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0366[1]

  1. 1. Fundação de Ensino Superior de Olinda - FUNESO União de Escolas Superiores da Funeso - UNESF Bacharelado em EnfermagemSistematização da Assistência deEnfermagem no Tratamento das Feridas crônicas Olinda – 2006
  2. 2. Fundação de Ensino Superior de Olinda - FUNESO União de Escolas Superiores da Funeso - UNESF Bacharelado em EnfermagemSistematização da Assistência deEnfermagem no Tratamento das Feridas crônicas Este Projeto foi realizado por Nelise Araújo da Cunha, com o propósito de desenvolver, bibliograficamente, a Sistematização da Assistência de Enfermagem no Tratamento das Feridas Crônicas. Orientado pela Professora Maria das Graça de Melo. Olinda - 2006
  3. 3. Sumário:1.0 Introdução2.0 Objetivos 2.1 Geral 2.2 Específico3.0 Metodologia4.0 Referencial Teórico:4.1 Aspectos Históricos do Tratamento de Feridas4.2 Ética no tratamento de Feridas4.3 Importância da Anamnese no Tratamento das lesões4.4 Conceitos básicos sobre a pele 4.4.1 Características da Epiderme 4.4.2 Características da Derme4.5 Conceito de Feridas4.6 Classificação das Feridas 4.6.1 Quanto à origem 4.6.2 Quanto ao grau de contaminação 4.6.3 Quanto à aparência 4.6.4 Quanto à cor 4.6.5 Quanto ao tipo de secreção4.7 Conceitos de Cicatrização4.8 Fisiologia da Cicatrização4.9 Fatores sistêmicos que retardam a cicatrização4.10 Conceito de curativos4.11 Desbridamento4.12 Influência medicamentosa no tratamento das feridas4.13 Importância da nutrição no tratamento das feridas4.14 Aspectos gerais das feridas crônicas4.15 Sistematização da Assistência de Enfermagem no tratamento de feridas crônicas.4.16 Referencia bibliográfico
  4. 4. 1.0 Introdução: Cuidar de feridas é um processo dinâmico, complexo e que requer uma atenção especialprincipalmente quando se refere a uma lesão crônica. Deve-se levar em consideração que asferidas crônicas evoluem rapidamente, são refratárias a diversos tipos de tratamentos edecorrem de condições predisponentes que impossibilitam a normal cicatrização. (Candido,2001, p. 201). O enfermeiro deve ter uma visão ampla no que se refere ao tratamento de uma feridacrônica. De acordo com Cândido (2001, p. 25), o papel desse profissional não se resume aapenas execução dos curativos prescritos pelo médico. O profissional de enfermagem preencheuma lacuna importante no tratamento de feridas; sua figura e preponderante. É ele quemexecuta o curativo diariamente e está em maior contato com o paciente. Por essa razão, emmuitos aspectos sua ação se sobreporá à dos outros componentes da equipe. O tratamento de feridas vem sendo tema destacado em diversos setores profissionais daárea de saúde no mundo todo. É uma prática milenar que, nos primórdios da civilização estavaintimamente ligada a costumes e hábitos populares e, com o desenrolar da história e dodesenvolvimento tecnológico, conquistou seu merecido cunho científico. O que vivenciamosnos dias de hoje, de forma crescente, são profissionais, instituições, e indústrias, seempenhando e buscando a excelência para proporcionar ao portador de lesões, em especialàquelas de caráter crônico, um tratamento eficaz, em curto prazo que possam trazer maiorconforto e breve retorno à normalidade de sua vida. (Maria, Aun, 2004). Dentro desse contexto, importante, torna-se, o enfermeiro realizar a sistematização daassistência de enfermagem a pacientes com feridas crônicas, contribuindo assim para umaassistência qualificada, facilitando assim, a recuperação do paciente.2.0 Objetivos: 2.1 Geral: Desenvolver uma pesquisa bibliográfica relacionado à sistematização da assistência deenfermagem a pacientes portadores de feridas crônicas. 2.2 Específico: 1. Identificar as lesões cutâneas diferenciando as feridas agudas das crônicas. 2. Identificar os diagnósticos de enfermagem a pacientes com ferida crônica.
  5. 5. 3. Constituir um plano assistencial de enfermagem para pacientes com ferida crônica.3.0 Metodologia: • Tipologia do estudo: É uma pesquisa de caráter descritivo-esploratório, por se tratar de um estudo que envolve a análise documental, observação de fenômenos além de levantamento bibliográfico, procurando explicar as relações de causa e efeito (OLIVEIRA, 2003). • Riscos/ Benefícios: A pesquisa não trouxe riscos por tratar-se de uma pesquisa bibliográfica. Ela trouxe benefícios, uma vez que, através dela podemos elaborar um plano assistencial para as pessoas portadoras de feridas crônicas.4.0 Referencial teórico: 4.1 Aspectos Históricos no Tratamento de Feridas: O tratamento das feridas vem evoluindo desde 3000 anos A.C., onde as feridashemorrágicas eram tratadas com cauterização; o uso de torniquete é descrito em 400 A .C.; asutura é documentada desde o terceiro século A.C. Durante séculos, o tratamento de feridas variou com o objetivo de melhoresresultados cicatriciais em menor tempo possível. Em uma revisão de literatura, Andradedescreve que já na pré-história vários agentes como extratos de plantas, água, neve, gelo,frutas,lama. Com o passar do tempo e evolução das civilizações passou a ser utilizado outros métodoscomo: emplastos de ervas, mel, cauterização das feridas com óleos ferventes ou ferro quente,cinzas, mirra, desinfecção com álcool, que eram aplicados sobre as feridas com o intuito deestancar a hemorragia e facilitar a cicatrização. No tratamento das feridas, os egípcios utilizavam o conceito de ferida limpa e ocluída, com óleos vegetais, cataplasmas e faixas de algodão. Gregos e romanos empregavam emplastos, banhas, óleos minerais, pomadas, vinho etc. Medievais associavam a plantas medicinais, teia de aranha, ovo, cauterização com óleo quente, associado ao auxílio das preces, pois o corpo humano era considerado sagrado, lugar de residência do espírito ou das forças demoníacas. Neste mesmo período (medieval), os monastérios desenvolviam cada vez mais o estudo das plantas - hoje denominado Fitoterapia - acentuando a importância da manutenção
  6. 6. da ferida limpa e remoção dos corpos estranhos e tecido necrótico, e a necessidade de controle da hemorragia, por meio de compressões locais, cauterizações e ligaduras dos vasos sangrantes. A história da medicina reporta o surgimento da penicilina (I Guerra Mundial) como umgrande passo para o controle da infecção, até, finalmente, chegar aos conceitos atuais demanutenção do leito da ferida úmido, pois este procedimento acelera o processo de cicatrização. Segundo Candido (2001), a ferida cutânea nunca foi bem aceita pela sociedade, podendoesta ser motivo, até, de exclusão social do paciente. 4.2 Ética no Tratamento de Feridas: Uma questão muito importante na sistematização do tratamento de feridas são os aspectos éticos. Este, por sua vez, preocupa-se com o lado prático da vida do indivíduo e da sociedade, tenta criar regras e normas de condutas para a atividade livre do ser humano, orientada pelos preceitos morais mais aceitos. O autor Dantas Filho (2003) tenta analisar eticamente questões direcionadas ao tratamento de lesões no Brasil ressaltando alguns pontos que precisam de reflexões. Essa postura visa buscar uma ética mais aplicada. Uma vez que o tratamento de feridas vem se tornando uma área cada vez mais específica e científica, diferenciando-se progressivamente como uma especialidade no campo a atenção à saúde. Numa perspectiva mais objetiva, temos à nossa frente um ser humano especificamente fragilizado com odores e secreções, com dores tanto no corpo quanto na “alma”. A auto-estima destroçada, a dura e prolongada recuperação e a perspectiva das complicações e seqüelas, são fantasmas que, geralmente, acompanham o tratamento desse tipo de doente. Já no ponto de vista mais subjetivo, o profissional de saúde sofre também o impacto das lesões que se dispõe a tratar. Dantas Filho (2003), acrescenta dizendo que, apesar de todas as influências contrárias, devemos resgatar o sentido humanitário, a compaixão e a solidariedade no contato com todos os nossos semelhantes, principalmente com aqueles mais desprotegidos e doentes. Segundo ele, o cuidar da ferida de alguém vai muito além dos cuidados gerais ou da realização de um curativo. Uma ferida pode não ser apenas uma lesão física, mas algo que dói sem, necessariamente, precisar de estímulos sensoriais; uma marca ou uma mágoa, uma perda irreparável ou uma perda incurável. A ferida é algo que fragiliza e muitas vezes incapacita. O
  7. 7. portador de uma lesão orgânica carrega consigo a causa dessa lesão: um acidente, queimadura,agressão, doença crônica, complicações após um procedimento cirúrgico, entre tantos outros. Eesta solução de continuidade passa a ser marca, sinal, lembrança de dor, da perda, mesmo apósa cicatrização. Por isso é importante ressaltar que o enfermeiro deve estar atento aos problemasrelatados pelo paciente que envolve aspectos psicológicos, para que junto a outrosprofissionais, medidas condizentes a problemática possam ser tomadas com o objetivo deauxiliá-lo na recuperação. 4.3 Importância da Anamnese no Tratamento das lesões: A anamnese no tratamento das lesões será de extrema importância, pois através doexame físico iremos detectar o tipo de lesão, se ela esta pouco ou bastante contaminada, qual oprocedimento mais adequado àquela lesão, se há odor proveniente daquela ferida, se háedemas, irá fazer a análise em relação à temperatura naquela região ou do paciente (quando háum aumento na temperatura há indícios de inflamação), a coloração, ou seja, se aquele localestá pálido (quando há diminuição da cor rósea da pele.), se há aumento da coloração rósea (nocaso de hiperemia) ou cianótico (coloração azulada da pele). Pode ser analisado também a sensibilidade, pois esta pode ser Tátil (friccionando a pelecom uma mecha de algodão, onde iremos observar a sensação de dor, de anestesia.), poder sertambém Dolorosa (tocando-se a pele com a ponta de uma agulha, onde este toque poderá serpercebido pelo paciente ou não) e também poderá ser Térmica (utilizando-se tubos de ensaiocom águas quente e fria, alternando os tubos para que haja a percepção correta do quente efrio.). Então, através da anamnese iremos dar o diagnóstico em relação àquela ferida e fazer oplanejamento da assistência de enfermagem. É importante, pois representa uma importanteetapa no contato do profissional com o paciente, dependendo dele todo o desenrolar doprocesso de enfermagem e o sucesso do tratamento. 4.4 Conceitos básicos sobre a Pele: A pele é o maior órgão do corpo humano, tendo como principais funções: proteçãocontra infecções, lesões ou traumas, raios solares e possui importante função no controle datemperatura corpórea.
  8. 8. Na conquista do meio terrestre pelos vertebrados dependeu, entre outras coisas, do isolamento e proteção do corpo e de mecanismos de relação do ser vivo com o meio. Nos mamíferos, a pele é composta de três camadas: epiderme, derme e hipoderme (ou tecido celular subcutâneo). 4.4.1 Características da epiderme: É um tecido epitelial pluriestratificado. Camadas que a compõe: basal, espinhosa,granulosa, lúcida e a camada córnea. Camada basal, apóia-se na derme e nela evidencia-se intensa atividade de divisão celularmitótica, que repõe constantemente as células perdidas no desgaste diário, incisões cirúrgicas outraumáticas, a que este tecido está sujeito. Na epiderme fica localizada a queratina que fica responsável pela impermeabilização dapele, e o acúmulo de camadas de queratina formará a camada córnea. É um importante órgão sensorial. 4.4.2 Característica da derme: É uma camada formada por tecido conjuntivo denso fibroso, cujas fibras ficamorientadas em diversas direções. Na derme, encontramos os vasos sanguíneos, linfáticos,folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas, pelos e terminações nervosas, além decélulas como: fibroblastos, mastócitos, monócitos, macrófagos, plasmócitos entre outros. No caso de lesões cortantes, só após atingir a derme que haverá sangramento, pois énesta camada que se encontra vasos sanguíneos, a epiderme é nutrida por difusão das células. 4.5 Conceito de Feridas As feridas são modificações da pele ocasionadas por: traumas, processos inflamatórios,degenerativos, circulatórios, por distúrbios do metabolismo ou por defeito de formação. É orompimento da estrutura e do funcionamento da estrutura anatômica normal, resultante de umprocesso patológico que se iniciou interna ou externamente no(s) órgão(s) envolvido(s). Assim, as células envolvidas nesta ferida tendem a se regenerarem para voltar à suaestrutura e função normal.
  9. 9. 4.6 Classificação das Feridas: As feridas podem ser classificadas pela origem ou pelo tipo do agente causal, analisandoo grau de contaminação, onde este terá importante papel, pois orientará no tratamento comantibióticos, pelo tempo de traumatismo, pela profundidade das lesões. Feridas do tipo agudas, são mais fáceis de se tratar pois estas respondem ao tratamento ecicatrizam sem maiores complicações, já as feridas crônicas não respondem tão facilmente aostratamentos, estas duram mais ou necessitam de recidivas freqüentes. 4.6.1 Quanto à origem: As feridas podem ser originadas através de um trauma causado por um objeto afiado oua um golpe, por incisão cirúrgica, punção venosa, ferida de tiro, caracterizando uma feridaaberta. Já a ferida fechada é obtida através de uma lesão sem que tenha havido corte, obtidaatravés de torções, fraturas óssea, órgão visceral rasgado. A queimadura é uma ferida de origem acidental, ocorre em condições não estéreis, sendoesta não intencional. Tiros e facadas podem ou não ser intencionais, que também são obtidassem assepsia. Já as feridas intencionais são provenientes de incisões cirúrgicas ou introdução deagulha em uma parte do corpo, porém e feita sob técnicas assépticas. Existe a ferida resultante de pancadas, onde esta é dolorosa por causa da exposição dosnervos superficiais, torna-se mais grave se um órgão interno for atingido, podendo haversangramento nos tecidos subjacentes e formação de hematoma. 4.6.2 Quanto ao grau de contaminação: Segundo o Professor e Doutor Luís Roberto, as feridas podem ser classificadas comoLimpas, ou seja, são as produzidas em ambiente cirúrgico, sendo que não foram abertossistemas como o digestório, respiratório e genito-urinário. A probabilidade da infecção da feridaé baixa, em torno de 1 a 5%; Limpas porém contaminadas, que são conhecidas comopotencialmente contaminadas; nelas há contaminação grosseira, por exemplo nos ocasionadospor faca de cozinha, tiros ou nas situações cirúrgicas em que houve abertura dos sistemascontaminados. O risco de infecção é de 3 a 11%; Contaminadas, que há reação inflamatória; sãoas que tiveram contato com material como terra, fezes, etc. Também são consideradascontaminadas aquelas em que já se passaram seis horas após o ato que resultou na ferida. O
  10. 10. risco de infecção da ferida já atinge 10 a 17%; e as Infectadas, que apresentam nitidamentesinais de infecção. 4.6.3 Quanto à aparência: As feridas abertas que cicatrizam por segunda intenção podem ser classificadas segundoa aparência em: Classificação Características Necrótica Presença de placa necrótica dura (escaras) ou tecido necrosado. Infectada Presença de processo inflamatório e exudação supurativa. Com crosta Exudação que se modificou, composta de células mortas, retardam a cicatrização. Granulada Formação de tecido vascular novo (angiogênese) e matriz de colágeno.Epitelializada Formação e migração de células epiteliais sobre uma superfície durante o processo de cicatrização. 4.6.4 Quanto à cor: Podem ser classificadas quanto à cor da ferida, ou seja, as vermelhas são feridas crônicasem cicatrização, em que predomina o tecido de granulação e novo epitélio; e o tratamento épromover um ambiente úmido, proteger os tecidos neoformados e prevenir a infecção. Asamarelas apresentam exudato fibroso e seus tecidos são moles, desvitalizados; podem estarcolonizados, o que favorece a instalação de infecção. Então deve-se identificar se hácolonização ou não, e no caso de infecção deve-se promover o desbridamento dos tecidosdesvitalizando e estancar a infecção, preferencialmente por meio de terapia sistêmica. As pretasapresentam necrose tecidual, com desnaturação e aumento de fibras colágenas e conseqüenteformação de escaras espessas, cuja coloração pode variar entre castanho, marrom e preto.Devido à presença do tecido necrótico, o objetivo é remover o tecido necrosado com a máximabrevidade, por meio do desbridamento.
  11. 11. 4.6.5 Quanto ao tipo de secreção: O transudato é um líquido que extravasa dos vasos é pobre em proteínas e derivados celulares; O exudato é um material fluido que extravasa dos vasos, resultante de um processo inflamatório, é rico em proteínas derivadas celulares; O exudato caseoso é originado do soro sangüíneo ou secreções serosas da cavidade peritoneal, pleural, pericárdica; O exudato sanguinolento é derivado de lesões com ruptura de vasos ou diapedese de hemácias; O exudato supurativo é composto por leucócitos e proteínas produzidas por processo inflamatório asséptico ou séptico; o exudato fibrinoso provém da passagem de proteínas plasmáticas pela parede do vaso; A fibrina é uma proteína insolúvel, se forma durante o processo de coagulação. Na ferida, apresenta-se aderida aos tecidos e tem cor esbranquiçada ou amarela; e pode estar, a secreção, relacionado a padrões mistos, ou seja, serossanguinolento, seropurulento, serofibrinoso, fibrinopurulento. Podemos analisar a coloração desta secreção, podendo ser esbranquiçada, amarelada, esverdeadas, achocolatadas; ainda podem ser, as secreções, derivadas de fístulas, podendo ser biliar, entérica, pancreática, fecalóide. 4.7 Conceito de Cicatrização: Após ocorrer a lesão a um tecido, imediatamente iniciam-se fenômenos dinâmicosconhecidos como cicatrização, que é uma seqüência de respostas dos mais variados tipos decélulas (epiteliais, inflamatórias, plaquetas e fibroblastos), que interagem para orestabelecimento da integridade dos tecidos. O tipo de lesão também possui importância notipo de reparação; assim, em uma ferida cirúrgica limpa, há necessidade de mínima quantidadede tecido novo, enquanto que por exemplo em uma grande queimadura, há necessidade detodos os recursos orgânicos para cicatrização e defesa contra uma infecção. Na seqüência dacicatrização de uma ferida fechada, temos a ocorrência de quatro fases distintas: inflamatória,epitelização, celular e fase de fibroplasia. Nas feridas abertas (não suturadas), ocorre à formação de um tecido granular fino,vermelho, macio e sensível, chamado de granulação, cerca de 12 a 24 horas após o trauma.Neste tipo de tecido um novo fato torna-se importante, que é a contração, sendo que o
  12. 12. responsável é o miofibroblasto; neste caso, não há a produção de uma pele nova para recobrir odefeito. A contração é máxima nas feridas abertas, podendo ser patológica, ocasionandodeformidades e prejuízos funcionais, o que poderia ser evitado, através de um enxerto de pele.Excisões repetidas das bordas diminuem bastante o fenômeno da contração. Deve-se enfatizar a diferença entre contração vista anteriormente, e retração que é umfenômeno tardio que ocorre principalmente nas queimaduras e em regiões de dobra de pele. Existem alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrização normal: idade,nutrição, estado imunológico, oxigenação local, uso de determinadas drogas, quimioterapia,irradiação, tabagismo, hemorragia, tensão na ferida entre outros. A grande complicação das feridas é a sua INFECÇÃO, sendo que os fatorespredisponentes podem ser locais ou gerais. Os locais são: contaminação, presença de corpoestranho, técnica de sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e espaço morto. Sãofatores gerais que contribuem para aumentar este tipo de complicação: debilidade, idadeavançada, obesidade, anemia, choque, grande período de internação hospitalar, tempocirúrgico elevado e doenças associadas, principalmente a diabetes e doençasimunodepressoras. Outras complicações são a hemorragia e a destruição tecidual. 4.8 Fisiologia da Cicatrização: A natureza da cicatrização é a mesma para todas as feridas, com variações dependendoda localização, gravidade e extensão da lesão. A capacidade das células e dos tecidos seregenerarem ou retornarem à estrutura normal pelo crescimento celular também afeta acicatrização. As células do fígado, túbulos renais e neurônios do sistema nervoso centraltipicamente se regeneram lentamente ou não se regeneram de forma alguma. Existem as feridas com perda de tecido, e as sem perda de tecido. Ferida cirúrgica é cicatrizada por primeira intenção, pois os bordos da ferida seaproximam e o risco de contaminação é pequeno, ocorre de forma rápida. Este tipo decicatrização envolve três fases: a inflamatória, que será uma reação do corpo à ferida e ocorredentro de minutos após ocorrer a lesão, o processo controla o sangramento, envia sangue ecélulas para a área lesada e forma células epiteliais no local lesado; a proliferativa, que será oaparecimento de novos vasos sanguíneos como um processo de reconstrução, começaestendendo-se por 3 a 24 dias, nesta fase há o preenchimento das feridas e fechamento das
  13. 13. partes de cima da ferida pela epitelização; e por fim a maturação ou remodelagem, que é o último estágio da cicatrização e pode demorar mais de um ano, dependendo da profundidade e extensão da ferida, então um tecido lesado não tem a mesma força de um tecido anterior. Já a que envolve perda de tecido, como na queimadura, cicatriza por segunda intenção, pois as bordas das feridas não se aproximam, geralmente é deixada aberta até que se preencha o tecido de cicatrização, com maior risco de contaminação e geralmente é demorada. A inflamação é geralmente crônica, e os defeitos do tecido são preenchidos com tecido de granulação frágil em vez de colágeno. A contração da ferida começa por volta do quinto dia e ocorre simultaneamente com a epitelização, esta contração é o envolvimento da derme e da epiderme em cada lado da ferida. 4.9 Fatores sistêmicos que retardam a cicatrização A idade, ou seja, o envelhecimento, altera todas as fases da cicatrização da ferida, aresposta inflamatória é reduzida, o tecido colagenoso está menos maleável, o tecido da cicatrizestá menos elástico, dentre outros fatores. A obesidade faz com que falte um suporte sangüíneo adequado ao tecido gorduroso pararesistir à infecção bacteriana e supri-lo de nutrientes e elementos celulares para cicatrização. A má oxigenação, que se dá devido à tensão de oxigênio arterial diminuída alterando asíntese d colágeno e formação de células epiteliais, se a circulação sanguínea no local for pobre,nos casos de anemia, pois há falta de hemoglobina no sangue interferindo no restabelecimentodos tecidos, e o fumo que reduz a funcionalidade das hemoglobinas, ou seja, interfere nosmecanismos celulares normais que promove a liberação de oxigênio para os tecidos. Medicamentos do tipo esteróides, reduzem a resposta inflamatória e diminuem a síntesedo colágeno; os antiinflamatórios suprem a síntese das proteínas, a contração da ferida,epitelização e inflamação; o uso prolongado de antibióticos pode aumentar o risco desuperinfecção; os medicamentos quimioterápicos que podem deprimir a função medula óssea,diminuindo o número de leucócitos e dificultando a resposta inflamatória. Diabetes é uma doença crônica que causa doença dos pequenos vasos que dificulta aperfusão tecidual, faz com que a hemoglobina tenha grande afinidade com o oxigênio, logo elanão libera oxigênio para os tecidos (Este é o mecanismo celular que acontece no fumo.), causahiperglicemia, que altera a capacidade dos leucócitos em realizar fagocitose e também apóia ocrescimento de fungos e infecção por fungos.
  14. 14. A radiação eventualmente desenvolve fibrose e escoriação vascular nas camadas da peleirradiadas, os tecidos tornam-se frágeis e pobremente oxigenados. Ferida de estresse, como a causada pelo vômito se dá através da distensão abdominal eesforços respiratórios podem estressar a linha de sutura e abrir a camada da ferida; uma tensãorepentina, inesperada, na incisão inibe a formação de células endoteliais e a rede de colágeno. A presença de edema acentuado, principalmente em membros inferiores poderá sugerirdoença vascular associada. O edema poderá estar comprometendo a oxigenação desta ferida,bem como poderá afetar a epitelização e a contração da lesão. 4.10 Conceito de curativos É o meio terapêutico que consiste na aplicação de uma cobertura estéril sobre uma feridapreviamente limpa. Tem como objetivo promover cicatrização (por meio de técnica asséptica),prevenir a contaminação, e eliminar fatores negativos que possa retardá-lo. Por tanto deve-se fazer limpeza da lesão, promover hemostasia, ou seja, estancar osangue, proporcionar um ambiente adequado à cicatrização da ferida, absorver a drenagem paraproteger a pele adjacente, proteger a ferida contra contaminação e traumatismo mecânico,promover conforto físico e mental ao paciente. 4.11 Desbridamento: Pradines (2003), desbridamento é a retirada do tecido desvitalizado ou morto, pois a suapresença retarda o processo de cicatrização. Atualmente temos: • Autolíticos: destruição natural do tecido necrótico através de enzimas lisissomiais e ações de macrófagos. • Químico / Enzimático:são utilizadas as enzimas proteolíticas com o objetivo de remover os tecidos desvitalizados. Exemplo: Colagenase. • Mecânico: são realizados através do emprego de forças físicas objetivando a remoção de tecidos desvitalizados. São utilizados dois métodos: o Fricção: emprega-se gaze úmida ou esponja macia em movimentos centrífugos objetivando remover sujidades, corpos estranhos e tecidos desvitalizados. o Emprego de material cortante: usa-se tesoura ou lâmina de bisturi.
  15. 15. 4.12 Influência medicamentosa no tratamento das feridas Várias drogas afetam a cicatrização, algumas afetam a absorção dos nutrientes e outrasas fases da cicatrização. O metotrexato tem efeito antivitamínico, ou seja, a enzima que normalmente se ligaria àvitamina passa a se ligar à droga; a neomicina reduz a absorção das vitaminas K; o ácido para-amino-salicílico e a colchicina, reduzem a absorção da vitamina B12; drogas antiinflamatórias(as drogas contém o mesmo efeito) diminuem a síntese de proteínas, arcos capilares,proliferação, epitelização de fibroblastos e circulação periférica; Os corticosteróides, osquimioterápicos e os radioterápicos, diminuem a resposta imune normal à lesão, podeminterferir na síntese protéica ou divisão celular, atingindo, diretamente na produção de colágeno,além disso pode tornar a cicatriz mais frágil. 4.13 Importância da nutrição no tratamento das feridas A cicatrização da ferida pode ser influenciada pela nutrição, ou seja, para os clientesenfraquecidos ou debilitados pela doença a cicatrização é mais lenta, estresse de queimaduras outrauma grave aumentam as necessidades nutricionais. 4.14 Aspectos gerais das feridas crônicas O enfermeiro ao desempenhar o seu papel humanizado, científico e individualizado naassistência ao cliente, tem como metas a formação à saúde a prevenção e o tratamento dasdoenças durante o ciclo de vida do ser humano. Para que o enfermeiro desempenhe de forma diferenciada a sua função e possa contribuircom benefícios ao paciente, deve prestar uma assistência sistematizada, tornando suas açõesmais científicas possíveis. O tratamento e a avaliação de ferida de membros inferiores é uma questão importantepara os profissionais de saúde. A execução do tratamento e sua avaliação têm sidotradicionalmente de responsabilidade do enfermeiro (HAYSAHI, 2003). As úlceras de pressão (UP) constituem uma complicação custosa e problemática para opaciente hospitalizado. A incidência e a prevalência da ulceração justifica a preocupação sobre anecessidade de identificar os pacientes com o risco de apresentar UP. A mobilidade, intimamente relacionada ao nível de consciência e competêncianeurológica, é a capacidade de aliviar a pressão através do movimento. A mobilidade contribuipara o bem-estar físico e psíquico de todo o indivíduo. A imobilidade é, provavelmente um dos
  16. 16. mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento da úlcera de pressão, porquesimilarmente ao paciente que tem diminuição do nível de consciência, o paciente imóveltambém não alivia a pressão nas regiões de proeminência óssea, mantendo, assim, os fatores deintensidade e duração da pressão como a maior causa do desenvolvimento da lesão.(PARANHOS, 2003). A aparição de UP eleva a mortalidade e a morbidade, prolonga o período dehospitalização e aumenta os custos, além de que sua incidência é um indicador clássico daqualidade assistencial da rede hospitalar de um país (segundo análise da Organização Mundialde Saúde em âmbito local). Comprometidos com a qualidade dos cuidados, destacamos que em âmbito nacionalalguns grupos têm como objetivo principal estudar e aprofundar no que se refere aoconhecimento do problema da UP: um deles é o Grupo Nacional para o estudo eAssessoramento em UP e Feridas Crônicas (GNEAUP), grupo interdisciplinar formado em1994, assim como a Associação Andaluza para a promoção, investigação e melhora daqualidade das úlceras de pele (UALLS et al, 2005). A principal causa de úlceras nas pernas é de doença vascular periférica de origem venosaou arterial. A insuficiência venosa crônica (IVC), é a mais freqüente causa de úlcera de pressão,correspondendo a 80% dos casos em países desenvolvidos. Alguns fatores de importância epidemiológica devem ser considerados ao atendermosum paciente com ferida crônica. A idade avançada, por exemplo, é um fator de risco parainfecção. Estudos desenvolvidos por Mishiriki e colaboradores, verificou que pacientes de 65anos ou mais têm risco seis vezes maior de desenvolver infecção em feridas que menores de 14anos. Hábitos como a alimentação e o fumo influenciam sobremaneira o processe decicatrização, daí a importância de se obter essas informações. A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é um processo que vaiinstrumentalizar o trabalho, possibilitando a aplicação dos conhecimentos técnicos, oestabelecimento de fundamentos para a tomada de decisão e o registro adequado de assistênciaprestada. Entretanto, em levantamento bibliográfico realizado, verificou-se que estudos deferidas crônicas são escassos. A maioria dos estudos diz respeito à epidemiologia, aos custos detratamento, ao tempo de tratamento, aos tipos de curativos, a prevenção e ao tratamento das UPe úlceras venosas (TUYAMA,2004).
  17. 17. Segundo Ceco (2003), o problema das úlceras crônicas que tem uma tendência aaumentar nos países industrializados devido a uma maior expectativa de vida com oenvelhecimento da população, as pluripatologias prevalentes e a um cuidado deficiente da pele eda nutrição. Segundo diversos estudos, as úlceras dos membros inferiores afetam entre 0,15% a0,18% da população atual; entre 1% e 2% desta população desenvolverá em algum momento desua vida uma úlcera nos membros inferiores, o que representa um problema de saúde pública. Uma úlcera é uma interrupção da pele, com perda de substância e com escaras ou nulatendência à cicatrização espontânea. Na avaliação e assistência integral a um paciente comúlceras crônicas, a escolha de um tratamento e um plano de cuidado adequado é essencial; estetratamento deverá levar em conta as características do paciente, o tipo de úlcera, o estado dapele pluriulceral, os hábitos nutricionais e de higiene, além dos objetivos gerais do tratamento.Por isso, cada dia torna-se mais importante a descoberta de novas formas de tratamento, visandoa cura das úlceras de maneira pouco traumática e com o menor custo possível. Todas estasatitudes irão beneficiar a qualidade de vida do paciente. As úlceras vasculares de origem venosa são produzidas por uma falha na circulação deretorno. Aparecem principalmente nos membros inferiores e em pessoas com doençasconcominantes. No cuidado das ulceras deve-se levar em conta tanto a lesão produzida, como opaciente em sua globalidade, uma vez que o surgimento de uma úlcera pode agravar seriamenteo estado geral do paciente, em especial o risco de infecção e outras complicações associadas.Além disso alguns autores relatam uma perda de autonomia e auto-estima. A dificuldade de cicatrização é influenciada tanto por fatores extrínsecos, comointrínsecos. Em um processo complexo e dinâmico, que consiste de várias fases: inflamação,proliferação, repitelização e angiogênese. As úlceras de estase constituem as feridas crônicas mais freqüentes na populaçãoamericana. A maioria das úlceras crônicas dos membros inferiores (80 a 90%), tem comoetiologia a estase venosa, 5% a insuficiência arterial e 2% a neuropatia. A associação depéssima qualidade de vida causada por essa doença e a dificuldade de eficiência terapêuticaambulatorial determinam grande desafio aos serviços que se propõem a trata-los (RITTES,2005). Os enfermeiros têm um importante papel a desempenhar no tratamento de feridas eprecisam estar cientes de suas responsabilidades. É evidente que tal papel deve ser visto nocontexto da equipe multidisciplinar, porque as feridas não podem ser encaradas como algo
  18. 18. isolado do resto do corpo. Diferentes especialidades médicas também estão envolvidas notratamento de feridas, de modo que os membros da equipe variam de acordo cm as necessidadesdo paciente. Em muitas áreas, as equipes multidisciplinares estão preparando políticos paratratamento de feridas e prevenção de UP. Tais esforços devem ser aplaudidos, pois trarãograndes melhoras aos padrões de atendimento aos pacientes (DEARLEY, 2001). No Brasil, atualmente, o tratamento de feridas recebe atenção especial dos profissionaisda área de saúde, tendo como destaque a atuação dos enfermeiros, que muito têm contribuídopara o avanço e o sucesso do tratamento dos portadores de lesões crônicas. Busca-se aglobalização da assistência, visando a cura ou cicatrização, a melhora da condição clínica esocial dos clientes, a racionalização e maior eficiência dos procedimentos direcionados aotratamento de lesões cutâneas, com a conseqüente otimização do atendimento. O portador de feridas crônicas existe em todos os seguimentos sociais. No Brasil não édiferente, mas, no país, o grande desafio é contornar as dificuldades daqueles que desprovidosde recursos adequados para serem assistidos por serviços particulares, necessitam procurarinstituições públicas para receberem o tratamento. São conhecidas as dificuldades inerentes aosserviços públicos de saúde de forma generalista, podemos citar como causa básica a grandedemanda e busca de atendimento e carência de recursos para atendê-la adequadamente. Notóriotambém é a característica dessa demanda, em sua maioria proveniente das camadas carentes dapopulação, o que conota maior incidência de doenças instaladas e acentuando desconhecimentorelacionado ao processo de prevenção, melhora a cura. Devemos considerar, também, que apesar do crescente interesse, dos diversosprofissionais, no tratamento de feridas, ainda permanece no meio assistencial, uma grandedesinformação sobre o assunto, o que contribui muitas vezes para o insucesso do tratamento(MARIA; AUN, 2004). 4.15 Sistematização da Assistência de Enfermagem no tratamento de feridas crônicas. Primeiramente o enfermeiro irá buscar o histórico da ferida daquele paciente, fazendo ainspeção, ou seja, avaliar a superfície, os Sinais de cicatrização, a temperatura do paciente, iráanalisar as características definidoras (presença de ferida, drenagem amarelada, cheirando asujo, se as bordas se aproximam, drenagem marrom avermelhada cinco dias após a cirurgia,dentre outros) e posteriormente ele irá diagnosticar a ferida, analisando: Diminuição daintegridade da pela que está relacionado com incisão cirúrgica, efeitos da pressão, acidente
  19. 19. químico, secreções e excreções; Risco de diminuição da integridade da pele relacionado comimobilização física, exposição a secreções; Risco para infecção, relacionada à má nutrição,perda de tecido e exposição aumentada ao ambiente; Dor, relacionada com incisão abdominal;Diminuição da mobilidade física, relacionado com dor na ferida cirúrgica; Nutrição alterada(menor do que as necessidades do corpo), relacionado à inabilidade de ingerir alimentos; Padrãode respiração ineficaz, relacionado com dor na incisão abdominal; Perfusão tecidual alterada,relacionado com interrupção do fluxo arterial, interrupção do fluxo venoso; Distúrbio da auto-estima relacionado com a percepção das cicatrizes, percepção dos drenos cirúrgicos, reação àparte do corpo removida cirurgicamente. Posteriormente o enfermeiro irá desenvolver um plano de cuidados (prescrição – com asmetas, resultados esperados, prescrições e a justificativa) onde requer o gerenciamento daferida. As metas e os resultados esperados são estabelecidos, e, a partir das metas, o enfermeiroplaneja as terapias de acordo com a gravidade e o tipo de ferida e a presença de algumacondição que cause complicação, como infecção, má nutrição, imunossupressão e diabetes,capaz de afetar a cicatrização da ferida. No caso de alta precoce, enfermeiro terá que trabalhar junto ao paciente e seus familiarespara manter uma cicatrização ótima da ferida estando o paciente no hospital ou não. A prioridade do enfermeiro no cuidado da ferida depende das condições do cliente seestável ou emergencial, depende do tipo, do local e do tamanho da ferida.
  20. 20. 4.16 Referencial bibliográfico:1. ANDRADE, M.N.B; SEWARD, R; MELO, J.R.C. Curativos. Rev Méd Minas Gerais 1992.2. AUN, R.B. Artigo: “O exame da pele: um passo importante para a prevenção e tratamentodas lesões”. 28 de agosto. 2004. Disponível em www.rrferidas.com 3. BRITO, S. O nutricionista na avaliação e no tratamento de pacientes portadores de feridas. In: JORGE, S.A; DANTAS, S.R.P.E. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. São Paulo: Atheneu. 2003, cap. 24. p: 337-338. 4. CANDIDO, L. C. Nova abordagem no tratamento de feridas. São Paulo: SENAC, 2001, 282p. 5. DANTAS FILHO, U.P. Aspectos éticos do tratamento de feridas. In: JORGE, S.A; DANTAS, S.R.P.E. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. São Paulo: Atheneu, 2003, cap 2. p. 7-10. 6. DEALEY, C. Cuidando de feridas: um guia para os enfermeiros. 2a ed. São Paulo: Atheneu, 2001, p. 2-137. 7. FERNANDES, L.R. Aula: “Fisiologia da cicatrização”. Curso de Medicina. Disponível em www.unimes.br. 8. MARIA, R.P; AUN, R.B. Projeto e implantação de um serviço de atendimento a pacientes portadores de feridas em uma instituição pública. Disponível em www.r&rtratamentodeferidas.com.br. 9. OLIVEIRA, M.M. Como fazer projetos, relatórios, monografias, dissertações e teses. Recife: Bagaço, 2003, p.31-173. 10. POTTER, P. A. & PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. 4a. ed; Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1999. 11. PRADINES, S.M.S. et al. Protocolo para tratamento de feridas. 5a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004, p. 1319 – 1338. 12. RITTES, P. Úlceras de estase dos membros inferiores: uma nova abordagem terapêutica. Disponível em www.prittes.com.br. 13. SAMUEL, H.M; SANTIS, E.P; MANDELBAUM, M.H.S. Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares – parte I. Anais Brasileiro de Dermatologia. Vol. 78. n.4. Rio de Janeiro. Julho/Agosto 2003. Disponível em www.scielo.br 14. SECO, M.C. & PUIG, M.N. Qualidade de vida e cicatrização são possíveis: cuidado clínico. São Paulo: nº 4, p. 24 – 34, fev. 2004.

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