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1.
メタ分析とシステマティックレ ビューを どう使うか
ー降圧薬を例にー 名郷直樹
2.
最初に確認1 メタ分析はエビデンスレベルの最高位にあるわ
けではない 元論文のバイアス 元論文統合時のバイアスが付け加わる 原著論文よりバイアスの危険が高い 単独のランダム化比較試験も問題あり エビデンス全体を眺める必要性
3.
最初に確認2 EBMとは
エビデンスそのものについてのものではなく エビデンスの使い方についてのものである
4.
EBMの5つのステップ 1. 問題の定式化
2. 問題についての情報収集 3. 得られた情報の批判的吟味 4. 情報の患者への適用 5. 1-4のステップの評価
5.
「使い方」といいつつ「読み方」 PECOを読む
Patient:どんな患者に Exposure:どのような治療、検査をしたら Comparison:どんな治療、検査と比べ Outcome:どうなるか 一次アウトカムの結果を読む
6.
今回取り扱う問題 Patient:高血圧の患者に
Exposure:ARBを投与して Comparison:他の降圧薬と比べて Outcome:血圧が下がるか 脳卒中が減少するか 死亡が減少するか 幸せになるか
7.
確認3 幸せをアウトカムとする研究はない
症状のない高血圧患者は、治療によって QOLが損なわれることはあるが、改善する ことはない 仕方なく脳卒中を予防するという論文を使う 仕方なく寿命を延ばすという論文を使う
8.
降圧薬のシェア:ARBがダント ツ http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/special/hyper/pickup/201104/
9.
薬価はどうか フルイトラン1mg
9.6円 ナトリックス1mg 12.2円 ロプレソール20mg 15.7円 エナラプリル2.5mg 37.7円 アムロジピン2.5mg 32.1円 バルサルタン40mg 61.4円 イルベサルタン50mg 68.5円 カンデサルタン4mg 72.3円 ロサルタン25mg 75.5円
10.
高価なARBが第一選択と なるには? 同じ性能なら安いものを買いたい
11.
ELITE Lancet
1997; 349: 747–52 死亡は一次アウトカムでも二次アウトカムでもな い 相対危険減少 46% [ 5– 69%]
12.
ELITEII Lancet
2000; 355: 1582–87 死亡は一次アウトカム 相対危険 1・13 [0・95– 1・35]
13.
ACEとARBを比較したメタ分析 Journal of
Hypertension 2007, 25:951–958
14.
ARBとCa拮抗薬:心血管イベン ト Lancet
2004; 363: 2022–31.
15.
日本でどうか データ捏造がなかったとして
16.
JIKEI HEART STUDY
心血管イベント 0.61 ( 0.47~ 0.79) Lancet 2007; 369: 1431–39
17.
個別のアウトカムで見ると PROBE試験:ハードエンドポイント以外は
怪しい 入院、症状と問題のあるアウトカムで差が大 きい!
18.
アウトカムが変更されている! 研究デザインの論文
心血管イベントの発症(脳卒中、一過性脳虚血発作 、急性心筋梗塞、心不全の発症か悪化、狭心症の発 症か悪化、解離性大動脈瘤、下肢の動脈閉塞、透析 導入、血清クレアチニンレベル2倍の上昇) Cardiovasc Drugs Ther. 2004;18:305-9. 結果報告の論文 心血管疾患の罹患と死亡(脳卒中、一過性脳虚血発 作による入院、心筋梗塞、心不全による入院、狭 心症による入院、解離性大動脈瘤、血清クレアチ ニンの2倍の上昇、透析導入)
19.
その後ARBとその他:心血管死 亡BMJ. 2011
Apr 26;342:d2234.
20.
心不全:相対危険0.88(0.80- 0.A9R8B)が勝るというのはほとんど日本からの 報告
21.
出版バイアス 統計学的には検出されず
22.
ARBの心不全に対する効果 出版バイアスによるものか
日本人に対する特異的な効果か JIKEI、KYOTOから、後者の考えは取りにくい 残りの研究は極めて小規模 今となっては 日本の捏造論文と小規模研究によるバイアス として説明する方が妥当ではないか
23.
振り返って:私のARBの使い方 ELITEは偶然の差の可能性が高いのでまず
ACE、他の降圧薬から ELITEIIではACEとARBに差がなく、使い 慣れ、薬価の安いACE、他の降圧薬を優先 その後のメタ分析、VALUEでも同様 JIKEI、KYOTOはPROBEでソフトアウト カムでの差が主体、デザインに決定的な問題 その後のメタ分析でもARBと他の降圧薬は 同等で、薬価の安い他の降圧薬を優先
24.
ディオバンの事件を振り返って 臨床疫学、生物統計学を基盤に
時系列で エビデンス全体を吟味できれば 少数の問題ある論文に左右されることなく エビデンスを上手に使って 妥当な判断ができる
25.
まとめ いかなるエビデンスが提示されようとも
患者の幸福のため 社会の幸福のため エビデンスを使うのは、わたしであり、あな たです 具体的には 高価で効果が同等なARBを第一選択として使 い続けるのかどうか 皆さんに問いかけたい
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