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Particularidades especiais da
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0,17; 0,73; 0,39; PaCO2: 0,97;
0,03;0,71; 0,33; FiO2: 0,78; 0,21;
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Fórmula de Sorbini (Terapia Intensiva)

  1. 1. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva VENTILAÇÃO MECÂNICA Valor Preditivo dos Gases Arteriais e Preditivo Índices de Oxigenação no Desmame da Ventilação Mecânica Predictive Value of Blood Gas Analisys and Oxigenation Scores in Weaning of Mechanical Ventilation Anderson José*, Elaine Cristina Dias**, Vera Lúcia Alves Dos Santos***, Paulo Antonio Chiavone**** Abstract Wean is the transitional process between mechanical ventilation and spontaneous breathing. There are specific scores that can be used to indicate the exactly moment for weaning. They are objetive and precise indicating the error possibility related to the moment of weaning. They mesure different physiologic functions, letting you determine the causes of mechanical ventilation dependence. Our goal is to verify if the bood gas analisys and oxigenation scores could predict the sucess in weaning a patient from mechanical ventilation. The data used in the analysis and scores’ calculation are based on arterial blood gases and parameters obtained during the day of extubation. The analyzed data are: oxygen arterial pressure (PaO2), oxygen ideal arterial pressure (PaO2i), difference between PaO2 and PaO2i, carbon dioxide arterial (PaCO2), oxygen arterial saturation (SaO2), alveolus-arterial oxygen difference (P(A-a)O2), FiO2, PaO2/ FiO2 ratio, PaO2/PAO2 ratio and breathing score. 101 subjects were studied, with the average age of 49,5 ± 19 years, 59,4% men and 40,6% womem. The weaning success was 71% in the studied subjects. The sensibility, especificity, positive preditive value and negative predictive value were respectively: PaO2: 0,93; 0,14; 0,73; 0,44; PaO2-PaO2i: 0,89; 0,17; 0,73; 0,39; PaCO2: 0,97; 0,03; 071; 0,33; FiO2: 0,78; 0,21; 0,71; 0,27; P(A-a)O2: 0,14;0,86; 0,71; 0,29; PaO2/FiO2: 0,88; 0,10; 0,71; 0,25; PaO2/PAO2: 0,50; 0,59; 0,75; 0,32; IR: 0,64; 0,28; 0,69; 0,24; SaO2: 0,97; 0,00; 0,71; 0,00. In summary, none of the data and studied scores were associated to the success or unsuccess of weaning. Key Words: Predictive scores, weaning, mechanical ventilation, arterial blood gas, oxigenation scores. *Fisioterapeuta do serviço de terapia intensiva da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, supervisor do curso de especialização livre em fisioterapia respiratória **Fisioterapeuta do serviço de terapia intensiva da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, supervisora do curso de especialização livre em fisioterapia respiratória ***Chefe do Serviço de Fisioterapia Respiratória da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo ****Chefe de clínica adjunto e Diretor do Serviço de Terapia Intensiva da Santa Casa de São Paulo INSTITUIÇÃO: Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – Serviço de Terapia Intensiva Autor Principal: Anderson José. Rua Porto Sabaúna, 266 – Vila Alpina – São Paulo/SP – CEP 03206-000. E-mail: dranderson@ig.com.br Telefone: (0xx11) 69l2-4142 e 69l1-4620 50 O desmame da ventilação mecânica é o processo em que o suporte ventilatório é retirado do indivíduo, lenta ou rapidamente, até que este possa assumir a sua ventilação normal, sem a necessidade de uma prótese ventilatória. O II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, o define como sendo o processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea (1). A maioria dos pacientes submetidos ao suporte ventilatório mecânico pode ser fácil e rapidamente retirada do ventilador assim que a condição responsável pela instituição da ventilação artificial for tratada ou estabilizada. A dificuldade no desmame do ventilador mecânico reside em cerca de 5% a 30% dos indivíduos que não conseguem ser removidos do ventilador numa primeira ou segunda tentativas consecutivas, geralmente correspondendo à um grupo particular de pacientes com patologia pulmonares prévias, cardiopatias, grandes cirurgias abdominais ou torácicas, com tempo prolongado de ventilação mecânica, disfunção de múltiplos órgãos ou ainda doenças neurológicas e debilitantes. É justamente nesses casos que se faz necessário um perfeito entendimento de todos os fatores ligados ao sucesso ou insucesso de um desmame, assim como uma boa familiaridade com as novas técnicas ventilatórias e programas de treinamento muscular (1, 2). O desmame da assistência ventilatória mecânica até a respiração espontânea é um período importante para o paciente, tanto sob o aspecto fisiológico quanto psicológico (3). A monitorização respiratória de pacientes graves à beira do leito é de fundamental importância. Esta dá-se em diversos estágios, dentre eles, na recuperação da insuficiência respiratória e durante o desmame da ventilação mecânica, procurando variáveis fisiológicas que irão prever o sucesso ou não do desmame. No caso de insucesso, a monitorização auxiliará no entendimento da causa da falha do desmame e na proposta de terapêutica adequada para sua boa evolução (4). Volume 13 - Número 2 - Abril/Junho 2001
  2. 2. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva Embora exista a possibilidade de profissionais experientes preverem em muitos casos o sucesso de uma tentativa de desmame da ventilação mecânica, é adequada a utilização de índices que possam avaliar de forma objetiva, o mais precoce e com menor possibilidade de erro o momento indicado para isso. Os índices habitualmente utilizados mensuram diferentes funções fisiológicas como a oxigenação, a mecânica ventilatória e a complacência torácica, podendo inclusive oferecer informações sobre as causas da dependência do ventilador (5). A oxigenação arterial pode ser expressa tanto pela pressão arterial parcial de oxigênio (PaO2), como pela saturação arterial da hemoglobina (SaO2). A PaO2 é a medida da pressão parcial do oxigênio dissolvido no plasma do sangue arterial e pode ser medida em mmHg, sendo também o mais importante determinante da saturação da hemoglobina. Valores normais encontram-se acima de 80 mmHg. A PaO2 pode sofrer alterações em função da idade e dos distúrbios entre ventilação e perfusão. Seus valores normais relacionados à idade são dados pela fórmula de Sorbini, onde: PaO2 = 109 – (0,43 x idade) (4,6). A saturação de oxigênio é a medida da quantidade deste gás ligado à hemoglobina. É expressa como valor percentual, sendo que sua faixa normal situa-se entre 90% a 96% (4,6). Para a progressão de um desmame, a PaO2 deve ser > 80 mmHg, para indivíduos respirando com uma fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 40% ou menos e com pressão expiratória final positiva (PEEP) menor ou igual à 5 cm/H2O (2,7,8). A pressão parcial de oxigênio no alvéolo (PAO2) é diferente da pressão parcial do oxigênio no ar atmosférico, devido ao fato de a concen- tração de outros gases componentes desta mistura serem também diferentes no ar alveolar. A soma de todas as pressões parciais dos gases presentes no ar alveolar deve igualar-se à pressão atmosférica, que, ao nível do mar é de 760 mmHg. Aumentos na FiO2 resultam em acréscimos na PAO2 e, alterações na PaCO2 afetam diretamente a PAO2. Considerando-se a presença de dióxido de carbono presente no gás alveolar, temos a equação simplificada do ar alveolar: PAO2 = (Pb-PH2O) x FiO2 – (PaCO2/R) (2,6,7,9). Onde: Pb = pressão barométrica (700 mmHg em São Paulo) PH2O = pressão de vapor d’água (= 47 mmHg a 370 ) R = quociente respiratório (=0,8) PaCO2 = pressão arterial de CO2 O gradiente alvéolo-arterial de oxigênio (P(A-a)O2) é uma das medidas capazes de avaliar a eficiência das trocas gasosas ao nível pulmonar. O valor normal da diferença alvéolo arterial de oxigênio após 20 minutos de oxigênio a 100% está situado em que entre 30 e 100 mmHg. A elevação desse gradiente acima de 100 mmHg sinaliza difusão anormal de O2 para o capilar pulmonar. Valores acima de 300 mmHg refletem desvio (“shunt”) pulmonar elevado com grave hipoxemia (3, 6). Em indivíduos normais, o P(Aa)O2 é inferior a 10 mmHg, aumentando até 30 mmHg com a idade. O maior fator limitante desse índice é a sua imprevisibilidade com relação à mudanças na FiO2, limitando a sua aplicabilidade clínica aos pacientes graves (4, 7, 8, 10). Elevações no gradiente alvéolo arterial de oxigênio indicam falência respiratória instalada ou incipiente (11). Pelo fato do gradiente alvéoloarterial de oxigênio não ter uma boa correlação com o grau de shunt pul- Volume 13 - Número 2 - Abril/Junho 2001 VENTILAÇÃO MECÂNICA monar a ser afetada por diversos fatores extra pulmonares, podemos utilizar o índice respiratório, que é traduzido pela seguinte fórmula: IR = P(A-a)O2 / PaO2. Seus valores normais situam-se entre 0,74 e 1,0. Níveis superiores a 2 refletem hipoxemia refratária e shunt pulmonar elevado (6, 7). A relação entre a pressão arterial de oxigênio e a pressão alveolar de oxigênio (PaO2/PAO2) oferece uma abordagem razoável para a estimativa do shunt pulmonar, pois é mais constante que o P(A-a)O2 em condições de FiO2 crescentes. Seu valor normal varia de 0,74 a 0,90. Valores abaixo de 0,6 indicam trocas gasosas ineficazes (6, 7, 8), constituindo um índice preferível no paciente grave, podendo prever a PaO2 esperada quando ocorrem alterações na FiO2 (4). A relação entre a pressão arterial de O2 e a fração inspirada de O2 (PaO2/FiO2), contrariamente ao índice respiratório e relação PaO2/ PAO2, não requer o cálculo do P(Aa)O2, sendo de utilização prática à beira do leito. Em indivíduos normais deve exceder a 200 independente da FiO2 utilizada, valores abaixo de 200 sugerem hipoxemia resultante de distúrbios ventilação/ perfuração e shunt maior que 20% (6, 7, 8). A ventilação mecânica encontra sua indicação na insuficiência respiratória, estabelecia ou profilática, decorrente de alterações da função pulmonar, da mecânica ventilatória e das trocas gasosas; os parâmetros considerados de maior aplicabilidade e os indicadores da falência ventilatória são a PaO2, PaCO2, P(A-a)O2 e PaO2/FiO2 (12). A análise dos gases arteriais e os índices de oxigenação então determinam a condição respiratória insuficiente e, consequentemente, a instituição da ventilação mecânica. Portanto, a normalida- 51
  3. 3. VENTILAÇÃO MECÂNICA de destes dados deveria determinar a falta de indicação da ventilação mecânica e a sua interrupção. A análise dos gases arteriais e os índices de oxigenação são utilizados com o objetivo de verificar se a oxigenação encontra-se ou não em níveis adequados. São utilizados também como indicadores do desmame da ventilação mecânica e como condição de pré desmame (1). Porém permanece controversa esta segunda indicação. Este estudo tem como objetivo verificar se a análise dos gases arteriais e os diversos índices de oxigenação podem prever o sucesso ou o insucesso de um desmame da ventilação mecânica. MATERIAL E MÉTODOS Foram estudados indivíduos internados no Serviço de Terapia Intensiva (STI) da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, no período de janeiro à novembro de 2000, submetidos à ventilação mecânica invasiva através de cânula de intubação orotraqueal ou nasotraqueal. Estes indivíduos necessitam de assistência ventilatória mecânica devido à um quadro de insuficiência respiratório de etiologia diversa. A técnica de desmame utilizada em todos os indivíduos incluídos neste estudo foi a mesma. Após o indivíduo ter sido considerado apto ao desmame, através de uma decisão clínica multidisciplinar, diminuía-se gradativamente a frequência respiratória da ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) concomitantemente com a diminuição do platô inspiratório da ventilação por suporte pressórico (PSV). Quando a frequência respiratória encontrava-se menor ou igual a quatro, alterava-se o modo ventilatório para PSV, sempre mantendo-se o nível de PEEP ade- 52 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva quado ao indivíduo; o nível da PSV era então diminuído gradativamente de acordo com as condições ventilatórias de cada paciente até atingir o nível de 10 cmH2. A PEEP era então diminuída gradativamente até o nível de 5 cmH2O. O indivíduo que encontrava-se nestes parâmetros e que apresentasse condições clínicas e ventilatórias favoráveis, era extubado. Os pacientes recém-extubados eram colocados em nebulização de oxigênio através de máscara facial ou máscara de venturi, para que SaO2 permanecesse acima de 92%. Caso houvesse indicação clínica, era prescrito inaloterapia com a utilização de soro fisiológico (solução de cloreto de sódio a 0,9%) associada à broncodilatadores e/ou mucolíticos. Caso, após a extubação imediata ou tardia, os indivíduos apresentassem sinais clínicos de desconforto respiratório, como por exemplo: sudorese, traquipnéia, dispnéia, taquicardia, evidência radiológica de áreas de atelectasia, hipoxemia ou hipercapnia constatada por gasometria arterial, tiragem intercostal, uso de musculatura respiratória acessória ou episódios de broncoespasmo, estes pacientes eram submetidos à técnicas de ventilação não invasiva (VNI). Os pacientes, cujo quadro acima descrito, não fosse revertido ou controlado ou que apresentaram instabilidade hemodinâmica ou neurológica, eram prontamente reintubados e novamente submetidos à ventilação mecânica invasiva. O sucesso do desmame foi estabelecido como sendo a não necessidade do indivíduo extubado em ser submetido novamente à ventilação mecânica, até 48 horas após a extubação. O insucesso no desmame foi determinado caso o indivíduo fosse re-intubado, per- manecesse dependente da VNI após a extubação ou fosse submetido à traqueostomia devido à um tempo prolongado de intubação e sucessivas falhas no desmame (13, 14, 15, 16). Os dados utilizados para a análise e para o cálculo dos índices, basearam-se na gasometria arterial e parâmetros ventilatórios obtidos durante o dia de extubação. Caso o indivíduo não tenha evoluído para a condição de extubação, os dados analisados foram obtidos durante o dia da realização da traqueostomia. Os gases arteriais analisados e os índices calculados foram: pressão arterial de oxigênio (PaO2), pressão arterial de oxigênio ideal (PaO2i), diferença entre PaO2 e PaO2i, pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2), saturação arterial de oxigênio (SaO2), gradiente alvéolo-arterial de O2 (P(A-a)O2), FiO2 utilizado na ventilação mecânica, relação PaO2/FiO2, relação PaO2/PAO2 e índice respiratório (IR). Os indivíduos foram incluídos no estudo somente uma vez, mesmo que estes indivíduos tivessem um histórico de várias extubações e re-intubações. Foram excluídos do estudo: indivíduos que apresentavam uma PEEP maior que 5 cmH2O no momento da extubação e indivíduos nos quais se utilizou outras técnicas de desmame, como o “tubo T”, CPAP ou BiPAP. Os ventiladores mecânicos utilizados foram os modelos Bird 6400 (Bird Products Corporation, USA), Puritan Bennett 7200 (Puritan Bennett Corporation, USA), Bear Medical Systems, Inc., USA), Evita S e Evita 2 (Drager Inc., Germany). Foram utilizados para a análise da significância estatística o teste do qui-quadrado e o teste exato de Fisher, estabelecendo-se uma significância de 0,05. Calculou-se um in- Volume 13 - Número 2 - Abril/Junho 2001
  4. 4. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva VENTILAÇÃO MECÂNICA Tabelas 1. Resultados Índice Sensibilidade (IC) Especialidade VPP(IC) VPN(I) PaO2 0,93 (0,84-0,97) 0,14(0,05-0,33) 0,73 (0,62-0,81) 0,44(0,15-0,77) PaO2-PaO2i 0,89 (0,79-0,95) 0,l7 (0,07-0,37) 0,73 (0,62-0,81) 0,39 (0,15-0,68) PaCO2 0,97 (0,89-0,99) 0,03 (0,02-0,20) 0,71 (0,61-0,80) 0,33 (0,02-0,88) FiO2 0,78 (0,66-0,86) 0,21 (0,09-0,40) 0,71 (0,59-0,80) 0,27 (0,12-0,50) D(A-a)O2 0,14 (0,07-0,25) 0,86 (0,67-0,96) 0,71 (0,42-0,90) 0,29 (0,20-0,40) PaO2/FiO2 0,88 (0,77-0,94) 0,10 (0,03-0,29) 0,71 (0,60-0,80) 0,25 (0,07-0,57) PaO2/PAO2 0,50 (0,38-0,62) 0,59 (0,39-0,76) 0,75 (0,60-0,86) 0,32 (0,20-0,46) IR 0,64 (0,52-0,75) 0,28 (0,13-0,48) 0,69 (0,56-0,79) 0,24 (0,11-0,42) SaO2 0,97 (0,89-0,99) 0,00 (0,00-0,15) 0,71 (0,61-0,79) 0,00 (0,00-0,80) (IC = intervalo de confiança; VPP = valor preditivo positivo; VPN = valor preditivo negativo) tervalo de confiança de 95% para as estimativas de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo. RESULTADOS Foram estudados 101 indivíduos, com a média de idade de 49,5 ± 9 anos, variando entre 14 a 88 anos, sendo 60 (59,4%) do sexo masculino e 4l (40,6%) do sexo feminino. A média de dias de intubação orotraqueal foi de 6 ± 8 dias. O diagnóstico foi diversificado, constituindo-se de 65% de casos cirúrgicos e 35% de casos clínicos. O sucesso do desmame da ventilação mecânica ocorreu em 71% dos indivíduos estudados, e 29% evoluíram com insucesso no desmame. A ventilação não invasiva foi utilizada em 51% dos indivíduos extubados, e não necessitou ser utilizada ou foi contra indicada em 49% dos indivíduos. Nenhum dos dados e índices estudados se mostrou associado estatisticamente ao sucesso ou insucesso do desmame da ventilação mecânica.Os resultados que avaliam a capacidade da análise dos gases arteriais e índices de oxigenação como indicadores do prognóstico de sucesso no desmame podem ser observados na tabela 1. DISCUSSÃO Quanto ao índice de sucessos ou insucessos no desmame, uma breve revisão na literatura, mostra flutuações consideráveis situando os números de insucesso entre 11% a 44% dos pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva (14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21). Fazendo-se uma média dos números encontrados por estes autores, obtém-se 28%. Em nosso estudo encontramos um índice de insucesso no desmame em 29% dos indivíduos estudados. Diversos parâmetros, índices e sistemas de pontuações (escores) têm sido analisados com a finalidade de se tentar prever o sucesso ou insucesso de um desmame, porém poucos apresentam poder preditivo satisfatório e a maioria possui falta de acurácia (22, 23, 24, 25, 26, 27). O desempenho destes índices pode ser acompanhado na tabela 2. Os indivíduos que são considerados aptos ao processo de desmame, devem satisfazer algumas exigências gasométricas, como possuírem a PaO2/FiO2>200 mmHg, o P(A-a)O2 em 100% de O2 < 350 mmHg, a SaO2 > 90% com FiO2 < 0.4, e a PaO2 > 60 mmHg com uma FiO2 de 0,4 (1, 2). Porém, estes dados e muitos outros propostos e Volume 13 - Número 2 - Abril/Junho 2001 mostraram muito aquém do desejável como parâmetros para uma predição correta do sucesso ou insucesso de um desmame. Diversos estudos estão demonstrando que a análise dos gases arteriais, incluindo o potencial de hidrogênio (pH) e os índices de oxigenação, não são capazes de preverem o prognóstico de um desmame, tornando-os um mau preditor (18, 20, 27, 28, 29,30). Em nosso estudo esta afirmativa mostrou-se verdadeira. A análise dos gases arteriais e os diversos índices de oxigenação pesquisados não demonstrou capacidade de prever com segurança mínima o prognóstico de um desmame, carecendo de sensibilidade, especificidade e apontando um valor preditivo tanto positivo quando negativo insuficientes. A maioria dos índices por nós estudados, como a PaO2, a PaO2PaO2i, PaCO2, PaO2/FiO2 e a SaO2, comportou-se de maneira semelhante, apresentando uma boa sensibilidade, porém o valor preditivo positivo em nenhum momento superou 73%. Por outro lado, a especificidade destes índices ficaram aquém do esperado, bem como os seus valores preditivos negativos. Isto nos deixa claro que, com as 53
  5. 5. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva VENTILAÇÃO MECÂNICA Tabela 2. Índices Preditivos – Revisão Bibliográfica Índice Sensibilidade Especificidade VPP VPN Referência PaO2/FiO2 0,81 0,29 0,59 0,53 (30) F/Vt 0,97 0,64 0,78 0,95 (30) f/Vt 0,92 0,57 0,87 0,67 (40) f/Vt 1,00 0,25 0,60 A/E (53) f/Vt 1,00 0,27 0,69 l,00 (62) f/Vt 0,98 0,59 0,83 0,94 (41) pHi 1,00 1,00 1,00 1,00 (62) Pimáx l,00 0,11 0,59 1,00 (30) Pimáx 1,00 0,09 0,64 1,00 (62) Pimáx 0,90 0,26 0,67 0,60 (41) Score de Gluck 1,00 0,91 0,83 1,00 (53) Espaço Morto (VD/VT) 0,40 0,73 0,40 0,73 (53) Complacência estática 1,00 0,66 0,66 0,89 (53) Complacência estática 0,75 0,36 0,60 0,53 (30) Complacência dinâmica 0,72 0,50 0,65 0,58 (30) Resistência 1,00 0,30 0,50 A/E (53) Volume Minuto 0,79 0,32 0,67 0,48 (41) Volume Minuto 0,78 0,18 0,55 0,38 (30) WOB 1,00 0,80 A/E A/E (23) CROP 0,81 0,57 0,71 0,70 (30) (VPP = valor preditivo positivo; VPN = valor preditivo negativo) modernas técnicas de oxigenoterapia e ventilação não invasiva intensiva, podemos obter sucesso no desmame de indivíduos com os gases arteriais em níveis abaixo do esperado. O mesmo se aplica a outros índices estudados (FiO2, PaO2/PAO2 e IR) com um agravante: nestes índices, ao contrário dos demais, os testes se apresentaram insensíveis. O P(A-a)O2 comportou-se de maneira inversa, apresentando uma baixa sensibilidade, boa especificidade, mas, como os outros índices, sem valor preditivo positivo ou negativo satisfatórios. O diagnóstico da insuficiência respiratória e os critérios para instituição da ventilação mecânica baseiam-se principalmente na análise 54 dos gases arteriais (12). Porém, se pr um lado, a ventilação mecânica é instituída de acordo com uma troca gasosa ineficaz diagnosticada pela gasometria arterial, o sucesso da sua retirada, de acordo com nossas pesquisas e de outros autores, pouco depende dela. A análise da dinâmica ventilatória tem se mostrado como um dos mais importantes dados a serem analisados em um indivíduo dentro de um protocolo de desmame, como pode-se constatar através do índice que relaciona a frequência respiratória e volume corrente (f/Vt), cujos resultados como índice preditor do desmame são satisfatórios (21, 30, 31, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43). A monitorização baseada apenas nos gases arteriais e na avaliação das trocas gasosas, têm sido alvo de diversas críticas. Estas análises não fornecem informações contínuas, e mudanças súbitas podem ser omitidas entre dois resultados. A gasometria arterial e os índices de oxigenação, por si só, não permitem o entendimento da fisiopatologia do processo envolvido. A gasometria arterial sofre influências não só de mudanças na ventilação, como também de fatores extrapulmonares, não possuindo especificidade nem sensibilidade suficientes para medir precocemente as alterações na eficácia das trocas gasosas pulmonares. O fato mais relevante neste caso é que a deterioração dos gases arteriais ocorre relativamente tarde no desenvolvimento da insuficiência respiratória (4). Volume 13 - Número 2 - Abril/Junho 2001
  6. 6. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva Particularidades especiais da fisiopatologia da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) devem ser avaliadas com critério. A aferição da retenção de CO2 em indivíduos portadores de DPOC merece maiores estudos, mas pode ser um interessante preditor do sucesso do desmame, porém sem efeito preditor em outros indivíduos (31, 32, 33). Este entusiasmo não encontrou defensores em outros estudos em que se concluiu que os gases arteriais não demonstravam diferenças entre um grupo que foi desmamado com sucesso e outro com insucesso, todos portadores de DPOC (29). Outros parâmetros que merecem maiores estudos quando se trata do desmame de indivíduos com DPOC é a resistência da via aérea e o PEEP intrínseco (PEEPi), que parecem possuir algum efeito preditivo para estes indivíduos, mas sem este efeito em outros que não são portadores de DPOC (31). A busca por um índice preditor do desmame da ventilação mecânica satisfatório tem sido intensa. A maioria tem se demonstrado ineficaz no seu objetivo, com pouca sensibilidade, especificidade, altos valores de falso positivos e negativos. Dentre os índices e parâmetros pouco eficazes em sua previsão podese citar: • Complacência estática ou dinâmica (27, 30, 34, 46, 53) • Resistência (l8, 46, 53) • taquipnéia avaliada isoladamente (27, 35) • espaço morto (35, 53) • relação entre o tempo inspiratório e o tempo total (Ti/Ttot) (35) • Pressão inspiratória máxima (Pimáx) (20, 30, 31, 36, 37, 41, 62) • Volume Minuto (VE) (30, 37, 41) • Padrão respiratório (29) • CROP (30) Porém, alguns poucos índices tem demonstrado uma capacidade preditiva satisfatória, dentre eles estão: • Relação f/Vt (21, 30, 31, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 62) • Trabalho respiratório (WOB) (23, 45, 47, 48) • Pressão de oclusão no primeiro décimo de segundo (PO,1) (18, 29, 35, 49, 50) • Índice pressão-tempo (IPT) (31, 39) • Relação PO,1/Pimáx (18, 37, 43) Há alguns poucos trabalhos que divergem da maioria, como um estudo que não encontrou significância na medida do PO,1 (37), um trabalho que encontrou significância na Pimáx (27), e alguns estudos que não encontraram poder preditivo na relação f/VT (27, 44). Há também uma tendência em se combinar diversos índices e parâmetros para se formar um escore ou uma equação, que, em alguns casos, tem se mostrado eficaz, estes partem do princípio que a utilização de um escore de pontuação pode prever com superioridade o sucesso ou insucesso de um desmame quando comparado aos índices avaliados isoladamente (25, 37, 51, 52, 53) Alguns outros índices tem sua acurácia ainda discutida ou são motivo de polêmica, merecendo maiores estudos: • Consumo de oxigênio (VO2) e custo de oxigênio por respiração (OCB) (44, 54, 55, 56, 57, 58, 59) • Saturação venosa de oxigênio (SvO2) (60) • pH da mucosa gástrica (pHi) (61, 62) • Índice de Nemer (52) • Escore de Gluck (53) • Análise da movimentação tóraco-abdominal (63) • Apache II (27) Concluímos neste estudo que a análise dos gases arteriais e os índices de oxigenação não são preditores satisfatórios para o desmame da ventilação mecânica, nenhum dos dados e índices estudados se mostrou associado estatisticamente ao sucesso ou insucesso do des- Volume 13 - Número 2 - Abril/Junho 2001 VENTILAÇÃO MECÂNICA mame da ventilação mecânica e que modernas técnicas de oxigenoterapia e ventilação não invasiva podem levar ao sucesso o desmame de indivíduos com oxigenação inadequada. RESUMO Desmame é o processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea. É adequada a utilização de índices que possam avaliar de forma objetiva, o mais precoce e com menor possibilidade de erro o momento indicado para a desmame e a sua possibilidade de sucesso. Os índices utilizados mensuram diferentes funções fisiológicas como a oxigenação, podendo oferecer informações sobre as causas da dependência do ventilador. O objetivo deste estudo é verificar se a análise dos gases arteriais e os índices de oxigenação podem prever o sucesso ou o insucesso de um desmame da ventilação mecânica. Os dados utilizados para a análise e para o cálculo dos índices, basearam-se na gasometria arterial e parâmetros ventilatórios obtidos durante o dia da extubação. Os dados analisados foram: pressão arterial de oxigênio (PaO2), pressão arterial de oxigênio ideal (PaO2i), diferença entre PaO2 e PaO2i, pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2), saturação arterial de oxigênio (SaO2), gradiente alvéolo-arterial de O2 (P(A-a)O2), FiO2, relação PaO2/FiO2, relação PaO2/ PAO2 e índice respiratório (IR). Foram estudados 101 indivíduos, com patologias variadas, com a média de idade de 49,5 ± l9 anos, 59,4% do sexo masculino e 40,6% do sexo feminino. O sucesso do desmame ocorreu em 71% dos indivíduos estudados. A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo foram respectivamente: PaO2: 0,93; 0,14; 0,73; 0,44; PaO2-PaO2i: 0,89; 55
  7. 7. VENTILAÇÃO MECÂNICA 0,17; 0,73; 0,39; PaCO2: 0,97; 0,03;0,71; 0,33; FiO2: 0,78; 0,21; 0,71; 0,27; P(A-a)O2: 0,14; 0,86; 0,71; 0,29; PaO2/FiO2: 0,88; 0,10; 0,71; 0,25; PaO2/PAO2: 0,50; 0,59; 0,75; 0,32; IR: 064; 0,28; 0,69; 0,24; SaO2: 0,97; 0,00; 0,71; 0,00. Concluímos que a análise do gases arteriais e os índices de oxigenação não são preditores satisfatórios para o desmame da ventilação mecânica, nenhum dos dados e índices estudados se mostrou associado estatisticamente ao sucesso ou insucesso do desmame da ventilação mecânica e que modernas técnicas de oxigenoterapia e ventilação não invasiva podem levar ao sucesso o desmame de indivíduos com oxigenação inadequada. Unitermos: Índices preditivos, desmame, ventilação mecânica, gases arteriais, índices de oxigenação. AGRADECIMENTOS Ao Prof. Manoel C.S.A. Ribeiro, professor instrutor do departamento de medicina social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Carlos O’Hara, residente de terapia intensiva da Santa Casa de São Paulo; à todos os fisioterapeutas e funcionários do serviço de fisioterapia respiratória da Santa Casa de São Paulo; aos médicos, enfermeiras, auxiliares de enfermagem, nutricionistas, escriturários e demais funcionários do serviço de terapia intensiva da Santa Casa de São Paulo. REFERÊNCIAS 1. Goldwasser R; Messeder O; Amaral JLG; et al. Desmame. J Pneumol 26 (Supl. 2):S54-S60,2000. 2. Rothman A; Barbas CSV; Bueno MAS. Desmame da ventilação mecânica. In: eds. Knobel, E. Condutas no paciente grave, São Paulo, Ed . Atheneu, 2ª ed, vol. l, l998, 381-91. 3. Berk LJ; Sampliner JE. Manual de Tratamento Intensivo, Rio de Janeiro, Editora Médica e Científica, 2ª ed., l983. 56 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva 4. Meyer EC; Barbas CSV; Filho GL, et al. Monitorização Respiratória. In: eds. Knobel E. Condutas no paciente grave. São Paulo, ed. Atheneu, 1998, 289-311. 5. Nozawa E; Silva AMPR. Desmame da ventilação mecânica. In: eds. Júnior CA, Amaral G. Assistência ventilatória mecânica, São Paulo, ed. Atheneu, l995, 313-20. 6. Emmerich JC. Monitorização respiratória – fundamentos. Rio de Janeiro, ed. Revinter, 1996, 27-48. 7. Kupe TJ; Grant BJB. Arterial Blod gas monitoring: respiratory assessment. In: eds. Tobin MJ. Principles and practice of intensive care monitoring, ed. Mc. Graw-Hill. 1998, 197-215. 8. Botoni FA; Yehia AC; Morais CLM. Monotorização respiratória. In: eds. Ratton JLA. Medicina Intensiva. São Paulo, ed. Atheneu, 2ª ed, 1997, 189-99. 9. West JB. Fisiolo gia Respiratória Moderna. São Paulo, ed. Manole, 5ª ed., 1996, 11-30. 10. Pierson DJ. Pathophysiology and clinical effects of chronic hipoxia. Resp. Care 45 (1): 39-5, 2000. 11. Espada EB; Carmona MJC. Monotorização respiratória durante a assistência ventilatória. In: eds. Júnior CA, Amaral G. Assistência ventilatória mecânica. São Paulo, ed. Atheneu, 1995, 103-14. 12. Barreto SSM; Filgueiras N; Crespo AS, et al. Indicações de ventilação mecânica invasiva com pressão positiva. J. Pneumol 26 (Supl.2): S3-S5, 2000. 13. Zeggwagh AA; Abouqal R; Madani N; et al. Weaning from mechanical ventilation: a model for extubation. Intensive Care Med; 25(10): 1077-83, 1999 Oct. 14. Esteban A; Frutos F; Tobin Mj; et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N.Engl.J.Med. 1995; 332:345-350. 15. Brochard L; Rauss A; Benito S; et al. Compararison of there methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am. J. Respir. Crit.Care Med. 1994; 150:896-903. 16. Esen F; Denkel T; Telci L; et al. Comparison of pressure support ventilation (PSV) and intermittent mandatory ventilation (IMV) during weaning in patients with acute respiratory failure. Adv. Exp. Med. Biol. 1992; 317:371-376. 17. Vallverdu I; Calaf N; Subirana M. et al. Clinical characteristics, respiratory functional parameters, and outcome of a two-hour T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med; 158(6): 1855-62, 1998 Dec. 18. Capdevila XJ;Perrigault PF; Perey PJ; et al. Occlusion pressure and its ratio to maximum inspiratory pressure are useful predictors for successful extubation following T-piece weaning trial. Chest; 108(2):482-9, 1995 Aug. 19. Goodnough Hanneman SK. Multidimensional predictors of success or failure with early weaning from mechanical ventilation after cardiac surgery. Nurs Res; 43(1):4-10, 1994 Jan-Feb. 20. Krieger BP; Ershowsky PF; Becker DA; et al. Evaluation of conventional criteria for predicting successful weaning from mechanical ventilatory support in elderly patients. Crit Care Med; 17(9):858-61,1989 Sep. 21. Maldonado A; Bauer TT; Ferrer M; et al. Capnometric recirculation gas tonometry and weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med; 161(1):171-6,2000 Jan. 22. Amaral JLG. Ventilação artificial. In: eds. Júnior AF. Emergências – Manual de diagnóstico e tratamento. São Paulo, ed. Servier, 1995, 161-9. 23. Shikora AS; Bistrian BR; Borlase BC; et al. Work of breathing: reliable predictor of weaning and extubation. Crit Care Med; 18(2): 157-62, 1990 Feb. 24. Hendra KP; Celli BR. Weaning from mechanical ventilation. Int Anesthesiol Clin; 37(3): 127-43, 1999. 25. Jabour ER; Rabil DM; Truwit JD; et al. Evaluation of a new weaning index based on ventilatory endurance and the efficiency of gas exchange. Am Rev Respir Dis; 144(3 Pt 1): 5317, 1991 Sep. 26. Tobin MJ; Yang K. Weaning from mechanical ventilation. Crit Care Clin; 6(3):725-47, 1990 Jul. 27. Afessa B; Hogans L; Murphy R. Predicting 3-day and 7-day outcomes of weaning from mechanical ventilation. Chest; 116(2):456-61, 1999 Aug. 28. Scheinhorn DJ; Hassenpflug M; Artinian BM; et al. Predictors of weaning after 6 weeks of mechanical ventilation. Chest; 107(2):500-5, 1995 Feb. 29. Conti G; De Blasi R; Pelaia P; et al. Early prediction of successful weaning during pressure support ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients. Crit Care Med; 20(3):366-71, 1992 Mar. Volume 13 - Número 2 - Abril/Junho 2001
  8. 8. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva 30. Yang KL; Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med; 324(21):1445-50, 1991 May 23. 31. Jubran A; Tobin MJ. Pathophysiologic basis of acute respiratory distress in patients who fail a trial of weaning from mechanical ventilation. Comment in:/Am J respir Crit Care Med/ 1997 Aug; 156(2 Pt l):669-70. 32. Nava S; Rubini F; Zanotti E; et al. Survival and prediction of successful ventilator weaning in COPD patients requiring mechanical ventilation for more than 21 days. Eur Respir J; 7(9):1645-52, 1994 Sep. 33. Nava S; Zanotti E; Rubini F. Weaning and outcome from machanical ventilation. Monaldi Arch Chest Dis; 49(6):530-2, 1994 Dec. 34. Soliman AA; Badahman A; Brady M; et al. Lung compliance in relation to sucessful extubation in patients receiving mechanical ventilation. 29 th. Educational & Scientific Symposium. Society of Critical Care Med Orlando, USA, 2000. 35. Sassoon CS; Te TT; Mahutte CK; et al. Airway occlusion pressure. An important indicator for successful weaning in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis; 135(1):107-13, 1987 Jan. 36. Del Rosario N; Sassoon CS; Chetty KG; et al. Breathing pattern during acute respiratory failure and recovery. Eur Respir J; 10(11):2560-5, 1997 Nov. 37. Yang KL. Inspiratory pressure/maximal inspiratory pressure ratio: a predictive index of weaning outcome. Intensive Care Med; 19(4):204-8, 1993. 38. Leitch EA; Moran JL; Grealy B. Weaning and extubation in the intensive care unit. Clinical or index-driven approach? Intensive Care Med; 22(8): 752-9, 1996 Aug. 39. Vassilakopoulos T.; Zakynthinos S.; Roussos C. The tension-time index and the frequency/tidal volume ratio are the major pathophysiologic determinants of weaning failure and sucess. Am J Respir Crit Care Med; 158(2): 378-85, 1998 Aug. 40. Krieger BP; Isber J; Breitenbucher A. Serial measurements of the rapid-shallow-breathing index as a predictor of weaning outcome in elderly medical pa- tients. Chest; ll2(4):1029-34, 1997 Oct. 41. Chatila W; Jacob B; Guaglionone D; et al. The unassisted respiratory ratetidal volume ratio accurately predicts weaning outcome. Am.J.Med; 101(1): 61-7, 1996 Jul. 42. Brown BR. Understanding mechanical ventilation: patient monitoring, complications, and weaning. J Okla State Med Assoc; 87(9):411-8, 1994 Sep. 43. Gandia F; Blanco J. Evaluation of indexes predicting the outcome of ventilator weaning and value of adding supplemental inspiratory load. Intensive Care Med; 18(6):327-33, 1992. 44. Shikora AS; Benotti PN; Johannigman JÁ. The oxygen cost of breathing may predict weaning from mechanical ventilation better than the respiratory rate to tidal volume ratio. Arch Surg; 129 (3): 269-74, 1994 Mar. 45. Levy MM; Miyasaki A; Langston D. Work of breothing as a weaning parameter in mechanically ventilated patients. Chest; 108(4):1018-20, 1995 Oct. 46. Jubran A; Tobin M.J. Passive mechanics of lung and chest wall in patientes who failed or succeeded in trials of weaning. Am J Respir Crit Care Med; 155(3):916-21, 1997 Mar. 47. Petros AJ; Lamond CT; Bennett The Bicore pulmonary monitor. A device to assess the work of breathing while weaning from mechanical ventilation. Anaesthesia; 48(11):985-8, 1993 Nov. 48. Fiastro JF; Habib MP; Shon BY; et al. Comparison of standard weaning parameters and the mechanical work of breathing in mechanically ventilated patients. Chest;94(2):232-8, 1988 Aug. 49. Soma K; Otsuka H; Tomita T. Mouth occlusion pressure as a useful indicator for weaning from mechanical ventilation. Tohoku J Exp Med; 156 Suppl: 181-7, 1988 Dec. 50. Montgomery AB; Holle RH; Neagley SR; et al. Prediction of successful ventilator weaning using airway occlusion pressure and hypercapnic challenge. Chest; 91(4):496-9, 1987 Apr. 51. Burns SM; Burns JE; Truwit JD. Comparison of five clinical weaning indices. Am J Crit Care; 3(5):342-52, 1994 Sep. 52. Nemer SN; Abreu, LMM; Azeredo LM; et al. Índice de Nemer, um estudo preliminar como prognóstico do desmame da ventilação mecânica. Rev. Volume 13 - Número 2 - Abril/Junho 2001 VENTILAÇÃO MECÂNICA Bras. Terap.Intens., 9(2):64-70, l997. 53. Gluck, E.H; Corgian, L. Predicting eventual success ou failure to wean in patients receiving long-term mechanical ventilation. Chest ; 110(4):101824, 1996Oct. 54. OH TE; Bhatt S; Lin ES; et al. Plasma catecholamines and oxygen consumption during weaning from mechanical ventilation. Intensive Care Med; 17(4):199-203, 199l. 55. Kemper M; Weissman C; Askanazi J; et al. Metabolic and respiratory changes during weaning from mechanical ventilation. Chest; 92(6): 979-83, 1987 Dec. 56. Mc Donald NJ; Lavelle P; Gallacher WN; et al. Use of the oxygen cost of breathing as an index of weaning ability from mechanical ventilation. Intensive Care Med; 14(1):50-4, 1988. 57. Harpin RP; Baker JP; Downer JP; et al. Correlation of the oxygen cost of breathing and length of weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med; 15(9): 807-12, 1987 Sep. 58. Hubmayr RD; Loosbrock LM; Gillespie DJ; et al. Oxygen uptake during weaning from mechanical ventilation. Chest; 94(6):1148-55, 1988 Dec. 59. Lehot JJ; Carre R; Cottet_Emard JM; et al. Does Swan-ganz catheter help in weaning from controlled ventilation after mitral valve replacement? Presse Med; 17(40):2121-4, l988 Nov 12. 60. Jubran A; Mathru M; Dries D; et al. Continous recordings of mixed venous oxygen saturation during weaning from mechanical ventilation and the ramifications thereof. Am. J. Respir. Crit. Care Med; 158(6):1763-9, 1998 Dec. 61. Bouachour G; Guiraud M.P.; Gouello J.P.; et al. Gastric intramucosal pH: an indicator of weaning outcome from mechanical ventilation in COPD patients. Eur Respir J; 9(9):1868-73, 1996 Sep. 62. Mohsenifar Z; Hay A; Hay J; et al. Gastric intramural pH as a predictor of success or failure in weaning patients from mechanical ventilation. Ann Intern Med; 119(8):794-8, 1993 Oct 15. 63. Tobin MJ; Guenther SM; Perez W; et al. Konno-Mead analysis of ribcageabdominal motion during successful and unsuccessful trials of weaning from mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis; 135 (6);1320-8, 1987 Jun. 57

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