4. • In AZ Delta Stadscampus reeds 4 jaar intramuraal
zorgpad
• Structureren van de zorg
• Totaalbilan
• Kortere hospitalisatieduur (5dagen)
• Multidisciplinaire aanpak met psycholoog, COPD,
verpleegkundige, sociale dienst, diëtist en kinesist.
Inleiding
5. Inleiding
• In het Huisartsenhuis in Roeselare werd een project opgestart met
een erkende tabakoloog
• Niet alle ZH in de regio hebben een erkende tabakoloog
≥ ook doorverwijzing door de 2de lijn naar de 1ste lijn!
• Vraag vanuit de 2de lijn om een transmuraal zorgpad COPD op te
zetten, getrokken door het LMN obv hun opgebouwde know how
van de zorgtrajecten.
6. Proces
• Werkgroep: afvaardiging van 5 huisartsenkringen en pneumologen
van 6 ziekenhuizen.
• Inhoudelijk uitgewerkt door 2 pneumologen, 2 huisartsen en de
zorgtrajectpromotor
Midden West-Vlaanderen AZ Delta Stadscampus en
campus Wilgenstraat
Ijzerstreek en Westkust Jan Ypermanziekenhuis Ieper
“ ‘t Oosten” van West-
Vlaanderen
Sint-Andries ziekenhuis Tielt
Westhoek AZ Sint Augstinus Veurne
Izegem, Ingelmunster,
Lendelede
Sint-Jozefsziekenhuis Izegem
De Kei Oostduinkerke
7. • Dit document werd getoetst aan de Westvlaamse
Apothekersvereniging en aan enkele kinesitherapeuten
8. Betere zorg door multi-
disciplinaire samenwerking
Doel
• Zo vroeg mogelijke opsporing van COPD patiënten in
eerste lijn
• Goede doorverwijzing naar de 2e lijn en terug
• Communicatie ifv opvolging in 1e en 2e lijn
• Taakverdeling tussen de verschillende actoren
• Op lange termijn minder patiënten op spoed met
exacerbaties.
9. Screening
spirometrie
• Wie?
• Iedere roker of ex-rokers en/of blootstelling
aan stof/gas + een van volgende klachten
- Dyspnee/ gedaalde inspanningstolerantie
- Chronische hoest
- Chronisch sputumproductie
- Recidiverende respiratoire infecties
10. Screening
• Door de huisarts zelf
• In een openlonglabo:
- Huisarts verwijst patiënt voor een spirometrie
- Patiënt wordt niet gezien door de longarts
- Het resultaat wordt aan de huisarts bezorgd
spirometrie
11.
12. Ziekenhuis Contact Consultatiemoment
AZSAV
Algemeen Ziekenhuis Sint Augustinus
Veurne
Dienst Longziekten
058/ 33.33.24
op afspraak, niet op donderdag
HHRM_campus Wilgenstraat
Heilig Hart ziekenhuis Roeselare-
Menen
Inwendige ziekten
051/ 23.72.80
maandag tem vrijdag
van 8u-16u30
SZR
Stedelijk Ziekenhuis Roeselare
Inwendige ziekten
051/ 23.62.73
Duidelijk vermelden dat het om
spirometrie gaat!
Patiënt dient zich eerst aan te
melden aan de centrale
receptie.
maandag tem vrijdag
van 13u30 tot 18u
SAT
Sint Andriesziekenhuis Tielt
Inwendige ziekten
051/ 42.51.60
Patiënt dient zich eerst aan te
melden bij de centrale inning
met de vermelding
“openlonglabo”
maandag tem
woensdagvoormiddag van 8u-
12u30, steeds op afspraak
SJKI
Sint Jozefskliniek Izegem
Inwendige ziekten
051/ 33.47.88 (voor HA)
051/33.47.10 (voor patiënten)
maandag: 8u30-12u
woensdag 8u30-12u
vrijdag: 8u30-12u en 15u-18u
JYZ
Jan Yperman ziekenhuis Ieper
Secretariaat cardiopneumologie
057/ 35.71.90
maandagvoormiddag
donderdagvoormiddag
vrijdagnamiddag
of na afspraak
DE KEI
Koningin Elisabeth Instituut
Oostduinkerke
Algemeen secretariaat
058/22.11.22
maandag tem vrijdag
op afspraak
13. Resultaat Spirometrie
• Normaal
• Restrictief
• Niet betrouwbaar
• => Geen inclusie, verder onderzoek op aangeven van de
huisarts. Bij restrictie ook best doorverwijzing
14. Resultaat Spirometrie
• Obstructief
• Gemengd obstructief/ restrictief
• => inclusie in het zorgpad: doorverwijzing naar
pneumoloog voor uitgebreid onderzoek en bevestiging
van de diagnose
15. Opvolging door huisarts
• Huisarts verwijst door naar paramedici
• Huisarts houdt bij opvolgconsultaties klinische
parameters bij zoals
- Aantal exacerbaties
- Therapietrouw
- Klinisch verloop
17. Classificatie
• FEV1
• Aantal exacerbaties per jaar
• MMRC vragenlijst: Modified Medical Research Council Dyspnoea
Scale
18.
19. MMRC vragenlijst: kortademig? Zo ja:
0 Alleen bij zware inspanning
1 Alleen bij haasten op een vlak terrein of bij
oplopen van een lichte helling
2 hierdoor langzamer wandelen op een vlak
terrein in vgl met mensen van dezelfde leeftijd,
of moeten stoppen na een paar minuten bij
lopen op eigen tempo
3 na 100 m stappen moet er een paar minuten
gestopt worden
4 Te kortademig om het huis uit te gaan of
kortademig tijdens aan- en uitkleden
20. Groep A
• Stadium 1 en 2 (FEV1 > 50%) en
• 0-1 exacerbaties per jaar
• Weinig klachten/ MMRC < 2
• 2x/jaar naar HA
• Naar de pneumoloog op aangeven vd HA
DOORVERWIJZING: tabakoloog indien roker
21. Groep B
• Stadium 1 en 2 (FEV1>50%) en
• 0-1 exacerbaties per jaar
• Ernstige klachten/ MMRC > 2
• 3x/jaar naar de HA
• 1x/jaar naar de pneumoloog
DOORVERWIJZING: tabakoloog indien roker,
kinesitherapeut voor bewegingstherapie
22. Groep C
• Stadium 3 en 4 (ESW<50%) en/of
• > 2 exacerbaties per jaar
• Weinig klachten/ MMRC < 2
• 4x/jaar naar de HA
• 2x/jaar naar de pneumoloog
DOORVERWIJZING tabakoloog indien roker,
kinesitherapeut voor revalidatie
23. Groep D
• Stadium 3 en 4 (FEV1<50%) en/of
• > 2 exacerbaties per jaar
• Ernstige klachten/ MMRC > 2
• 6x/jaar naar de HA
• 2x/jaar naar de pneumoloog
DOORVERWIJZING tabakoloog indien roker,
kinesitherapeut, revalidatie meestal opstart in 2de lijn
24. Sneller doorverwijzen naar
de longarts
• BMI<21
• Onbedoeld gewichtsverlies (>5% in 1 maand of >10% in 6 maanden)
• 2 of meer exacerbaties per jaar
• Snelle achteruitgang van de longfunctie
• Relevante comorbiditeit
• Ernstige dyspnee
• Bij saturatie < 92% buiten exacerbatie
• Hemoptoe
25. Enkele tips
• Botdensitometrie bij laag BMI en laag FEV1 bij groep C en D
• EKG bij elke initiële diagnose
• Diëtetiek bij BMI <21 en >30 of gewichtsverlies > 10% op 6
maanden
• Kinesitherapie:
• Groep B: bewegingsadvies
• Groep C: respiratoire revalidatie olv een kinesitherapeut
• Groep D: multidisciplinaire revalidatie opgestart in ZH,
erna 1ste lijn
Overweeg E-pathologie indien 2xFEV1 < 60%
26. Educatie
• Taak van elke zorgverlener die met de patiënt in contact
komt
• Belangrijk: hetzelfde verhaal vertellen betreffende
educatie: educatiefiches verspreid naar huisartsen,
pneumologen, apothekers en kinesitherapeuten.
27. • Door de apotheker:
• Gebruik van de puffer en meegeven van info (via
demonstratie en patiëntenfolder)
• Bijwerkingen en interacties bekijken
• Opvolgen van therapietrouw
• Verwittigen van de huisarts bij problemen
• Door de kinesitherapeut
- Gebruik van de puffer en meegeven van informatie
- Verwittigen van de HA bij problemen
• Door de longverpleegkundige
⁻ Vooral tijdens hospitalisatie
Educatie
