Este documento presenta el método de conteo de hidratos de carbono, discutiendo su historia, utilidad y relación con el índice glucémico y la carga glucémica. Explica cómo el conteo de hidratos de carbono permite a los pacientes con diabetes distribuir adecuadamente los hidratos de carbono en sus comidas para lograr un mejor control glucémico. También analiza cómo este método se ha utilizado en programas de educación nutricional y tratamiento de la diabetes en diferentes países.
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Resumen Conteo Pdf
1. 1
MÓDULO SOBRE CONTEO DE HIDRATOS
DE CARBONO
Temario
1. Características generales del Método de Conteo de Hidratos de
Carbono. Un poco de historia y su utilidad vista a través del tiempo.
2. Su relación con el Índice glucémico y la carga glucémica
3. Empleo del conteo en la atención nutricional del paciente con
DBT1 y DBT2.
4. Debilidades y fortalezas de este método.
5. Perfil del paciente que puede emplear el conteo.
6. Su uso en la atención nutricional de otras patologías.
OBJETIVOS:
- Conocer las nociones básicas del Conteo de hidratos de carbono y la
importancia de su empleo.
- Adquirir la práctica para lograr la aplicación práctica del mismo .adecuado a
la realidad de cada paciente
1. Características generales del Método de Conteo
de Hidratos de Carbono.
1.1. Introducción
Si bien el título del presente Módulo es Conteo de Hidratos de carbono,
se ve necesario aclarar que el tema es más amplio. Sería más conveniente
hablar del correcto uso de los hidratos de carbono o –más amplio aún-
optimizar el uso del los hidratos de carbono en la atención nutricional de
pacientes con Diabetes Mellitus haciéndolo extensivo a la atención nutricional
de cualquier tipo de paciente.
Si bien no se discute que el 50 a 55% del valor calórico total de un plan
de alimentación saludable debe estar cubierto pro hidratos de carbono, es
2. 2
común ver que es un macronutriente que suele disminuirse con facilidad
olvidando todas las funciones que cumple. Por ejemplo, en el caso de una
persona con Diabetes Mellitus tipo 1 la disminución por debajo de los 150
gr/día lo llevará a las indeseadas hipoglucemias.
Se recomienda la lectura del documento “ Carbohydrates in Human
Nutrition”. FAO/WHO. 1997 . Es una de las publicaciones más completas sobre
los hidratos de carbono que sigue vigente.
1.2. Un poco de historia y su utilidad a través del tiempo.
Repasar brevemente algunos datos en la historia del conteo de hidratos
de carbono es muy útil para entender su utilidad.
El método de conteo de hidratos de carbono fue empleado en algunos
centros de Estados Unidos desde 1935. Por un tiempo cayó en desusos por
parecer impracticable
En el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial o Estudio de las
complicaciones de la Diabetes. 1960) y el UKPDS ( United Kingdom
Prospective Diabetes Study o Estudio prospectivo de la Diabetes en Inglaterra)
han demostrado la evidencia de la importancia de los controles glucémicos
para evitar las complicaciones de la Diabetes. En el DDCT el Conteo fue uno
de los 4 planes de alimentación y demostró ser una efectiva ayuda para el
control glucémico al permitir flexibilidad en la selección de alimentos. Este
hecho hace resurgir el interés – a partir de 1993- por el método de Conteo de
hidratos de carbono al quedar demostrada su eficacia
En el Nuevo Milenio se intenta lograr planes de alimentación más
flexibles e individualizados siendo el conteo de hidratos un arma muy útil.
(Ciclos: Recomendaciones Nutricionales en Diabetes: pasado, presente y
futuro...Madelyn L. Diabetes Spectrum. Vol. 13. Nº 3,2000).
La ADA presenta en 1997 una publicación sobre Alimentación del
paciente con DBT donde cita el Método de conteo de hidratos de carbono: The
American Dietetic Association/The American Diabetes Association: Diabetes
Medical Nutrition Therapy. Holler HJ, Green Pastors J. 1997.
3. 3
En Inglaterra se implementó el programa DAFNE: Dose Adjustment for
Normal Eating (2000) para pacientes con DBT1 donde se implementa este
método.
LA Asociación Canadiense de Diabetes (CDA) también lo propone como
se vió en Professional Conference en Quebec (2004): Carbohydrate Counting
Workshop.
También es de destacar que en la Reunión Anual de Asociación
Europea de Estudios de Diabetes (EASD ,Atenas, Septiembre 2005), se hace
referencia al conteo de hidratos de carbono en la alimentación no solo de
pacientes con DBT1 sino también para pacientes con DBT2 en las Guías
Globales para DBT2: Conteo de hidratos de Carbono (Eprocad N°4-2005, pag
7-12.
En las Recomendaciones nutricionales de la ADA de los años 2007-2008
y 2009 (. Standards of Medical Care in Diabetes 2008. Diabetes Care 31:S5-
S11,2008 y
Summary of revisions for the 2009 Clinical Practice) señalan el conteo
de hidratos de carbono como uno de los modos eficaces para MONITOREAR
la cantidad de hidratos de carbono que es un PUNTO CLAVE PARA LOGRAR
el control glucémico. Ya que el ideal para la aplicación de la insulinoterapia
optimizada es:
vAjustar la dosis de insulina según el contenido de hidratos
de carbono de los alimentos.
Una muestra de la utilidad y actualidad de este método es su empleo en
los Programas de Educación Nutricional o Educación Diabetológica que se
realizan en países de Europa, Canadá y otros utilizando el Conteo.
Sugerimos consultar:
4. 4
The KICk-OFF study
KICk-
KICk-OFF
(Kids In Control Of Food)
Progress towards a structured
education programme
Julie Knowles/Dr Kath Price
Sheffield Children’s NHS Trust
Sheffield Children’ NHS Trust
Children’s
“Pilot study of a novel education programme for 11.e16 year olds with
Type 1 Diabetes Mellitus: the Kick-OFF course” Waller H, Eiser CH, Knowles J,
et al.
Donde se puede comprobar cómo se utiliza este método en la Educación
nutricional de adolescentes con DBT1.
Otra referencia de interés puede ser
”Carbohydrate counting: succesful dietary managemenet of type 1 diabetes” del
Journal of Diabetes Nursing, April 2006 by Emma Jenkins.
También se puede consultar un artículo publicado en la Diabetes Care
31: 1467-1468, 2008, titulado “ Death to Carbohydrate counting?” Davis NJ,
Wylie-Rosett J. Se podría pensar que no tiene sentido escribir este módulo.
Pero justamente esta publicación destaca los buenos resultados de la
aplicación del conteo, pero señala que puede ser trabajosa su implementación
por parte de los profesionales de la salud o que le lleve tiempo de aprendizaje
al paciente. A través de este Módulo se intentará salvar estas dificultades.
Otros Programas que utilizan el Conteo:
PROGRAMAS
• DTTP: Diabetes Training and Treatment Programme (Alemania, Austria, Rusia)
1970.
• DAFNE: Dose Adjustment for Normal Eating .(Inglaterra).1980
(DAFNE Study Group.BMJ 2002; 325:746).
• DAFNE Australia.
• CDA: Professional Conference en Quebec (2004): Carbohydrate Counting
Workshop.
• EASD: Reunión Anual de Asociación Europea de Estudios de Diabetes (Atenas,
Septiembre 2005)
– Guías Globales para DBT2: Conteo de hidratos de Carbono
5. 5
2. Su relación con el Índice glucémico y la Carga
glucémica
Antes de desarrollar los casos concretos se ve conveniente analizar dos
conceptos íntimamente relacionados con los hidratos de carbono como son el
concepto de Índice Glucémico Ig ( o Glycemic Index GI) y el de Carga
Glucémica CG (o Glycemic Load GL)
La ADA en sus recomendaciones de enero del 2007 y enero 2008
señala que el IG junto con la CG (carga glucémica o Glycemic load) pueden ser
de utilidad en el manejo nutricional de estos pacientes.(Nutrition
Recommendations and Interventions for Diabetes, Diabetes Care 30: S48-S65,
2007)
Recordemos que el Indice Glucémico (IG) de los alimentos es un
concepto que clasifica a los alimentos basándose en su efecto en la glucemia
postprandial comparado con el de un alimento estándar.
A mediados de la década del setenta, Crapo y col. publicaron el primer
estudio sobre los efectos de diferentes hidratos de carbono en la glucemia
postprandial y la respuesta insulínica. Esto abrió una nueva etapa de
investigación en el tema que llevó a Jenkins y col. a introducir el concepto de
Índice glucémico .
En un principio el IG fue calculado como la medida de la respuesta
glucémica de una porción de alimento conteniendo 50 gr. de hidratos de
carbono aprovechables, expresado como el porcentaje de la respuesta
glucémica de un alimento estándar que contiene la misma cantidad de hidratos
de carbono. El alimento de referencia original fue el pan blanco.
Otros autores han tomado como alimento de referencia la glucosa
ya que consideran que ningún alimento puede superar la respuesta glucémica
de este alimento. Actualmente las tablas internacionales publicadas incluyen
dos valores de Índice Glucémico: uno referido al pan blanco y el otro utilizando
como estándar a la glucosa.
6. 6
Jenkins y col. proponen que los valores de Índice glucémico son un
aporte importante en la prescripción dietética para personas con diabetes. Ya
que uno de los objetivos más importantes es normalizar el perfil glucémico. Una
premisa que propone es que las comidas para personas con diabetes deben
tener un bajo Índice glucémico.
En el caso de los alimentos ricos en almidones los factores que inciden
en la respuesta glucémica son: las diferencias en el método de preparación y
cocción de los alimentos, en el procesamiento industrial, en las características
físicas y químicas del almidón.
Para más información sobre este tema es conveniente consultar:
Barclay A, Brand Miller J,Wolever T.Glycemic Index, Glycemic Load and
Glycemic Reponse are not the same (2005)
Otros factores a tener en cuenta son: la cantidad y tipo de fibra, la
combinación de nutrientes, la cantidad de grasa y el contenido de sal de un
alimento o comida, sin olvidar que la digestión, metabolismo y absorción de los
carbohidratos puede ser tan importante como la cantidad real que se consume.
Siempre hay que tener en cuenta la respuesta individual de cada
paciente
Si bien una de las críticas iniciales que se le han hecho al uso del IG es
que no se ha empleado en preparaciones mixtas, la OMS propone en su
publicación sobre Carbohydrates in Human Nutrition (Report of a Join
FAO/OMS expert Consulation. 1997. Rome.) un modo de calcular e IG en
preparaciones mixtas.
Se adjunta un ejemplo .
7. 7
Alimentos Gr de hidratos Proporción IG IG de la
de carbono preparación
Arroz parboil 70 gr 48 0,545 68 37
Sardinas - - - -
4 galletitas 30 gr 20 0,227 90 20,4
Naranja 200 gr 20 0,227 62 14
Total 88 71,4
Si tomamos los registros alimentarios de un paciente, señalamos la
cantidad de hidratos de carbono de cada alimento y la proporción en que
intervienen en esa preparación mixta. Luego se multiplica por el IG de cada
alimento. Los valores obtenidos se suman y el resultado es el IG de esa
preparación mixta.
Cabe aclarar que los valores de IG utilizados son de Tablas de IG de
Brand Millar ( de EEUU. ) elaboradas con alimentos de ese país y tienen como
alimento patrón el pan blanco. LO ideal sería contar con tablas de IG de
alimentos nacionales.
Como ya lo señala la ADA en sus recomendaciones es importante incluir
alimentos ricos en fibra. Esto tiene varias consecuencias ente las que
señalamos:
1. los alimentos con fibra son , generalmente, de bajo IG
2. la presencia de fibra en los pacientes con DBT, contribuye
a una elevación moderada de la glucemia postprandial, sin picos de
hiperglucemia.
3. La presencia de alimentos con bajo IG en una comida,
permiten que se incluyan otros con alto IG como puede ser el pan o las
papas, ya que en cálculo del IG de la preparación se puede obtener un
IG bajo o moderado.
4. El utilizar el concepto del IG permite incluir mayor variedad
de alimentos en el plan de alimentación del paciente con DBT.
En lo que respecta a la Carga glucémica CG (GL Glycemic Load) es un
8. 8
concepto que contempla la cantidad de hidratos de carbono de un alimento
como también la calidad de los hidratos al tener en cuenta el IG de los mismos.
El modo de calcular la CG es como se presenta a continuación:
Con esta definición se puede realizar el siguiente cálculo de CG
Se pueden manejar así dos conceptos íntimamente relacionados con el
conteo de hidratos de carbono: es importante el contabilizarlos pero ir
conociendo que tipo de respuesta glucémica pueden producir según su calidad.
Resumiendo: ¿qué nos aporta el IG y la CG?
•Da fundamentos para:
r el consumo de fibra: vegetales y frutas
Útil para predecir la respuesta glucémica.
9. 9
Tener en cuenta la respuesta individual
Sería de gran utilidad contar con tablas de IG de alimentos argentinos.
PARA TENER PRESENTE:
Alto IG mayor de 90
Intermedio IG entre 70 y 90
Bajo IG menor de 70
En el plan de alimentación del paciente con DBT1 o DBT2 es
recomendable emplear un IG bajo o levemente moderado (entre 70 a 75)
Con respecto a la CG se recomienda Baja o levemente moderada :
entre 11 a 15.
DATO DE INTERES
El primer trabajo científico publicado sobre IG de un alimento argentino es el
siguiente:
IG DE UN ALIMENTO REGIONAL – LA MANDIOCA- EN DIABÉTICOS
C. Szymula y C. Matewecki
Hospital “Dr. Julio C. Perrando” Resistencia. Chaco. Argentina
Gentileza: FEIDEN. Centro B Houssay.
10. 10
3. Empleo del conteo en la atención nutricional del
paciente con DBT1 y DBT2.
Se puede definir de modo general:
El CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO es un método que permite a
las personas distribuir la cantidad de hidratos de carbono a consumir en
cada comida según sus necesidades y la actividad física.
Si se refiere concretamente al paciente con DBT1 se puede definir del
siguiente modo:
Es un método que permite a las personas con Diabetes Tipo 1,
ajustar la dosis de insulina según la cantidad de hidratos
de carbono a consumir en cada comida y la actividad física.
El Objetivo del Conteo es:
Que el paciente pueda reconocer
y contabilizar los hidratos de carbono que
consume durante el día en comidas o colaciones
CÓMO SE LO EMPLEA EN LA ATENCIÓN DE UN
PACIENTE CON DBT1?
A continuación se analizará el caso de una persona con DBT1 para
ejemplificar el modo de aplicar el Conteo de hidratos de Carbono.
Características del caso:
Paciente de sexo femenino (para facilitar la denominación se la llamará
María).
Edad: 20 años
11. 11
Peso al momento de la consulta: 49,700 con una talla de 1,67 m y un
peso habitual de 55 Kg
Es estudiante universitaria. Asiste a clases durante la mañana.
Vive con sus padres. No tiene hermanos. Se desconocen antecedentes
familiares relacionados con la DBT.
Concurre a la consulta porque perdió 4 kg. en un mes y relata tener los
síntomas cardinales. Le ha llamado la atención la sed intensa y la poliuria.
Relata también tener mucho cansancio y por momentos mareos.
El médico le indica los análisis para determinar el diagnóstico de DBT1.
También concurre a la consulta con el Lic en Nutrición, que como primer
paso importante realiza la anamnesis alimentaria.
La paciente relata lo que consume en un día aproximadamente:
Desayuno: mate con dos galletitas
Durante la mañana casi nunca come, toma mate y alguna vez una barra
de cereal.
Almuerzo: bife o pollo con ensalada de verduras crudas o cocidas y
una fruta mediana.
Merienda: un vaso de leche o yogur con galletitas dulces o saladas , no
las cuenta.
Cena: igual al almuerzo, a veces puede consumir pastas.
Frente a esta anamnesis la primera pregunta que se debe plantear es:
¿Qué cantidad, aproximada, de hidratos de carbono consume en el
día?
Haciendo un cálculo rápido se observa que puede consumir entre 120 a
140 gr de hidratos de carbono por día. Puede superar esta cantidad si fuera el
caso de consumir pastas o más cantidad de galletas.
Si se tiene en cuenta la recomendación de la ADA de no consumir
menos de 130 gr de hidratos /día y que en la práctica se observa que cuando
los pacientes con DBT1 consumen menos de 150 gr de hidratos/día presentan
más episodios de hipoglucemias, se puede deducir que aunque no se tiene el
diagnóstico definido de DBT1 se le puede sugerir una primera meta u
objetivo a la paciente: que trate de llegar a consumir entre 150 y 180 gr de
hidratos de carbono por día.
12. 12
Si se hace el cálculo del valor calórico total (VCT) que debería consumir
la paciente según su peso y actividad física, debería consumir alrededor de
1800 a 2000 Kcal y la cantidad de hidratos de carbono oscilaría entre 235 a
275 gr/día. Puede suceder que consumir esta cantidad le parezca excesiva,
por esa razón se sugiere una primera meta de 180 gr/día.
¿Qué indicaciones considera que hay que hacer en la primera consulta
desde el punto de vista nutricional?
Es conveniente ya en la primera consulta con el Lic. en Nutrición explicar
la importancia de consumir los hidratos de carbono y presentarle al paciente un
listado sencillo y claro del contenido de hidratos de carbono de los alimentos de
consumo más frecuente para que la paciente se familiarice con esos datos.
De todos modos se le pueden hacer sugerencias concretas a la paciente
que le ayuden a completar los hidratos de carbono de su plan de alimentación.
Por ejemplo:
1. tomar un vaso de leche en el desayuno: esto le aporta 10
gr de hidratos y es un alimento de bajo IG.
2. en el almuerzo y la cena incorporar una porción chica
(100gr aprox) de un vegetal del grupo c que le aportará 20 gr más de
hidratos. Como la paciente consume otros vegetales, la presencia de
fibra nos asegura un IG bajo o moderado.
3. en la merienda contabilizar las galletitas que consume y
que observe la información nutricional del envase de las galletas que
consume habitualmente.
Con los agregados señalados en 1 y 2 ya incorpora 50 gr más de
hidratos a su plan de alimentación.
Se le pide a la paciente que comience a hacer sus registros alimentarios
anotando lo que come en cada comida y que vaya registrando la cantidad de
hidratos consumidos.
Los análisis definen que tiene DBT1 y presenta una Hba1c de 14,3%.
El médico le indica dos dosis de insulina NPH: 18 U por la mañana antes
del desayuno y 8U antes de la cena y utilizar insulina corriente o rápida para
hacer correcciones. (aproximadamente es 0,5 unidades de insulina cada kg de
peso real de la paciente). Para que comience su tratamiento con insulina es
13. 13
importante que cubra las necesidades de hidratos de carbono para evitar las
hipoglucemias.
Se le recuerda la importancia de los registros agregando los valores de
glucemia que va obteniendo en el automonitoreo.
En las sucesivas consultas se irá comprobando como va incorporando el
método del conteo, si la paciente reconoce y calcula correctamente los
hidratos, que valores de monitoreo glucémico presenta ya que se debe llegar a
determinar la relación hidratos de carbono/insulina
El registro alimentario n° 1, de un día presenta los siguientes datos
14. 14
Registro n° 1
DESAYUNO H. de C Glucemia U I Qué se observa?
1 taza de leche 10 99 18NPH 1. Ha logrado aumentar la
1 miñón 18
cantidad total de hidratos de carbono:
1,5 galletita 7,5
consume 228,50gr
Subtotal 35,5 2. En este día sólo utilizó 2
MEDIA MAÑANA
unidades de insulina corriente como
Yogur con cereales 22
corrección
Subtotal 3. Los registros de las
ALMUERZO 184 2R
cantidades de hidratos de carbono son
2 bifes
Medio plato fideos 30 correctos, se puede decir que María ha
Medio plato hinojo 5 comprendido el manejo del conteo.
1 pera 20
4. Sus comidas son variadas,
ensalada 14
Subtotal 69 si bien ha incorporado algunos alimentos,
MERIENDA conserva los hábitos alimentarios
1 taza de leche 10
anteriores a la aparición de la DBT.
1 miñón 18
5. la presencia de alimentos
Subtotal 28 ricos en fibra en almuerzo y cena, permite
COLACIÓN 19.HS
un IG bajo o moderado que favorece el
control glucémico
Subtotal 6. Aparentemente los valores
CENA 90 8NPH podrían mejorarse, ya que María sigue
3 porciones de pizza 45
piedra teniendo valores altos de HbA1c.
1 plato sopa de 14 7. Teniendo en cuenta que la paciente
verdura
maneja el conteo, el médico considera la
posibilidad de pasar a un esquema de
insulinoterapia optimizada
Subtotal 59
COLACIÓN NOCTURNA
Te con 3 galletitas 15
Subtotal 15
TOTALES 228,5
0
15. 15
Para pasar a un esquema de insulinoterapia optimizada se debe calcular
aproximadamente la relación hidratos de carbono/insulina.
Hay diversos modos de estimar la relación HC/insulina de cada paciente.
En este caso la mayor parte de la insulina que recibe la paciente es
lenta: 18 U por la mañana y 8 U por la noche= 26 U más 2 U de corriente que
utilizó para corregir lo que hace un total –promedio- de 28 U de insulina por
día.
Podría hacer una estimación dividiendo la cantidad de hidratos de
carbono que consume (228,50 gr) por el total de insulina usada en ese día:
228,50/28 = 8,14. Se podría estimar que cada 8 a 9 gr de hidratos necesitó una
unidad de insulina. Pero si tengo en cuenta que suele presentar hipoglucemias,
tal vez es conveniente sugerir al paciente que emplee una relación de 10 a 1.
La bibliografía sobre este tema suele señalar que en promedio los pacientes
utilizan 1 unidad de insulina cada 15 gr de hidratos. La experiencia muestra que
no es así en todos los pacientes. Es mejor encontrar la relación HC/Insulina
que es propia de cada paciente. En este caso la paciente comenzó a utilizar la
insulina ultra lenta (Glargina). El médico indicó un esquema optimizado
teniendo en cuenta que:
a) la paciente reconoce y calcula los hidratos de cada comida y
comenzará a utilizar una unidad de insulina corriente cada 10 gr de
hidratos que consuma en las comidas importantes como el desayuno,
almuerzo y cena. Al comienzo no usará insulina antes de la merienda
ya que durante la tarde se desplaza a la facultad, camina o incluso
realiza gimnasia.
b) La suma de la insulina corriente sería aproximadamente 18 unidades.
Si se resta a la cantidad promedio de insulina por día quedan 10 U de
insulina que se indican de insulina glargina, por la noche a un horario
fijo. La paciente mantiene la cantidad total de insulina pero con una
distribución y administración optimizada.
c) Se observa en el registro n°2 como emplea la insulina corriente antes
de cada comida y los valores de automonitoreo.
16. 16
Registro n°2
DESAYUNO H. de C Glucemia U I
1 taza leche 10 77 4UC
1 miñón 18
3 cuch. Dulce diet 6,6
Subtotal 34,6
MEDIA MAÑANA
Yogur con cereal 22
Subtotal
ALMUERZO 100 7UC
2 milanesa soja 46
1 bife
ensalada 22
Media manzana 10
Subtotal 78
MERIENDA
1 taza leche 10
1 miñón 18
Subtotal 28
COLACIÓN 19.HS
Subtotal
CENA 128 7 UC
3 porc tarta 54 10 U
1 mandarina 10 Glargina
Subtotal 64
COLACIÓN NOCTURNA
Subtotal
TOTALES 226,6
Este esquema de insulinoterapia optimizada le permite a la paciente
mayor libertad en las comidas ya que si consume menos hidratos utiliza menos
insulina corriente y puede evitar las hipoglucemias, o si consume más hidratos
17. 17
aumenta la dosis de insulina corriente según la relación 10 a 1 y evita
hiperglucemias.
En el caso de esta paciente recuperó su peso habitual de 55 kg. Como
su IMC era de 19,72, se le animó a consumir alimentos de mayor densidad
calórica para que mantuviera un IMC entre 20 y 21.
Al cabo de seis meses de haber implementado el esquema de
insulinoterapia optimizada y el conteo de hidratos de carbono la HbA1c llegó a
valores de 7%.
CÓMO SE LO EMPLEA EN LA ATENCIÓN DE UN
PACIENTE CON DBT2?
En la atención nutricional de pacientes con DBT2 se pueden encontrar
distintas opciones de tratamiento:
a) Los que manejan su DBT con el plan de alimentación y actividad
física
b) Los que utilizan hipoglucemiantes orales( en sus diferentes
versiones) además del plan de alimentación
c) Los que reciben insulina combinada o no con los hipoglucemiantes.
En cualquiera de los casos es importante el plan de alimentación adecuado a
las circunstancias y el tipo de tratamiento que el paciente recibe. En cualquier
caso los hidratos de carbono siguen teniendo un rol protagónico y por lo tanto
tiene que estar correctamente distribuidos a lo largo del día colaborando al
buen control de las glucemias. Esta correcta distribución de los hidratos es
necesaria porque:
a) Ayuda a logra un nivel de saciedad que colabora para no caer en
trasgresiones que llevan al aumento del valor calórico y por lo tanto al
aumento de peso
b) Evitar las hipoglucemias, que –según el tipo de tratamiento- también
pueden darse en estos pacientes.
En la atención nutricional del paciente con DBT2 es de utilidad emplear el IG ,
seleccionando los alimentos de bajo y moderado IG para combinarlos con los
18. 18
de alto IG que pueden estar presentes –en una determinada cantidad- en una
comida
Veamos un caso concreto.
• Hombre.
• 64 años. Jubilado a los 55 años. Sigue trabajando
• Antigüedad en la enfermedad: 6 años
• Detectado por síntomas cardinales y Glucemia con 240 mg/dl
• Medicación:
• Metformina 850 x 2
• Peso: 90,800 Kg
• Talla: 1,70 m
• Cintura: 111 cm
• IMC: 31,41
• Peso habitual: 80 Kg
• Laboratorio
• HbA1c: 8 a 9,1%
• Glucemias en ayunas: 280-120-130-180
• Manifiesta que camina habitualmente media hora diaria
El primer paso en la consulta nutricional es averiguar la anamnesis
alimentaria
Anamnesis alimentaria
• El registro de un día manifiesta:
• Desayuno:
• Te. 2 tostadas de pan negro. Queso port salut light 50 gr. Mermelada de
durazno. Manzana
• Almuerzo
– Pollo (frito y empanado), papas fritas. Helado dieta. Café chico
• Merienda
– Café. 2 tostadas de pan lactal blanco . Dulce de leche light
• Cena:
– ¼ empanada gallega. Ravioles de ricota. Vino. Café
19. 19
• Si se calcula el IG del desayuno se observa que oscila entre 91 a 93% o
el IG del almuerzo está alrededor de 101% (Utilizando la Table of
Glycemic Index de Brand Miller)
• Si tenemos en cuenta la clasificación del IG
• Alto IG mayor de 90
• Intermedio IG entre 70 y 90
• Bajo IG menor de 70
Este paciente está consumiendo preparaciones de ALTO IG.
Si se analiza la cantidad de hidratos de carbono que consume por día según el
registro presentado oscila entre 250 a 270 (en algunas ocasiones llega a 300
gr/día) gr de H de C en el día.
En este caso, conviene intentar primero modificar el IG de las preparaciones y
la selección de grasas que realiza el paciente.
¿Qué se le puede sugerir en una primera consulta?
• Incluir leche en desayuno y merienda
La leche es un alimento de bajo IG, que aporta saciedad.
IG de la leche: 34 a 49%
• Cambiar dulce de durazno por dulce light
Al tener menos contenido de azúcar, desciende el IG
• Suprimir el helado light
En lugar de consumir helado light de postre, es mejor que incluya
una fruta que es de menor IG y aporta fibra
• Bajar la cantidad de vino y Carne sólo en una comida
Es conveniente que disminuya el valor calórico
• Incluir hortalizas crudas /cocidas en almuerzo y cena
• Incluir frutas como postre
• Contribuyen a descender el IG y aportan fibra que
contribuyen al control de las glucemias postprandiales.
• IG de hortalizas
20. 20
• Remolacha 64%
• Choclo 59%
• Arvejas 31%
• Lentejas 29%
• IG de frutas
• Ciruela 34%
• Durazno 40%
• Pera 47%
• Manzana 39%
• Uva 62%
• Naranja 55%
• Banana 62/79%
• Controlar la cantidad de aceite e intentar modificar los modos de
preparación.
Los modos de preparación que emplea el paciente son de alta
densidad calórica. Se le puede sugerir que suprima las frituras y
que incorpore el aceite una vez finalizada la cocción
Al cabo de unas semanas el paciente manifiesta la siguiente
anamnesis alimentaria:
• Desayuno
– Café con leche tostadas de pan blanco o pan lactal
Mermelada light. Queso untable (20 gr). Naranja
• Almuerzo
– Sopa light. Carne con champiñones, papa, zapallo y
ensalada de lechuga y tomate. Pera. Café
• Merienda
21. 21
– Café con leche. Galletas diet
• Cena
– Sopa de verduras. Ensalada de hortalizas crudas y/o
cocidas. . Gambas con arroz. Fruta. Vino. café
Si se hace el cálculo del IG de esta nueva anamnesis, vemos que el
IG del desayuno es de aproximadamente 67% y el IG del almuerzo
es de 65 a 70%.
(los valores han sido calculados con las Tablas de IG de Brand
Miller ya que en Argentina no existen tablas de IG con alimentos
locales. Por esa razón se expresa que es un IG aproximado).
Aunque no hay que olvidar que el cálculo del IG está hecho con los
valores de IG de alimentos similares de otros países, se ve una
franca diferencia con la anamnesis al inicio.
Se presenta un gráfico con los cambios en los valores de glucemia.
140
120
Abril
100
Mayo
80 Junio
Julio
60 Agosto
40 Sept
Oct
20
0
22. 22
Los valores promedio de glucemia en ayunas fueron:
glucemias
Abril 130 mg/dl
Mayo 123 mg/dl
Junio 102 mg/dl
Julio 115 mg/dl
Agosto 110 mg/dl
Sept 100, 5 mg/dl
Octubre 108 mg/dl
Otros datos observados luego de cinco meses de cambios en los
hábitos alimentarios:
• HbA1c: 6 y 6,3%
• Peso: oscila entre 89,500 a 91 y 90,300 Kg
• LOGROS
• Camina 1 hora/día
• Incluyó verduras, frutas.
• Incluyó leche.
• Suprimió “alimentos light” (postres light, dulce de leche light,
• MANTUVO la cantidad total de hidratos de carbono = 270 a
300 gr/día
• PENDIENTES:
• No suprime vino ni comidas excesivamente condimentadas y
elaboradas. Esto influye en que no modifique el peso, aunque
sí modificó notablemente los valores del control glucémico.
• Sigue consumiendo carne en las dos comidas, lo que no
contribuye al descenso de peso, que ayudaría a mejorar aún
más los controles glucémicos.
23. 23
• El paciente presenta algunos valores altos de glucemia
(alrededor de 180 mg/dl) que coinciden con fines de semana
donde no consume verduras y frutas. Este dato confirma la
utilidad de emplear el concepto de IG.
• En el caso de este paciente también se tuvo en cuenta el
conteo de hidratos de carbono, pero no fue necesario hacer
grandes modificaciones porque consume un valor acorde al
valor calórico total, y estaban correctamente distribuidos.
4. Debilidades y fortalezas de este método.
El Conteo ofrece muchas ventajas a los pacientes que lo aprenden y
utilizan:
FORTALEZAS
• Emplear la dosis de insulina necesaria.
• Evitar hipoglucemias e hiperglucemias de rebote
• Mayor libertad de horarios y de selección en las
comidas.
• Evitar la “dieta del diabético”
Presenta también algunas debilidades o pequeñas dificultades
superables:
DIFICULTADES SUPERABLES
• Tiempo de aprendizaje por parte del paciente
• Tiempo del Lic. en Nutrición para enseñarlo
• Mayor compromiso de parte del paciente
Se puede incluir aquí el tiempo que puede llevar a los profesionales el
entrenarse en el empleo del conteo. Es importante que los profesionales del
equipo interdisciplinario (Médico especialista en Diabetes, Lic. en Nutrición,
24. 24
Enfermeras, Lic. en Psicología, etc.) estén informados sobre el método para
poder apoyar al paciente en su aprendizaje desde el ámbito que le compete a
cada uno. El paciente percibe muy bien si los profesionales que lo atiende
están convencidos de la utilidad de lo que le enseñan.
En algunas publicaciones se hace referencia al aumento de peso como
una consecuencia del conteo de hidratos de carbono. Sería conveniente
especificar cuál es la situación del paciente. En lo que se refiere a pacientes
con DBT1, suele suceder que al inicio del tratamiento o si presentan malos
controles glucémicos hayan perdido peso y presenten un IMC muy bajo. En
estos casos es hasta necesario un aumento de peso. Otro sería el caso de
alguna paciente de sexo femenino, que presente aumento de peso, pero que
se pueda atribuir a otras causas como el exceso de alimentos ricos en grasas o
a la falta de actividad física o que esté transitando la menopausia que puede
ocasionar aumento de peso independientemente del conteo de hidratos.
5. Perfil del paciente que puede emplear el conteo.
En principio todos los pacientes, respetando sus ritmos y tiempos de
aprendizaje, pueden emplear este método. Algunos pueden aprenderlo en dos
meses y otros pueden llevarles un año.
Pueden utilizarlo:
• Personas con Diabetes Tipo 1.
• Es útil en personas con Diabetes tipo 2 y Diabetes gestacional, obesas,
deportistas,etc.
• Personas de todas las edades.
• Capacidad de adherencia al tratamiento, con ganas de aprender y querer
mejorar el control de su enfermedad.
Se puede considerar como un impedimento real para la implementación
• Que quieran ser protagonistas .
del conteo, el que el paciente no supiera leer o escribir o su nivel intelectual le
impidiera incorporar este tipo de conocimientos. Si este fuera el caso queda
25. 25
(2 a 3 mg x kg x minuto o 10 a 15 gr x hora de actividad física
moderada)
planteado el desafío de encontrar un método de enseñanza adaptado a estas
circunstancias.
Un dato a tener en cuenta es que la mayoría de los pacientes que
emplean el conteo, si bien aceptan que puede resultar trabajoso el hacer los
registros alimentarios y aprender la cantidad de hidratos de cada alimento, les
resulta de mucha utilidad, les ha ayudado a conocer más esta enfermedad y
son varios los casos en que lamentan no haberlo aprendido antes.
En los casos de pacientes que presenten trastornos de la conducta
alimentaria o alguna alteración que requiere atención psiquiátrica, sería
conveniente evaluar la conveniencia o no de emplear este método.
Salvo en esos casos citados en el párrafo anterior, la experiencia
muestra que todos los pacientes que quieran y lo acepten, lo pueden emplear.
6. Su uso en la atención nutricional de otras
patologías.
Es interesante tener en cuenta que la correcta utilización de los
hidratos de carbono es un beneficio para el estado nutricional de
cualquier ser humano.
Esto se hace más evidente en algunas situaciones donde el empleo
y gasto de los hidratos de carbono es más evidente como es el caso de
personas deportistas o que despliegan mayor actividad física.
El correcto uso de los hidratos tanto en calidad como en cantidad,
resulta en un mayor rendimiento físico, un retraso de la aparición de la
fatiga muscular y una recuperación más rápida. Esto es aplicable desde
aquellas personas que realizan una simple caminata diaria o el
adolescente que juega un partido de fútbol, hasta el deportista de alta
competición. Puede ser útil recordar la recomendación de la ADA con
respecto a la actividad física:
(Standards of Medical Care in Diabetes 2008. Diabetes Care 31:S5-
S11,2008)
26. 26
Otro es el caso de personas que presentan exceso de peso u
obesidad. Si bien existen las dietas con muy bajo contenido de hidratos,
de carbono, han demostrado ser ineficaces por la escasa adherencia del
paciente
Ultima Década
Very Low
LOW FAT DIET
Carbohidrate diet
Corto plazo:Pérdidas de
peso .
VCT: 60% en Grasas
Largo plazo: recuperación
del peso en 6 meses
En la última década los planes de alimentación de pacientes
obesos, han oscilado entre las “Low fat diet” y las “very low carbohydrate
diet” que si bien dan un resultado a corto plazo, no se sostienen en el
tiempo. En parte esto se debe a que la ausencia de hidratos lleva al
paciente obeso a un descenso de los valores de glucemia, que como
toda hipoglucemia acarrea hambre descontrolada, con el consiguiente en
las ingestas y el indeseable aumento de peso.
La práctica muestra que una correcta distribución de los hidratos
de carbono, considerando el IG, contribuye a la saciedad y a evitar el
hambre descontrolada y los indeseables atracones que suelen sufrir los
pacientes obesos.
27. 27
Bibliografía
ACLARACIÓN: la presente bibliografía incluye publicaciones que tienen, en
algunos casos, más de 10 años de publicación, pero que es conveniente tener en
cuenta ya que son el fundamento de temas actuales
1. Dietary Carbohydrate (Amount and Type) in the prevention and Management
of Diabetes. Sheard, Clark, Brand Miller et al. 2004
2. Carbohydrates in Human Nutrition. FAO/WHO. 1997
3. Brand MillerJC. Importence of glycemic index in Diabetes. 1994
4. Barclay A, Brand Miller J,Wolever T.Glycemic Index, Glycemic Load and Glycemic
Reponse are not the same (2005)
5 Nutrition Recommendations and Iterventions for Diabetes.Diabetes Care 30:S48-S65,
2007.American Diabetes Association.
6. Standards of Medical Care in Diabetes 2008. Diabetes Care 31:S5-S11,2008
7 . Summary of revisions for the 2009 Clinical Practice Recommendations.Diabetes
care, volume 32, supplement 1, january 2009.
8.American Diabetes Association. Nutrition Principles and Recommendations in
Diabetes, 2005.
9.Canadian Diabetes Association, Diabetes Australia, Diabetes Study Group of the
European Association for the Study of Diabetes, Diabetes UK.
10.Ghafoorunissa. Dietary lipids and heart disease - the Indian context. Natl Med J
India 1994; 7(6): 270-6.
11.Every day Choices. Try our Health Tools page (accessed 2004, Nov 13) Available
from www.everydaychoices.org
12.Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines. Expert Committee.
Canadian Diabetes Association 2003.
13.Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in
Canada. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl 2): S66-71.
14.Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases, Report of the joint WHO/FAO
expert consultation, WHO Technical Report Series, No. 916 (TRS 916).
www.who.int/mediacentre/news/releases/2003/pr20/en/
15.Mann J, Lean M, Toeller M, et al. Recommendations for the nutritional management
of patients with diabetes mellitus, Eur J Clin Nutr 2000; 54: 353-5.
www.dsng.org/pdfs/ejen54.pdf
16.Brand Miller J, Foster-Powell, Colagiuri S, Leeds A. The GI factor. Hodder 1998.
28. 28
17.Wolever T, Mehling C. Long-term effect of varying the source or amount of dietary
carbohydrate on postprandial plasma glucose, insulin, triacylglycerol, and free fatty
acid concentrations in subjects with impaired glucose tolerance. Am J Clin Nutr 2003;
77(3): 612-21.
18.Garg A, Bantle JP, Henry RR, et al. Effects of varying carbohydrate content of diet
in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. JAMA 1994; 271(18): 1421-8.
19.Wheeler M. Cycles: Diabetes Nutrition Recommendations – Past, Present and
Future. Diabetes Spectrum 2000; 13(3): 116-9.
20.Chandalia M, Garg A, Luyjohann D, et al. Beneficial Effects of High Dietary Fiber
Intake in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. NEJM 2000; 342: 1392-8.
21.Kapur K, et al. Making Healthy Food Choices, Novo Nordisk Education Foundation,
2004 (www.diabeteseducation.org). http://www.diabeteseducation.org/signal1.htm
22.University of Cambridge. EPIC-Norfolk: nutritional methods (cited 2004 Nov 14) (2
screens). Available from www.sri.cam.ac.uk/epic/nutmethod/24hr.shtml
23.The Australian Guide to Healthy Eating. Australian Government Department of
Health and Ageing, Population Health Division, Commonwealth Copyright 1998.
www.health.gov.au/pubhlth/strateg/food/guide/guide2.htm
ARTÍCULO RECOMENDADO
. Impact of Carbohydrate Counting on Glycemic
Control in Children With Type 1 Diabetes
Diabetes Care. 2009 Jun;32(6):1014-6. Epub 2009 Feb 24.
Sanjeev N. Mehta, MD, MPH1,
1. Nicolle Quinn, MS, LD, RDN2,
2. Lisa K. Volkening, MA1 and
3. Lori M.B. Laffel, MD, MPH1
+ Author Affiliations
1
1. Pediatric, Adolescent, and Young Adult Section, Joslin Diabetes Center, Boston,
Massachusetts;
2
2. General Clinical Research Center, Children's Hospital Boston, Boston,
Massachusetts. Corresponding author: Sanjeev N. Mehta,
sanjeev.mehta@joslin.harvard.edu.
Abstract
OBJECTIVE To study the association between parent carbohydrate counting knowledge and
glycemic control in youth with type 1 diabetes.
RESEARCH DESIGN AND METHODS We assessed 67 youth ages 4–12 years with type 1 diabetes
(duration ≥1 year). Parents estimated carbohydrate content of children's meals in diet recalls. Ratios
of parent estimates to computer analysis defined carbohydrate counting knowledge; the mean and
SD of these ratios defined accuracy and precision, respectively. A1C defined glycemic control.
29. 29
RESULTS Greater accuracy and precision were associated with lower A1C in bivariate analyses (P
< 0.05). In a multivariate analysis (R2= 0.25, P = 0.007) adjusting for child age, sex, and type 1
diabetes duration, precision (P = 0.02) and more frequent blood glucose monitoring (P = 0.04), but
not accuracy (P = 0.9), were associated with lower A1C. A1C was 0.8% lower (95% CI −0.1 to −1.4)
among youth whose parents demonstrated precision.
CONCLUSIONS Precision with carbohydrate counting and increased blood glucose monitoring were
associated with lower A1C in children with type 1 diabetes.
Medical nutrition therapy in type 1 diabetes is associated with improved glycemic outcomes (1,2).
Meal-planning strategies for type 1 diabetes emphasize the relationship between prandial insulin
dose selection and the anticipated amount of carbohydrate to be consumed. Although no method for
carbohydrate estimation has proven superior in the management of youth with type 1 diabetes,
carbohydrate counting has become a principal strategy for children with type 1 diabetes (3,4). In this
study, we investigated the association between parental carbohydrate counting knowledge and
glycemic control in youth with type 1 diabetes.
RESEARCH DESIGN AND METHODS
Families with type 1 diabetes who were routinely attending a multidisciplinary pediatric diabetes
program were invited to participate in this study. During the 3 months after the study visit, a research
dietitian conducted three unannounced telephone interviews. The Committee for Clinical
Investigation approved the protocol, and participants provided written informed consent/assent.
Eligible youth were aged 2–12 years with type 1 diabetes duration ≥1 year. They had a daily insulin
dose ≥0.5 units/kg, used carbohydrate counting in meal planning, and were intensively treated with
multiple (three or more) daily injections or insulin pump therapy. A1C (reference range 4–6%) was
determined at the study visit.
During each telephone call, parents provided estimates of carbohydrate content (in grams) for each
meal consumed during the previous 24-h period. The dietitian then completed a diet recall using a
multiple-pass approach with Nutrition Data System for Research (NDSR) software (version 2005; the
Nutrition Coordinating Center, University of Minnesota, Minneapolis, MN) (5). Household kitchen
measures and two-dimensional food models assisted portion size estimation.
Carbohydrate counting knowledge was defined using the ratios of carbohydrate content estimated by
parents to those calculated using NDSR. “Accuracy” was defined by the mean of meal ratios; a value
of 1 defined perfect accuracy. Values <1 and >1 defined inaccuracy due to underestimation and
overestimation, respectively. “Precision” (consistency) was defined by the SD of meal ratios; a value
of 0 defined perfect precision. Increasing SD values defined decreasing precision.
Analyses were performed with SAS (version 9.1; SAS Institute, Cary, NC); α < 0.05 determined
significance.
RESULTS
Youths (45% female) with complete dietary data (n = 67) were 9.1 ± 2.5 years old (range 4–12 years)
with diabetes duration of 4.1 ± 2.3 years (range 0.6–9.9 years). All were intensively treated using
pump (70%), sliding scale–supported injection (27%), or basal-bolus injection (3%) therapy. Mean
blood glucose monitoring frequency was 5.5 ± 0.8 checks daily, and mean A1C was 7.5 ± 0.8%
(range 5.8–10.3%). Only four youth had A1C >9%.
Dietary analyses were based on 182 phone interviews (average 2.7/family). Average meal
carbohydrate content was 50 g but varied across meals and ages. On average, parent estimates of
carbohydrate intake were 120% of NDSR-calculated intake. Precision ranged from 0.1 to 1.6 (least
precise). Neither pump use nor time since the last nutritionist visit was associated with accuracy or
precision with carbohydrate counting (P> 0.5 for all comparisons).
30. 30
For bivariate analyses, youth were grouped into quartiles (Q) of carbohydrate counting accuracy: Q1,
inaccurate (underestimation); Q2–3, most accurate; and Q4, inaccurate (overestimation). Accuracy
was associated with lower A1C (P = 0.006) due to differences between the most accurate parents
(Q2–3) and those who overestimated (Q4). Similarly, youth were grouped into quartiles of
carbohydrate counting precision: Q1 (most precise) to Q4 (least precise). Greater precision was
associated with lower A1C (P = 0.003); A1C was significantly higher among children whose parents'
precision was above the 75th percentile (Q4) (Fig. 1).
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Figure 1
Child A1C (mean ± SE) by quartiles of parent carbohydrate counting accuracy (A) or precision (B). A:
The A1C of children whose parents overestimated carbohydrate content (Q4) was higher than the
A1C of children whose parents were most accurate (Q2–3). The A1C of children whose parents
underestimated carbohydrate content (Q1) was not significantly different from the A1C of other
children. B: The A1C of children whose parents were the least precise (Q4) was significantly higher
than the A1C of all other children (Q1–3).
To determine the unique contributions of carbohydrate counting accuracy and precision to glycemic
control, we performed a multivariate analysis adjusting for age, sex, type 1 diabetes duration, and
frequency of blood glucose monitoring. For this analysis, accuracy wasdefined by estimates within
20% of calculated intake and precision was defined by values less than the 75th percentile. In a
significant model (R2= 0.25, P = 0.007), lower A1C was associated with precision (B = −0.77 [95% CI
−0.10 to −1.44]; P = 0.02) and more frequent blood glucose monitoring (B = −0.24 [−0.01 to −0.48]; P
= 0.04), but not accuracy (B = −0.04 [−0.63 to 0.55]; P = 0.9). Precision with carbohydrate counting
explained 7% of the variance in A1C in the model.
CONCLUSIONS
Among intensively treated youth with type 1 diabetes, parental carbohydrate counting knowledge
was associated with lower A1C. Although both accuracy and precision were related to A1C in
bivariate analyses, only precision was associated with lower A1C when adjusting for demographic
and diabetes-specific characteristics. Precision was associated with a 0.8% lower A1C. Similar to
previous studies, more frequent blood glucose monitoring was also independently associated with
lower A1C (6,7).
We hypothesized that carbohydrate counting knowledge would allow for proper calculation of
prandial insulin doses and improve glycemic control. Our findings suggest that precise estimation
may offset the negative impact of inaccurate estimation (that is, inaccurate estimation, if done
consistently, may not adversely affect A1C). Furthermore, it is recognized that blood glucose
monitoring facilitates the selection and adjustment of insulin doses, and its association with A1C was
not unexpected.
32. 32
The role of diet behaviors in achieving improved glycemic control in intensively treated patients in
the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 1993; 16: 1453– 1458
American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for
diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care
2007; 30( Suppl. 1): S48– S65
FREE Full Text
3. ↵ Kawamura T
: The importance of carbohydrate counting in the treatment of children with diabetes.
Pediatr Diabetes 2007; 8( Suppl. 6): 57– 62
CrossRefMedlineWeb of Science
Bibliografía Accesoria y Datos de interes
1. A comparison of multiple daily insulin therapy with continuous
subcutaneous insulin infusion therapy in adolescents with type 1
diabetes mellitus: a single-center experience from Turkey.
Abaci A, Atas A, Unuvar T, Demir K, Bober E, Büyükgebiz A.
J Pediatr Endocrinol Metab. 2009 Jun;22(6):539-45.
PMID: 19694201 [PubMed - in process]
2. Insulin pump therapy: guidelines for successful outcomes.
Scheiner G, Sobel RJ, Smith DE, Pick AJ, Kruger D, King J, Green
K.
Diabetes Educ. 2009 Mar-Apr;35 Suppl 2:29S-41S; quiz 28S, 42S-43S.
PMID: 19318690 [PubMed - indexed for MEDLINE]
3. Impact of carbohydrate counting on glycemic control in children with type
1 diabetes.
33. 33
Mehta SN, Quinn N, Volkening LK, Laffel LM.
Diabetes Care. 2009 Jun;32(6):1014-6. Epub 2009 Feb 24.
PMID: 19244089 [PubMed - indexed for MEDLINE]
4. The creation and impact evaluation of "Your guide to diet and diabetes,"
an interactive web-based diabetes tutorial.
Herrejon K, Hartke JL, Scherer J, Chapman-Novakofski K.
Diabetes Technol Ther. 2009 Mar;11(3):171-9.
PMID: 19216688 [PubMed - indexed for MEDLINE]
5. Pilot study of a novel educational programme for 11-16 year olds with
type 1 diabetes mellitus: the KICk-OFF course.
Waller H, Eiser C, Knowles J, Rogers N, Wharmby S, Heller S, Hall
C, Greenhalgh S, Tinklin T, Metcalfe C, Millard E, Parkin V, Denial
M, Price K.
Arch Dis Child. 2008 Nov;93(11):927-31. Epub 2008 Aug 1.
PMID: 18676435 [PubMed - indexed for MEDLINE]
6. Death to carbohydrate counting?
Davis NJ, Wylie-Rosett J.
Diabetes Care. 2008 Jul;31(7):1467-8. No abstract available.
PMID: 18594065 [PubMed - indexed for MEDLINE]
7. Adjust to target in type 2 diabetes: comparison of a simple algorithm with
carbohydrate counting for adjustment of mealtime insulin glulisine.
Bergenstal RM, Johnson M, Powers MA, Wynne A, Vlajnic A,
Hollander P, Rendell M.
Diabetes Care. 2008 Jul;31(7):1305-10. Epub 2008 Mar 25.
PMID: 18364392 [PubMed - indexed for MEDLINE]
