Manifestações neurológicas                de doenças sistêmicas                                Prof. Rafael de Castro     ...
Introdução                                Exemplosdomingo, 11 de setembro de 11                2
Dr, o Sr. é médico do quê?              Cardiologista           Pneumologista               Ortopedista               Neur...
Doenças sistêmicas               • Doenças que acometam preferencialmente                     outros sistemas que não o Si...
Interface com a neurologia               • Cefaléia               • Fraqueza               • Parestesia               • Re...
Interface com a neurologia               • Compartilhamento de                     parte da ontogênese               • Pro...
Interface com a neurologia               • Compartilhamento de parte da ontogênese                     (derivados do ectod...
Interface com a neurologia               • Proximidade anatômicadomingo, 11 de setembro de 11            8
Interface com a neurologia              • Interdependência                    anatômicadomingo, 11 de setembro de 11       9
Interface com a neurologia              • Interdependência funcionaldomingo, 11 de setembro de 11                10
Interface com a neurologia                                                  Geriatria                                 Psiq...
Interface com a neurologia                                                  Geriatria                                 Psiq...
Interface com a neurologia                                                  Geriatria                                 Psiq...
Interface com a neurologia                                                  Geriatria                                 Psiq...
Interface com a neurologia                                                  Geriatria                                 Psiq...
Interface com a neurologia                                                  Geriatria                                 Psiq...
Interface com a neurologia                                                  Geriatria                                 Psiq...
Interface com a neurologia                                Endocrinologia   Cardiologia   Reumatologia      Compartilha    ...
Interface com a neurologia                                Infectologia   Psiquiatria   Geriatria      Compartilha       on...
Interface com a neurologia                                                                 Cirurgia                       ...
Exemplos                            • Doenças prevalentes                            • Com grande relevância clínica      ...
Diabetesdomingo, 11 de setembro de 11              22
Diabetes               • Saúde pública                                             Idade   Ano     Prevalência            ...
Diabetes               • Saúde pública                                             Idade   Ano     Prevalência            ...
Diabetes               • Saúde pública                                                                    Idade           ...
Diabetes                                             Qualidade de vida                 Microvasculares                    ...
Neuropatia do diabetes               • É um conjunto de síndromes neuropáticasdomingo, 11 de setembro de 11               ...
Neuropatia sensitivo-                motora distal             simétrica do diabetes                  • Polineuropatia do ...
Polineuropatia do diabetes                       % de casos de DPN não diagnosticados                           Casos leve...
Polineuropatia do diabetes             Fatores de risco para a DPN                           Modificáveis           Control...
Polineuropatia do diabetes             Fatores de risco para a DPN                           Modificáveis                  ...
Fisiopatologia da DPN                        Mecanismo                                    Efeito        Aumento do fluxo de...
Sintomas da DNP               • Dor               • Formigamento               • Fraqueza               • Desequilíbrio   ...
Dor              Dor paroxística e persistente independente de estímulos                                     Queimação, la...
Rastreio para DPN       Pelo menos 2 testes (1x/ano)        • Uso de questionários para             avaliação da dor      ...
Tratamento          • Lentificar a progressão          • Aliviar os sintomasdomingo, 11 de setembro de 11                36
Tratamento                    Controle do avanço da doença               • Controle glicêmico                  • melhorar ...
Tratamento             Controle da dor               • Pregabalina (Lyrica®)*               • Gabapentina (Neurontin®)    ...
Tratamento                                           Controle da dor                                               Primeir...
Tratamento                Medicamento            Dose                 Mecanismo                                           ...
Tratamento não                                medicamentoso                           • Implante de                       ...
Terapias emergentes               •     Ácido alfa-lipóico (Thioctacid®)                        •       inibia a aldose re...
Terapias emergentes               • Toxina botulínica                  • Um estudo                  • Injeções subdérmicas...
Síndrome da                          Imunodeficiência                             Adquirida                               (...
AIDS no Brasil                                Prevalência 15-49 anos: 0,6%                       Fonte: Boletim epidemioló...
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Características do vírus         • Neurotropismo         • Neuroinvasividade         • Neurovirulência                    ...
Transendothelial migration of the HIV-1-                                                                        infected m...
Fases da doença                                    Meningoencefalite, mielite                Precoce             transvers...
Mielopatia pelo HIV                 •     Mielopatia vacuolar (mais comum)                          •     paraparesia espá...
Encefalopatia pelo HIV               • Definidora de AIDS em 3% dos casos               • 25% dos pacientes terão encefalop...
Encefalopatia pelo HIV               •     Alteração cognitiva:                    •     Dificuldade de concentração       ...
Encefalopatia pelo HIV       • Exame do estado mental (MMSE /             Neuropsicológico)       • Líquor (diagnóstico di...
Tratamento               • HAART (highly active antiretroviral therapy)               • 26 drogas               • 4 com bo...
“We are such stuff as dreams                      are made on”                                               William Shake...
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Manifestações Neurológicas das Doenças Sistêmicas

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Manifestações Neurológicas das Doenças Sistêmicas

  1. 1. Manifestações neurológicas de doenças sistêmicas Prof. Rafael de Castro Neurologia - Unpdomingo, 11 de setembro de 11 1
  2. 2. Introdução Exemplosdomingo, 11 de setembro de 11 2
  3. 3. Dr, o Sr. é médico do quê? Cardiologista Pneumologista Ortopedista Neurologistadomingo, 11 de setembro de 11 3
  4. 4. Doenças sistêmicas • Doenças que acometam preferencialmente outros sistemas que não o Sistema Nervoso • Doenças que sejam mais freqüentemente tratadas por médicos não neurologistasdomingo, 11 de setembro de 11 4
  5. 5. Interface com a neurologia • Cefaléia • Fraqueza • Parestesia • Rebaixamento do nível de consciênciadomingo, 11 de setembro de 11 5
  6. 6. Interface com a neurologia • Compartilhamento de parte da ontogênese • Proximidade anatômica • Interdependência anatômica • Interdependência funcionaldomingo, 11 de setembro de 11 6
  7. 7. Interface com a neurologia • Compartilhamento de parte da ontogênese (derivados do ectoderma)domingo, 11 de setembro de 11 7
  8. 8. Interface com a neurologia • Proximidade anatômicadomingo, 11 de setembro de 11 8
  9. 9. Interface com a neurologia • Interdependência anatômicadomingo, 11 de setembro de 11 9
  10. 10. Interface com a neurologia • Interdependência funcionaldomingo, 11 de setembro de 11 10
  11. 11. Interface com a neurologia Geriatria Psiquiatria Reumatologia Neurologia Endocrinologia Infectologia Cardiologiadomingo, 11 de setembro de 11 11
  12. 12. Interface com a neurologia Geriatria Psiquiatria Reumatologia Neurologia Endocrinologia Infectologia Cardiologiadomingo, 11 de setembro de 11 12
  13. 13. Interface com a neurologia Geriatria Psiquiatria Reumatologia Neurologia Endocrinologia Infectologia Cardiologiadomingo, 11 de setembro de 11 13
  14. 14. Interface com a neurologia Geriatria Psiquiatria Reumatologia Neurologia Endocrinologia Infectologia Cardiologiadomingo, 11 de setembro de 11 14
  15. 15. Interface com a neurologia Geriatria Psiquiatria Reumatologia Neurologia Endocrinologia Infectologia Cardiologiadomingo, 11 de setembro de 11 15
  16. 16. Interface com a neurologia Geriatria Psiquiatria Reumatologia Neurologia Endocrinologia Infectologia Cardiologiadomingo, 11 de setembro de 11 16
  17. 17. Interface com a neurologia Geriatria Psiquiatria Reumatologia Neurologia Endocrinologia Infectologia Cardiologiadomingo, 11 de setembro de 11 17
  18. 18. Interface com a neurologia Endocrinologia Cardiologia Reumatologia Compartilha ontogênese Proximidade anatômica Interdependência anatômica Interdependência funcionaldomingo, 11 de setembro de 11 18
  19. 19. Interface com a neurologia Infectologia Psiquiatria Geriatria Compartilha ontogênese Proximidade anatômica Interdependência anatômica Interdependência funcionaldomingo, 11 de setembro de 11 19
  20. 20. Interface com a neurologia Cirurgia Dermatologia vascular Cirurgia Pneumologia Geriatria cardíaca Psiquiatria Reumatologia Nefrologia Neurocirurgia Neurologia Medicina Intensiva Endocrinologia Infectologia Ortopedia Cardiologia Oncologia Cirurgia torácicadomingo, 11 de setembro de 11 20
  21. 21. Exemplos • Doenças prevalentes • Com grande relevância clínica Doença Manifestação sistêmica neurológicadomingo, 11 de setembro de 11 21
  22. 22. Diabetesdomingo, 11 de setembro de 11 22
  23. 23. Diabetes • Saúde pública Idade Ano Prevalência Brasil 30-69 86-87 7,6%domingo, 11 de setembro de 11 23
  24. 24. Diabetes • Saúde pública Idade Ano Prevalência Brasil 30-69 86-87 7,6% Ribeirão Preto 30-69 96-97 12,1% Ribeirão Preto geral 96-97 5,9%domingo, 11 de setembro de 11 24
  25. 25. Diabetes • Saúde pública Idade Ano Prevalência Brasil 30-69 86-87 7,6% Ribeirão Preto 30-69 96-97 12,1% Ribeirão Preto geral 96-97 5,9% EUA geral 2011 8,3% EUA geral 2050 ~30%* *Boyle JP, Thompson TJ, Gregg EW, Barker LE, Williamson DF. Projection of the year 2050 burden of diabetes in the US adult population: dynamic modeling of incidence, mortality, and prediabetes prevalence. Popul Health Metr. 2010;8:29.domingo, 11 de setembro de 11 25
  26. 26. Diabetes Qualidade de vida Microvasculares Aumento dos custos Macrovasculares Morbidade Neuropáticas Mortalidadedomingo, 11 de setembro de 11 26
  27. 27. Neuropatia do diabetes • É um conjunto de síndromes neuropáticasdomingo, 11 de setembro de 11 27
  28. 28. Neuropatia sensitivo- motora distal simétrica do diabetes • Polineuropatia do diabetes • É a mais prevalente • 30 a 50% dos diabéticos* • 10-20% têm dor como o primeiro sintoma** * Barrett AM, Lucero MA, Le T, Robinson RL, Dworkin RH, Chappell AS. Epidemiology, public health burden, and treatment of diabetic peripheral neuropathic pain: a review. Pain Med. 2007;8:S50-S62. ** Veves A, Backonja M, Malik RA. Painful diabetic neuropathy: epidemiology, history, early diagnosis, and treatment options. Pain Med. 2008;9:660-674.domingo, 11 de setembro de 11 28
  29. 29. Polineuropatia do diabetes % de casos de DPN não diagnosticados Casos leves Casos graves 30% 60% * Argoff CE, Cole BE, Fishbain DA, Irving GA. Diabetic peripheral neuropathic pain: clinical and quality-of-life issues. Mayo Clin Proc. 2006;81:S3-S11.domingo, 11 de setembro de 11 29
  30. 30. Polineuropatia do diabetes Fatores de risco para a DPN Modificáveis Controle glicêmico ruim (HbGli elevada) Obesidade Hiperlipidemia / Hipertrigliceridemia Hipertensão Agentes iatrogênicos (metformina, isoniazida) Déficit de vitamina B12 Agentes tóxicos (álcool, nicotina)domingo, 11 de setembro de 11 30
  31. 31. Polineuropatia do diabetes Fatores de risco para a DPN Modificáveis Não modificáveis Controle glicêmico ruim (HbGli elevada) Duração do diabates Obesidade Idade Hiperlipidemia / Hipertrigliceridemia Sexo masculino Hipertensão Altura Agentes iatrogênicos (metformina, isoniazida) História familiar de PNP Déficit de vitamina B12 Agentes tóxicos (álcool, nicotina)domingo, 11 de setembro de 11 31
  32. 32. Fisiopatologia da DPN Mecanismo Efeito Aumento do fluxo de glicose pela via dos Acúmulo de sorbitol, frutose, mioinositol e polióis produtos de glicação avançada Estresse oxidativo, Aumento de radicais livre, aumento de ativação de proteina-quinase C angiotensina 2 e endotelina -> hipóxia no nervo Distúrbios no metabolismo de ácidos graxos Alterações nas membranas celulares de essenciais e prostaglandinas nervos e anormalidades microvasculares Redução na expressão do NGF, apoptose neuronal, redução no transporte neurotrofina-3 e Fator de crescimento axonal semelhante a insulina Formação de auto-anticorpos contra ganglios Processos imumulógicos simpáticos, medula adrenal e nervo vagodomingo, 11 de setembro de 11 32
  33. 33. Sintomas da DNP • Dor • Formigamento • Fraqueza • Desequilíbrio • Ataxiadomingo, 11 de setembro de 11 33
  34. 34. Dor Dor paroxística e persistente independente de estímulos Queimação, latejamento Picadas de agulhas ou de formigas Sensações de calor ou frio nos pés Cãimbras Coceiras Dormência Dor paroxística e persistente relacionada a estímulos Hiperalgesia Alodíneadomingo, 11 de setembro de 11 34
  35. 35. Rastreio para DPN Pelo menos 2 testes (1x/ano) • Uso de questionários para avaliação da dor • Uso do monofilamento (10-g) • Teste de sensibilidade vibratória • Avaliação de reflexos profundosdomingo, 11 de setembro de 11 35
  36. 36. Tratamento • Lentificar a progressão • Aliviar os sintomasdomingo, 11 de setembro de 11 36
  37. 37. Tratamento Controle do avanço da doença • Controle glicêmico • melhorar níveis médios • reduzir flutuações • Hábitos de vida e comorbidades • Cessar tabagismo • Controle obesidade • Redução da pressão arterialdomingo, 11 de setembro de 11 37
  38. 38. Tratamento Controle da dor • Pregabalina (Lyrica®)* • Gabapentina (Neurontin®) Primeira Linha • Duloxetina (Cymbalta®) • Amitriptilina Segunda Linha • Opióides • Capsaicina em creme Alternativa * Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy. Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2011. Neurology. 2011;76:1758-1765.domingo, 11 de setembro de 11 38
  39. 39. Tratamento Controle da dor Primeira Linha Primeira Linha Primeira Linha Primeira Linha Seg. Linha Capsaicina Tempodomingo, 11 de setembro de 11 39
  40. 40. Tratamento Medicamento Dose Mecanismo reduz a liberação de Pregabalina (Lyrica®) 300-600mg/d neurotransmissores em neurônios hiperexcitados reduz a liberação de Gabapentina (Neurontin®) 900-3600mg/d neurotransmissores em neurônios hiperexcitados Inibição da recaptação de serotonina e Duloxetina (Cymbalta®) 60-120mg/d noradrenalina Tramadol até 200mg/d Ação nos receptores opióides-mu Depleta e evita o acúmulo de Capsaicina 0,075% 4x/d substância P nos neurônios sensitivos da periferiadomingo, 11 de setembro de 11 40
  41. 41. Tratamento não medicamentoso • Implante de estimulador medulardomingo, 11 de setembro de 11 41
  42. 42. Terapias emergentes • Ácido alfa-lipóico (Thioctacid®) • inibia a aldose redutase (via dos polióis) • Em trials houve melhora da dor* • Necessita de mais estudos • Suplementos de vitaminas B e ácido fólico • reduzem os níveis de homocisteína circulantes • há alívio da dor e melhora na qualidade de vida** * Ziegler D, Ametov A, Barinov A, et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy. Diabetes Care. 2006;29:2365-2370. ** Stracke H, Lindemann A, Federlin K. A benfotiamine-vitamin B combination in treatment of diabetic polyneuropathy. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1996;104:311-316. **Woo KS, Chook P, Chan LL, et al. Long-term improvement in homocysteine levels and arterial endothelial function after 1 year folic acid supplementation. Am J Med. 2002;112:535-539.domingo, 11 de setembro de 11 42
  43. 43. Terapias emergentes • Toxina botulínica • Um estudo • Injeções subdérmicas na planta dos pés • Alívio da dor* * Yuan RY, Sheu JJ, Yu JM, et al. Botulinum toxin for diabetic neuropathic pain: a randomized double-blind crossover trial. Neurology. 2009;72:1473-1478.domingo, 11 de setembro de 11 43
  44. 44. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS)domingo, 11 de setembro de 11 44
  45. 45. AIDS no Brasil Prevalência 15-49 anos: 0,6% Fonte: Boletim epidemiológico DST, HIV/AIDS do MS / 2010domingo, 11 de setembro de 11 45
  46. 46. NeuroAIDS • Doença causada diretamente pelo vírus • 40 a 70% dos infectados • Manfestação inicial em 25% dos infectadosdomingo, 11 de setembro de 11 46
  47. 47. Prevalência em 100.000hab 300 225 150 75 0 NeuroAIDS ELA Miastenia Esclerose Múltipladomingo, 11 de setembro de 11 47
  48. 48. Características do vírus • Neurotropismo • Neuroinvasividade • Neurovirulência Imunohistoquímica para HIV p24domingo, 11 de setembro de 11 48
  49. 49. Transendothelial migration of the HIV-1- infected macrophage through the disintegrated endothelial junctions of adjacent CEC HIV-1 HIV-1 HIV-1 Free HIV-1 virus in HIV-1 peripheral circulation HIV-1 HIV-1 N which may infect CECs directly Macrophage HIV-1 HIV-1 HIV-1 N N HIV-1 N N HIV-1-infected monocyte/macrophage in peripheral circulation Astrocyte N N HIV-1 CNS environment HIV-1-infected monocyte/macrophage N CEC inside CNS parenchyma N Fig. 1. Potential mechanisms for HIV-1 entry through a disrupted blood-brain barrier into the central nervous system (CNS) environment. CEC = cerebral endothelial cell; N = nucleus.domingo, 11 de setembro de 11 49
  50. 50. Fases da doença Meningoencefalite, mielite Precoce transversa, polineuropatias Latente Polirradiculoneurites, miosites Demência associada ao HIV, Tardia mielopatia vacuolardomingo, 11 de setembro de 11 50
  51. 51. Mielopatia pelo HIV • Mielopatia vacuolar (mais comum) • paraparesia espástica, ataxia, distúrbios esfincterianos lentamente progressivos. • degeneração esponjosa e vacuolização. • quadro arrastado. • Mielite transeversa • disfunção sensitivo-motora de rápida instalação com nível sensitivo.domingo, 11 de setembro de 11 51
  52. 52. Encefalopatia pelo HIV • Definidora de AIDS em 3% dos casos • 25% dos pacientes terão encefalopatia • 90% com evidências histológicas em autópsias • Uma das principais causas de demência em jovensdomingo, 11 de setembro de 11 52
  53. 53. Encefalopatia pelo HIV • Alteração cognitiva: • Dificuldade de concentração • Esquecimento • Dificuldade para leitura e atividades com raciocínio complexo • Alteração motora: • tremor • desequilíbrio • dificuldade com movimentos rápidosdomingo, 11 de setembro de 11 53
  54. 54. Encefalopatia pelo HIV • Exame do estado mental (MMSE / Neuropsicológico) • Líquor (diagnóstico diferencial) • RNM (hipersinal, atrofia)domingo, 11 de setembro de 11 54
  55. 55. Tratamento • HAART (highly active antiretroviral therapy) • 26 drogas • 4 com boa penetração pela barreira hemato- encefálica: Estavudina, Abacavir, Nevirapina e Zidovudina • Tratamento sintomático (ex. psiquiátrico) • Tratamento de comorbidades • Reabilitação • Terapia ocupacional, fisioterapia, fonoaudiologiadomingo, 11 de setembro de 11 55
  56. 56. “We are such stuff as dreams are made on” William Shakespeare decastro@neurolife.med.brdomingo, 11 de setembro de 11 56

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