Gastroenterol 2004) : 38 femmes traités pendant toute la
grossesse : 0 cas d’enfant contaminé à la naissance
• WM Xu et al (J Viral Hepatitis 2008) : LAM 1 mois 10/56 (18%) vs Placebo 23/59
(39%, p=0.014)
• Risque d’exacerbation à l’arrêt après l’accouchement
DU Hépatites Virales 2013

45. Prevention de la transmission intra-utérine du
VHB par lamivudine – méta-analyse
AgHBs + à la naissance
Lamivudine vs. contrôle
OR = 0,38 [0,15 – 0,94]
ADN du VHB + à la naissance
Lamivudine vs. contrôle
OR = 0,22 [0,12 – 0,40]
DU Hépatites Virales 2013 SHI Z et al, Obstet Gynecol 2010

46. Telbivudine en fin de grossesse pour la
prévention de la transmission périnatale du VHB
190 femmes Ag HBs+, Ag Hbe+, ADN>6 log c/ml; étude non randomisée,
Telbivudine 600 mg/j (20-30 s →4-24 s post partum) vs pas de traitement
Evolution de l’ADN chez les mères Résultats chez enfants
p=0.134 p<0.001
p<0.001
ADN du VHB (log10 copies/ml)
% enfants Ag HBs+
p=0.004
DU Hépatites Virales 2013
Han RG, AASLD 2010

47. Prevention de la transmission périnatale
du VHB par telbuvidine – méta-analyse
Deng et al, Virology Journal 2012
DU Hépatites Virales 2013

48. Prévention de la transmission périnarale
du VHB par Tenofovir
• Série de cas (CQ Pan et al, Dig Dis Sci 2012) :
– 11 femmes Ag Hbe +, ADN-VHB ≥7 log UI/ml
– TDF pendant une médiane de 10 sem avant accouchement
– Diminution de la CV de 8,87 0,45 à 5,25 1,79
– Enfants séro-vaccinés à la naissance
– Tous AgHBs négatif à 28-36 sem après la naissance (5 allaités)
– Aucune malformation congénitale
– Mères :
• Pas d’exacerbation définie par ALAT > 5 fois la valeur de base ou >10N
• Rebond de la CV >2 log copies chez toutes
DU Hépatites Virales 2013

49. Analogues et risque malformatif
• Registre de déclaration volontaire des grossesses sous analogues
• Malformations fœtales dans la population générale (registre CDC) : 2,7 %
Tous les
Première exposition aux ARV LAM TDF
analogues
Nombre d’anomalies /
91/3.089 14/606 126/4.329
naissances vivantes
1er trimestre
2,9 % 2,3 % 2,9 %
Prévalence (IC95)
(2,4-3,6) (1,3-3,9) (2,4-3,5)
Nombre d’anomalies /
121/4.631 5/336 145/5.618
naissances vivantes
2e et 3e trimestres
2,6 % 1,5 % 2,6 %
Prévalence (IC95)
(2,2-3,1) (0,5-3,4) (2,2-3,0)
• Majorité des patientes sont VIH + (multithérapies) www.APRegistry.com
DU Hépatites Virales 2013 Brown RS et al. EASL 2009

50. Prévention de la transmission intra-utérine
ou périnatale du VHB
• Traitement par Tenofovir : (recommandation EASL- demande
RTU)
– Niveau de risque B chez la femme enceinte pour la FDA
– Large utilisation chez les femmes VIH +
• Bonne tolérance
• pas d’excès de malformations chez le NN
– Puissance anti-virale B
– Bon profil de résistance
– Peu de données sur le risque d’exacerbation de l’hépatite B
– Très faible passage dans le lait maternel +++ (sous une forme non
biodisponible)
• L’allaitement ne représente pas un risque supplémentaire chez les NN
DU Hépatites séro-vaccinés, mais CI en cas de traitement de la mère par analogues ?
Virales 2013

51. Rôle des mutants VHB dans la transmission
périnatale du NN bien vacciné
• Efficacité de la vaccination chez des mutants pre-C, antiHBe – ?
• Problème des infections occultes Ag HBs -, en rapport avec des
mutants de l’Ag de surface
– Pas d’échecs de vaccination évidents chez les enfants de mères
réplicatives Ag HBs +, Ag HBe -
– Prévalence des infections dites « occultes » (mutants du déterminant a
de l’Ag de surface) mérite d’être estimée mais ne semble pas
responsable d’échecs de la vaccination
DU Hépatites Virales 2013

52. En conclusion
• La sérovaccination des nouveaux-nés a permis d ’éviter la
transmission mère-enfant du VHB chez la majorité des
nouveau-nés à risque
• Des problèmes persistent :
– Qualité du dépistage pour vaccination de tous les enfants nés de mère
Ag HBs +
– Vaccination complète avec strict respect du schéma vaccinal pour une
immunisation optimale (efficacité à long terme)
– Prévention efficace de la transmission in utero ou perinatale,
« résiduelle », notamment chez les femmes avec CV > 7-8 log UI
• Mesure systématique de l’ADN après dépistage d’un Ag HBs +
• Proposition d’un traitement court par TDF en cas de forte charge virale >7 log UI
DU Hépatites Virales 2013