In deze handleiding staat de grote lijn vermeld: hoe ongeveer?. Onderaan vind je verwijzingen naar meer gedetailleerde instructies waarin we uitleggen hoe je precies rapporteert in de Qsuite. De handleidingen en instructies vind je in de Qsuite zelf, of in onze e-learning omgeving. Zo leer je snel werken met de Qsuite en heb je altijd de benodigde naslagwerken onder de knop.

1. 1
Handleiding
Wat is een plan opstellen en
hoe doe ik dat?
Plan

2. 2
Wat?

3. 3
In het plan: richting en duidelijkheid voor iedereen
Het plan is de schakel tussen ‘het nu’ en ‘waar willen we heen’. Het nu meten we in verschillende metingen. In de
zelfstandigheidsmeting of in verschillende soorten risicometingen. Ook meten we waar een klant heen wil. Wil en kan
men naar zelfstandigheid? Of gaat het over een zo groot mogelijke kwaliteit van leven, bijvoorbeeld in een laatste
levensfase? Het klanttype bepaalt de vraag.
In het plan zet je ‘het nu’ en ‘de vraag’ om in concrete afspraken. In doelen en acties. Hier koppel je einddata aan.
Komt de einddatum in de buurt? Dan krijg je een herinnering om te evalueren.
Vervolgens meet je weer opnieuw en met de uitkomsten van de nieuwe metingen stel je weer een nieuw plan op.
Of je doet dat tussentijds, wanneer bijvoorbeeld de situatie sterk verandert en er een andere zorginzet nodig is.
Zo is de cirkel rond!
Wat?

4. 4
Het plan volgt na het meten
Nadat we in de stap van het
‘meten’ eerst in beeld
hebben gebracht ‘wie je
bent’(1) en ‘wat je zorgvraag
is (2), komen we nu aan bij
stap 3 ‘wat is het beste om
te doen?’.
In het plan kijken we naar
wat er goed gaat, maar ook
wat er beter kan (a). Dit
komt uit de meting. Dan
maken we doelen (b) en
acties (c). Bij het opmaken
van de acties kijken we
eerst wat je zelf kan, wat het
netwerk kan en wat we met
vrijwillige zorg kunnen
regelen. Het overige wordt
door de formele zorg
geboden.
Wat?

5. 5
Probleem-Doel-Actie-Evaluatie
Een plan wordt altijd methodisch
opgebouwd. Dit schema komt overeen
met de stappen in het schema op de
vorige sheet. We beginnen met de
probleemstelling of juist wat er goed
gaat (wat energie geeft) (1) (a). Op basis
daarvan formuleren we doelen (2) (b) en
acties (3) (c). Bij het bepalen van wie
wat doet, houden we er rekening mee
dat we eerst dingen zoveel mogelijk zelf
moeten doen (d), dan wie uit het
netwerk kan helpen (e), dan wat de
informele zorg kan doen (f) en tenslotte
wat de formele zorg moet doen (g).
De acties voeren we uit en na verloop
van tijd moeten we evalueren (4).
Wat?

6. 6
De basis is het ParticipatiePortfolio
Per klanttype, per organisatie, per product kunnen de plannen verschillen qua inhoud. Bij het ene plan, bijvoorbeeld
het verpleegplan, ligt de focus meer op het leefgebied Fysiek. Bij een behandelplan op het leefgebied Psychisch. Het
uitgangspunt is altijd de mens, als participerende burger in diens context.
Daarom is de basis het ParticipatiePortfolio. In dat portfolio komen allerlei methodieken, zoals de
ZelfredzaamheidsMonitor, de Participatieladder, de CIZ functies en verpleegkundige en verzorgende handelingen etc.
samen. Het is gecombineerd tot één methodiek. Het ParticipatiePortfolio vult het plan met suggesties en voorstellen.
Deze suggesties komen natuurlijk uit de zelfstandigheidsmeting die is gedaan, maar ook uit de risicometingen. Zijn er
aandachtspunten of risico’s die je niet moet vergeten? Dan krijg je suggesties in het plan. Zie je in de meting van de
zelfstandigheid waar de krachten van de klant liggen? Dan kan je die juist uitbouwen in het plan.
Of zie je juist vaardigheden die verder uitgebouwd en ontwikkeld kunnen worden?
Dan kunnen die ook in het plan worden opgenomen.
Wat?

7. 7
Of op basis van het GroeiPortfolio
Het ParticipatiePortfolio geldt voor iedere volwassene. Voor kinderen ligt het
iets anders. Kinderen zijn in de groei en ontwikkelen zich nog. Het meten en
stellen van doelen moet dus ook in het licht gezien worden van de
ontwikkelingspsychologie.
Novire heeft daarom de vragenlijsten per leeftijdscategorie van KIPPPI
geïntegreerd. Deze vragenlijsten meten de ervaring van ouders en
professionals (school, hulpverlening) en geven de mate van ontwikkeling van
het kind ten opzichte van het gemiddelde aan. Het vullen van het plan voor
kinderen en jeugd moet dus ook plaatsvinden op basis van deze metingen.
Novire werkt momenteel nog aan de verdere ontwikkeling hiervan.
Het systeemdossier: één systeem, één plan
Het is in de Qsuite mogelijk om met systeemdossiers te werken. Zo kunnen meerdere plannen van mensen die
aan elkaar verwant zijn, en waarbij de hulp- of zorgverlening ook op elkaar betrekking heeft, aan elkaar
gekoppeld worden. Denk aan de zorg en begeleiding van een moeder en haar kinderen. Hoe het met de moeder
gaat, heeft effect op de kinderen en andersom. Plannen kan je dus niet los van elkaar zien. Meerdere
gezinsleden kunnen allemaal een eigen dossier hebben, maar er is één centraal plan (van de ‘hoofdklant’). In dit
dossier worden gezamenlijke en individuele doelen vastgelegd van alle leden uit het systeem.
Wat?

8. 8
Leefgebieden, de huidige situatie en drie niveaus in het plan
Het plan is opgedeeld in de 7 leefgebieden die we ook uit de metingen kennen. Vanuit de zelfstandigheidsmeting
wordt de huidige situatie (wat gaat goed en waar is aandacht nodig?) bovenin het plan per leefgebied getoond.
Vervolgens kent het plan drie niveaus.
1. Het voorlopige einddoel (ook wel ‘hoofddoel’ genoemd): Dit geeft de richting voor de langere termijn aan. Verwacht
je op de langere termijn volledige zelfstandigheid of zal er geheel of deels ondersteuning nodig blijven?
2. Het tussendoel (ook wel ‘werkdoel’ genoemd): Dit doel geeft het doel voor de kortere termijn aan. Wat gaan we in
de komende 3, 6 of 12 maanden doen? Een einddoel kan uit meerdere tussendoelen bestaan.
3. De actie. Wie doet wat om het tussendoel te bereiken? Dit kunnen acties voor de klant zelf zijn, voor diens netwerk
of voor de zorgprofessional.
Wat?

9. 9
Gekoppeld aan prestaties en voorwaarden
Het plan bevat suggesties en voorsteldoelen en –acties. Deze komen voort uit de zelfstandigheidsmeting.
Je zult zien dat wanneer je de zelfstandigheidsmeting hebt gevuld, je voorstel einddoelen en tussendoelen krijgt.
Je hoeft deze niet over te nemen. Je kunt ook eigen doelen formuleren. Kies je wel een voorsteldoel, dan weet je
zeker dat deze onder water al is gekoppeld aan landelijke financieringsstromen in de Wet Langdurige Zorg, de Wet
Maatschappelijke Ondersteuning (Begeleiding, Persoonlijke Verzorging en Hulp bij Huishouden) en de
Zorgverzekeringswet (Verpleging en Verzorging). Wil je dus je zorg declareren, kies in ieder geval een voorstel-
einddoel. Declareer je niet? Dan is het helemaal vrij.
De acties zijn altijd open. Want het verschilt per klant hoe je het gaat doen. Zet je een cursus in? Een
begeleidingsgesprek? Dat bepaal je samen. De doelen en acties
Wat?

10. 10
Behalve bij de lichamelijke zorg: koppeling van alle eisen komt samen in de voorstel-actie
In het leefgebied Fysiek gaan we een stap verder. Daar zijn ook voorstel-acties gevuld. Deze acties zijn de landelijke
verpleegkundige en verzorgende handelingen. Ze zijn onder water gekoppeld aan de deskundigheidseisen, de
prestaties, de bekwaam- en bevoegdheidseisen, de normtijden, de geldende protocollen. Door deze acties te kiezen
kan het systeem te richting gaan geven op de juiste inzet op het juiste moment. Er is nog één koppeling: met de
Omaha-methode voor de Wijkverpleging.
Zodat je ook in één keer als wijkverpleegkundige dat verantwoord.
Het is een ingewikkelde match die er toe kan leiden dat de formulering van doelen je misschien wat vreemd in de oren
klinkt (bij stomazorg bijvoorbeeld). Wij hebben getracht de verbinding tussen al de genoemde componenten zo goed
mogelijk te maken. Zodat jij in één keer klaar bent en de verantwoording op allerlei terreinen niet dubbel hoeft te
doen, maar je zeker weet dat je met dit plan aan alle eisen voldoet.
Heb je suggesties ter verbetering van de formulering? We vernemen ze graag!
Wat?

11. 11
Duidelijkheid in afspraken
Het plan geeft duidelijkheid. In het plan leg je namelijk af wat je met de klant afspreekt: waar ga je aan werken? Wie
doet wat wanneer? En wanneer evalueer je met elkaar? Een goed plan geeft bovendien een stevige basis voor de
vervolgstap: de planning. Hoe beter het plan, hoe beter ook de basis is voor het opstellen van de planning, hoe
doelgerichter je te werk kunt gaan en hoe meer greep je hebt op het zorgproces.
Hoe meer duidelijkheid, hoe meer greep en des te meer invloed heb je op de uitkomsten.
Wat je aan invloed kan uitoefenen, doe je dan daarmee.
Een goede basis voor de planning
Een goed plan is een goede basis voor de planning. Hoe beter het plan, hoe beter ook de planning. Het systeem
helpt om de planning op het plan af te stemmen. Wanneer je het plan opstelt conform de indicatie of beschikking (op
tijd, maar dus ook op inhoud) dan kan je in de volgende stap de planning weer helemaal baseren op je plan. Je weet
dan altijd zeker dat je in de praktijk de juiste zaken uitvoert. En dat je – omdat je in de praktijk merkt dat de
werkelijkheid niet meer met de planning, en dus het plan, overeenkomt, je weer moet bijstellen. Nieuwe meting?
Nieuwe indicatie? Nieuw plan? Zo blijf je voor jezelf altijd zorgen dat je werkwijze methodisch klopt. De cirkel is,
maar blijft vooral ook rond.
Wat?

12. 12
Verantwoording
Last but not least, dient het plan ook ter verantwoording.
De financiers en toezichthouders (verzekeraars, gemeenten,
zorgkantoren en de inspectie bijvoorbeeld) hebben bepaald dat het
plan hét belangrijkste instrument is in de verantwoording van de zorg. Het plan moet actueel zijn, nooit ouder
dan 1 jaar, het moet aantoonbaar met de klant samen zijn opgesteld (diens woorden) en het moet door zowel de
klant als de zorgaanbieder zijn ondertekend. Wanneer je de metingen samen met de klant uitvoert (het goede
gesprek), dan is de inhoud van het plan al voor 80% van de klant. Waar je dan exact aan gaat werken, bepaal je
ook samen. Print het plan uit en laat het tekenen.
Verbetering
Door het monitoren van de afspraken, kan je zien of deze worden
behaald. Is er verbetering zichtbaar? Halen we de doelen die we
hebben afgesproken? Verbetering kan dus heel verschillend zijn.
Het kan zijn dat er een grotere zelfstandigheid en participatie wordt
bereikt, het kan ook zijn dat iemand zich veiliger voelt, of dat er een
wond goed verzorgd is. Op maat leg je de afspraken in het plan vast,
op maat zijn dus ook de resultaten en is de verbetering.
Waarom en waartoe?

13. 13
Waar in de Qsuite?

14. 14
1. De eerstverantwoordelijke (mentor, persoonlijk begeleider, behandelaar, eerst verantwoordelijk
verzorgende of eventueel de wijkverpleegkundige) stelt het plan op samen met de klant. Zij doen dit
op basis van de uitkomsten van de metingen.
2. In de wijkzorg zal de eerst verantwoordelijke vaak de zorgvraag met de klant al vooraf in beeld
brengen door de metingen. De wijkverpleegkundige meet vanuit zijn of haar deskundigheid de
zorgvraag (Omaha meting), stelt het plan op en stelt de indicatie. Deze specifieke taak is aan de
wijkverpleegkundige toebedeeld in het kader van zijn of haar verantwoordelijkheid voor het stellen
van de indicaties.
Wie?

15. 15
1 Hoe maak ik een eerste
plan aan?
1. Ga naar het onderdeel Plan in het
klantmenu. Je ziet dan een scherm met alle
aangemaakte (openstaande en afgesloten)
plannen klant.
2. Klik daar op Nieuw Plan. Bedenk een
kloppende titel, vul start- en einddata in.
3. In de toelichting wordt automatisch de
tekst uit de ‘doelen en wensen’ (stip op
horizon) van de klant zelf gevuld. Klik op
opslaan.
4. Je ziet dat het plan dan toegevoegd is aan
de rij. De nieuwste staat bovenaan.
5. Klik op ‘bewerken’ om dit nieuwe plan te
openen. Je ziet de leefgebieden links.
Hoe ongeveer?

16. 16
2 Hoe vul ik een plan?
1. Klik nu op het leefgebied dat je wilt vullen.
2. De ‘probleemstelling’ wordt gevuld met de
tekst die je in het leefgebied in de
zelfstandigheidsmeting onderaan in de
toelichting hebt gezet. Dat is je samenvatting
van de meting en dus je startpunt voor het
plan. Klik hier wel op opslaan.
3. Voeg een voorlopig einddoel toe. Klik op
‘suggesties’ om de waarden uit de laatste
meting over te nemen. Of kies je eigen tekst als
je wilt. Kies je de standaard-items
dan zijn deze ‘onder water’ gekoppeld aan de
declaratiesystematieken.
4. Doe dat ook bij de tussendoelen.
5. En daarna bij de acties. Kies daar wie de uitvoerder is.
Vul een omschrijving in, als toelichting.
Hoe ongeveer?

17. 17
3 Hoe weet ik dat we het
plan in de praktijk
uitvoeren?
1. Wanneer je de zorg of begeleiding – na het
opstellen van het plan – ook inplant, dan weet
je zeker dat alles wat je in het plan genoteerd
hebt, bij de desbetreffende medewerker in de
planning verschijnt.
2. De toelichting bij een actie verschijnt via de
planning in de tijdlijn van de medewerker. De
medewerker weet zo wat hij of zij moet doen.
3. Ook bij het rapporteren kan je de doelen en
toelichtingen zien, dus ook zonder te plannen
‘komt het plan naar je toe’.
Hoe ongeveer?

18. 18
4 Hoe print ik een plan?
1. Is het Plan helemaal gevuld? Zijn alle
leefgebieden gevuld en opgeslagen?
2. Klik dan op Algemeen, bovenaan het
rijtje leefgebieden.
3. Je ziet daar de donkerblauwe
knoppen ‘printen naar Excel’ en
‘printen naar Word’. De Word-versie
wordt uitgedraaid in de eigen huisstijl.
4. De print heeft een standaard inleiding.
5. Daarna worden per leefgebied de
voorlopige einddoelen, tussendoelen
en acties (in een tabelletje)
weergegeven.
Hoe ongeveer?

19. 19
5 Hoe archiveer ik een
getekend plan?
1. Onderaan het geprinte plan is in ruimte voor
ondertekening.
2. Print het plan, laat het ondertekenen door de klant of
diens vertegenwoordiger. Onderteken het namens de
organisatie zelf.
3. Scan het in, sla het even op op je pc en ga dan naar
het kopje ‘documenten – Archief’ in het blauwe menu
in het klantdossier.
4. Zoek daaronder de juiste map (iedere organisatie
kiest de eigen mappenstructuur) en upload je
bestand daar. Verwijder het bestand van je pc.
5. Komt er een nieuwe versie,
verschuif dit bestand.
Dat kan makkelijk met de knop ‘bewerken’.
Hoe ongeveer?

20. 20
6 Hoe evalueer en sluit ik
een plan?
1. Je hoeft nu – nu het plan gereed is – niet meer het plan te bekijken. De acties worden op je
tijdlijn (to do lijst) gezet. De actuele doelen komen in je rapportages terug en ze verschijnen
binnenkort op je voorblad van het klantdossier.
2. Komt een einddatum van een actie dichterbij, dan krijgt
de eigenaar van deze actie een herinnering. In de to do
lijst en – indien je dat zelf wilt – ook in je mail en agenda.
3. Klik op de link en verplaats onderaan de twee schuifjes (eerste: heb je
dit altijd vlgs afspraak ingevuld? Tweede: wat vind je zelf van het
resultaat? NB Uit een nieuwe meting blijkt het objectieve resultaat; dit
is subjectiever).
4. Vul een toelichting in in het vak evaluatie.
5. Door het evalueren van de acties, zie je bij de doelen de scores gevuld
worden met kleuren en percentages.
6. Je kunt het plan opnieuw printen; nu is het evaluatieveld ook gevuld.
Hoe ongeveer?

21. 21
7 Hoe maak ik een
vervolgplan aan?
1. Blijkt uit de evaluatie van het plan – en uit de uitgevoerde nieuwe
meting – dat er niet veel verandert? Of blijkt tijdens de uitvoering
van de zorg dat er maar één of een paar handelingen bij of af
moeten? Is het meer werk om ‘m helemaal op te bouwen? Sluit dit
plan dan wel altijd, maar maak een kopie van het plan. Kies voor
de functie ‘kopieer plan’.
2. Pas de data aan (weer een half jaar verder bijvoorbeeld), pas de
doelen en acties aan. Kopiëren kan het gemakkelijkst door de
datum te kopiëren met Ctrl+C en met Ctrl+V te plakken in de
velden van de doelen en acties die je naar deze datum aangepast
wilt hebben. Dat gaat heel snel.
3. Uiteraard ben je ook altijd vrij om een heel nieuw plan te maken.
4. Zorg dat je de einddatum van je voorgaande plan invult op de
datum voor de startdatum van je nieuwe plan.
Hoe ongeveer?

22. 22
8 Hoe heb ik goed
overzicht over mijn
plannen?
1. Wanneer je kijkt op de pagina waar je alle plannen ziet, dan zie je in een oogopslag door de kleuren (groen
en rood) welke plannen al afgesloten zijn (de einddatum ligt voor vandaag) of welke plannen nog actueel
zijn (de einddatum ligt na vandaag).
Een plan kan ook grijs zijn wanneer de ingangsdatum na vandaag ligt en het plan dus nog niet actueel is.
Hoe ongeveer?

23. 23
8 Hoe heb ik goed
overzicht over mijn
plannen?
1. Je kunt de doelen ook inzien op het
voorblad van je klantdossier.
2. Alle plannen die actuele einddoelen
én tussendoelen hebben, worden hier
getoond. Zijn de tussendoelen al
verlopen? Dan zie je de plannen niet
en is het een teken dat plannen
herzien moeten worden.
3. Door op de mapjes te klikken, kan je
inzoomen en zo het actuele plan
helemaal bekijken.
Hoe ongeveer?

24. 24
8 Hoe heb ik goed
overzicht over mijn
plannen?
1. Op de einddatum van de acties
en de tussendoelen, worden deze
acties en tussendoelen ook in de
agenda’s geplaatst. Zodat je
vanuit daar – als je dat wilt – ook
weer een herinnering of een
mailtje kunt krijgen.
Hoe ongeveer?

25. 25
9 Hoe maak ik een plan
definitief?
1. Een plan dat niet meer gewijzigd mag worden,
kan op slot gezet worden. Klik daarvoor op de
knop ‘definitief maken’. Moet het plan weer
geopend worden, dan kan je daarvoor een
berichtje zenden naar de servicedesk.
2. Wanneer je het plan nu op slot zet, kan je er niet
meer bij, het niet meer wijzigen, maar kan het
ook niet meer geëvalueerd worden. Dat is
natuurlijk niet zo handig. We maken die
mogelijkheid binnenkort in orde: wel op slot
betekent dan, dat alleen de evaluaties van de
acties en een evt toelichting nog kunnen worden
toegevoegd.
Hoe ongeveer?

26. 26
Hoe kunnen we verder helpen?
Heb je meer vragen?
Klik op de zwarte knop links op je scherm.
Zoek daarna een vraag en antwoord in onze ‘veelgestelde
vragen-database’.
Staat jouw vraag er niet tussen? Of is het antwoord nog
niet voldoende?
Stuur dan een vraag naar onze servicedesk via deze knop.
Of neem per telefoon contact met ons op.

27. 27
De leer- en werkomgeving Qsuite worden mogelijk gemaakt en onder licentie uitgebracht door
de Novire, kenniscentrum.
Novire doet dit onder andere door middel van de Improvement Academy.
De Improvement Academy ontwikkelt en beheert opleidingen in de Qsuite-leeromgeving op
basis van het landelijk door de Raad voor Accreditatie geaccepteerde Improvement Model.