O slideshow foi denunciado.
Utilizamos seu perfil e dados de atividades no LinkedIn para personalizar e exibir anúncios mais relevantes. Altere suas preferências de anúncios quando desejar.

Audiolivros relacionados

Gratuito durante 30 dias do Scribd

Ver tudo

Мієломна хвороба

  1. 1. Мієломна хвороба М.П.Антофійчук ©
  2. 2. Парапротеїнемічні гемобластози (імуноглобулінсекретуючі лімфоми) <ul><li>Множинна мієлома </li></ul><ul><li>Солітарні плазмоцитоми (кісткові та позакісткові) </li></ul><ul><li>Макроглобулінемія Вальденстрема </li></ul><ul><li>Лімфоми з моноклональною секрецією І g </li></ul><ul><li>Важкокласифіковані І g -секретуючі пухлини </li></ul><ul><li>Клінічна особливість – наявність синдрому білкової патології: нефропатія, амілоїдоз, полінейропатія, гіперв ’ язкість, порушення гемостазу, гуморальний імунодефіцит тощо. </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  3. 3. Мієломна хвороба (МХ) (хвороба Рустицького-Калера, множинна мієлома, плазмоклітинна мієлома, плазмоцитома) <ul><li>клональне злоякісне лімфопроліфератив-не захворювання, що характеризується неконтрольованою проліферацією та нако-пиченням плазматичних клітин і В-лімфо-цитів у крові та кістковому мозку, які здат-ні продукувати значну кількість монокло-нальних імуноглобулінів і/або їх фрагмен-тів, і остеолітичними ураженнями кісток. </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  4. 4. <ul><li>ММ – сама часта пухлина з групи І g -секретуючих лімфом: 1% всіх онкозахворювань, 10-15% всіх гемобластозів, зустрічається частіше за ХМЛ, ХЛЛ, ЛХ, ГЛ. </li></ul><ul><li>Частота ММ в Європі – 3-5 на 100 000 населення на рік. </li></ul><ul><li>Чоловіки і жінки хворіють однаково часто. </li></ul><ul><li>Вік хворих – 50-70 років (тільки 3% молодше 40 років) </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  5. 5. Етіологія МХ <ul><li>Причини розвитку МХ до цього часу невідомі. Ризик розвитку МХ значно вищий у осіб, що контактують з хімічними речовинами (бензол, азбест, пестициди тощо). </li></ul><ul><li>Встановлений певний зв’язок із хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту (особливо жовчних шляхів), а також із впливом ІВ, що відстежено у Японії після застосування ядерної зброї у 1945 році. </li></ul><ul><li>Ризик розвитку МХ у сім’ях, де реєструвалися злоякісні пухлини, також вищий. </li></ul><ul><li>Етіологічна роль вірусів не доведена. </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  6. 6. Цитокінові механізми патогенезу МХ <ul><li>Мієломні клітини виділяють остеокластактивуючий фактор (ОАФ), який являє собою Il -1 b і фактор некрозу пухлин (ФНП). ФНП і Il -1 є цитокінами, відповідальними за активацію остеобластів, які після стимуляції виділяють велику кількість Il -6. </li></ul><ul><li>Il -6 є головним цитокіном, що сприяє утворенню остеокластів і діє як аутокринний фактор для росту мієломних клітин. </li></ul><ul><li>ФНП і Il -1, які експресуються мієломними клітинами, можуть сприяти розвитку резистентності цих клітин до терапії та призводити до остеолітичного пошкодження кісток. </li></ul><ul><li>ГМ-КСФ і Il -3 також є потенційними стимуляторами росту мієломних клітин. </li></ul><ul><li>Всі ці фактори, діючи синергічно, призводять до проліферації мієломних клітин і значної деструкції кісткової тканини. </li></ul><ul><li>Для підсилення злоякісного потенціалу мієломних клітин необхідний їх контакт з кістковомозковими стромальними клітинами. </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  7. 7. Кістковий мозок при МХ Відбиток трепанобіоптату, х 100. М.П.Антофійчук ©
  8. 8. Клінічні прояви МХ <ul><li>Ураження кісток (тріада Калера): </li></ul><ul><li>біль ; </li></ul><ul><li>пухлини; </li></ul><ul><li>переломи; </li></ul><ul><li>осалгія - у 85% хворих. </li></ul><ul><li>Стрілка вказує на деструкцію тіла L 2 </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  9. 9. Оглядова рентгенограма черепа (сим-и “пробійника”, “поїджений міллю”) М.П.Антофійчук ©
  10. 10. Клінічні прояви МХ <ul><li>Синдром білкової патології. Мієломна нефропатія (парапротеїнемічний нефроз) </li></ul><ul><li>Синдром підвищеної в’язкості крові </li></ul><ul><li>Параамілоїдоз - у 15% хворих на МХ </li></ul><ul><li>Гіперкальціємія - у 20-40% хворих </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  11. 11. Синдром білкової патології <ul><li>Імунофореграма практично здорової особи </li></ul><ul><li>Імунофореграма хворого на МХ (стрілка вказує на М-градієнт) </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  12. 12. Клінічні прояви МХ <ul><li>Синдром недостатності антитіл </li></ul><ul><li>Геморагічний діатез - рідко, як правило, результат цитостатичної терапії </li></ul><ul><li>Вісцеральні ураження </li></ul><ul><li>Периферична сенсорна нейропатія </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  13. 13. Синдром недостатності антитіл при МХ <ul><li>Herpes zoster </li></ul><ul><li>Правобічна плевропневмонія </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  14. 14. Клініко-анатомічна класифікація МХ <ul><li>Генералізовані форми: </li></ul><ul><li>дифузно-вогнищева (60%); </li></ul><ul><li>дифузна (24%); </li></ul><ul><li>множинно-вогнищева (15%); </li></ul><ul><li>склерозуюча (1%). </li></ul><ul><li>Солітарна (кісткова, позакісткомозкова) МХ </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  15. 15. Імунохімічні варіанти МХ <ul><li>G -мієлома (55-65% випадків); </li></ul><ul><li>A -мієлома (20-25%); </li></ul><ul><li>D -мієлома (2-5%); </li></ul><ul><li>Е-мієлома (0.1-0.5%); </li></ul><ul><li>мієлома Бенс-Джонса – хвороба легких ланцюгів (12-20%); </li></ul><ul><li>М-мієлома (0.05-0.1%); </li></ul><ul><li>несекретуюча мієлома (1-2%); </li></ul><ul><li>диклонова мієлома (1-2%). </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  16. 16. Клінічні стадії МХ за Durie , Salmon (1975) <ul><li>Стадії за Durie , Salmon (1975) з 95% точністю відображають масу мієлоїдних клітин на будь-якому етапі діагностики та лікування: </li></ul><ul><li>10 12 клітин ≈ 1 кг пухлинної маси </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  17. 17. Клінічні стадії МХ за Durie , Salmon (1975) <ul><li>І стадія </li></ul><ul><li>(низька пухлинна маса ≈ 0.6 кг/м 2 ): </li></ul><ul><li>Рівень гемоглобіну більше 100 г/л </li></ul><ul><li>Рівень кальцію сироватки крові менше 2.75 ммоль/л </li></ul><ul><li>Відсутність остеолізу або одне остеолітичне вогнище </li></ul><ul><li>Низький рівень М-компоненту ( P І g ) : </li></ul><ul><li>IgG менше 50 г/л </li></ul><ul><li>IgA менше 30 г/л </li></ul><ul><li>BJ в сечі менше 4 г/добу </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  18. 18. Клінічні стадії МХ за Durie , Salmon (1975) <ul><li>ІІ стадія </li></ul><ul><li>(середня пухлинна маса ≈ 0.6 – 1.2 кг/м 2 ): </li></ul><ul><li>Проміжні показники між стадіями І і ІІІ </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  19. 19. Клінічні стадії МХ за Durie , Salmon (1975) <ul><li>ІІІ стадія </li></ul><ul><li>(висока пухлинна маса ≈ 1.2 кг/м 2 ) : </li></ul><ul><li>Рівень гемоглобіну менше 85 г/л </li></ul><ul><li>Рівень кальцію сироватки крові більше 2.75 ммоль/л </li></ul><ul><li>Виражений остеодеструктивний процес </li></ul><ul><li>Високий рівень М-компоненту ( P І g ) : </li></ul><ul><li>IgG більше 70 г/л </li></ul><ul><li>IgA більше 50 г/л </li></ul><ul><li>BJ в сечі більше 12 г/добу </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  20. 20. Додаткова ознака для всіх стадій, що визначає підстадію : <ul><li>нормальна функція нирок (креатинін сироватки менше 180 мкмоль/л або менше 2 мг%) – А (ІА, ІІА, ІІІА); </li></ul><ul><li>ниркова недостатність (рівень креатиніну більше 2 мг%) – В (ІВ, ІІВ, ІІІВ). </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  21. 21. Діагностика МХ <ul><li>базується на морфологічному підтвердженні пухлинного процесу плазмоклітинної природи та виявленні продукту синтезу пухлинних клітин – моноклонального (патологічного) імуноглобуліну; </li></ul><ul><li>рентгенологічний метод виявлення остеодеструктивного процесу має додаткове значення. </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  22. 22. Діагностичні критерії МХ <ul><li>Великі: </li></ul><ul><li>наявність плазмоцитів у біоптаті тканин; </li></ul><ul><li>плазмоцитів у кістковому мозку більше 30%; </li></ul><ul><li>моноклональний білок у сироватці крові: </li></ul><ul><li>IgG - більше 35 г/л (3500мг%), </li></ul><ul><li>IgA - більше 20 г/л (2000 мг%), </li></ul><ul><li>BJ у сечі - більше/дорівнює 1 г/добу. </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  23. 23. Діагностичні критерії МХ <ul><li>Малі: </li></ul><ul><li>плазмоцитів у кістковому мозку 10-30%; </li></ul><ul><li>моноклональний білок у меншій кількості, ніж при критеріях великих; </li></ul><ul><li>вогнища остеолізису у кістках; </li></ul><ul><li>Ig М<50мг%; Ig А<100 мг%; IgG <600 мг% (резидуальні у нормі) </li></ul><ul><li>Підтвердження діагнозу: </li></ul><ul><li>1 критерій великий + 1 критерій малий </li></ul><ul><li>або </li></ul><ul><li>3 критерії малі, в тому числі 1 + 2 обов’язково </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  24. 24. Сучасна тактика лікування МХ передбачає розподіл <ul><li>пацієнтів на 2 принципові групи: </li></ul><ul><li>хворі з непрогресуючою („тліючою”) МХ, яка не підлагає терапії до виявлення переконливих ознак активації процесу; </li></ul><ul><li>хворі з активною МХ, яка за ступенем ризику ділиться на низьку, середню та високу. </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  25. 25. Хворі на МХ з низьким і середнім ступенем ризику <ul><li>Схема (протокол) індукційної терапії М 1 </li></ul>М.П.Антофійчук © 1 -7 дні 1 мг/кг маси тіла per os Преднізолон Повторення циклу від першого дня кожні 28 днів 1-7 дні 0.15 мг/кг маси тіла per os Мелфалан Примітка Дні прийому Денна доза, шлях введення Медикаменти
  26. 26. Хворі на МХ з низьким і середнім ступенем ризику <ul><li>Схема (протокол) індукційної терапії М 2 </li></ul>М.П.Антофійчук © В 1-й день 2 мг в/в Вінристин В 1- 5 або 7 день 0.1 мг/кг маси тіла per os Мелфалан 1 день 1 мг/кг маси тіла в/в в 250 мл 0.9% р-ну NaCl (30-60 хв.) або 75 мг/м 2 per os Кармустин або ломустин 1 -7 дні 1 мг/кг маси тіла per os Преднізолон Перерва між курсами 3 тижні 1 день 10 мг/кг маси тіла в 500 мл 0.9% р-ну NaCl Циклофосфамід Примітка Дні прийому Денна доза, шлях введення Медикаменти
  27. 27. Хворі на МХ з низьким і середнім ступенем ризику <ul><li>Після 6 курсів у випадку досягнутої ремісії хвороби робиться перерва між курсами до 8 тижнів, лікування продовжується до 12 місяців </li></ul><ul><li>У випадку досягнення стабільного “плато” хвороби цитостатичне лікування припиняється. </li></ul><ul><li>У випадку досягнення ремісії, по можливості, проводять підтримуючу терапію інтерфероном α (роферон А, реальдирон, інтрон А) у дозі 3 млн.одиниць тричі на тиждень п/шк. </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  28. 28. Хворі на МХ з високим ступенем ризику, первинно-, вториннорезистентні <ul><li>Схема (протокол) індукційної терапії VAD </li></ul>М.П.Антофійчук © У 24-годин-ній інфузії 1-4 дні 0.5 мг в/в Вінкристин У 24-годин-ній інфузії 1-4 дні 9 мг/м 2 в/в Доксорубіцин 1-4 дні, 9-12 дні, 17-20 дні 40 мг/кг маси ті-ла per os або в/в Дексаметазон Примітка Дні прийому Денна доза, шлях введення Медикаменти
  29. 29. Допоміжна терапія (терапія супроводу) <ul><li>Профілактика ниркової недостатності: </li></ul><ul><li>Адекватне наводнення пацієнта; </li></ul><ul><li>Забезпечення діурезу близько 2-х л/день шляхом інфузії 0.9% натрію хлориду; </li></ul><ul><li>Уникнення нефротоксичних антибіотиків; </li></ul><ul><li>Застосування інгібіторів ксантинової оксидази до і під час цитостатичної терапії (мілуріт 1 табл. тричі на день). </li></ul><ul><li>Медикаменти, що гальмують резорбцію кісток: </li></ul><ul><li>Золедронат (зомета) 4 мг в/в що 4 тижні; </li></ul><ul><li>Клодронат (бонефос) 1600-2400 мг/щоденно всередину тривало, мінімум 5-6 місяців. </li></ul><ul><li>Стимуляція відтворення кісткової тканини </li></ul><ul><li>(комбінація з 4 препаратів): </li></ul><ul><li>Флюоссен 3-6 табл. по 15 мг/день під час їжі; </li></ul><ul><li>Карбонат кальцію 4 г/добу; </li></ul><ul><li>Вітамін Д 3  300 000 ОД раз на 2-3 тижні; </li></ul><ul><li>Анаболічні гормони 1 раз на тиждень в/м (у хворих без кісткових змін) або 2 рази на тиждень в/м (у хворих із змінами у кістках). </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  30. 30. Допоміжна терапія (терапія супроводу) <ul><li>Зменшення проявів гіперпротеїнемії та набутої коагулопатії: </li></ul><ul><li>Плазмаферез </li></ul><ul><li>Корекція гіперкальціємії: </li></ul><ul><li>Наводнення кристалоїдами з подальшим форсованим діурезом; </li></ul><ul><li>Парентеральне застосування кортикостероїдних гормонів; </li></ul><ul><li>в/в введення біфосфонатів (зомета, бонефос), можливо – гемодіаліз. </li></ul><ul><li>Місцева променева терапія. </li></ul><ul><li>Корекція анемії: </li></ul><ul><li>Якщо рівень Нв нижче 70 г/л - трансфузії відмитих еритроцитів; </li></ul><ul><li>Якщо рівень Нв 70 - 110 г/л – застосування α-еритропоетину (епрекс, епомакс, вепокс) у дозі 150 МО/кг тричі на тиждень протягом 4-6 тижнів. </li></ul><ul><li>Корекція інфекційних ускладнень здійснюється за загальними правилами під контролем бакпосівів біологічних середовищ із підбором антибактеріальних засобів. Застосовують γ-глобулін. </li></ul><ul><li>Лікувальна фізкультуру : індивідуальна максимальна фізична активність. Постільний режим - лише при гострому болю у зв’язку зі свіжими переломами кісток. Носіння корсетів не рекомендується, за винятком післяопераційного періоду у хворих, що перенесли декомпресійну ламінектамію. </li></ul><ul><li>Покази до госпіталізації слід максимально обмежити у зв’язку із загрозою внутрішньолікарняної інфекції, а також з деонтологічних міркувань. </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  31. 31. Прогноз <ul><li>Тривалість життя хворих на МХ: </li></ul><ul><li>І стадії близько 80 місяців; </li></ul><ul><li>ІІІ стадії близько 22 місяці. </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  32. 32. Дякую за увагу!

×