1. DIAGNÓSTICO YDIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LATRATAMIENTO DE LA
INSUFICIENCIAINSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA.RESPIRATORIA AGUDA.
LAP/SDRALAP/SDRA
Cátedra de Medicina CríticaCátedra de Medicina Crítica
Prof. A. García de Lorenzo y Mateos
3. IRA. DefiniciónIRA. Definición
Se presenta cuando el sistemaSe presenta cuando el sistema
pulmonar no es capaz de realizar unpulmonar no es capaz de realizar un
intercambio gaseoso adecuado paraintercambio gaseoso adecuado para
cubrir las demandas metabólicas delcubrir las demandas metabólicas del
organismo:organismo:
• Eliminación de COEliminación de CO22
• OxigenaciónOxigenación
Es una de las principales causas de ingreso
en UCI
4. IRA. DefiniciónIRA. Definición
Hipoxemia con o sin hipercarbia enHipoxemia con o sin hipercarbia en
ausencia de cortocircuitosausencia de cortocircuitos
intracardiacosintracardiacos
PaOPaO22 < 50 mmHg< 50 mmHg
PaCOPaCO22 > 50 mmHg> 50 mmHg
(respirando aire ambiente y en reposo)(respirando aire ambiente y en reposo)
(PaO(PaO < 65 Torr con oxigenoterapia)< 65 Torr con oxigenoterapia)
6. IRA. TiposIRA. Tipos
Hipoxémica:Hipoxémica:
• LAP/SDRALAP/SDRA
• EAPEAP
Hipercárbica:Hipercárbica:
• Obstrucción al flujo en vía aéreaObstrucción al flujo en vía aérea
• IRA centralIRA central
• IRA neuromuscularIRA neuromuscular
MixtaMixta
7. Causas de hipoxemiaCausas de hipoxemia
Disminución de la FiODisminución de la FiO22
Disminución de la PvODisminución de la PvO22
Alteraciones de la difusiónAlteraciones de la difusión
Alteraciones de la razón V/QAlteraciones de la razón V/Q
Cortocircuito intrapulmonar D-ICortocircuito intrapulmonar D-I
13. Causas de hipoxemia-Causas de hipoxemia-
hipercarbiahipercarbia
(acidosis respiratoria)(acidosis respiratoria)
Hipoventilación alveolarHipoventilación alveolar
• ⇓⇓ Impulso ventilatorio centralImpulso ventilatorio central
• Transtorno neuromuscularTranstorno neuromuscular
• Alteración muscular y de pared torácicaAlteración muscular y de pared torácica
• Alteración de las vías aéreasAlteración de las vías aéreas
Aumento del VD/VT x alteración V/QAumento del VD/VT x alteración V/Q
Aumento de la producción de COAumento de la producción de CO22
20. Fisiopatología. HipoxemiaFisiopatología. Hipoxemia
Inadecuación de laInadecuación de la
ventilación/perfusiónventilación/perfusión
Q > V => efecto shunt (Qs/Qt)Q > V => efecto shunt (Qs/Qt)
Causas menos comunes:Causas menos comunes:
• ⇓⇓ Difusión membrana alveolo-capilarDifusión membrana alveolo-capilar
• Hipoventilación alveolarHipoventilación alveolar
• AltitudAltitud
D(A-a)O2 < 20 Torr
PAO2 = FiO2 (PB – 47) – (1,25 PaCO2)
21.
22. Fisiopatología. HipercarbiaFisiopatología. Hipercarbia
Secundaria a efectación de uno de losSecundaria a efectación de uno de los
factoresfactores
VA = (VVA = (VTT – V– VDD)f)f
Si la PaCOSi la PaCO22 no estimula el centrono estimula el centro
respiratorio:respiratorio:
• medicación, EPOC,medicación, EPOC,
• alteración neurológicaalteración neurológica
• alteración músculos respiratoriosalteración músculos respiratorios
23.
24.
25. Manifestaciones de la IRAManifestaciones de la IRA
clínica y gasometríaclínica y gasometría
Agitación a somnolenciaAgitación a somnolencia
Aumento del trabajo respiratorioAumento del trabajo respiratorio
Respiración paradójicaRespiración paradójica
Cianosis (Cianosis (anemiaanemia) y disnea) y disnea
Diaforesis, taquicardia, hipertensiónDiaforesis, taquicardia, hipertensión
PaO2 < 50 y PaCO2 > 50. En EPOC: PaCO2 > 5 Torr de basal
26. ¿ y el pH arterial ?¿ y el pH arterial ?
En un EPOC descompensado, un pHEn un EPOC descompensado, un pH
< 7,20 implica la indicación de VM< 7,20 implica la indicación de VM
En IRA, un pH < 7,20 precede a laEn IRA, un pH < 7,20 precede a la
parada cardiacaparada cardiaca
31. Oxigenoterapia (FOxigenoterapia (FiiOO22))
De bajo flujo (1-5 lt mn)De bajo flujo (1-5 lt mn) 40 %40 %
De alto flujo con mascarillaDe alto flujo con mascarilla 40-50 %40-50 %
Con reservorioCon reservorio > 60 %> 60 %
Con bolsa de ventilaciónCon bolsa de ventilación 70-90 %70-90 %
CPAP (VM no invasiva)CPAP (VM no invasiva)
• NasalNasal
• FacialFacial
32. RELACIÓN FIO2 Y
FLUJO DE O2 EN
LOS DIFERENTES
SISTEMAS DE
OXIGENOTERAPIA
FiO2 Flujo O2
24% 1 l/min
28% 2 l/min
32% 3 l/min
36% 4 l/min
40% 5 l/min
44% 6 l/min
40% 5-6 l/min
50% 6-7 l/min
60% 7-8 l/min
SISTEMAS DE ALTO FLUJO
Máscara Venturi
Cánula nasal
Máscara de O2
Máscara-Reservorio
Con reventilación
Sin reventilación
SISTEMAS DE BAJO FLUJO
25% 3 l/min
26% 4 l/min
28% 5 l/min
30% 7 l/min
35% 10 l/min
40% 12 l/min
50% 15 l/min
60-80% 10-15 l/min
> 80% 10-15 l/min
33. Esquema del principio de funcionamiento de un sistemaVenturi: El chorro de O2 por el pitón, arrastra aire hacia dentro. El
mayor (A) o menor (B) diámetro del pitón determinará la FiO2.i.
A B
Aire
ambiente
O2
Gas
espirado
34. O2 100%
A Aperturas al
exterior
Bolsa
reservorio
Figura 2. Sistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilación Parcial; (B) sin Reventilación, la válvula
unidireccional impide el paso de aire espirado al reservorio.
B Aperturas
unidireccionales
Válvula
unidireccional
O2 100%
35. CPAPCPAP
Respirador estandar o especialRespirador estandar o especial
Puesto en marcha (trigger) x el pacientePuesto en marcha (trigger) x el paciente
De presión o de volumenDe presión o de volumen
Nasal mejorNasal mejor que facial ¿?que facial ¿?
No indicada:No indicada:
• Paciente no orientado ni colaboradorPaciente no orientado ni colaborador
• Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso ..Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso ..
Distensión gástrica o aspiraciónDistensión gástrica o aspiración
36.
37. Terapia FarmacológicaTerapia Farmacológica
Muchas de las enfermedades queMuchas de las enfermedades que
causan IRA producen similarescausan IRA producen similares
alteraciones anatómicas yalteraciones anatómicas y
fisiológicas:fisiológicas:
inflamación bronquialinflamación bronquial
edema mucosoedema mucoso
contracción de músculo lisocontracción de músculo liso
Aumento de la producción y viscosidad del mocoAumento de la producción y viscosidad del moco
Obstrucción del flujo aéreo, aumento de lasObstrucción del flujo aéreo, aumento de las
resistencias de la vía aérea, alt de V/Q, elevaciónresistencias de la vía aérea, alt de V/Q, elevación
del VD/VTdel VD/VT
39. INDICACIÓN DE VMINDICACIÓN DE VM
• ApneaApnea
• Hipoxemia grave a pesar deHipoxemia grave a pesar de
oxigenoterapia adecuadaoxigenoterapia adecuada
• HipercapniaHipercapnia
• Fatiga muscularFatiga muscular
• Deterioro de nivel de concienciaDeterioro de nivel de conciencia
40. INTUBACIONINTUBACION
Proteger la vía aéreaProteger la vía aérea
Tratar hipoxemiaTratar hipoxemia
profundaprofunda
CuidadosCuidados
postoperatoriospostoperatorios
Permitir la retiradaPermitir la retirada
de secrecionesde secreciones
Evitar o controlar laEvitar o controlar la
hipercapniahipercapnia
Excesivo esfuerzoExcesivo esfuerzo
para respirarpara respirar
41. LAP/SDRALAP/SDRA
(paradigma de IRA; mortalidad 50-60 %)(paradigma de IRA; mortalidad 50-60 %)
MANIFESTACIÓN PULMONARMANIFESTACIÓN PULMONAR
de un procesode un proceso
SISTÉMICOSISTÉMICO
(destrucción tisular, cirugía, trauma, politransfusión,(destrucción tisular, cirugía, trauma, politransfusión,
pancreatitis, quemadura, sepsis ..)pancreatitis, quemadura, sepsis ..) oo
INTRÍNSECO PULMONARINTRÍNSECO PULMONAR
(inhalación, aspiración, neumonía, contusión(inhalación, aspiración, neumonía, contusión
pulmonar …)pulmonar …)
48. Tratamiento del SDRATratamiento del SDRA
• Mantener SaOMantener SaO22 ≥≥ 9090
• VM evitando el volotrauma (Ppico víaVM evitando el volotrauma (Ppico vía
aérea < 45 cm de Haérea < 45 cm de H22O)O)
• VM permisiva (COVM permisiva (CO22 libre)(Vt 5-8 ml/kg)libre)(Vt 5-8 ml/kg)
• PEEP de 5 a 15 cm HPEEP de 5 a 15 cm H22O (en relación aO (en relación a
FiOFiO22))
• Rel inversa I:E ¿?Rel inversa I:E ¿?
• TGITGI
49. Tratamiento del SDRATratamiento del SDRA
• Posición pronaPosición prona
• FluidoterapiaFluidoterapia
• ON: hipertensión y Qs/QtON: hipertensión y Qs/Qt
• Corticoides en fase fibroproliferativaCorticoides en fase fibroproliferativa
• Nutrición órgano específica: ácidosNutrición órgano específica: ácidos
grasosgrasos
• Otros:Otros:
SurfactanteSurfactante
Antioxidantes naturalesAntioxidantes naturales
N-acetil cisteínaN-acetil cisteína
PentoxifilinaPentoxifilina
KetoconazoleKetoconazole
50. Puntos Clave. 1Puntos Clave. 1
La IRA puede ser secundaria a problemasLa IRA puede ser secundaria a problemas
pulmonares primarios y a alteraciones nopulmonares primarios y a alteraciones no
pulmonarespulmonares
Se describe como hipóxica o hipercárbica. LaSe describe como hipóxica o hipercárbica. La
gasometría arterial es la principalgasometría arterial es la principal
herramienta diagnósticaherramienta diagnóstica
La causa más común de IRA hipóxica es laLa causa más común de IRA hipóxica es la
inadecuación de la V/Qinadecuación de la V/Q
La etiología de la hipercarbia se relacionaLa etiología de la hipercarbia se relaciona
con los tres determinantes de la ventilacióncon los tres determinantes de la ventilación
alveolar (Vt, Vd, y f)alveolar (Vt, Vd, y f)
51. Puntos Clave. 2Puntos Clave. 2
Los signos clínicos reflejan el efectoLos signos clínicos reflejan el efecto
multiórgano de la acidosis hipóxica emultiórgano de la acidosis hipóxica e
hipercárbica así como las manifestaciones dehipercárbica así como las manifestaciones de
los procesos primarios y secundarioslos procesos primarios y secundarios
La oxigenoterapia es el tratamiento másLa oxigenoterapia es el tratamiento más
comúncomún
Se recomienda la ventilación no-invasivaSe recomienda la ventilación no-invasiva
Se recomienda un agresivo manejoSe recomienda un agresivo manejo
farmacológico en aras de evitar la intubaciónfarmacológico en aras de evitar la intubación
y la ventilación mecánicay la ventilación mecánica