Кровотечі в І та ІІ половині вагітності, пологах та післяпологовому періоді

1. Акушерські кровотечі під час І триместру
вагітності. Позаматкова вагітність.
Акушерські кровотечі під час ІІ половини
вагітності, у пологах та післяпологовому
періоді. Інтенсивна терапія та реанімація
при кровотечах в акушерстві.
Доцент Ніцович І.Р.
Буковинський державний медичний університет
Кафедра акушерства та гінекології

2. 2
Кожну хвилину на планеті гине 1 жінка від
акушерських ускладнень (523 тис. на рік), кожні
3 хвилини - від кровотеч (140 тис. на рік (1%).
95% смертей припадає на країни, що
розвиваються.
За 10 р. частота кровотеч зменшилася вдвічі.
Кровотечі складають від 3 до 8% по
відношенню до загальної кількості пологів

3. ЕТІОЛОГІЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧ
 В структурі етіології ППК причини з боку матки
складають близько 90%. Среди них:
 -атонія матки - 58%
 -затримка відділення плаценти - 29%
 -аномалії прикріплення плаценти - 2%
 -розрив матки - 2%
 30-50% материнської летальності від
кровотеч, зумовлених атонією матки, можна
попередити.

4. ПРОГНОСТИЧНІ ФАКТОРИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ ІНТРАОПЕРАЦІЙНОЇ ТА
ПІСЛЯПОЛОГОВОЇ КРОВОТЕЧІ (ЗА B-LYNCH, 2006, ІЗ ДОПОВНЕННЯМИ)
«Т» Етіологічний процес Клінічні фактори ризику
Порушення
скоротливої
функції матки
(«Т» – тонус)
до 80%
Надмірне розтягнення матки
• багатоводдя
• багатопліддя
• великий плід
«Виснаження» скоротливої
здатності міометрію
• швидкі пологи
• затяжні пологи
• високий паритет (>5 родів)
Інфекційний процес
• хоріоамніоніт
• лихоманка в пологах
Функціональні/анатомічні
особливості матки
Застосування ліків, що знижують
тонус матки (токолітики,
спазмолітики)
Перерозтягнутий сечовий
міхур може порушити скорочення
матки
• міома матки
• передлежання плаценти
Магнезії сульфат
Галогенові анестетики
Нітрогліцерин

5. Затримка тканин
в порожнині
матки
(«Т» – тканина)
до 10%
Затримка частин посліду
дефект посліду
• оперована матка
• 3 та більше пологів
• патологія плацентації
виявлена УЗД аномалії
прикріплення
плаценти, виявлені під
час пологів (щільне
прикріплення,
прирощення,
врощення)
Затримка згортків крові у
порожнині матки
• атонія матки

6. «Т» Етіологічний процес Клінічні фактори ризику
Травми
пологових
шляхів
(«Т» –травма)
до 8%
Розриви шийки матки,
піхви, промежини
• швидкі пологи
• оперативні вагінальні
пологи
Травматичний розрив
матки під час кесарева
розтину
• неправильні положення
плода
• низьке розташування
передлеглої частини
Розрив матки • оперована матка
Виворіт матки
Розрив варикозних вен в
області вульви
• розташування плаценти
у
дні матки
Несвоєчасне або
некоректне проведення
епізіотомії

7. Порушення
коагуляції
(«Т» –тромбін)
до 2%
Вроджені захворювання
(гемофілія А, хвороба
Віллебрандта)
• спадкові коагулопатії
• захворювання печінки
Отримані під час вагітності
Ідіопатична тромбоцитопенія
Тромбоцитопенія з
прееклампсією,
ДВЗ (прееклампсія,
антенатальна загибель
плода, тяжка інфекція,
емболія навколоплідними
водами)
• гематоми і/або
кровоточивість (в тому числі
у місцях ін’єкцій)
• прееклампсія, еклампсія,
HELLP-синдром
• антенатальна загибель
плода
• хоріонамніоніт
• дородова кровотеча
Лікування антикоагулянтами
• не утворюється згорток
крові
тромботичні
ускладення в анамнезі

8.  Кровомазання – плями крові на білизні та
гігієнічних прокладках;
 Мала кровотеча – кровотрата оцінена до 250 мл,
яка зупинилась;
 Велика кровотеча – крововтрата оцінена від 250
до 1000 мл, яка зупинилась, при відсутності
ознак геморагічного шоку;
 Масивна кровотеча – крововтрата більше ніж
1000 мл та/або ознаки геморагічного шоку;
 Повторна або рецидиви кровотечі – епізод
кровотечі відбувся більше ніж один раз.
ВЕЛИЧИНУ КРОВОТРАТИ В РАЗІ КРОВОТЕЧІ
ВИЗНАЧАЮТЬ ЯК:

9. Визначення масивної ППК, що зустрічаються в літературі:
• Крововтрата, що вимагає трансфузії 4 одиниць крові
[Benedetti,1991]
• Крововтрата більше 50% ОЦК протягом менше трьох годин,
або 100% ОЦК протягом 24 год. [Sakhry, 1994]
• Крововтрата більше 150 мл/хв., або 1,5 мл/кг/хв. протягом 20
хвилин (50% об'єму крові) [Sakhry, 1994]
• Падіння гемоглобіну в пологах 40 г/л [Benedetti, 1991]
• Швидка втрата крові більше 1500 мл (25% від загального
об'єму крові) [Bonnar, 2001]
Використання більше 6 доз еритромаси протягом 24 год (ЕОА,
2017).

10. МЕТОДИ ВИЗНАЧЕННЯ ВЕЛИЧИНИ КРОВОВТРАТИ
 Визначення крововтрати за щільністю крові і
гематокриту
Щільність крові, кг/мл Гематокрит Об’єм крововтрати, мл
1057-1054 44-40 До 500
1053-1050 38-32 1000
1049-1044 30-22 1500
< 1044 < 22 >1500

11. Шоковий індекс Альговера
ЧСС/АТсист., у нормі індекс Альговера=0.5
Індекс Альговера Об’єм крововтрати
0,8 та менше 10%
0,9-1,2 20%
1,3-1,4 30%
1,5 та більше 40%

12. Кровотечі I половини вагітності:
• самовільний аборт;
• міхурцевий занесок;
• позаматкова вагітність;
• супутня патологія (поліпи, ерозія, рак
шийки матки).

13. Класифікація за клінічними типами:
• загроза аборту;
•аборт в ходу;
• неповний самовільний аборт;
• повний самовільний аборт;
• аборт, що не відбувся (відмерла вагітність).

14. І. Загроза аборту:
Дані анамнезу:
• Пізнє менархе та тривалий період становлення менструального циклу.
• Захворювання вірусної етіології та інфекційно-алергічного характеру у
дівчат. Розлад менструального циклу.
• Медичні аборти, їх ускладнення.
• Безпліддя, особливо ліковане методами допоміжних репродуктивних
технологій.
• Наявність самовільного переривання попередніх вагітностей.
• Патологічний перебіг попередніх вагітностей та пологів. Гінекологічні
операції.
• Перенесені TORCH-інфекції.
•Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження, coitus).

15. Скарги вагітної:
• Болі внизу живота, нижньому відділі спини.
• Відчуття тяжкості, тиску на сечовий міхур, пряму
кишку, піхву, дискомфорт у надлобковій ділянці.
• Наявність кров’янистих виділень, але вони можуть
бути відсутні. Виділення мізерні, темні чи бурі, іноді
яскраві у дні припустимих місячних.

16. Клінічні ознаки:
1. Збудливість матки, підвищення її тонусу. Плідне яйце
повністю зберігає зв'язок з маткою.
2. Зниження базальної (ректальної) температури у І
триместрі до 37°С і нижче.
3. Зовнішнє вічко закрите, але може бути привідкрите.
При гінекологічному обстеженні розміри матки
відповідають терміну затримки місячних, матка реагує на
обстеження скороченням, структурні зміни шийки матки
відсутні.
У II триместрі: пролабування плідного міхура, відходження
навколоплідних вод.

17. Результати УЗД: ехографічні прояви загрози аборту передують
клінічним.
1. Наявність локального потовщення міометрію у вигляді валика, що
випинається у порожнину матки.
2. Деформація контурів плідного яйця за рахунок гіпертонусу матки.
3. Низьке розміщення плода в порожнині матки.
4. Відсутність жовтого тіла вагітності у яєчниках.
5. Наявність ділянок відшарування плаценти.
6. Ознаки істміко-цервікальної недостатності (ІЦН):
а) вкорочення шийки матки до 3 см і менше;
б) збільшення діаметру внутрішнього вічка шийки матки більше 1 см.
У ІІ триместрі: пролабування плідного міхура у цервікальний канал.

18. Лікування
При загрозі переривання вагітності у терміні менше 8
тижнів та несприятливих ознаках прогресування
вагітності проведення терапії, спрямованої на
збереження вагітності не рекомендується.
Якщо пацієнтка наполягає на проведенні терапії –
призначають ліжковий режим, утримання від
статевого життя, спазмолітичну, седативну терапію
та препарати прогестерону.

19. Лікування загрози звичного аборту:
1. Госпіталізація при явищах загрози аборту, а також жінок групи
ризику в критичні періоди вагітності (8 - 12, 16 - 22, 26 - 28, 28 - 32
тижні) та перед термінами, у які відбулося переривання попередніх
вагітностей. Ліжковий режим.
2. Дієта зі збалансованим вмістом білків, жирів та вуглеводів,
вітамінів.
3. Немедикаментозні методи: електроанальгезія, фізіотерапія,
гіпербарична оксигенація.
4. Медикаментозне лікування:
• гемостатична терапія (діцинон, етамзілат натрію);
• седативні засоби;
• токолітики;
• спазмолітики;
• вітамінотерапія;
• гормонотерапія (прогестерон, утрожестан).

20. ІІ. Аборт “в ходу”:
Скарги вагітної:
1. Сильні переймоподібні болі внизу живота.
2. Кров’янисті виділення значні.
3. Підтікання навколоплідних вод.
Клінічні ознаки:
1. Розкриття шийки матки.
2. Плідне яйце частково у цервікальному каналі
та піхві.
3. Шийка матки збільшується в об'ємі, тіло матки
скорочується.

21. ІІІ. Повний самовільний аборт:
Скарги вагітної:
1. Болі внизу живота зменшуються.
2. Кров’янисті виділення з піхви припиняються.
Клінічні ознаки:
1. Розміри матки не відповідають терміну вагітності (менша).
2. Цервікальний канал закритий, іноді не повністю. Плідне яйце
відторгнуте цілком, зменшуються болі та припиняється кровотеча
(частіше зустрічається у кінці ІІ триместру вагітності).
Результати УЗД: Порожнина матки вільна, щілиноподібна.

22. ІV. Неповний самовільний аборт:
Скарги вагітної:
1. Болі внизу живота незначної інтенсивності.
2. Кров’янисті виділення з піхви різного ступеня
вираженості.
Клінічні ознаки:
1. Величина матки не відповідає терміну вагітності
(менша).
2. Консистенція матки не щільна. Цервікальний
канал відкритий. Частина плідного яйця вийшла за
межі матки, а в порожнині матки є його залишки,
що супроводжується різною ступінню вираженості
кровотечі при зменшенні больового синдрому,
розміри матки не відповідають терміну вагітності.
Результати УЗД:
Порожнина матки розширена, плідне яйце не
візуалізується.

23. Лікування аборту в ходу та неповного аборту:
• інструментальне випорожнення матки під в/в наркозом (з
гістологічним дослідженням);
• утеротоніки (10 ОД окситоцину в/в крапельно або 0,5 мкг
метилергобревіну в/в або в/м);
• при продовженні кровотечі 800 мкг мізопростолу
ректально; антибактеріальна терапія за показаннями.

24. V. Аборт, що не відбувся
Симптоми загрозливого аборту, або відсутні
 Зникнення ознак вагітності
Матка не збільшується в розмірах
Відсутні рухи плода
СБ плода не прослуховується
Темні кров’янисті виділення або відсутні
Шийка матки закрита
Лікування
 Евакуація плідного яйця хірургічним або
медикаментозним шляхом
Знаходження вагітності, що не розвивається, в
матці протягом 4 тижнів збільшує ризик
коагулопатичних ускладнень

25. Характеризується гіперплазією обох шарів
трофобласта, різким збільшенням та набряком
ворсин хоріона, які нагадують грона винограду
(гідропічна трансформація ворсин хоріона),
міхурці до 15 мм, заповнені рідиною, яка
складається з альбуміна, муцина, естрогенів.
Міхурцевий занесок розвивається внаслідок
аномальної фертилізації.
Діагностика грунтується на клінічних ознаках,
визначенні рівня хоріонічного гонадотропіну
(збільшення у 5-10 разів), УЗД.

26. УЗД КАРТИНА МІХУРЦЕВОГО ЗАНЕСКУ

27. КЛАСИФІКАЦІЯ МІХУРЦЕВОГО
ЗАНЕСКУ
Частковий
Повний
Інвазивний
Неінвазивний
Деструктивний
Метастатичний

29. Основні симптоми:
 Кров'яні виділення зі статевих органів, що носять постійний, або
періодичний характер. В них знаходять міхурці різної величини
 Розміри матки значно більші за термін вагітності;
 Консистенція тістоподібна, матка не скорочується;
 Ускладнення вагітності токсикозом (раннім і пізнім) з важким
перебігом;
 Часто гіпохромна анемія, загальний стан погіршується,
з'являється субфебрильна температура, лейкоцитоз;
 Можуть бути виявлені двобічні тека-лютеїнові кісти, які
виникають внаслідок стимуляції яєчників високим рівнем ХГЛ.
 Міхуровий занесок небезпечний інвазивним ростом, при цьому
він проростає в стінку матки, пошкоджує її і кровоносні судини,
проникає у черевну порожнину. Характерні біль в животі,
болючість при пальпації в дільниці матки. Іноді буває асцит.
 Виділення з матки набряклих, кістозно змінених ворсин хоріона –
абсолютна ознака міхурцевого занеску.
КЛІНІКА

30. Лікування
Вакуум-аспірація є методом вибору для видалення
міхурцевого занеску. Після вакуум-аспірації проводять
вишкрібання стінок порожнини матки, отримані матеріали
відправляють на гістологічне дослідження.

31. Лікування
Екстирпація матки показана жінкам, які не планують у
подальшому мати дітей, при великих розмірах міхурцевого
занеску, сильній кровотечі, відсутності умов для вакуум-
аспірації, при підозрі на деструіруючу форму.

33. Під позаматковою вагітністю (ПВ) розуміють
вагітність, при якій імплантація заплідненої
яйцеклітини відбулася поза порожниною матки.
Найбільш часта локалізація ПВ - маткові труби.

34. Частота ПВ за останні 30 р. збільшилась з 0,5% до 1-2% від
загального числа вагітностей. У Великобританії та Франції
збільшилась у 2 раза (15 на 1000 вагітностей), у США - в 5
разів (19,7 на 1000 ваг.), у країнах Центральної Європи
частота ПВ від 11 до 19 випадків на 1000 вагітностей.
ПВ залишається основною причиною материнської
смертності в I триместрі ваг. - від 10 до 15% всієї
материнської смертності, а летальність у в 10 разів вище, ніж
при родах, і в 50 разів вище, ніж при штучному аборті.
75% випадків смертності від ПВ є попереджуваними.
За данними США, летальність при ПВ за останні 25 років
знизилась на 90%: з 35,5 до 3,4 випадків на 10 000 ПВ.

35. 1. Абдомінальна (черевна) вагітність
2. Трубна вагітність
Вагітність у матковій трубі
Розрив маткової труби внаслідок вагітності
Трубний аборт
3. Яєчникова вагітність
4. Інші форми позаматкової вагітності
Шийкова
Комбінована
В розі матки
Внутрішньозв'язкова
В брижі матки
5. Позаматкова вагітність неуточнена

37. За перебігом:
• прогресуюча;
• порушена (трубний аборт, розрив маткової труби);
• завмерла вагітність.

38. Фактори ризику:
1. Запальні захворювання матки та придатків матки в анамнезі.
2. Рубцево - спайкові зміни органів малого таза внаслідок
перенесених раніше операцій на внутрішніх статевих
органах, пельвіоперитоніту, абортів.
3. Порушення гормональної функції яєчників.
4. Генітальний інфантилізм.
5. Ендометріоз.
6. Довготривале використання внутрішньоматкових
контрацептивів.
7. Допоміжні репродуктивні технології.

39. Тривалість трубної вагітності
залежить від її локалізації:
 В істмічному відділі труби – 4-6
тижнів, так як базотропний ріст
ворсин хоріона, які швидко руйнують
усі шари труби призводить до розриву
труби і масивної кровотечені.
 В інтерстиційному відділі труби
– 10-12 тижнів, у звʼязку з більш
товстим мʼязовим шаром.

40.  При ампулярній локалізації
можливе вигнання відшарованого
плідного яйця у черевну
порожнину, настає трубний аборт.
В результаті трубного аборта может утворитися:
 гематосальпінкса (при закритті фімбріального відділа труби)
 перитубарної гематоми (при відкритому просвіті ампули)
 заматкової гематоми, відділеної від черевної порожнини
фіброзною капсулою (при накопиченні крові у Дугласовому
просторі).
У рідких випадках плідне яйце, вигнане з труби, не гине, а
імплантуеться у черевну порожнину і продовжжує розвиватися
(вторинна черевна вагітність).

41. Діагностика. Клінічні ознаки:
1. Ознаки вагітності:
• затримка менструації;
• нагрубання молочних залоз;
• зміна смакових, нюхових та інших відчуттів
характерних для вагітності;
• ознаки раннього гестозу (нудота, блювання та інші);

42. 2. Порушення менструального циклу - мажучі,
кров'янисті виділення із статевих шляхів:
• після затримки менструації
• з початком наступної менструації
• до настання очікуваної менструації
3. Больовий синдром:
• односторонній переймоподібний або постійний біль
внизу живота; раптовий інтенсивний біль у нижній
частині живота;
• перитонеальні симптоми у нижньому відділі
живота, різного ступеня вираженості;
• ірадіація болю у пряму кишку, ділянку промежини
та крижів.

43. 4. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі (у разі порушеної
ПВ):
• притуплення перкуторного звуку у фланках живота;
• позитивний симптом Куленкампфа (наявність ознак
подразнення очеревини за умови відсутності локального
м'язового напруження у нижніх відділах живота);
• у горизонтальному положенні хворої позитивний
двосторонній "френікус" симптом, а у вертикальному -
головокружіння, втрата свідомості;
• у разі значного гемоперитонеума - симптом Щьоткіна-
Блюмберга;
• прогресуюче зниження показників гемоглобіну, еритроцитів,
гематокриту за результатами аналізу крові.
5. Порушення загального стану (у разі порушеної ПВ):
слабкість, головокружіння, втрата свідомості, холодний піт,
колапс, гемодинамічні порушення; нудота, рефлекторне
блювання; метеоризм, однократна діарея.

44. 6. Дані гінекологічного обстеження:
• ціаноз слизової оболонки піхви та шийки матки;
• розміри матки менші від очікуваного терміну вагітності;
• одностороннє збільшення та болючість придатків матки;
• нависання склепінь піхви (у разі гемоперитонеума);
• різка болючість заднього склепіння піхви ("крик Дугласа");
• болючість при зміщенні шийки матки.
7. Специфічне лабораторне обстеження:
якісний або кількісний тест на ХГЛ.
8. Інструментальні методи обстеження.
УЗД:
• відсутність плодового яйця у порожнині матки;
• візуалізація ембріона поза порожниною матки;
• виявлення утворення неоднорідної структури в ділянці проекції
маткових труб;
• значна кількість вільної рідини у Дугласовому просторі.

45. 9. Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки:
• відсутність у вишкребі елементів плідного яйця, наявність
децидуальної тканини.
10. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви.
Проводиться за відсутності апарату УЗД для діагностики трубного
аборту.

46. Лапароскопія - візуальне встановлення позаматкової вагітності у
вигляді:
• ретортоподібного потовщення маткової труби багряно - синюшного
кольору;
• розриву маткової труби;
• кровотеча з ампулярного отвору або з місця розриву маткової труби;
• наявність в черевній порожнині і в дугласовому просторі крові у
вигляді згортків або у рідкому стані;
• наявність у черевній порожнині елементів плідного яйця.

48. Витискання плідного яйця при локалізації в фімбріальному відділі

50. Диференційна діагностика
• Перекрут кісти яєчника.
• Гострий апендицит.
• Апоплексія яєчника.
• Переривання маткової вагітності.
• Крововилив у жовте тіло.

51. Лікування ПВ
1. Підозра на ПВ є показанням для термінової госпіталізації.
2. У разі встановленого діагнозу ПВ необхідне невідкладне
оперативне втручання (лапароскопія, лапаротомія).
3. У разі вираженої клінічної картини порушеної ектопічної
вагітності, наявності гемодинамічних порушень, гіповолемії
пацієнтка негайно госпіталізується для невідкладного
хірургічного втручання у найкоротші терміни лапаротомним
доступом.
4. Тяжкий стан хворої, виражені гемодинамічні порушення -
абсолютні показання для операції лапаротомним доступом з
видаленням вагітної маткової труби, протишокової терапії.

52. 5. Застосовують комплексний підхід:
а)оперативне лікування;
б)боротьбу з кровотечею, геморагічним шоком,
крововтратою;
в)ведення післяопераційного періоду;
г) реабілітацію репродуктивної функції.
6. Оперативне лікування проводять як лапаротомним,
так і лапароскопічним доступом. До переваг
лапароскопічних методик належать:
• скорочення тривалості операції, післяопераційного
періоду, перебування в стаціонарі;
• зменшення кількості рубцевих змін передньої
черевної стінки;
• косметичний ефект.

53. Яєчникова вагітність
розвивається у разі запліднення яйцеклітини у
порожнині фолікула. Частота яєчникової
вагітності складає 0,5 - 1 % від усіх позаматкових
вагітностей і займає ІІ місце по частоті після
трубної вагітності. Єдиним фактором ризику
цього варіанту позаматкової вагітності є
використання внутрішньоматкових
контрацептивів.

55. Діагностика
Клінічні ознаки такі самі, як і при трубній вагітності. При
порушеній яєчниковій вагітності можлива клініка
геморагічного шоку. У 75 % випадків яєчникової вагітності
помилково виставляють діагноз апоплексії яєчника.
У діагностиці допомагає УЗД органів малого тазу.
Ознаки яєчникової вагітності при УЗД:
• маткова труба на ураженій стороні незмінена;
• плодове яйце знаходиться в проекції яєчника;
• плодове яйце з'єднане з маткою власною зв'язкою яєчника;
• серед плодових оболонок візуалізується тканина яєчника.

56. Лікування
Хірургічне лікування включає видалення плодового яйця та
клиновидну резекцію яєчника. У разі масивного ураження
яєчника та значної внутрішньочеревної кровотечі
виконують оваріоектомію.

57. Шийкова вагітність
один із рідких та тяжких
варіантів позаматкової вагітності,
коли імплантація заплідненої
яйцеклітини відбулася у каналі
шийки матки. Практично ніколи не
буває доношеною. Вагітність
переривається частіше всього до 6-
10 тижнів.

58. Діагностика.
1 Анамнез. Звертають увагу на кількість абортів та
перебіг післяабортного періоду, перенесені
запальні захворювання внутрішніх геніталій,
шийки матки, порушення менструального циклу
по типу гіпоменструального синдрому.
2.Огляд шийки матки у дзеркалах - цианотична
бочкоподібна шийка матки.
3.Обережне бімануальне гінекологічне обстеження.
Матка разом із шийкою у вигляді ”пісочного
годинника”.

59. 4.УЗД органів малого тазу - ознаки шийкової вагітності:
• відсутність плідного яйця в порожнині матки;
• гіперехогенність ендометрія (децидуальна
тканина);
• матка з шийкою у вигляді “пісочного годинника”;
• розширення каналу шийки матки, плідне яйце та
плацентарна тканина в каналі шийки матки;
• закрите внутрішнє маткове вічко.

60. Лікування
1. Категорична відмова від проведення вишкрібання
стінок порожнини матки, яке може призвести до
розвитку профузної кровотечі.
2. Метод лікування шийкової вагітності -
хірургічний (екстирпація матки).

61. Абдомінальна (черевна) вагітність
складає 0,003 % від усіх випадків позаматкової вагітності.
Розрізняють первинну і вторинну черевну вагітність.
Під первинною розуміють імплантацію заплідненої
яйцеклітини в черевній порожнині.
Вторинна - формується, коли плодове яйце знаходиться
в черевній порожнині після трубного аборту.
Материнська смертність при черевній вагітності у 7 - 8
разів вища, ніж при трубній, і в 90 разів вища, ніж при
матковій.

62. Діагностика. Клінічні прояви залежать від терміну вагітності:
1. У І та на початку ІІ триместру вони мало відрізняються від симптомів
трубної вагітності.
2. У більш пізні терміни вагітні скаржаться на болі під час ворушіння
плода, відчуття ворушінь в епігастральній ділянці або раптове
припинення ворушіння плода.
3. При фізикальному досліджені легко пальпуються м'які частини плода
і окремо матка невеликих розмірів. Черевна вагітність також
діагностується у разі відсутності скорочень матки після введення
окситоцину.
4. Для діагностики використовують УЗД, діагноз підтверджують за
допомогою рентгенографії, томографії. На рентгенограмі черевної
порожнини, знятої у боковій проекції, візуалізується тінь скелета
плода, яка накладається на тінь хребта матері.

63. Лікування
Після встановлення діагнозу проводять хірургічне
лікування. Під час операції виділяють і перев'язують
судини, що постачають кров до плаценти, і за
можливості видаляють її.
Якщо це неможливо у зв'язку з сильною кровотечею,
плаценту тампонують. Тампони видаляють через 24 - 48
годин.
Якщо виділити ці судини не вдається, проводять
перев'язку і відсікання пуповини, а плаценту
залишають.

64. Поліпи цервікального каналу
Децидуальний поліп – розростання децидуальної тканини, її
надлишок спускається у цервікальний канал. Такий поліп
частіше усього відпадає сам, або його можна видалити
обережно відкручуючи.
Рідко дають значні кровотечі.
Кровоточащий поліп повинен бути видалений, але без вишкрібання
порожнини матки, з проведеннням гемостатичної та зберігаючої
вагітність терапії.

66. Рак шийки матки.
Діагностується при обовʼязковому огляді шийки матки: рак
шийки матки має вигляд екзофітних (кольорова капуста) та
ендофітних розростань (бочкоподібна шийка матки).

67. У вагітних жінок зустрічається рідко, частіше всього ця
патологія розвиваеться:
 у жінок старше 40 років,
 у жінок з великою кількістю пологів та абортів,
 у жінок, часто змінюючих статевих партнерів,
 у жінок, що мають фонові захворювання шийки матки
Ніяких консервативних методів зупинки кровотечі при раку шийки
матки не використовується! При великих термінах вагітності
проводиться оперативне розродження із послідуючою екстирпацією
матки, при невеликих термінах вагітності, за згодою жінки,
проводится видалення матки

68. АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ ПІД ЧАС ІІ
ПОЛОВИНИ ВАГІТНОСТІ, У ПОЛОГАХ ТА
ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ

69. Материнської смертності та патологічної
крововтрати при маткових кровотечах у 90 %
випадків можна було запобігти. Не всі
лікувальні заклади своєчасно і в повному
обсязі проводять профілактичні та лікувальні
заходи.
Основною причиною кровотеч є дві ланки –
маткова гіпотонія та коагулопатичні порушення,
які завжди поєднуються і обумовлюють один
одного формуючи порочне коло.

70. КЛАСИФІКАЦІЯ
Кровотечі II половини вагітності:
- передлежання плаценти;
- передчасне відшарування нормально розташованої
плаценти (ПВНРП);
- злоякісні пухлини шийки та тіла матки.

71. КРОВОТЕЧІ ПІД ЧАС ПОЛОГІВ:
1 період пологів:
-передлежання плаценти;
- ПВНРП;
-розрив матки;
-розрив шийки матки.
2 період пологів:
- ПВНРП;
-розрив матки.
3 період пологів:
-патологія прикріплення плаценти;
-затримка, защемлення плаценти, оболонок;
-виворіт матки;
-травми, розриви м′яких тканин пологових шляхів.

72. ПІСЛЯПОЛОГОВІ КРОВОТЕЧІ:
Рання (первинна) післяпологова кровотеча
(протягом 24 годин після пологів):
-гіпо- або атонія матки;
-затримка плаценти, її фрагментів;
-травми, розриви м′яких тканин пологових шляхів;
-гематоми;
-розрив матки;
-емболія навколоплідними водами;
-коагулопатична кровотеча.

73. Пізня (вторинна) післяпологова кровотеча
(після 24 годин та до 8 тижнів після пологів):
-плацентарний поліп;
-інфекційне ураження ендометрія.
Кровотечі не пов′язані з вагітністю:
-поліп шийки матки;
-рак шийки матки.

74. ГРУПИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ КРОВОТЕЧ
І. З анамнезу:
-юні та вікові пірвістки;
-багатонароджуючі жінки;
-викидні, кровотечі в анамнезі, штучні
аборти;
-народження крупних дітей в анамнезі;
-патологічні пологи (ручні, інструментальні
обстеження в пологах, кесарський розтин,
ендометрити, кровотечі, вишкрібання стінок
порожнини матки);
-безпліддя в анамнезі;
-міоми матки.

75. ІІ. Супутня екстрагенітальна патологія:
1. Серцево-судинної системи.
2. Патологія згортання крові.
3. Варикозне розширення вен,
тромбофлебіти.
4. Цукровий діабет.
5. Патологія нирок.
6. Анемія до вагітності.

76. ІІІ. Перебіг даної вагітності:
1. Анемія вагітних.
2. Прееклампсія.
3. Кровотечі в ранніх термінах вагітності та після
20 тижнів.
4. Передлежання плаценти.
5. Багатоводдя, багатопліддя.
6. Антенатальна загибель плода.
7. Відмерший один плід з двійні.
8. Пологи на дому.
9. Штучне запліднення.

77. ІV. Ускладнені пологи:
-паталогічний прелімінарний період;
-первинна або вторинна слабкість
пологової діяльності;
-аномалії пологової діяльності;
-низьке прикріплення посліду;
-пологи з рубцем на матці.

78. Акушерським кровотечам властиві гострий
дефіцит ОЦК, порушення серцевої
діяльності, анемічна та циркуляторна форма
гіпоксії, невідповідність між ОЦК та ємністю
судинного русла. Об'єм циркулюючих
еритроцитів (ОЦЕ) на протязі перших 2 годин
залишається стабільним, а об'єм
циркулюючої плазми (ОЦП) знижується.
У відповідь на крововтрату в организмі
включаються захисні реакції – периферична
вазоконстрикція, централізація кровообігу,
аутогемодилюція, затримка рідини, натрію.

79. За рахунок гемодилюції та крові з депо може
відновитися 20% ОЦК. При більшій крововтраті,
невідповідність ОЦК ліквідується за рахунок спазму
судин. Розвивається „централізація кровообігу”, що
є ознакою формування геморагічного шоку, шокових
органів та призводить до порушення їх функцій,
формування недостатностей.
Тканинна гіпоксія супроводжується порушенням
окислювально-відновлювальних процесів з
переважним ураженням ЦНС, нирок, печінки, водно-
електролітного балансу, кислотно-основної
рівноваги, гормональних співвідношень,
ферментативних процесів. При масивних
кровотечах швидко розвивається хибне коло, яке
може призвести до термінального стану.

80. КРОВОТЕЧІ В ПОЛОГАХ
Передлежання плаценти (placenta
praevia) - аномалія розташування, при якій
плацента знаходиться у ділянці нижнього
сегменту і частково або повністю
перекриває внутрішнє маткове вічко і
складає 0,2 - 0,8 % від загальної кількості
пологів (1:200 - 1:250 вагітностей).
Передчасні пологи виникають у 60%
випадків, перинатальна смертність може
сягати 10%, материнська смертність не
перевищує 0,2 - 2%.

81. Класифікація передлежання плаценти :
1. Повне передлежання (placenta praevia centralis
seu totalis) – плацента повністю перекриває
внутрішнє маткове вічко.

82. Класифікація передлежання плаценти :
2. Неповне передлежання (placenta praevia
partialis) – плацента частково перекриває внутрішнє
маткове вічко.
2.1.Бокове передлежання (placenta praevia lateralis)
– плацента займає 2/3 поверхні маткового вічка.

83. Класифікація передлежання плаценти :
2.Неповне передлежання (placenta praevia partialis) –
плацента частково перекриває внутрішнє маткове
вічко.
2.2.Крайове передлежання (placenta praevia
marginalis) – 1/8 поверхні внутрішнього маткового
вічка зайнята плацентою.

84. Класифікація передлежання плаценти :
3. Низьке прикріплення плаценти - край плаценти
нижче 7 см від внутрішнього вічка.

85. До групи ризику виникнення
передлежання плаценти, належать
жінки, що перенесли:
- ендометрити з наступними рубцевими
дистрофічними змінами ендометрія;
- аборти, особливо ускладнені
запальними процесами;
- доброякісні пухлини матки, зокрема
субмукозні міоматозні вузли;
- дію на ендометрій хімічних препаратів;
- жінки з гіпопластичною маткою.

86. Клінічні симптоми
Основний симптом - обов’язкова кровотеча, яка може
періодично повторюватись, виникає спонтанно або після
фізичного навантаження, набуває загрозливого
характеру:
- з початком скорочень матки у будь-якому терміні
вагітності;
- не супроводжується болем та підвищеним тонусом
матки.

87. Тяжкість стану зумовлена об’ємом
крововтрати:
- при повному передлежанні – масивна;
- при неповному – може варіювати від
невеликої до масивної.
Частим є неправильне положення плода:
косе, поперечне, тазове передлежання,
неправильне вставлення голівки, можливі
передчасні пологи.
Передлежання плаценти з кровотечею є
терміновим показанням до госпіталізації у
стаціонар.

88. Діагностика:
1.Анамнез. УЗД.
2. Клінічні прояви - поява кровотечі, що
повторюються, та не супроводжуються болем та
підвищеним тонусом матки.
Акушерське дослідження:
а) зовнішнє обстеження:
- високе стояння передлеглої частини;
- косе, поперечне положення плода;
- - тонус матки не підвищений.
б) внутрішнє обстеження (тільки при розгорнутій
операційній): тістуватість тканин склепіння,
неможливість пропальпувати передлеглу частину.

89. Диференційна діагностика із захворюваннями, які
супроводжуються кровотечами:
самовільний аборт – кров’янисті виділення з
переймоподібними болями;
шийково-перешийкова вагітність – кров’янисті
виділення протягом всієї вагітності;
передчасне відшарування нормально
розташованої плаценти – кровотеча внутрішня
на фоні сильних болів та захворювань, що
супроводжуються ангіопатіями;
розрив матки - кровотеча частіше внутрішня,
розвивається в пологах чи після їх закінчення на
фоні значного больового синдрому;
травмування варикозних вузлів в ділянці вульви

90. Клінічні варіанти:
1. Крововтрата (до 250 мл), відсутні
симптоми геморагічного шоку, дистресу
плода, термін вагітності до 37 тижнів:
- госпіталізація; - УЗД;
- токолітична терапія за показаннями;
- прискорення дозрівання легень плода до 34
тижнів вагітності (дексаметазон 6 мг двічі на
добу, або бетаметазон 12 мг/добу) протягом 2
діб);
- моніторне спостереження за станом вагітної
та плода;
2. Крововтрата значна (більше 250 мл) при
терміні вагітності до 37 тижнів – незалежно
від ступеню передлежання - терміновий кесарів
розтин.

91. 3. Крововтрата (до 250 мл) при доношеній
вагітності:
За умови розгорнутої операційної уточнюється
ступінь передлежання.

92. 4. Крововтрата (більше 250мл) при
доношеній вагітності - незалежно від
ступеню передлежання - терміновий кесарів
розтин.
5. Повне передлежання без кровотечі –
госпіталізація до терміну розродження, кесарів
розтин у терміні 37 – 38 тижнів.

93. ПЕРЕДЧАСНЕ ВІДШАРУВАННЯ НОРМАЛЬНО
РОЗТАШОВАНОЇ ПЛАЦЕНТИ
Це відшарування плаценти розташованої
поза нижнім сегментом матки під час
вагітності або у І – ІІ періодах пологів (0,06-
0,5% усіх пологів).
Класифікація:
1. Повне відшарування плаценти.
2. Часткове відшарування плаценти:
- крайове (зовнішня кровотеча).
- центральне (ретроплацентарна

94. крайове часткове
відшарування з зовнішньою
кровотечею (80%)

95. центральне часткове
відшарування із
внутрішньою кровотечею
(20%) і утворенням
ретроплацентарної гематоми
(зовнішня кровотеча
відсутня)
при відшаруванні 1/2 поверхні
плаценти дитина гине завжди
при відшаруванні 1/3 поверхні і
швидкому родзродженні життя
дитини можна спасти

96. Причини.
Може бути у вагітних з:
- гестозами;
- захворюванням нирок;
- ізоімунним конфліктом між матір’ю та плодом;
-перерозтягнення матки (багатоводдя,
багатопліддя, великий плід);
- захворювання судинної системи;
- -цукровий діабет;
- захворювання сполучної тканини;
- запальні процеси матки, плаценти;
- аномалії розвитку, пухлини матки.

97. Безпосередня причина відшарування
плаценти:
• фізична травма;
• психічна травма;
• раптове зменшення об‘єму
навколоплідних вод;
• коротка пуповина;
• патологія скоротливої діяльності
матки.

98. КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ:
1. Больовий синдром: гострий біль в проекції
локалізації плаценти, що потім поширюється на
всю матку, поперек, спину і стає дифузним.
Біль найбільш виражений при центральному
відшаруванні і може бути не вираженим при
крайовому відшаруванні. При відшаруванні
плаценти, що розташована на задній стінці,
біль може імітувати ниркову коліку.
2. Гіпертонус матки аж до тетанії, який не
знімається спазмолітиками, токолітиками.

99. КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ:
3. Кровотеча з піхви може варіювати залежно
від ступеню тяжкості та характеру (крайове або
центральне відшарування) від незначної до
масивної

100. КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ:
Якщо формується ретроплацентарна
гематома, зовнішня кровотеча може бути
відсутня.
Діагноз відшарування плаценти базується на
підвищеному тонусі, локальній болючості,
дистресу плода

101. Кров із ретроплацентарної гематоми, при
запізнілому розродженні, просочує стінку матки і
формує матку Кувелера (матково-плацентарна
апоплексія). Матка втрачає здатність
скорочуватись, що веде до розвитку масивної
крововтрати, геморагічного шоку, ДВЗ синдрому,
призводить до загибелі плода

102. ЛІКУВАННЯ:
Обережне і швидке оперативне пологорозрішення
незалежно від терміну вагітності:
1. Амніотомія для зменшення внутрішньоматкового
тиску
2. Кесарський розтин
3. Ревізія стінок матки для виключення матково-
плацентарної апоплексії. При наявності матки
Кувелера виконати її екстирпацію. Боротьба з
анемією, шоком, ДВЗ синдромом

103. При відшаруванні плаценти наприкінці ІІ
періоду:
1. Негайна амніотомія.
2. Акушерські щипці (або екстракція плода за
тазовий кінець). При поперечному положенні
другого з двійні плода – акушерський поворот
з екстракцією плода за ніжку. При мертвому
плоді краніотомія.
3. Ручне відділення та видалення посліду.
Ревізія стінок порожнини матки.
 Скорочуючі засоби (в/в 10 ОД окситоцину, 800 мкг
мізопростолу), спостереження, відновлення
крововтрати.

104. Емболія амніотичною рідиною –
критичний стан, який виникає у разі
проникнення елементів навколоплідних
вод у кровотік матері та супроводжується
розвитком гострої серцево-легеневої
недостатності або зупинки кровообігу.
Частота =1:8000 – 12000 пологів.
Материнська та перинатальна смертність
= 80%.
Причини смертності:
• перші 30-45 хв – кардіопульмональна
недостатність (25%);
• далі – ДВЗ-синдром (75%)

105. І. Причини, які підвищують
внутрішньоматковий тиск:
- надмірна пологова діяльність;
- швидкі пологи;
- застосування великих доз окситоцину;
- багатоводдя; багатопліддя;
- великий плід;
- сідничне передлежання;
- дистоція шийки матки;
- переношена вагітність;
- запізнілий розрив плодового міхура;
- грубі маніпуляції під час родорозродження

106. ІІ. Причини, які викликають зіяння маткових
судин:
- гіповолемія;
- передчасне відшарування плаценти;
- передлежання плаценти;
- ручне відділення та видалення посліду;
- кесарів розтин;
- гіпотонія матки.
Форми перебігу емболії: - колаптоїдна;
- - геморагічна;
- - судомна;
- - набрякова;
- блискавична

107. ІІІ. Шляхи проникнення навколоплідних вод
в кров’яне русло:
Трансплацентарний – при розрізі (розтині)
амніальної і хоріальної оболонок.
Трансцервікальний – через ушкоджені
розширені судини шийки матки, при травмах
шийки матки.
Трансмуральний – при пошкоджені судин
матки під час операцій, розриву матки.

108. Клінічні ознаки:
1.При малому надходженні
навколоплідних вод амніотична емболія
протікає як ДВЗ синдром. При перших
клінічних ознаках емболії є явища
гіперкоагуляції та гіперагрегації
тромбоцитів, І фаза ДВЗ синдрому,
швидко призводить до гіпокоагуляції.
Скарги: занепокоєння, збудження; озноб
та гіпертермія; кашель; блювання; судоми;
коагулопатична кровотеча із пологових
шляхів, інших травмованих місць.

109. 2. При миттєвому масивному надходженні
амніотичної рідини в кровообіг виникає
артеріоло-бронхоспазм – основа
блискавичного кардіо-пульмонального шоку.
Виникає бронхоспазм, спазм судин легень,
гостра право- та лівошлуночкова
недостатність, набряк легень, почуття страху,
занепокоєння; блідість або ціаноз, різкий
біль у грудях, задишка, шумне дихання.
Знижується АТ, коронарний, мозковий
кровообіг, тахікардія; Розвивається шок,
клонічні та тонічні судоми, гостра
коагулопатія з масивною кровотечею,
фібриляція шлуночків, зупинка серцевої
діяльності. Смерть наступає внаслідок
фібриляції шлуночків або кардіо-

110. Лабораторно – ознаки гіпокоагуляції,
підвищення ШОЕ.
На ЕКГ – синусова тахікардії, гіпоксія
міокарду, гостре легеневе серце.
На рентгенограмі - інтерстиційно
зливний пневмоніт

111. Лікування: забезпечення адекватного дихання
(оксигенація); підтримка серцевого викиду і АТ; боротьба з
коагулопатією.
1. Катетеризація 2-3 вен, сечового міхура, виклик донорів.
Термінове розродження.
2. Лікування кардіо-пульмонального шоку, ДВЗ синдрому,
проведення серцево-легеневої реанімації.
3. Своєчасне хірургічне втручання при кровотечі.
4. Профілактика та лікування поліорганної недостатності.
Контроль ЦВТ, ЧСС, АТ, ЧД, пульсоксиметрія, ЕКГ,
дослідження коагулограми, біохімії, загальний аналіз крови,
сечі, Ht; тромбоцити, КОС та гази крові; електроліти,
погодинний діурез.
Інгібітори протеаз (трасілол, або контрикал, або гордокс),
транексамова кислота.
Корекція порушень гемодинаміки (рефортан)

112. КРОВОТЕЧА У ПОСЛІДОВОМУ ТА
ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДАХ
Після народження плода тіло матки швидко
скорочується разом зі спіральними артеріями
в ділянці прикріплення плаценти.
Припинення кровотечі виникає внаслідок
скорочення матки в місці плацентарної
ділянки завдяки стисканню кровоносних судин
(утворюючи „фізіологічний шов”) і
тромбоутворенню.

113. Аномалії плацентації та затримка
частин плаценти.
Щільне прикріплення плаценти до стінки матки
прилипла плацента (placenta adhaerens) -
хибне прирощення.
Патологічне прикріплення плаценти до
ендометрія — прирощення плаценти (рlасеntа
ассrеta–78 %) – істинне прирощення.
Пенетрація у міометрій — вростання плаценти
(рlасеntа іnсrеtа – 17 %);
Інвазія усієї товщі міометрія — проростання
плаценти (рlасеntа реrcrеta – 5%)

114. Прикріплення плаценти: 1 – компактний шар; 2 – спонгіозний
шар; 3 – базальний шар; 4 – м’язова оболонка; 5 – очеревина; 6
– нормальне прикріплення плаценти; 7 – щільне прикріплення
(хибне прирощення, прилипла); 8а – справжнє прирощення
(рlасеntа ассrеta); 8б – вростання (рlасеntа іnсrеtа); 8в –
проростання (рlасеntа реrcrеta)

115. Клінічні прояви:
Відсутні ознаки відокремлення плаценти протягом 30
хвилин без значної крововтрати - патологія
прикріплення плаценти.
Кровотеча розпочинається відразу після народження
посліду – затримка частин плаценти або оболонок.
Кровотеча розпочинається після народження дитини без
відділення плаценти - защемлення плаценти, неповне
прирощення плаценти.
Щільне прикріплення плаценти або її приростання може
бути повним і не супроводжуватися кровотечею, або
частковим - зі значною кровотечею внаслідок
відшарування частини плаценти.
У випадку щільного прикріплення вдається відокремити
плаценту і видалити послід, кровотеча припиняється.
Якщо плацента приросла - видалення матки.

116. Кровотеча в III періоді пологів може бути
пов'язана із затримкою або
защемленням плаценти, яка відділилася
Причинами цього стану є недостатня
скоротлива активність міометрія,
слабкість м'язів передньої черевної
стінки, перерозтягнутий сечовий міхур,
перевтома роділлі, швидке оперативне
розродження

117. Алгоритм надання медичної допомоги:
1. Катетеризація периферичної або центральної
вени.
2. Випорожнення сечового міхура. Активне
ведення ІІІ періоду пологів. Введення сучасного
утеротоніку Пабал
3. При вичікувальному веденні - перевірка ознак
відділення та виділення посліду ручними
прийомами (за Абуладзе, Гентером, Креде);
4. У разі защемлення посліду зовнішній масаж
матки, зовнішні прийоми видалення посліду.
5. У разі затримки частин плаценти – ручне
обстеження порожнини матки. У разі порушення
механізму відокремлення плаценти та
відсутності кровотечі - очікування протягом 30 хв.

118. Алгоритм надання медичної допомоги:
6. При появі кровотечі – термінове ручне
відокремлення плаценти та виділення посліду
під в/в наркозом.
7. Введення утеротонічних засобів – 10 –20 ОД
окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину
в/в крапельно.
8. За умови істинного прирощення або
пророщення плаценти – лапаротомія,
екстирпація матки без придатків;
9. Оцінка величини крововтрати та відновлення
величини ОЦК

119. Виворот матки - патологічний стан, за якого
внутрішня поверхня матки вивертається
назовні.
Він є дуже рідким ускладненням, яке може
спричинити масивну раптову кровотечу

120. Класифікація
І. За клінічно-морфологічними ознаками:
1. Гострий (швидкий) повний.
2. Гострий (швидкий) неповний (частковий).
ІІ. За патогенетичними ознаками:
1. Спонтанний.
2. Насильницький.
Основною причиною акушерського
вивороту матки є втрата тонусу міометрія.
Сприяє скоєнню даної травми нераціональне
ведення ІІІ періоду пологів.

121. Клініка
Акушерський виворіт матки
супроводжується:
- раптовим сильним болем внизу живота
(колапсом);
- шоковим станом;
- матковою кровотечею;
- наявністю між стегнами
пухлиноподібного утворення яскраво-
червоного кольору, м’якої консистенції, що
кровоточить.

122. Лікування при гострому
акушерському вивороті матки
направлене на виведення пацієнтки із
стану больового, геморагічного шоку та
репозиції матки
Дають глибокий наркоз. Вивернуту
матку обмивають теплим розчином
антисептику. Якщо плацента не
відокремилась, її відділяють
Переводять жінку в положення
Тренделенбурга і виконують репозицію
матки.

123. У післяпологовому періоді проводять профілактику
гнійно-септичних ускладнень.
Несвоєчасна кваліфікована допомога може
призвести до защемлення або гангрени матки. Це
потребує екстирпації матки через піхву.
Профілактика гострого акушерського вивороту матки
полягає в раціональному ведені пологів, і особливо
третього періоду пологів. Слід уникати сильної тракції
за пупковий канатик.

124. ПІСЛЯПОЛОГОВІ КРОВОТЕЧІ
Рання (первинна) післяпологова
кровотеча - виникає в ранньому
післяпологовому періоду або протягом 24
годин після пологів
Пізня (вторинна) післяпологова
кровотеча - виникає після 24 годин та до 8
тижнів після пологів

125. ПІСЛЯПОЛОГОВІ КРОВОТЕЧІ
- гіпотонічна та атонічна кровотеча;
- затримка частин посліду;
- розрив м’яких тканин пологових шляхів;
- розрив матки;
- емболія навколоплідними водами
- коагулопатична кровотеча.

127. Гіпотонія та атонія матки.
Кровотеча в перші 2 год після пологів
найчастіше зумовлена гіпотонією
(зниження тонусу матки) або атонією
матки (повна втрата скорочення
міометрію).

128. Причини гіпотонії та атонії матки:
- порушення функціональної здатності
міометрію (гестози, ендокринопатії, соматичні
захворювання, пухлини матки, рубець на матці,
великий плід, багатоводдя, багатопліддя);
- перезбудження з наступним, виснаженням
функції, порушення біохімічних процесів,
кореляції нейрогуморальних факторів.
- порушення процесу прикріплення,
відділення плаценти та видалення посліду.

129. Основні клінічні прояви.
Кровотеча може бути 2- х варіантів:
1. Кровотеча розпочинається відразу після
народження дитини, масивна (˃1000 мл).
Матка матка гіпотонічна, не скорочується,
швидко розвивається гіповолемія,
геморагічний шок.
2. Кровотеча розпочинається після
скорочення матки, кров виділяється
невеликими порціями (100-200 мл) з
тимчасовим відновленням тонусу міометрію,
припиненням кровотечі. Повторні невеликі за
обсягом крововтрати швидко призводять до
гемарогічного шоку

130. ЕТАПИ ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯПОЛОГОВИХ КРОВОТЕЧ
Консервативний
етап
• КРОВОВТРАТ
А до 500 мл
Проміжний етап
•?
•Основна мета
– зупинити
кровотечу на
етапі до 1000
мл.
•КРОВОВТРАТА
від 500 до 1000
мл
Хірургічний етап
• КРОВОВТРАТ
А 1000-1500
мл

131. ЕТАПИ ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯПОЛОГОВИХ КРОВОТЕЧ
Консервативний етап
• Оцінка крововтрати, стану породіллі. Зовнішній масаж
матки з видаленням тканин, згортків, з одночасним
введенням утеротоніків.
• Перевірка цілісності посліду. Ручне обстеження матки
з видаленням тканин, згортків (ефект до 90%)

132. ЕТАПИ ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯПОЛОГОВИХ КРОВОТЕЧ
Консервативний етап
• Огляд цілісності родових шляхів. Ушивання розривів
м’яких тканин.
• Зовнішній масаж матки.
• Установка 2-х в/в катетерів (№ 16 та більше) + в
сечовий міхур

134. ЕТАПИ ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯПОЛОГОВИХ КРОВОТЕЧ
Консервативний етап
• Фіз. розчин, Рінгера лактат струминно - 3 мл/1 мл
крововтрати (1000 мл протягом 15 хв.). В
термінальних випадках – 100 - 500 мл/хв
• Якщо крововтрата перевищує 25% ОЦК – введення
СЗП, 20% альбуміну, низькомолекулярних розчинів
(волювен, венофундін, рефортан, гелофузин)
• Оцінка стану пацієнтки
• При відсутності кровотечі – повторні дози утеротоніків

135. ЕТАПИ ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯПОЛОГОВИХ КРОВОТЕЧ
Проміжний етап
• Кровотеча, що продовжується:
• провести швидку оцінку основних показників стану
жінки;
• терміново мобілізувати весь вільний персонал для
надання допомоги, які мають знати свої обов’язки і
чітко їх виконувати;
• вчасний виклик спеціалізованої бригади фахівців;
• лікарська бригада складається з: адміністратора,
акушера-гінеколога, анестезіолога, лікаря-лаборанта,
трансфузіолога;
• замовлення крові;
• вчасне розгортання операційної;

136. ЕТАПИ ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯПОЛОГОВИХ КРОВОТЕЧ
Проміжний етап
• положення жінки: з опущеним головним кінцем,
дихальні шляхи мають бути вільні;
• відновлення ОЦК;
• катетеризація сечового міхура для контроля діуреза;
• ніколи не залишати жінку одну до стабілізації її стану;
• ніколи не переохолоджувати жінку;
• ніколи не вводити вагінальні тампони;
• вести точні записи інфузійно-трансфузійної терапії.
• У разі неефективності консервативних заходів,
лапаротомія має бути здійснена якомога швидше, до
виникнення ДВЗ-синдрому.
• У разі продовження кровотечі додатково вводять
ректально 800 мкг мізопростолу.

137. Бімануальна зовнішньо-внутрішня компресія матки
та черевного відділу аорти, балонна тампонада матки

138. 1
Типи балонної тампонади матки
Балон Bakri

139. ЕТАПИ ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯПОЛОГОВИХ КРОВОТЕЧ
Хірургічний етап
при величині крововтрати
1,5% і більше від маси тіла:
• Лапаротомія
• Перев’язка судин матки (поетапна деваскуляризація):
• 1) накладання лігатур на судинні пучки (маткові та
яєчникові артерії) за Цицишвілі – 98 % успішних
випадків;

140. Перев’язування магістральних судин матки за Цицишвілі

142. ЕТАПИ ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯПОЛОГОВИХ КРОВОТЕЧ
Хірургічний етап
при величині
крововтрати 1,5% і
більше від маси тіла:
• 2) гемостатичні компресійні шви на матку:
• за Перейром (циркулярні),
• B-Lynch (рюкзачні),
• Cho (квадратоподібні),
• Hamann (матрацні),
• шви стягуючі нижній сегмент;

143. Компресійний шов на матці за B-Lynch (1989)

144. ЕТАПИ ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯПОЛОГОВИХ КРОВОТЕЧ
Хірургічний етап
при величині
крововтрати 1,5% і
більше від маси тіла:
• 3) перев’язка внутрішніх клубових (гіпогастральних) та
яєчникових артерій - 93% успішних випадків;
• Селективна емболізація судин
• Гістеректомія без додатків

145. ПЕРЕВ’ЯЗКА ВНУТРІШНЬОЇ КЛУБОВОЇ АРТЕРІЇ
У разі
відновлення
кровотечі та
крововтраті 1,5%
від маси тіла:
екстирпація матки
без придатків, при
продовженні
кровотечі –
перев’язка
внутрішніх
клубових артерій.

146. Залишки плацентарної тканини у матці,
аномалії розвитку плаценти (додаткова
долька плаценти): спостерігається, якщо
порушуються і не завершуються процеси
розшарування між губчастим і базальним
шарами відпадаючої оболонки.
Плацентарна тканина може заважати
її адекватним скороченням і спричиняти
інтенсивну кровотечу. Тому кожну
плаценту після її видалення слід
ретельно оглядати

147. За наявності дефекту плацентарної
тканини ця ділянка плаценти є темнішою,
має нерівні контури.
Якщо є залишки плацентарної тканини,
проводиться ручне або інструментальне
видаленням решток плацентарної
тканини, згортів крові, введення
тономоторних засобів (окситоцин,
метилергобревін, мізопростол)

148. Гематома вульви та піхви. Розриваються
глибокі тканинні шари з їх судинами, варикозні
вузли, слизова оболонка при цьому
залишається нетравмованою. Кров
накопичується у клітковині, утворює гематоми
різних розмірів.
При огляді – пухлиноподібне утворення,
синьо-багрового забарвлення; великі та малі
статеві губи набряклі, напружені.
Характеризується гострим болем, відчуттям
напруження, розпирання, тенезмами,
анемізацією породіль.

149. Гематоми можуть спонтанно поширюватися на
паравагінальний простір або сіднично-
прямокишкову ямку.
Паравагінальні гематоми одразу не
розпізнаються. Вони зʼявляються через декілька
годин після пологів – жінку турбують болі та відчуття
тиску на пряму кишку.
Гематоми широкої зв'язки та заочеревинного
простору визначаються при ручному обстеженні.
Найчастіше вони трапляються при стрімких
пологах, неадекватному гемостазі при ушитих
розривах пологових шляхів

150. Невелику гематому піхви прошивають (з
розкриттям або без нього) і туго тампонують на
24 год, в сечовий міхур ставлять постійний
катетер. Велику (понад 5 см) гематому піхви
розтинають, осушують, дренують, виявляють
місце кровотечі і накладають гемостатичні шви.
Спостерігають за гемодинамікою і діурезом.

151. У деяких випадках кровотеча може бути
пов'язана з наявністю у породіллі
тромбоцитарного або судинного діатезу, що
потребує інтенсивного лікування з приводу
основного захворювання (переливання препаратів
крові, тромбоцитів, антигемофільної плазми;
кортикостероїдна терапія; введення діцинону,
кальцію хлориду).
Відновлення факторів згортання крові
шляхом введення кріопреципітату, СЗП (20 мл/кг),
інгібітори протеаз (контрикал, гордокс, трасилол).
За можливості, рекомендовано в/в введення
людського рекомбінантного VIIа фактора
(новосевен) – 60 – 90 мкг/кг (1 – 2 дози).

152. Післяшокова кровотеча виникає через кілька
хвилин або годин після виведення хворої зі
стану шоку або колапсу.
Ця кровотеча пов'язана з розвитком ДВЗ-
синдрому, може розвинутися внаслідок емболії
навколоплідними водами, синдрому
Мендельсона, анафілактичного, інфекційно-
токсичного або травматичного шоку,
неадекватного знеболення пологів,
акушерських операцій, а також тривалого
перебування в матці мертвого плода.

153. Клініка характеризується раптовим початком,
масивною крововтратою і нездатністю крові до
зсідання. Післяшокова кровотеча є місцевим
виявленням синдрому поліорганної і
полісистемної недостатності. Спостерігається
не лише виражене порушення в системі
гемостазу, а й тяжке ураження міометрія з
втратою спроможності до скорочення («шокова
матка»).
Лікування:
1. Усунення джерела кровотечі (екстирпація
матки, перев'язування внутрішніх клубових
артерій), корекція порушень гомеостазу,
інтенсивна реанімація

154. Об’єм крововтрати
Рефортан
гелофузин
Інфузійно-трансфузійні середовища
деф.
ОЦК
% від
маси
тіла
Кровов
трата
(мл)
Криста
лоїди
(0,9%
р-н
NaCl,
Рингер
а)
Колоїди
Еритр.
маса
Тромбо
концен
трат
синтетич
ні
натуральні
Рефорта
н
гелофузи
н
Свіжо-
замор.
плазма
Альбум
10-20%
10 -
20%
1-1.5%
500,0-
1000,0
200-300
(до 2,5л)
10-15
мл/кг
10 мл/кг - - - -
20-
30%
1,5-
2,0%
1000,0-
1500,0
200
(до 3 л)
10
мл/кг
10 мл/кг
5 -10
мл/кг
-
5
мл/кг
-
30-
40%
2,0-
2,5%
1500,0-
2000,0
180
(до 4 л)
7 мл/кг 7 мл/кг
10-15
мл/кг
200 мл
10 - 20
мл/кг
-
40-
70%
2,5-
3,6%
2500,0-
3000,0
170
(до 5 л)
7 мл/кг
10-15
мл/кг
15-20
мл/кг
200 мл
30
мл/кг
-
Пона
д
70%
Понад
3,6%
Понад
3000,0
150
(понад
6 л)
Дл 10
мл/кг
До 20
мл/кг
Понад
20
мл/кг
Понад
200 мл
Понад
30
мл/кг
4 – 10
од.
Інфузійно-трансфузійна терапія

155. 2. Зупиняють кровотечу консервативними або
хірургічними методами, у залежності від
причини виникнення кровотечі.
3. Зігрівають жінку, але не перегрівають її,
оскільки при цьому поліпшується
периферична мікроциркуляція, а це може
спричинити зменшення кровопостачання у
життєво важливих органах. Враховуючи
великий обсяг розчинів, які вводяться, їх
також підігрівають до 36°С.
4. Катетеризують сечовий міхур.
5. Продовжують інгаляцію 100% кисню зі
швидкістю 6 – 8 л/хв, за необхідності –
ШВЛ.

156. 6. Лабораторне спостереження: загальний
аналіз крові, підрахунок тромбоцитів,
час згортання крові, коагулограма,
геиатокрит, електролітний склад крові,
КОС та гази крові.
7. Моніторне спостереження: визначення
АТ, ЧСС, пульсоксиметрія, ЦВТ, ЕКГ,
колір шкіри, термометрія, шоковий
індекс Алговера, погодинний діурез.
При шоці 3 - 4 ст. на тлі проведення
інфузійно-трансфузійної терапії –
контроль ЦВТ кожні 30 – 45 хвилин.

157. 8. У разі наростання серцево-судинної
недостатності (збільшення АТ, ЦВТ,
поява ознак інтерстиційного набряку
легень) темп інфузії зменшують і
починають введення вазопресорів
(дофамін 5-20 мкг/кг/хв., добутамін 5-20
мкг/кг/хв).
9. При появі ознак коагулопатії проводять
терапію ДВЗ-синдрому у залежності від
стадії.
10. Корекція ацидозу гідрокарбонатом
натрію (4 % розчин – 2 мл/кг) за умови,
що рН крові < 7,1.

158. 11). Використання інгібіторів протеаз
(контрікал, гордокс) в дозі не менше 10
мг/кг/год.;
12). Стимуляція судинно-тромбоцитарної
ланки гемостазу: етамзілат натрію,
діцинон 4 мл в/в;
Вводять також препарати транексамової
кислоти - 5 % по 5,0 (500 мг). Вона
пригнічує активність плазміну, стабілізує
коагуляційні фактори і фібрин, знижує
проникність судин, викликає виражений
гемостатичний ефект, що попереджує
деградацію фібриногену

159. Не застосовують реополіглюкин та 5%
альбумін.
Системно не використовують препарати, які
підвищують коагуляційний потенціал крові
(етамзилат, епсилон-амінокапронова кислота),
які викликають тромбоцитопенію або порушують
функцію тромбоцитів (гепарин, реополіглюкин,
дипирідамол, напівсинтетичні пеніциліни).
За показаннями хірургічне втручання
виконують своєчасно і у повному обсязі
(екстирпація матки) та в максимально короткі
строки.
При продовжені кровотечі – перев’язка
внутрішньої клубової артерії.