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Noroi

在宅医療における呪いの言葉とエビデンス

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Noroi

  1. 1. 在宅医療における 呪いのことばとエビデンス 武蔵国分寺公園クリニック 名郷直樹
  2. 2. 自己紹介 1986年 自治医大卒 同年 名古屋第二赤十字病院研修医 1988年 作手村国保診療所 1992年 自治医大地域医療学 1995年 作手村国保診療所 2003年 社団法人地域医療振興協会 2006年 東京北社会保険病院臨床研修センター 2011年 武蔵国分寺公園クリニック 専門領域 医者
  3. 3. 最初に質問 自分自身が、ベッド上で寝たきりの生活にな った状況を想像してみてください どんな様子か、隣同士共有してみてください 寝たきりになりたいですか? なりたくないですか?
  4. 4. 寝たきりにならない方法? 健診を受ける 高血圧、糖尿病、コレステロールの治療を する 骨粗鬆症の治療をする 薬をきちんと飲む
  5. 5. EBMから在宅医療へ 私が勉強してきたことを中心に
  6. 6. EBMの5つのステップ 1. 問題の定式化 2. 問題についての情報収集 3. 得られた情報の批判的吟味 4. 情報の患者への適用 5. 1-4のステップの評価
  7. 7. 普通の言葉でいうと 患者の話を聞き、診察し その問題について勉強し 勉強結果を吟味し 患者に説明し、相談に乗る 反省を怠らず – 普通のことですね
  8. 8. まずPECOより始めよ 見える世界が変わります
  9. 9. Step1.問題の定式化 例1 Patient:ある疾患の患者に Exposure:ある治療して Comparison:治療しないのと比べ Outcome:寝たきり、合併症、寿命がどうなるか
  10. 10. 20年以上前の研究から よかれと思ってやったことの結末
  11. 11. CAST研究:27年前 P: 心室性期外収縮多発の心筋梗塞患者 E: 抗不整脈薬を投与して C: プラセボと比べて O: 死亡率がどうか ランダム化比較試験 N Engl J Med. 1991;324(12):781-8.
  12. 12. CAST研究の結果 不整脈を減らし患者を殺していた!
  13. 13. 真のアウトカム(エンドポイント) 高齢者 – 代用のアウトカム:血圧、血糖、健診・検診受診率 – 真のアウトカム:心血管疾患、寝たきり、生存率 終末期患者 – 代用のアウトカム:血圧、脈拍、酸素飽和度 – 真のアウトカム:生存率? 「真のアウトカム」で評価が最低限 在宅医療はそれだけでは不十分
  14. 14. 寝たきり予防のエビデンス 医療を受けたほうがいいと考えるのは浅はか
  15. 15. 健診では予防できない 年 年 心筋梗塞 心筋梗塞・脳卒中 脳卒中 死亡 BMJ 2014;348:g3617
  16. 16. 虚弱老人と血圧 元気な人との違い
  17. 17. 虚弱老人と血圧:コホート研究 130mmHg未満で 降圧薬を2剤以上飲んでいる人が 2.13倍死亡 – 虚弱老人を降圧薬で殺している JAMA Intern Med. 2015;175(6):989
  18. 18. 高齢のコレステロールで 高血圧とは少し違って
  19. 19. さらに高齢の高コレステロール患者で 75歳以上の心筋梗塞の予防:RCT 心筋梗塞を先送りする JAMA Intern Med. 2017 May 22. PMID: 28531241.
  20. 20. 寿命では スタチンは75歳以上の高齢者を殺しているかも JAMA Intern Med. 2017 May 22. PMID: 28531241.
  21. 21. 糖尿病で そもそも高齢者の研究がない
  22. 22. インスリン治療と死亡:コホート研究 Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):481-9 死 亡 率
  23. 23. ポリファーマシー 多くの高齢者で避けがたい問題
  24. 24. たくさん薬を飲んでいる人は 寿命が短い 6剤以上 – HR 2.78 [2.36–3.27] 1-5剤 – HR 1.47 [1.31–1.64] たくさん飲んでいる人は 病気のせいで死ぬんで しょ? Gerontology 2015;61:301
  25. 25. 交絡因子を調整 6以上の内服 HR 1.83 (1.51–2.21) 1-5剤の内服 HR 1.32 (1.15–1.51) – 年齢、性、併存疾患のインデックス – パーキンソン病の有無 – 喫煙、飲酒 – 死亡リスク – 以上で調整したのちでも
  26. 26. 寝たきりの原因は多様 表4-1 65歳以上の要介護者等の性別にみた介護が必要となった主な原因 (単位:%) 性 別 脳血管疾患 (脳卒中) 心疾患 (心臓病) 関節疾患 認知症 骨折・転倒 高齢による衰弱 その他・不明・不詳 総 数 15.1 4.7 10.2 18.7 12.5 13.8 24.9 男 性 23 5.4 5.4 15.2 7.1 10.6 33.2 女 性 11.2 4.3 12.6 20.5 15.2 15.4 20.7 資料:厚生労働省「国民生活基礎調査」(平成28年)
  27. 27. 呪いのことば 1 健診を受けないからですよ 血圧が高めです 血糖が高くなってます 薬が飲めなくなったら大変です ピンピンコロリを目指しましょう
  28. 28. 訪問診療あるある 酸素は使えるんでしょうか 点滴はできるんでしょうか 栄養が足りないんじゃないでしょうか 抗生物質は必要ないでしょうか – 在宅と言えども医療に対する期待が大 – もちろんそれもできますが...
  29. 29. 酸素投与:朝の息切れ症状の変化
  30. 30. 夜の息切れの症状の変化
  31. 31. 点滴の効果:症状は変わらない 1Lの点滴と100ccの点滴の比較 よくなった割合 56% vs 54% 悪くなった割合 6% vs 3% J Clin Oncol 31:111-118.
  32. 32. 寿命も変わらない 1Lの点滴と100ccの点滴で
  33. 33. 重度認知症患者の肺炎 Arch Intern Med. 2010;170(13):1102-7 • 抗菌薬を投与しないグループが最も安楽な日々を 送っている • 静注で安楽スコアが12.26点低い(45点満点指標)
  34. 34. 寿命は? 寿命は延びてます – 安楽でない日々が長くなる中で
  35. 35. 呪いのことば 2 酸素が下がってます 水分が不足しています 肺炎で治療が必要です
  36. 36. 緩和ケアの威力 ステロイド、麻薬は拒否する方も多いですが
  37. 37. 副腎皮質ホルモンの効果 疲労度のスコアの変化(満点108) – 副腎皮質ホルモン 9 – プラセボ 3.1 J Clin Oncol. 2013 Sep 1;31(25):3076
  38. 38. 早期からの緩和ケアで生存期間も長い 早期緩和ケア 11.6 ヶ月 標準治療のみ 8.9 ヶ月 NEJM 2010;363:733–42 抗がん剤より効果大
  39. 39. 呪いのことば 3 ステロイドやオピオイドについて 強い薬です
  40. 40. 生き死にの現実 -個別の疾患を離れて 生存曲線を眺めてみる
  41. 41. 人はこんなふうに死んでいく 死は特別なことではない
  42. 42. 時代が変わっても。。。 高齢者の余命はあまり変わらない
  43. 43. 呪いのことば 4 いつまでも長生きしてください – うちが儲かりますから
  44. 44. こんなふうに言いたい きちんと薬を飲んで – ではなく 血圧の薬も、糖尿の薬も天国には持って いかなくていいのですよ
  45. 45. こんなふうに言いたい 医療を受けないと死んでしまいますよ – ではなく 医療を受けずに、死んでしまっても構わな いのですよ 酸素も、点滴も、抗生物質もあまり役に立 たない場合も多いのです
  46. 46. 介護者の問題 患者の自分らしさの陰で
  47. 47. 早く死んでほしい
  48. 48. 呪いのことば 5 自分らしく最期まで – それを支える介護者の苦悩
  49. 49. 水村美苗 母の遺産 – 母の介護を題材とした小説 連載を終えてのインタビュー記事 – 「親に死んでほしい」という感情は、その人自身 を苦しませるかもしれない。でも私は、そんな風 に思っても構わないのですよ、と伝えたい。
  50. 50. こんなふうに言いたい いつまでも長生きして – ではなく あなたよりあとに逝かせてください 私より先に逝ってくださいね あとは私が何とかします
  51. 51. 寝たきりに戻って こんなふうに言いたい
  52. 52. 呪いの言葉 このままだと寝たきりになってしまいますよ
  53. 53. こんなふうに言いたい もう少しで寝たきりです そろそろ休んでもいんじゃないですか 助けが必要なことがあればみんなで手伝 いますよ
  54. 54. 最期のそのあと 魂の問題
  55. 55. 生死の境目 どこが境目ですか? – 火葬後? – 死後硬直? – 心臓死? – 脳死? – 寝たきり? – 徐々に死んでいく
  56. 56. 死にゆく中の絶望 医学モデルの終末 だんだんしゃべらない ほとんど目を閉じている ほとんど動かない 息が止まりそう だんだん冷たくなって きた 明日にはいなくなって しまうかも 骨になってしまった 忘れることができない
  57. 57. 死にゆく中の希望 しゃべった 目を開けた 動いた 息している まだあったかい まだそこにいる 骨が残っている 思い出が残っている
  58. 58. 最期の時を振り返る 印象に残る患者さんたち
  59. 59. ある患者さん2 パーキンソン病で長く寝たきりの患者さん 昨日から呼吸がおかしいと往診依頼 行ってみると、もう下顎呼吸 そこへ誰だかわからない一人の男性が入 ってきて 「おい、まだ生きとるか。しぶといやつだな」 – どう思いますか?
  60. 60. ある患者さん2続き 周りでは、おもちゃで遊ぶ子供 台所で働く嫁 患者さんの幼なじみ – よく生きた、むしろそういうメッセージだった – 生活の中に死がある
  61. 61. 師匠の死 胃がんで手術、根治手術とならず その後大動脈弁閉鎖によって心不全 人工心肺によりがんの播種の危険があり手術 はすべきでない 人工心肺によって播種の危険は少ないという 多くの論文を自分で検索したが手術せず 「名郷君ねえ、私は胃がんじゃ死なないよ。心 不全で死ぬよ」 – 68歳で心不全で亡くなる
  62. 62. 多くの患者さんたちを振り返って 戦うことだけでなく受け入れる中に希望がある 死に行く中にも希望がある 死に向き合うことの中にも希望がある 医療を受けない中にも希望がある
  63. 63. 呪いのことば おまけ 自立を支援します
  64. 64. 自立というコトバ 患者の自立 障害者の自立 老人の自立 – そんな必要はないと思います – みんな多くの人の手を借りて – 生き死んでいくのではないでしょうか
  65. 65. 他立と寝たきり 自立しなくったっていいのですよ 他立でいいじゃないですか 「寝たきり」でいいじゃないですか みんなその後「寝たきり」になるんですから 周りに助けてもらって「寝たきり」でいいじゃ ないですか – 自分や家族だけでなく
  66. 66. 人生の最期へ向かって 寝たきりにならない社会でなく 寝たきりでも生きていける社会 死なない社会でなく、死んでも幸せな社会 寝たきりになってもいいのですよ 死んでもいいのですよ
  67. 67. 亡くなった人たち 亡くなった人たちは 魂となって 残されたものに宿る
  68. 68. プラトンの「パイドン」 「哲学者は死を恐れない。死とは魂と肉体 の分離であり、哲学者は魂そのものになる こと、すなわち、死ぬことの練習をしている ものであるのだから」 – 死んだ人はみな哲学者だ
  69. 69. 人生とは 人は 生まれ 生き 寝たきりになり 死ぬ そして、残されたものが思い出す
  70. 70. 死を寿ぐことば 「まんだ生きとるか。しぶといやつだな」
  71. 71. お勧めの2冊
  72. 72. 手前味噌ですが 長生きしてしまった後で

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