1. 1
LAMPIRAN I
(kota), (tanggal) (bulan) 2018
Kepada
Yth. Bupati Majalengka
Melalui :
Panitia Seleksi Pengadaan PNS
Kabupaten Majalengka
di
M a j a l e n g ka
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : …………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………..
Jenis Kelamin : …………………..
NIK : …………………..
Pendidikan : …………………..
Formasi Jabatan yang dilamar : …………………..
Agama : …………………..
Alamat Domisili Saat Ini : …………………..
Alamat Sesuai KTP : …………………..
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun Anggaran
2018. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan persyaratan berikut:
1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Majalengka
dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau fotokopi Surat Keterangan Telah
Melakukan Perekaman Kependudukan yang dikeluarkan oleh Disdukcapil;
3. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir, bukti akreditasi program studi
terkait (tidak perlu legalisir), dan surat penyetaraan ijazah yang telah dilegalisir yang
dikeluarkan oleh Kemenristekdikti apabila ijazah dikeluarkan dari Universitas Luar
Negeri;
4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Pelamar yang telah ditandatangani di atas
materai;
5. Pas foto terbaru berlatar belakang merah berukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar;
6. Serta dokumen lainnya yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi jabatan yang saya
lamar.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kabupaten
Majalengka Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
(kota), (tanggal) (bulan) 2018
Yang membuat pernyataan,
(Nama Lengkap)
Materai
Rp. 6.000,-
Contoh Surat lamaran

2. 2
MATERAI 6000
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama/Gelar : .......................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................
Nomor KTP/Identitas : .......................
Pendidikan Terakhir : S-1 (Administrasi Negara)/D-III (Akuntansi)
Universitas Majalengka (contoh)
Tahun Lulus : .........................
Jabatan yang dilamar : .........................
Jenis Kelamin : .........................
Agama : .........................
Alamat : ............................
Bersama ini saya menyatakan bahwa dokumen yang saya unggah dalam rangka seleksi
CPNS Kabupaten Majalengka melalui portal resmi https://sscn.bkn.go.id adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak benar, maka saya siap menerima
keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS
Kabupaten Majalengka Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
………………, ….. September 2018
Yang membuat pernyataan
ditandatangani
(Nama/Gelar)
Contoh Surat Pernyataan
Kebenaran Dokumen

3. 3
LAMPIRAN III
KOP SURAT
RUMAH SAKIT / PUSKESMAS
SURAT KETERANGAN DISABILITAS
Nomor : ……………………………………
Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit / Puskesmas
…………………………………… menerangkan bahwa:
N a m a : ……………………………………………………….…………………………….
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………………………….………………………….
Umur : …… Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : …………………………….……………….……….……………………………….
…………………………..……….……………….…………………………………
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan
benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
1. Jenis / Ragam Disabilitas
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan / Kaki)*
2) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan
organ panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta Total
b) Persepsi Cahaya / Low Vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) *
2) Disabilitas perkembangan ( Autis / Hiperaktif )*
2. Derajat Disabilitas : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
3. Penyebab :
Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan Lalu Lintas/ Penyakit / Akibat
Stroke / Akibat Kusta / Lain-lain: …………………………………………………………..
4.Alat Bantu yang Digunakan: Ada / Tidak *)
Berupa: …………………………………………………………………………............................
Surat keterangan ini untuk keperluan:
Persyaratan Melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018.
……………., …………………….
Dokter Pemeriksa,
Stempel
……………………………….
NIP.
SIP.
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan
Contoh format Surat
Keterangan untuk Pelamar
Disabilitas

4. 4
LAMPIRAN IV
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...................................................................
NIK : ...................................................................
Pendidikan : ...................................................................
Jabatan yang dilamar : ...................................................................
Alamat domisili : ...................................................................
....................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota/ pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Tidak memiliki ketergantungan terhadap Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya
yang telah ditetapkan oleh pemerintah Republik Indonesia.
6. Apabila diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Majalengka bersedia untuk tidak mengundurkan diri atau tidak mengajukan
pindah selama 10 (sepuluh) tahun dari Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka
sejak diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kabupaten Majalengka Tahun 2018.
................., ............................. 2018
Yang membuat pernyataan,
...........................................
Materai
Rp. 6000,-
format pernyataan yang harus
dibuat jika pelamar dinyatakan
lulusujian

5. 5