Tratamiento Sintomático de los Síntomas Cognitivos y Conductuales de la Enfermedad de Alzheimer. Mejorando la Calidad de Vida

Tratamiento sintomático de los síntomas
cognitivos y conductuales de la enfermedad de
Alzheimer

Mejorando la calidad de vida

Nilton Custodio

Los síntomas conductuales y cognitivos de Teresa

Subject:  Teresa
From:  "Pedro Solis" <pedrosolistovar@yahoo.com>
Date:  Fri, December 3, 2010 12:12 am
To:  "Nilton Custodio" <niltoncustodio@neuroconsultas.com>
Cc:  Pedro Solís Pellanne <psolis@buenaventura.com.pe> (more)
Priority:  Normal

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Nilton:
La confusión de Teresa es abrumadora. Desde hace algunos dias se ha obsesionado con
que quiere ir a "su" casa. Insiste mucho. No entiende que su casa, donde nació y
vivió su infancia y adolescencia en Ica, ya no existe. Ha regresado a esos tiempos.
Nada la convence. Habla de su padre y su madre. Pero ellos han fallecido hace muchos
años. Acepta esto, pero al momento siguiente vuelve a insistir que quiere ir a su
casa, Allá tengo todo, mis cosas, mis hermanas, mis padres. No sé ya cómo
protegerla. Ayer fuimos donde una de sus hermanas. Ella le explicó que la casa de
Ica ya no existe. Hoy ni siquiera se acordaba de que habíamos ido a verla.
Saludos
Pedro


Subject:  La obsesión de Teresa
Date:  Tue, December 7, 2010 12:00 am
Priority:  Normal


Nilton
Teresa insiste en que quiere ir a su casa de Ica. He conseguido muy precariamente
distraerla y a veces pasa gran parte del dia sin el tema, Pero ya en el depa,
comienza a ponerse tensa y se obsesiona, Considera una maldad que no la quiera
ayudar. Eso no se hace con un ser humano.Yo creía que tú eras bueno y me querías,
Como ella dice que sus hermanas viven en Ica, mañana la llevaré a almorzar donde una
de ellas. Hoy la he visto desesperada, ¿ No será ya conveniente darle algun
ansiolítico? ¿ o, al menos tenerlo como un recurso de emergencia?
Saludos
Pedro

Subject:  viaje a Ica


Date:  Wed, December 8, 2010 10:44 pm



Priority:  Normal


Nilton:
Disculpa que interrumpa tus merecidas vacaciones, Teresa sigue con su tema de su
casa de Ica. No es igual todos los dias. Está totalmente desorientada y confundida.
Eso le produce angustia. Hoy le di por primera vez el Bromazepán, pero el efecto ha
sido muy limitado.
Si el fin de semana la llevamos a Ica, ella, evidentemente, puede sentir que estamos
tratando de ayudarla, pero ¿ qué puede pasar cuando encuentre que "su" casa ya no
existe y que todas las personas que ella "sabe" que están allá y lo pasan muy bien,
o han fallecido o están todas viviendo en Lima?
¿ Como sugieres que se puede manejar esto?
Gracias
Saludos


Subject:  bromazepan


Date:  Sun, December 12, 2010 8:04 pm



Priority:  Normal


Nilton:
Teresa ya está tomando bromazepán en las dosis recomendadas, El efecto ya se nota.
Pero sigue mostrándose irritable. Se lamenta porque nos quedamos en el depa. Y se
lamenta e irrita cuando salimos. Se irrita si alguien habla, o si se queda callados.
desconcertante.

PREGUNTA TÉCNICA : Teresa está acostumbrada a tomar una copa de vino tinto en el
almuerzo. ¿Hay incompatibilidad del vino con el bromazepán?


Subject:  Bromazepán


Date:  Sun, December 19, 2010 1:02 am



Priority:  Normal


Nilton:
Mañana domingo cumplimos una semana con 6 mg para todo el dia. La irritabilidad
continúa y su obsesión por "su" casa de Ica, también. Ahora sabe que sus padres
están viviendo con sus hermanos en Ica. Y quiere salir a caminar porque su casa
está a unas cuadras.
Saludos
Pedro

Subject:  carbamazepina 200
Date:  Sun, December 26, 2010 11:52 pm
Priority:  Normal

Nilton:
Con la toma de 100 en la mañana + 200 a la noche el resultado es: menor
irritabilidad, menor obsesión. Ya no menciona Ica. Solamente quiere ir a su casa.
Con la metodología de seguirle el humor, las cosas están mejor. Si insiste en salir
ya, para ir a su casa,. basta con salir, aunque sea a caminar sin rumbo, y se queda
contenta.
Por otro lado, la noto mucho más incoherente en sus palabras, incluso con tartamudeo
o palabras equivocadas o sin terminar. A veces balbucea como que no acierta a decir
lo que quiere.. No sé si estas manifestaciones son solo el avance de su enfermedad o
efecto secundario de la droga.
Espero conseguir cita para esta última semana del año
Felices fiestas. Un abrazo
Pedro

Progresión de síntomas cognitivos y conductuales en EA

30 DCL
EA leve

• Olvidos
25
Puntaje MMSE

• Pérdida MCP
EA moderada
20 • Reiteración
• Progresión Cognitiva
• Pérdida interés
15 • Afasia
• Pérdida Hobbies EA Severa
• Disejecución
• Compromiso AVD i • Agitación
10 • Compromisos AVD b
• Anomia • Trastorno sueño

5 • Dependencia

Años 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Feldman H. Neurology 2005;65:S26-S35

Agenda

• Correlato clínico-patológico de síntomas conductuales.

• Síntomas conductuales predominan “el inicio” de EA.

• Manejo de los síntomas conductuales en EA.

• Evolucion de los síntomas cognitivos en EA.

• Tratamiento sintomático de los síntomas cognitivos.

Metabolismo y perfusión cerebral en EA + psicosis

Síntoma principal Localización en reducción FSC Método Autor, año

Alucinaciones Lobulo parietal SPECT Kotrla, 1995

Psicosis Lobulo frontal SPECT Sultzer, 1995

Agitación Lobulo frontal + temporal SPECT Sultzer, 1995

Frontal dorsal, cingulo anterior izquierdo, estriado
EA+P vs no-P SPECT Mega, 2000
ventral izquierdo, corteza parietal dorsolateral

EA + P mujeres Corteza frontal derecha y temporal inferior PET Moran, 2008

Corteza pre-frontal, cingulo anterior, temporal+parietal
Delusiones PET Sultzer, 2003
derecha

Casanova MF, et al. Acta Neuropathol 2011 DOI 10.1007/s00401-011-0821-3

Hallazgos en IRM de pacientes con EA + psicosis

Síntoma principal Principales cambios Método Autor, año

Alucinaciones visuales Vol. Occipital/Cerebral total IRM Holroyd, 2000

Densidad SG frontal izq, F-P der, claustrum izq Vol IRM Bruen, 2008
Delusiones
Volumen SG hipocampo derecho. Vol IRM Serra, 2010

Falsas interpretaciones LSB frontal bilateral, P-O, y ganglio basal izquierdo IRM Lee, 2006

Apatía Densidad SG cingulo anterior y frontal bilateral Vol IRM Bruen, 2008

Volumen SG insula izquierda, cingulo anterior
Agitación Vol IRM Bruen, 2008
bilateral

Casanova MF, et al. Acta Neuropathol 2011 DOI 10.1007/s00401-011-0821-3

Hallazgos neuro-patológicos en pacientes con EA + psicosis

Síntoma principal Hallazgos neuro-patológicos principales Autor. año

Alucinaciones + delusiones paranoides Severa perdida neuronas girus parahipocampo Forstl, 1994

Falsas interpretaciones delusionales Perdida neuronas hipocampo CA1 Lai, 2010

Agresividad Incremento carga ONF hipocampo Lai, 2010

Ismail Z, et al. Curr Psychiatry Rep 2011;13:211-218

Alucinaciones visuales en pacientes con DEP Y DCLewy

Ismail Z, et al. Curr Psychiatry Rep 2011;13:211-218

Circuitos entre funciones afectivas y cognitivas

Corteza Prefrontal Cingulo/Orbitofrontal

Caudado/Putamen Accumbens

GPE Amigdala
NST
Limbico
PV Olfatorio

GPI/SNr

Tálamo

Prevalencia de SNPs de muestras de pacientes en
comunidad evaluados con NPI en tres estudios europeos
MAASBED REAL-FR REAL-FR EADC
Promedio
MMSE 15-28 MMSE 11-20 MMSE-21-30 MMSE 4-28
N=836
N=199 N=255 N=244 N=138
Delusiones 34.7 24.7 10.2 19.4 22.0
Alucinaciones 13.1 7.8 5.7 7.9 8.5
Agitación 28.6 44.3 32.8 30.9 35.0
Depresión 57.3 42.7 36.9 45.3 44.9
Ansiedad 39.2 46.3 44.3 33.8 42.0
Euforia 7.0 9.8 4.5 5.0 6.8
Apatía 59.3 63.5 47.9 48.9 55.5
Desinhibición 12.6 13.3 10.2 14.4 12.4
Irritabilidad 39.7 25.0 28.3 31.7 30.6
Conducta motora aberrante 34.7 29.8 14.7 18.7 24.7
Sueño 18.1 12.9 13.5 12.9 14.3
Apetito 24.6 24.3 20.5 12.9 21.4

Robert PH, et al. European Psychiatry 2005;20:490-496

Prevalencia a 5 años de SNPs en EA: Cache County Study

Steinberg M, et al. Int J Geriat Psychiatry 2008;23:170-177

SNPs en EA según MMSE: Cache County Study

Craig D, et al. Am J Geriat Psychiatry 2005;13:460-468

Tratamiento de Síntomas NP en demencia
Paciente con Demencia y problema conductual

D/C delirio, dolor, causas ambientales

Manejo no farmacológico
No Si
Mejora problemas conductuales?
No Si Monitoree
Con s+s de depresión/ansiedad?
No Si
Recibe un IChE? Inicie ISRS

Inicie IChE c/s Memantina

No Si
Monitoree

Inicie Tratamiento con Antipsicóticos Atípicos*

No Si
Inicie ISRS Monitoree

No Si
Mejora problemas conductuales? Sink KM et al. JAMA 2005; 293:596-608
Considere CBZ/VPA Monitoree Gauthier S et al. Int Psychogeriatrics 2010;22:346-372

Reducción de agitación y cambios en el MMSE después de
12 semanas de tratamiento con risperidona/haloperidol

*

*
Agitación medida por Cohen-Mansfield Cambios en el Mini-Mental State
Agitation Inventory (CMAI) Examination (MMSE)

De Deyn PP et al. Neurology 1999; 53:946-955

Reducción en puntajes de agitación del NPI-NH después
de 12 semanas de tratamiento con Olanzapina

*
*

Street J et al. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:968-976

Antipsicoticos atípicos en manejo
de agitación de pacientes con EA

521 pac. elegibles

421 pac. randomizados

100 Olanzapina 94 Quetiapina 85 Risperidona 142 Placebo

80 Descontinuaron 77 Descontinuaron 66 Descontinuaron 121 Descontinuaron
•39 falta de eficacia •50 falta de eficacia •37 falta de eficacia •97 falta de eficacia
•24 Intolerabilidad •15 Intolerabilidad •15 Intolerabilidad •7 Intolerabilidad
•17 Otras razones •12 Otras razones •14 Otras razones •17 Otras razones

Schneider LS et al. N Engl J Med 2006; 355:1525-1538

Los antipsicotipicos atípicos son retirados rapidamente
y no se titula a las dosis óptimas

Olanzapina Quetiapina Risperidona Placebo
(n=99) (n=94) (n=84) (n=139)

Dosis inicial promedio, mg/d (rango) 3.2 (0-10) 34.1(0-100) 0.7 (0.5-2.5)

Dosis final promedio, mg/d (rango) 5.5(0-17.5) 56.5 (0-200) 1.0 (0-2.0)

Descontinuación por alguna razón, n(%) 79(80) 77(82) 65(77) 118(85)

Tiempo estimado descontinuación, sem. 8.1 5.3 7.4 8.0

Descontinuación -falta de eficacia, n (%) 39(39) 50(53) 37(44) 97(70)

Tiempo estimado descontinuación, sem. 22.1 9.1 26.7 9.0

Descontinuación -intolerabilidad, n (%) 24(24) 15(16) 15(18) 7(5)

Tiempo estimado descontinuación, sem. 13.7 29.4 20.1 ?

Schneider LS et al. N Engl J Med 2006; 355:1525-1538

Seguridad , tolerabilidad y mortalidad de los antipsicoticos
atipicos en el manejo de la agitación de EA

Manejo de los síntomas conductuales en EA con
inhibidores de colinesterasa (IChE)

IChE y memantina en el manejo de los síntomas
conductuales de pacientes con demencia

Fuente Diseño N Tiempo Droga Reside Demencia
McKeith, R DCL
RCT 120 20 s Com
2000 (9.4 mg/d) MMSE 17.9
Feldman, D EA
RCT 290 24 s Com
2000 (74%: 10 mg/d) MMSE 11.8
Tariot, D EA
RCT 208 24 s NH
2001 (9.5 mg/d) MMSE 14.4
Erkinjuntti, G DV
RCT 592 24 s Com
2002 (24 mg/d) MMSE 20.5
Olin, 2003 Meta-anal 2 G
1364 12-20 s Com EA L-M
RCT (16, 24, 32 mg/d)
Courtney, D EA
RCT 565 >4a Com
2004 (5 ó 10 mg/d) MMSE 19
Holmes, D EA
RCT 96 12 s Com
2004 (10 mg/d) MMSE 21
Reisberg, M EA
RCT 252 28 s Com
2003 (20 mg/d) MMSE 7.9
Tariot, M EA
RCT 404 24 s Com
2004 (20 mg/d) MMSE 10

IChE y memantina en el manejo de los síntomas
conductuales de pacientes con demencia
Fuente Resultados Significancia Eventos Adversos
McKeith, R vs Pla : No diferencia en R > Pla
2000
No
NPI-4 Tasa retiro: 23% R, 19%Pla
Feldman, D > Pla : 5.6 puntos NPI D > Pla
2000
Si
D > Pla: CIBIC-Plus Tasa retiro: 8% D, 6% Pla
Tariot, D vs Pla: No diferencia en D> Pla
2001
No
NPI-NH Tasa retiro:18% D, 11% Pla
Erkinjuntti, G > Pla : 2.2 puntos NPI G> Pla
2002
Si
D > Pla: CIBIC-Plus Tasa retiro:20% G, 8% Pla
Olin, G 16 mg > Pla:
2003
Si Dependen de la dosis
2.1 puntos NPI
Courtney, D vs Pla: No diferencia en NPI D > Pla
2004
No
Tasa retiro: 6% D, 1% Pla
Holmes, D > Pla : 6.2 puntos NPI D > Pla
2004
Si
D > Pla: 2.8 puntos NPIc Tasa retiro:18% D, 15% Pla
Reisberg, M vs Pla : No diferencia en M > Pla
2003
No
NPI y CIBIC-Plus Tasa retiro:17% M, 10% Pla
Tariot, M > Pla : 3.7 puntos NPI M > Pla
2004
Si
M > Pla: CIBIC-Plus Tasa retiro:25% M, 15% Pla

Rivastigmina y síntomas conductuales tras 6 meses
de tratamiento en pacientes con EA

Gauthier S et al. Int J Clin Pract 2007;61:886-895

Reporte de cuidadores y cambios en dosis de
psicotrópicos tras 6 meses con Rivastigmina

Gauthier S et al. Int J Clin Pract 2007;61:886-895

Observaciones sobre el uso de IChE y el manejo de
sintomas conductuales EA:

– Inicio temprano de IChE puede diferir la emergencia de síntomas
conductuales.
– Ante presencia de síntomas conductuales, IChE pueden ser iniciados
previo al uso de antipsicóticos.
– Tienen mejores efectos sobre depresión, apatía y conducta motora
aberrante.
– El uso de IChE permite usar dosis bajas de antipsicóticos, o minimizar la
duración de los periodos de tratamiento.
– El retiro de Los IChE, exacerba los síntomas conductuales.
Gauthier S et al. Int Psychogeriatrics 2010;22:346-372

Tratamiento Sintomático-Conductual en EA:
Conclusiones

• Primero, proponga medidas no farmacológicas.

• El uso de antipsicóticos debe ser valorado en base a factores

cardiovasculares.

• Los IChE pueden “estabilizar” los síntomas conductuales.

• Los IChE pueden retrasar el inicio del manejo con neurolépticos.

• En ausencia de opciones seguras y efectivas el uso de IChE es una

estrategia apropiada.

Progresión de EA según Escalas

EA EA EA EA Muy
Diagnóstico DCL
Leve Moderada Severa Severa

CDR 0.5 1 2 3 4-5

GDS 3 4 5 6 7

MMSE 29 26 15 10 5 0

Años 0 7 9 10.5 13 19

Reisberg B et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 1994;8(suppl 1):5188-5205

Progresión de pérdida de la “funcionalidad” en EA

Pre-Sintomático Sintomático

“Funcionalidad” DCL EA L-M EA-S
Carga
patológica

Función cognitiva

EDAD

Declinación cognitiva según MMSE en no tratados

30

Síntomas cognitivos
25
Puntaje MMSE

Diagnóstico
20
Pérdida Independencia Funcional
15
Problemas Conductuales
10
Institucionalización
5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Años
Small G et al. Int J Clin Prac 2005;59:473–477

Declinación cognitiva según ADAScog en no tratados

semana: 0 26 52 78 104 130 156 182 208 234 260
0
5
Promedio en puntaje ADAS cog(DS)

10
15
20 23 puntos: Umbral para EA “MODERADA”

25
30
35 33 puntos: Umbral para EA
“MODERADAMENTE SEVERA”
40
45
45 puntos: Umbral para EA “SEVERA”
50
55
Declinación anual de 7 puntos
Declinación anual de 7 puntos
Bullock R et al. Int J Clin Pract 2005;59:817–822

Declinación cognitiva según SIB en no tratados

5

0
Basal
SIB, Cambios desde basal

-5

-10
Declinación anual de 18-24 puntos
Declinación anual de 18-24 puntos
-15

-20

-25

-30

-35
Semana: 16 24 36 52 64 76 88 104

Feldman H et al. Neurology 2001;57:613–620

Declinación funcional ADCS-ADL en no tratados

4
ADCS-ADL, Cambios desde basal

0
Basal
-4

-8 Declinación anual de 11.5 puntos
Declinación anual de 11.5 puntos
-12

-16

-20

-24
Semana: 16 24 36 52 64 76 88 104

Aisen PS et al. JAMA 2003;289:2829–2823

Lo que se pierde, no se recupera!

INCREMENTO SEVERIDAD INCREMENTO CARGA
Pierde el lenguaje, marcha,
Estadio 7 – Muy severo conciencia; muerte

Estadio 6 – Severo Necesita cuidados todo el tiempo;
institucionalizado
Estadio 6 – Severo No puede cuidarse por si mismo;
incontinente, deprimido
Estadio 5 – Moderad. severo
Nopuede pasar mucho tiempo sin asistencia
personal; agitado, necesita cuidados
Estadio 4 – Moderado Familia y amigos notan ciertos problemas

Estadio 3 – Leve Deficit funcional leve – ‘olvidadizo’

Estadio 2 – Muy leve Declinación cognitiva no evidente

Estadio 1 – Aparent. normal Normal

Años después del inicio
0 5 10 15
20

Definiciones de Global Deterioration Scale Reisberg B et al. Am J Psychiatry 1982;139:1136–9

Muchos pacientes bajo tratamiento con IChE,
suspenden tras 6 meses de inicio
California Medicaid Programme (n = 17,742)

1
Tiempo promedio para
0.9
0.8 descontinuar tratamiento:
Probabilidad acumulada de
continuar el tratamiento

0.7 • 135 días para
0.6 rivastigmina oral
0.5 • 120 días para
0.4
donepezilo (p = NS)
0.3
0.2
donepezilo
0.1
rivastigmina
0
200 400 600 800 1000 1200
Días
Singh G et al. J Am Geriatr Soc 2005;53:1269–70

En la práctica clínica diaria
muchos pacientes no alcanzan altas dosis

Entre 5,462 pacientes con EA, 65% recibian “bajas dosis” por mas de 9 meses

4000
3500
Rivastigmina Donepecilo Galantamina
3000
No. de pacientes

‘Baja’ ≤ 6 mg or 5 mg or ≤ 16 mg
2500 ‘Alta’ > 6 mg or 10 mg or > 16 mg
2000
1500
1000
500
0
Baja Alta

Raschetti R et al. Eur J Clin Pharmacol 2005;61:361–8

Eventos Adversos- relacionados a titulación rápida

• Los Eventos Adversos Colinérgicos incluyen: náusea, vómitos, dolor

abdominal, vértigo, pérdida de peso, anorexia.

• Tienden a ser transitorios, mas frecuentes durante la titulación y de leve a

moderada intensidad.

• Nausea y vómitos son centrales, causados por un rápido incremento de los

niveles cerebrales de Ach.

Imbimbo BP. CNS Drugs 2001;15:375–90
Jhee SS et al. Clin Neuropharmacol 2002;25:122–3

Qué pasa cuando retrasas el inicio de algún IChE?

-4
Doble Ciego Abierto MEJORÍA
*
Cambios en ADAScog desde el basal

-2 **
**
0
**
+2

+4

+6
9-12 mg/día
3-6mg/día
+8 Todos los pacientes
Placebo con Rivastigmina DETERIORO
+10
12 26 38 44 52
* p<0,001 vs placebo
** p<0,001 vs placebo proyectado Farlow M et al. Eur Neurol 2000;44:236-241

Efectos de la descontinuación de los IChE en
pacientes con demencia
Continuad:116 / Descontinuad: 62 Cambio/mes 95% CI p
Conductual: Escala agresividad
Descontinuadores IChE 0.08 0.01-0.16 0.03
Continuadores IChE -0.01 -0.06-0.04 0.66
Diferencia entre grupos 0.09 0.01-0.18 0.03
Cognicion: Escala de performance cognitiva
Descontinuadores IChE 0.06 -0.013-0.13 0.10
Continuadores IChE 0.02 -0.006-0.05 0.12
Diferencia entre grupos 0.04 -0.044-0.12 0.38
Funcionabilidad: Escala actividades de vida diaria
Descontinuadores IChE 0.10 0.02-0.17 0.01
Continuadores IChE 0.03 0.01-0.06 0.02
Diferencia entre grupos 0.07 -0.01-0.14 0.10
Funcionabilidad: Tiempo empleado en actividades placenteras
Descontinuadores IChE 0.11 0-0.23 0.04
Continuadores IChE -0.26 -0.50 - -0.02 0.03
Diferencia entre grupos 0.37 0.10-0.65 0.01

Daiello LA et al. Am J Geriatr Pharmacother 2009;7:74-83

Todos los IChE han demostrado
que retrasan la declinación

Cambio desde la Linea de Base

Linea Basal

Tratados

No Tratados

Gauthier S. Brain Aging 2002;2:9–22

En lugar de usar toda la eficacia desde el inicio,
qué pasa si reservamos algo para después?

Nosotros debemos ser capaz de Retrasar otra vez….
vez
Cambio desde la Linea de Base

Aumento de la Dosis

Tratado

No Tratado

Y ………otra vez…………..

Aumento de la Dosis
Cambio de la Linea de Base

Tratado

No Tratado

Estrategia óptima en el manejo de la EA

• Iniciar tratamiento efectivo tan pronto como la demencia es diagnosticada

(lo más temprano posible).

– Iniciar tratamiento con baja dosis (titulación lenta), pero llegar a las dosis

mas altas permitidas (“Lo mejor desde el inicio”).

• Elegir el IChE correcto para su paciente, no todos son iguales.

– Seguimiento regular y aumentar dosis cuando considere una declinación

significativa(“Lo mejor para después”).

• Minimizar los efectos adversos con una muy lenta titulación.

‘Tratamiento Óptimo’
Lo mejor para después

Rivastigmina oral 3 mg/día
Diagnostico Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h
Temprano Donepecilo tabletas 5 mg/día
Galantamina ER tabletas 8 mg/día



Aumentar la Dosis!
Rivastigmina patch 9.5 mg/24 h
Donepecilo tabletas 10 mg/día
Galantamina ER tableta16 mg/día


Diagnostico Rivastigmina parche 4.6 mg/24 h

Aumentar la Dosis!
Donepecilo tabletas 10 mg/día
Galantamina ER tableta16 mg/día

Aumentar la Dosis?
Galantamina ER tableta 24 mg/día Si hay una dosis mayor disponible, AUMENTARLA!
Donepecilo 20 mg/día

Y sí realizamos los maximos esfuerzos para iniciar el tratamiento
más efectivo que tenemos, lo más temprano posible?

Prediciendo los resultados del Tratamiento Temprano

Tratamiento Temprano
Funcion Cognitiva

Sin Tratamiento

Tratamiento Tardio

Tiempo

Qué pasa cuando se inicia temprano, algún IChE?

-4
Doble Ciego Abierto MEJORÍA
*
Cambios en ADAScog desde el basal

-2 **
**
0
**
+2

+4

+6
9-12 mg/día
3-6mg/día
+8 Todos los pacientes
Placebo con Rivastigmina DETERIORO
+10
12 26 38 44 52
* p<0,001 vs placebo
** p<0,001 vs placebo proyectado Farlow M et al. Eur Neurol 2000;44:236-241

Altas dosis de IChE brindan mejores efectos clínicos

-1

0 Mejoria
Media de Cambio desde
el Basal del ADAS-cog

1
Rivastigmina
(26 semanas)
2 95% Interv.Confianza
Respuesta Predecida

3 n = 2,791

4
0 2 4 6 8 10 12

Ultima dosis prescripta de rivastigmina oral (mg/dia)

Anand R et al. Int J Geriatr Psychopharmacol 2000;2:68–72

Altas dosis de IChE brindan mejores efectos clínicos

-3
Donepecilo
Mejoria
del Basal delADAS- cog

(24 semanas)
-2.5
Media de Cambio

n = 544
-2

-1.5

-1

-0.5

0
5 mg/dia 10 mg/dia

Burns A et al. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10:237–44

Beneficio de IChE en el largo plazo
Variación ADAScog con Rivastigmina a 5 años
n: 1998 1832 1490 1219 1003 810 611 399 279 166 75
semana: 0 26 52 78 104 130 156 182 208 234 260
0
5
Promedio en puntaje ADAS cog(DS)

10
15
20 23 puntos: Umbral para EA “MODERADA”

25
30
35 33 puntos: Umbral para EA
“MODERADAMENTE SEVERA”
40
45
45 puntos: Umbral para EA “SEVERA”
50
55
Pacientes tratados con Rivastigmina
Proyección basada en Modelos de deterioro de pacientes no tratados
Proyección basada en Modelos de deterioro en pacientes no tratados (ajustada según el estado al ingreso de los pacientes que
permanecen en el estudio)
Small GM, et al. Int J Clin Pract 2005;59:473-477

Pueden las dosis iniciales determinar los
resultados a largo plazo?

Dosis Alta Temprana

Dosis Baja Temprana
Cambio de la Linea Basal

No Tratado

Lo mejor desde el inicio
Rivastigmina oral 3 mg/dia
Temprano Donepecilo tabletas 5 mg/dia
Galantamina tabletas 8 mg/dia


Rivastigmina patch 9.5-13.3 mg/24 h
Donepecilo tabletas 10 mg/dia


Rivastigmina patch 9.5-13.3 mg/24 h
Donepecilo tabletas 10 mg/dia

Agregar memantina
Agregar memantina Explicar sobre las
Explicar sobre las
en los casos
en los casos expectativas y
expectativas y
moderados/severos
moderados/severos beneficios
beneficios
del tratamiento
del tratamiento

Permanecer bajo
Permanecer bajo
tratamiento tanto tiempo
tratamiento tanto tiempo
como sea posible
como sea posible

IChE en EA: Lo mejor, después o desde el inicio?
Cambios desde el basal

Cambios desde el Basal
rescate Altas dosis iniciales
rescate

Bajas dosis iniciales

Estrategia: ‘Tratamiento Óptimo’

Aproximación por Rescate, Utiliza toda la eficacia desde el
Mantener alta dosis “en reserva” inicio del tratamiento

 Ofrece un tratamiento  No considera las diferencias
personalizado. interindividuales.
 Minimiza los eventos adversos por  Aumenta los efectos adversos.
muy lenta titulación.
 Permite alcanzar altas dosis.  Promueve la descontinuación del
tratamiento.
 El profesional cuenta siempre con
un tratamiento de rescate.  Incapaz de ofrecer un rescate.

Estrategia: ‘Tratamiento Óptimo’

Aproximación por Rescate, Utiliza toda la eficacia desde el
Mantener alta dosis “en reserva” inicio del tratamiento

 Muy poco , muy tarde.  Dan alta dosis en el momento más
oportuno.

 Dan altas dosis cuando la ventana  Mantiene la función en el mejor
pasó. nivel todo el tiempo posible.

 Muy lenta titulacion favorece las  Los parches transdérmicos
presentaciones orales. permiten llegar rápido a altas dosis
sin problemas de tolerabilidad.
 Permite al profesional pensar que
 Pensamos en el paciente no en
siempre está haciendo algo.
nosotros.

Finalmente…………….

• Todos los sujetos con Demencia deben ser diagnosticados.

• El tiempo es crucial para el diagnóstico y tratamiento.

• Los pacientes deben ser tratados con dosis terapéuticas adecuadas y
sostenidas.

• Con el advenimiento de nuevas tecnologías se puede mejorar la
tolerabilidad.

• La pregunta es: ¿Cuando proveer la Dosis Alta?

• Que es lo que Ud. piensa?

Nilton Custodio
niltoncustodio@neuroconsultas.com
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