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Paciente anticoagulado
que sangra
Sebastián Betancur Londoño
Urgentólogo U de A
Hospital Pablo Tobón Uribe
El Problema
50s: Inicio de anticoagulación: Warfarina
USA 2004: 25 millones anticoagulados
USA 2012: 467000 Dx nuevos F...
¿Que debemos hacer en
urgencias cuando los pacientes
que reciben anticoagulantes
orales, presentan sangrado?
El paciente t...
El sangrado…
Sangrado Menor No requiere intervención especifica
Observación clínica
Sangrado Mayor Sangrado fatal
Sangrado...
Antagonistas de la Vitamina K
WARFARINA
• Reducción de riesgo cardioembolico (66%)
• Líder de anticoagulación desde los 50...
Warfarina
• Hidrosoluble
• Concentración sanguínea 90 min
• T ½ Impredecible: 36 – 42 h
• Metabolismo hepático: Citocromo ...
Warfarina
• Inhibe carboxilación de la vitamina K
• Bloque activación de múltiples factores
(dependientes de Vitamina K)
...
Sangrado
Sangrado
mayor: 1%
año
Mortalidad:
13,4%
Mayores
de 60
años:
Sangrado
3,8% Año
• Cerebral:
0,3 – 1%
Mortalidad
18...
INR >3 pero <5 : Sin sangrado significativo
• Evitar próximas 1-2 dosis
• Vigilancia clínica
• Monitorizar INR
• Vigilar s...
• Omitir 2 dosis
• Monitorizar INR y vigilar sangrado
• Reajustar dosis
INR ≥5 pero <9 : Sin sangrado significativo
Riesgo...
• Suspender warfarina
• Monitorizar INR y Hb
• Ajustar dosis
• INR corrige en 24 – 48 horas
INR ≥9 : Sin sangrado signific...
• Suspender Warfarina
• Estudiar sangrado
Administrar Vitamina K
10 mg IV
Sangrado mayor y amenazante
Plasma Fresco
congel...
Inhibidores de objetivo especifico
-AOE-
• Evitar “Nuevos anticoagulantes”
• Inhibidores directos de un factor ESPECIFICO
...
Características Rivaroxaban Apixabán Dabigatran
Biodisponibilidad 60-80% 50% 75% (ayunas)
Pico plasmático 3h 3h 1-3h
Vida ...
Seguimiento de AOE
Tiempo Protrombina
e INR
Tiempo Parcial
Tromboplastina
Tiempo Trombina
Tiempo Ecarina
TE
Tiempo sangría...
Sangrado por AOE
• Priorizar situaciones emergentes
• Conocer dosis
• Indagar antecedentes
• Medicamentos adicionales
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Plasma fresco congelado
Dabigatrán, Rivaroxabán y apixabán
• Pobre evidencia
• Grandes cantidades de volumen
• Tiempo de d...
Complejo protrombínico
Rivaroxabán, Apixabán y Dabigatrán
• CCP de 4 factores (II, VII, IX y X)
• Poco Volumen
• Rápida ad...
Factor VII activado - rFVIIa
Rivaroxabán, Apixabán y Dabigatrán
• Poco Volumen
• Rápida administración
• Efectividad in Vi...
Carbón activado
Dabigatrán
• Adsorción cercana 99%
• Dependiente de tiempo (30 – 60 min)
• Útil en sobredosis: Intoxicació...
Hemodiálisis
Dabigatrán
• Baja unión a proteínas (35%)
• Extracción 62% 2 horas postingesta
¿Acceso vascular?
• Riesgo – B...
Sangrado con el uso
de anticoagulantes
Objetivo especifico
Sangrado
leve
Sangrado
moderado a
grave
Sangrado que
compromete...
Gracias
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Paciente anti-coagulado que sangra. III Simposio Medicina de Urgencias. Medellín-Colombia. 2015

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2 mañana viernes dr. betancur -paciente anticoagulado que sangra

  1. 1. Paciente anticoagulado que sangra Sebastián Betancur Londoño Urgentólogo U de A Hospital Pablo Tobón Uribe
  2. 2. El Problema 50s: Inicio de anticoagulación: Warfarina USA 2004: 25 millones anticoagulados USA 2012: 467000 Dx nuevos FA Aumento de casos de trombosis Enf. colágeno / SAF Cáncer Cirugías Siglo XXI: “Nuevos anticoagulantes orales” Anticoagulación: Riesgo de sangrado 3,5-5% Invest Clin 51(2): 269 - 287, 2010 Circulation 130: e199-e267, 2014
  3. 3. ¿Que debemos hacer en urgencias cuando los pacientes que reciben anticoagulantes orales, presentan sangrado? El paciente toma warfarina… ? Profe, el paciente toma Rivaroxabán!!!
  4. 4. El sangrado… Sangrado Menor No requiere intervención especifica Observación clínica Sangrado Mayor Sangrado fatal Sangrado Sintomático Sangrado en sitios críticos Intracraneal Espinal Intraocular Intraarticular Pericárdico Retroperitoneal Intramuscular (Compartimental) Caída de Hb 2 g/dL Trasfusión de 2 GRE J Thromb Haemost. 2005;3(4):692–4. sociedad internacional para la trombosis y hemostasia (ISTH)
  5. 5. Antagonistas de la Vitamina K WARFARINA • Reducción de riesgo cardioembolico (66%) • Líder de anticoagulación desde los 50s Lancet Neurol 2012;11:1066-1081
  6. 6. Warfarina • Hidrosoluble • Concentración sanguínea 90 min • T ½ Impredecible: 36 – 42 h • Metabolismo hepático: Citocromo P450 – Múltiples interacciones Warfarin Metabolism and Drug-Drug Interactions . New York, NY: Plenum; 1986
  7. 7. Warfarina • Inhibe carboxilación de la vitamina K • Bloque activación de múltiples factores (dependientes de Vitamina K) Procoagulantes: II, VII, IX y X Anticoagulantes: Proteinas C, S y Z • Prolongación de TP/INR Rev Med Navarra; Vol 53 (1); 2009, 19-23
  8. 8. Sangrado Sangrado mayor: 1% año Mortalidad: 13,4% Mayores de 60 años: Sangrado 3,8% Año • Cerebral: 0,3 – 1% Mortalidad 18% CMAJ 2013;185:E121-7. Semin Neurol 2010;30:565-572 Mayores de 75 años HTA ACV previo Historia de sangrado Enfermedad renal Hepatopatía Cáncer Alcohólicos Polimedicados Ann Intern Med 1994; 120:897-902
  9. 9. INR >3 pero <5 : Sin sangrado significativo • Evitar próximas 1-2 dosis • Vigilancia clínica • Monitorizar INR • Vigilar sangrado • Reajustar dosis CHEST 2008; 133:160S–198S. Epistaxis Hematuria Gingivorragia
  10. 10. • Omitir 2 dosis • Monitorizar INR y vigilar sangrado • Reajustar dosis INR ≥5 pero <9 : Sin sangrado significativo Riesgo alto de sangrado: Vitamina K 1-2,5 mg VO Reversión rápida (Cirugía) Vitamina K 5 mg VO CHEST 2008; 133:160S–198S.
  11. 11. • Suspender warfarina • Monitorizar INR y Hb • Ajustar dosis • INR corrige en 24 – 48 horas INR ≥9 : Sin sangrado significativo CHEST 2008; 133:160S–198S. Administrar Vitamina K 2,5 – 5 mg VO
  12. 12. • Suspender Warfarina • Estudiar sangrado Administrar Vitamina K 10 mg IV Sangrado mayor y amenazante Plasma Fresco congelado CHEST 2008; 133:160S–198S Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2008; 36 - 38 Concentrado complejo protrombínico rF VIIa
  13. 13. Inhibidores de objetivo especifico -AOE- • Evitar “Nuevos anticoagulantes” • Inhibidores directos de un factor ESPECIFICO FACTOR Xa TROMBINA
  14. 14. Características Rivaroxaban Apixabán Dabigatran Biodisponibilidad 60-80% 50% 75% (ayunas) Pico plasmático 3h 3h 1-3h Vida media 5-13h 9-14h 7-17h Excreción 67% Hepática 33% Renal 25% Renal 75% Fecal 85% renal 15% Hepatica Dosis 20 mg/día 5 mg/12h 150mg/12h Enfermedad renal crónica 15 mg/día Dep 15-50 mL/min 2,5 mg/12h 75mg/12 Dep 15-30 L/min Eur Heart J, 2012 Nov;33(21):2719-47 Thromb Haemost 2007; 98(1): 155–162
  15. 15. Seguimiento de AOE Tiempo Protrombina e INR Tiempo Parcial Tromboplastina Tiempo Trombina Tiempo Ecarina TE Tiempo sangría Resultados toman mas de 30 minutos NO reflejan el nivel de anticoagulación TE No disponible en nuestro medio Am J Health Syst Pharm. 2012 Sep 1;69(17):1473-84. Clin Chem Lab Med. 2011; 49:761-72
  16. 16. Sangrado por AOE • Priorizar situaciones emergentes • Conocer dosis • Indagar antecedentes • Medicamentos adicionales • Hora de ultima ingesta Control del Sangrado American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 375–382 Agentes hemostáticosRemplazo de Factores
  17. 17. Plasma fresco congelado Dabigatrán, Rivaroxabán y apixabán • Pobre evidencia • Grandes cantidades de volumen • Tiempo de descongelación • Reacción transfusional 10 – 15 mL/Kg J Thromb Haemost 2009;7(Suppl 1): 107–10 Circulation 2011;124(14):1573–9.
  18. 18. Complejo protrombínico Rivaroxabán, Apixabán y Dabigatrán • CCP de 4 factores (II, VII, IX y X) • Poco Volumen • Rápida administración Primera Opción 25-50 U/Kg Circulation 2011;124(14):1573–9 53rd ASH Annual Meeting and Exposition; 2011 San Diego, CA
  19. 19. Factor VII activado - rFVIIa Rivaroxabán, Apixabán y Dabigatrán • Poco Volumen • Rápida administración • Efectividad in Vitro 90 mcg/Kg aCCP (CCP con FVIIa): Mayor efectividad 50U/Kg (Max 200 U/Kg/día) Int J Lab Hematol 2013 Apr;35(2):222–4 Food and Drug Administration. Advisory committee briefing book. rivaroxaban
  20. 20. Carbón activado Dabigatrán • Adsorción cercana 99% • Dependiente de tiempo (30 – 60 min) • Útil en sobredosis: Intoxicación Rivaroxabán • Adsorción 65% (15 minutos) 51st ASH Annual Meeting and Exposition New Orleans, LA; 2009 Europace. 2013 May;15(5):625-51
  21. 21. Hemodiálisis Dabigatrán • Baja unión a proteínas (35%) • Extracción 62% 2 horas postingesta ¿Acceso vascular? • Riesgo – Beneficio Am J Hematol 2012;87(Suppl 1):S141–5 British journal of clinical pharmacology 2007;64(3): 292–303
  22. 22. Sangrado con el uso de anticoagulantes Objetivo especifico Sangrado leve Sangrado moderado a grave Sangrado que compromete la vida Retrasar o suspender siguiente dosis Reconsiderar medicación concomitante Medidas de soporte: Control mecánico del sangrado Remplazo de fluidos Hemoderivados (PFC, Plaquetas si <60,000) Dabigatrán: Diálisis Carbón activado CCP 25 -50 U/Kg CCPa 50 U/Kg (max 200 U/Kg/día) rFVIIa 90 mcg/Kg
  23. 23. Gracias

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