O slideshow foi denunciado.
Utilizamos seu perfil e dados de atividades no LinkedIn para personalizar e exibir anúncios mais relevantes. Altere suas preferências de anúncios quando desejar.

Ortopedija

24.272 visualizações

Publicada em

Publicada em: Saúde e medicina

Ortopedija

  1. 1. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. ORTOPEDIJA BETA VERZIJA Skripta s odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid Zagreb, 2011. 1 www.perpetuum-lab.com.hr
  2. 2. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. 1. Podjela tumora sustava za kretanje HISTOLOŠKA KLASIFIKACIJA primarnih tumora i tvorbi sličnih tumorima. Dva su histološka stupnja – niski i visoki Niski stupanj: manje od 25% šanse da razviju udaljene metastaze, histološki su dobro diferencirane, imaju manje mitoza. Visoki stupanj – vede šanse za stvaranje metastaza, visok odnos stanica/matriks, mnoštvo mitoza i mikrovaskularnih prodiranja. a.) Tumori koji stvaraju kost: D: osteom, osteoid-osteom i osteoblastom Z: osteosarkom, paraostealni osteosarkom, periostealni osteosarkom b.) Tumori koji stvaraju hrskavicu: D: hondrom, osteohondrom, hondroblastom, hondromiksoidni fibrom Z: hondrosarkom, jukstakortikalni hondrosarkom, mezenhimalni hondrosarkom c.) Gigantocelularni tumori kosti d.) Tumori koštane srži: Ewingow sarkom, retikulosarkom, limfosarkom kosti, 2 mijelom e.) Vaskularni tumori: D: hemangiom, limfangiom, glomus-tumor PZ: hemangioendoteliom, hemangiopericitom Z: angiosarkom f.) Tumori vezivnog tkiva: D: dezmoplastični fibrom, lipom, fibrozni kortikalni defekt/neosificirajudi fibrom Z: fibrosarkom, fibrozni histiocitom, liposarkom, mezenhimom, nediferencirani sarkom g.) Ostali tumori: hordom, adamantinom dugih kostiju, neurilemom, neurofibrom h.) Neklasificirani tumori i.) Tvorbe slične tumorima: solitarna koštana cista (jednostavna ili unikameralna), aneurizmatska koštana cista, jukstartikularna koštana cista (intraoselani ganglion), metafizni fibrozni defekt (neosificirajudi fibrom), eozinofilni granulom, fibrozna displazija, miozitis osifikans, smeđi tumor hiperparatireodizma Prema ANATOMSKOM PROŠIRENJU – mogu biti intraoselani ili ekstraosealni, unutar ili izvan anatomske lože ili prostora. BIOLOŠKA PODJELA po Ennekingu  u 3 stadija: DOBROĆUDNI INAKTIVNI (stadij 1 – statični su i kapsulirani, mogu spontano cijeliti), AKTIVNI (stadij 2 – rastu progresivno unutar kapsule, katkad deformiraju prirodne granice, mijenjaju oblik kosti, tumor izgleda septiran, manja reaktivna zona. AGRESIVNI - histološka slika dobrududan, ali je njihovo biološko ponašanje agresivno - (stadij 3 – lokalno, invazivan, probija prirodne granice, posjeduju pseudokapsulu i uništavaju okolna tkiva). ZLODUDNI – dijelimo ih ovisno o histološkoj aktivnosti STADIJ 1 – sarkomi histološki niskog stupnja, rastu polagano, bez simptoma, zahvadaju okolna tkiva, rjeđe recividiraju i stvaraju metataze, kapsula je probijena, nekad satelitski čvorid u reaktivnoj zoni. STADIJA 1A – intaosalno, STADIJ 1B - ekstraosalno www.perpetuum-lab.com.hr
  3. 3. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. STADIJ 2 – sarkomi histološki visokog stupnja, šire se preko svih stanica, neoštro ograničeni od okoline, vrlo su destruktivni, često stvaraju metastaze. Prelaze reaktivni zonu, uništavaju kost, hrskavicu, i čahuru. Histološka slika – zlodudna. STADIJ 2A – intaosalno, STADIJ 2B - ekstraosalno STADIJ 3 – tumori s lokalnim ili udaljenim metastazama Simboli u ovom pitanju: D – dobrodudni, Z – zlodudni 2. OSTEOSARKOM (OSTEOGENI SARKOM) - Najčešdi je i najzlodudniji tumor sustava za kretanja PRIMARNI OBLIK - Javlja se u doba zamaha rasta tj. od 10 – 30 godina - 5 – 10 bolesnika na milijun stanovnika SEKUNDARNI OBLIK - javlja u starijim dobnim skupinama (povezan s Pagetovom bolesti, fibroznom 3 displazijom i nakon zračenja) Nekoliko podvrsta: - KLASIČNI - najčešdi - CENTRALNI – nižeg stupnja agresivnosti, češde u starijih ljudi - TELENAGIEKTATIČNI – vrlo agresivan, češdi je u žena, zahvadena kost izgleda kao vreda krvnog sadržaja (neugodna krvarenja tijekom zahvata) - MULTIFOKALNI – istodobno više lezija - OSTEOSARKOM MALIH STANICA – velika masa mekotkivnog tumora - JUKSTAKORTIKALNI – na površini kosti, češdi u starijih - INTERMEDIAJTNI – odiže periost, ima dosta hrskavičnog tkiva RTG slika: pokazuje destrukciju ili stvaranje kosti (dio bolesnika ima mješovitu sliku) Klasični oblik: REAKCIJA PERIOSTA – spongioza je izbrisana, nejasnih granica. Negdje se vidi otočidi sa stvaranjem guste spongiozne kosti. KORTIKALIS – rano ošteden, stanjen ili ga nema. CODMANOV TROKUT – sklerotična odizanja i zadebljanja periosta. PERIOSTALNI KALCIFIKATI – tipično, zrakasto se šire od kortikalisa prema periferiji – „ZRAKE IZLAZEDEG SUNCA“ SCINTIGRAFIJA: intraosalni prikaz osteosarkoma, vide se i metastaze (u kostima ali češde u PLUDIMA) - u 50% bolesnika osteosarkom u predjelu KOLJESNKOG ZGLOBA ( DISTALNI OKRAJAK FEMURA ili PROKSIMALNI OKRAJAK TIBIJE) - zahvada i sve ostale dijelove skeleta ( proksimalni humerus, proksimalni femur, zdjelica) - lokaliziran je u METAFIZI zahvadene kosti (predio najbržeg rasta!) www.perpetuum-lab.com.hr
  4. 4. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. KLINIKA: bol (postupno jača), palpira se tumorska masa pradena oteklinom, pojačani venski crtež, smanjena pokretljivost udova (ovisi o lokalizaciji), dio bolesnika ima patološki prijelom kosti. TERAPIJA: KEMOTERAPIJA – citostatici, IMUNOTERAPIJA, RADIOTERAPIJA – samo palijativno (kod inoperabilnih i teško dostupnih tumora). KIRURŠKO LIJEČENJE (rotacijska plastika ili ugradnja masivnih koštanih presadaka, endoproteze sa ili bez cementa) – unutar 2 mjeseca od početka kemoterapije. Korisna je i intraarterijalna primjena kemoterapeutika. 3. EWINGOV SARKOM - 4. Je po učestalosti od koštanih zlodudnih tumora - 7% svih bolesnika s primarnim zlodudnim tumorima - Visoko je zlodudan i razvija se iz NEMEZENHIMALNIH DIJELOVA KOŠTANE SRŽI - Opažena je obiteljska povezanost - Javlja se najčešde između 10. i 15. godine života - 90% toga tumora se otkriva do 20. god. života - češdi je u dječaka RTG slika: simetrično, vretenasto zadebljanje DIJAFIZE. Vidi se mjestimična osteolitička i zgusnuta žarišta kosti. Neoštrih je granica. Kost je kao „IZGRIŽENA OD MOLJACA“ Nalaz LUKOVICE  uzdužne lamele tankih slojeva periostalne kosti – vretenasto proširuje kost . Oblik defekta je TANJURAST ANGIOGRAFIJA: izrazita HIPERVASKULARNOST tumora i okolnih česti DIF.DG: osteomijelitis, osteosarkom, eozinofilni granulom, neruoblstom, leukemija KLINIKA: Bol, oteklina, opda slabost bolesnika, povišena temperatura, gubitak težine, letragičan bolesnik, patološki prijelom. U vrijeme otkrivanja bolesnici mogu imati izražene metastaze ( u drugim kostima, pludima i limfnim čvorovima) - Tumo je načešde u DIJAFIZI FEMURA, ZDJELICI, TIBIJI, HUMERUSU, fibuli, rebrima - DIJAMETAFIZIRANA LOKALIZACIJA  ako je od jedne do druge metafize kosti TERAPIJA: Kemoterapija, široka resekcija, amputacija ekstremiteta, radioterapija 4. GIGANTOCELULARNI TUMOR KOSTI - najčešde u dobi od 20 – 40 godina - Dobrodudan tumor (u 5 – 10% zlodudna pretvroba) - praktički ga nema prije završetka rasta (nema ga u djece) - najčešde je u EPIFIZAMA i dijelu METAFIZA dugih kostiju - najčešde je u GORNJEM KRAJU FEMURA, GORNJEM DIJELU TIBIJE i HUMERUSA 4 RTG SLIKA: www.perpetuum-lab.com.hr
  5. 5. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. OSTEOLIZA – s minimalnom reaktivnom okolnom zonom. Nema reakcije periosta. Nema KALCIFIKATA unutar tumora. NAPUHNUTA KOST – sa stanjenom ili izbrisanom kortikalnom kosti. Ako je UZ ZGLOB probija SUBHONDRALNU kost  npr. u koljenskom zglobu se nalazi uz ukriženi ligament. TERAPIJA: I. I II. Stadij se liječi – KIRETAŽOM (samo u manjih tumora mirne histologije) i umetanjem koštanih PRESADAKA ili koštanog CEMENTA. ŠIROKA RESEKCIJA – kod velikih tumora, agresivnih oblika i recidiva. AMPUTACIJA – u zlodudnih tumora. Česti recidivi – pri neodgovarajudem liječenju. 5. METASTATSKI TUMORI KOSTI - To su najčešdi koštani tumori - U 90% bolesnika metastaze na kostima su multiple - Metastaze štitnjače ili bubrega – češde solitarno - Najčešde metastaziraju karcinomi: prostate, dojke, štitnjače, pluda, bubrega - Metastatske promijene u djece: od RABDOMIOSARKOMA, WILMSOVA TUMORA, NEUROBLASTOMA, NON HODGKINOVA LIMFOMA, HODKINOVE BOLESTI RTG SLIKA: OSTEOLITIČNE METASTAZE (češde u djece) – neoštra područja destrukcije kosti, s poptuno razorenom kosti, bez periostalne reakcije. OSTEOPLASTIČNE METASTAZE – prikazuje se kao SKLEROZACIJA zahvadenog dijela skeleta SCINTIGRAFIJA: ima najvedu vrijednost, pozitivna u 96% slučajeva, i prije pozitivnog RTG nalaza KLINIKA: PATOLOŠKA FRAKTURA  može biti i prvi znak sekundarnog proširenja karcinoma - Ispod lakta i koljenskog zgloba metastaze su RIJETKE TERAPIJA: Kemo-, radioterapija (za smanjenje boli), imuno-, hormonska- terapija, Kirurški (odstranjenje i rekonstrukcija endoprotezom, amputacija, egzartikulacija uda) Prijetedi prijelomi u dugim kostima ako je oštedenje vede od 2,5 cm ili je zahvadeno više od 50% promjera kosti. Lom se spriječava unutrašnjom fiksacijom + cement. 6. PRIROĐENO IŠČAŠENJE ZGLOBA KUKA - Razvojna anomalija koja se u raznim razdobljima djeteta različito izražava - Različiti nazivi: luksiran, subluksiran, displastičan, labav i nestabilan kuk, kongenitalno iščašednje kuka, razvojno iščašenje kuka DEF.: Razvojno iščašenje kuka  spektar je abnormalnosti od labavosti do potpuna iščašenja glave femura uz slabo razvijen acetabul. INCID./EPIDEM: Amerika i Europa 1,5/1000 živorođene djece, Slavenske zemlje: 2 – 4/100. Šest puta više se pojavljuje u DJEVOJČICA. U 40% je OBOSTRANO iščašenje. Javlja se češde na LIJEVOM kuku. U više od 30% slučajeva dijete je rođeno na ZADAK. 5 www.perpetuum-lab.com.hr
  6. 6. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. Naslijeđivanje: ako je jedan od roditelaj imao iščašenje – 12%, a ako je jedan roditelj i jedno dijete imalo onda – 36% ETIOLOGIJA: Postoji više uzroka. Ako je uzrok poznat (mišidna bolest, artrogripoza) izraz je PATOLOŠKO ili ATIPIČNO iščašenje. U više od 20% slučajeva uzrok je genetski (pozitivna obiteljska anamneza). Dvije skupine čimbenika: MAJKA i OKOLINA. MAJKA  estrogen, relaksin (preko posteljice u dijete), uzrokuje labavost vezivnog tkiva i zglobova. Osobito su time pogođena ženska djeca. Čimbenici OKOLINE (posredno preko majke)  POLOŽAJ DJETETA ZATKOM (maksimalna fleksija kukova, koljena u potpunoj ekstenziji) – mehanički pritisak na plod u razvoju, povedana napestost natkoljeničnih mišida – uzrokuje nestabilnost i displaziju kukova. Položaj zatkom uz VANJSKU ROTACIJU - posebno pogoduje nastanku iščašenja. Slično djelovanju okoline mogu utjecati i čvršdi TRBUŠNI MIŠIDA MAJKI PRVOROTKINJA. Postnatalno: Ako su kukovi i koljena u ekstenziji  10 puta češda šansa od iščašenja Fiziološki položaj kukova: položaj u abdukciji i fleksiji. DIJAGNOZA: Najbolji rani postupak za utvrđivanje razvojnog iščašenja jest izvođenje: ORTOLANIJEVA TESTA (POZITIVAN= ako se abdukcijom u kuku (širenjem nogica) postiže repozicija glave femura u acetabul, nalaz: LUKSIRANI KUK) ili BARLOW/PALMENOVA TESTA (POZITIVAN=kad se abdukcijom u kuku i pritiskom na koljeno u smjeru podloge može izazvati pasivna luksacija, nalaz: LUKSABILAN KUK). Ovo je test PROVOKACIJE LUKSABILNOSTI KUKA. Repozicija je moguda Ortolanijevim testom. SUBLUKSABILAN KUK  potvrđuje se BARLOW/PALMENOVIM testom, stanje je kada je kuk labav ali bez znakova luksabilnosti, glava femura je samo na rubu acetbaula – posljedica je labavih sveza i čahure – čest je laza u 1. tjednu života. Ovakav kuk se u vedine spontano stabilizira. Primarno slabije razvijena zdjelična čašica: ako se ne dijagnosticira rano, kad dijete prohoda, kuk se iščaši. UZV pregled: standardizirani postupak, utrđujemo zdjeličnu komponentu zgloba i položaj hrskavične glave femura unutar acetabula. RTG dijagnostika: važan, pogotovo u djece koja su prohodala KLINIČKA SLIKA: Pozitivan ORTOLANI (novorođenče i dojenče), asimetrične brazde na unutrašnjoj stranci natkoljenice (nepouzdano). Kad dijete prohoda slika je izraženija: dijete šepa pri hodu, kad je obostrano – gegav hod, kod jednostranog iščašenja pozitivan je TRENDELENBURGOV i DUCHENNEOV znak. Kada dijete leži na leđima uz fleksirane kukove i koljena visina koljena nije ista  GALLEAZZIJEV ZNAK, na bolesnoj strani spušteno koljeno. TERAPIJA: Ovisi o djetetovoj dobi. Rano otkriveno(što je ranije to je bolje izliječenje, manje komplikacija) iščašenje (4-5 mjeseci) – konzervativnim metodama u potpunosti se liječi – bit svih postupaka: neposredni kontakt zglobnih tijela – repozicijom kuka i zadržavanjem u tom položaju. Metode: HILGENREINEROV APARAT, PAVLIKOVI REMENI i ROSENOVE UDLAGE. Prati se svakih 7-14 dana – uz UZV. Komplikacije: oštedenje CIRKULACIJE GLAVE FEMURA i oštedenja rasta njena proksimalnog dijela  izbjegava se TRAKCIJOM PRIJE REPOZICIJE 6 www.perpetuum-lab.com.hr
  7. 7. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. Kod djece (2 – 4 godine)  KIRURŠKO LIJEČENJE (otvorena repozicija, korektivna osteotomija proksimalnog dijela femura i korektivna osteotomija zdjelice) 7. EPIFIZIOLIZA GLAVE BEDRENE KOSTI (EGBK) - Poremedaj adolescentnog kuka u kojem je poskliz glave femura (EPIFIZA) prema vratu femura (METAFIZA) progresivan, a patološki proces je u HRSKAVIČNOJ PLOČI RASTA (EPIFIZNA HRSKAVICA RASTA). INCIDENCIJA: 2/100 000, češda je u dječaka u odnosu 5:2 ETIOLOGIJA: Pravi uzrok je nepoznat (idiopatski), hormonalni (hipotireodizam, hiperparatireodizam, panhipopituitarizam, pituitarni tumor, akromegalija i gigantizam, kriporhizam) mehanički , upalni,metabolički (rahitis, bubrežna ostedistrofija) jatrogeni (radijacijska terapija, kemoterapija, terapija hormon rasta) nasljedni (Klinefelter, Down, Marfan) i traumatski uzroci. Svi se ovi uzroci trebaju isključiti da bi se EGBK označio kao IDIOPATSKI. Pojavljuje se u pubertetu i adolescentom zamahu rasta = ENDOKRINA DISFUNKCIJA kao uzrok. Poremeden odnos spolnih hormona i hormona rasta (on djeluje da ploča rasta postaje šira, a perihondralni prsten oko epifize se stanjuje i omekšava). Djevojke nakon menarhe su praktični IMUNE NA EGBK. KLASIFIKACIJA: Po načinu nastanka: AKUTNI (simptomi traju do 2 tj.), KRONIČNI (duže od 2 tjedna), AKUTIZIRANI KRONIČNI (duže od 1 mj.pa se pojačaju nakon blaže ozlijede). Prema opsegu poskliza glave femura određuje se stupanj bolesti i to u 4 stupnja: 1. stupanj = AP-RTG snimka pokazuje „nemirnu“ proširenu ploču rasta (scintigrafija 7 može biti pozitivna) 2. stupanj = kut poskliza iznosi 5 – 30 stupnjeva 3. stupanj = kut poskliza je između 30 – 60 stupnjeva 4. stupanj = više od 60 stupnjeva KLINIČKA SLIKA: bolesnici su adipozne konstitucije ili marfanoidnog izgleda. Bolest se javlja od 10. – 16. godine. Češde na lijevom kuku. Gotovo uvijek su prisutna 3 simptoma: (1) BOL u KUKU ili na unutrašnjem ili donjem dijelu bedra (mogu zamijeniti sa bolima u koljenu – zato dobro pregledati zglob kuka), (2)OGRANIČENA POKRETLJIVOST kuka (ne može izvesti čučanj sa skupljenim nogama, a posebno unutrašnja rotacija). Pri ležedem stavu gledati DREHMANNOV ZNAK (izraženiji je u 3. i 4. stupnju) – noga spontano BJEŽI u vanjsku rotaciju ako se pokušava fleksija u kuku sa unutarnjom rotacijom. (3)ŠEPANJE – noga može biti krada ako je poskliz vedi i to za 0,5 – 1 cm. Noga se skraduje zbog višeg položaja METAFIZE, jer je odsklizala glava femura (EPIFIZA), pa metafiza približena rubu acetabula zbog vlaka zdjeličnih mišida – zboga svega toga TRENDELENBURGOV i DUCHENNEOV ZNAK su POZITIVNI. DIJAGNOZA: RTG u profilnoj i AP projekciji, izmjeriti kut između osi vrata bedrene kosti i epifizne ploče rasta, KLEINOV ZNAK  pravac koji je produžetak gornjeg ruba bedrene kosti ne siječe dio kružnice glave bedrene kosti nego tangencijalno dodiriva kružnicu. www.perpetuum-lab.com.hr
  8. 8. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. TERAPIJA: gotovo iskljudivo KIRURŠKI – u prvom i drugom stupnju = EPIFIZEODEZA IN SITU, kanularnim vijcima – stabilizira poskliz i ubrzavanje okoštavanje hrskavične ploče rasta. U 3. I 4. Stupnju – korektivna osteotomija proksimalnog dijela bedrene kosti. AKUTNI OBLIK EGBK-a – hitna indikacija za bolničko liječenje 8. BIOMEHANIKA ZGLOBA KUKA, VRSTE ŠEPANJA, COXARTHROSIS, UMJETNI ZGLOB KUKA (temeljni principi) - polovica se tjelesne težine prenosi na svaki zglob kuka - pri opteredenju jedne noge imamo ekscentrično opteredenje zgloba kuka - ravnotežu zdjelice u vodoravnom položaju pri hodu održava snaga abdukcijskih mišida (pelvitrohanterne i spinokruralne muskulature – djelovanjem suprotnih sila) - svaka od tih suprotnih sila ima svoju polugu (medijalna poluga je poluga djelovanje tjelesne težine – ona je 3 puta duža od lateralne poluge – poluga djelovanja mišida) - da bi zdjelica bila u ravnoteži potrebna je jednaka veličina sila - u bolesnika sa koksom valgom  skradena je dužina lateralne poluge (veda razlika dužine medijalne i lateralne poluge)  vede opteredenje zgloba - u bolesnika sa koksom varom  lateralna poluga je veda (manja razlika dužine poluga, pa je manje i opteredenje kuka)  kod kokse vare prisutna je biološki lošija kost ( pasivna deformacija gornjeg okrajka bedrene kosti) - naginjanje – postranično šepanje – prebacivanje tjelesne težine na stranu opteredenog zgloba težište tijela približuje se središtu zgloba kuka, čime se skraduje medijalna poluga - smanjenjem razlike između poluga samnjuje se potrebna sila mišida za održavanje 8 ravnoteže kao i opteredenje zgloba - uporaba štapa – na suprotnoj strani u odnosu na stranu oštedenja (na bolesnoj strani se tako smanjuje veličina sile za održavanje ravnoteže – zglob kuka se rastereduje) COXARTHROSIS - u 5 % populacije starijih od 55 godina, prevalencija u porastu (stari populacija, ekološki čimbenici) - etiologija: starija dob, anomalija zgloba kuka, prekomjerna tjelesna težina, trauma, upale, poremedena lokalna cirkulacija i neurogena oštedenja  na to se nadovezuju mehanički čimbenici i stvaraju slike deformirajude artroze kuka - PREARTROZA  stanje prije degeneracijskih promjena, a to je promijena površine opteredenja i sila naprezanja www.perpetuum-lab.com.hr
  9. 9. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. - Promijene počinju ra razini zglobne hrskavice pa na ostale dijelove zgloba - U subhondralnoj kosti – stvara se koštana skleroza poslije i cistama slične promjene - Stvaraju se rubni osteofiti KLINIKA: umor i bolnost u početnom stadiju, poslije boli u koljenu i natkoljenici (zbor iritacije ogranaka n. Femoralisa i n.obturatoriusa), opseg pokreta je postupno sve manji, kontraktura kuka uz ograničenu rotaciju prema unutra i abdukciju, poslije se smanjuje i fleksija i abdukcija, šepanje na stranu bolesnog opteredenja TERAPIJA: Konzeravtivno i kirurško liječenje. Konzeravtivno  simptomatsko analgetski, mirovanje i izbjegavanje preopteredenja kuka, NSAID, fizikalna terapija, lokalno kortikosteroidi, redukcija tjelesne težine, uporaba štapa, postranično šepanje. Kirurško u bolesnika s jačom boli i jačim ograničenim opsegom pokreta – korektivne osteotomije i aloartroplastika. Djelomične ili parcijalne endoproteze (kod prijeloma u zglobu kuka), potpuna ili totalna endoproteza (cementne i bezcementne). Cement je = metil-metakrilat (plastična masa), umede se u koštano ležište, zadada cementa je da povedava dodirnu površinu između endoproteze i koštanog ležišta 200 puta. Može uzrokovati CEMENTNU BOLEST tj. oštedenje koštanog ležišta endoproteze. Kod bescementnih = izravan kontakt trupa endoproteze i kosti – mirovanjem se stvara koštano tkivo oko endoproteze. INDIKACIJE za ugradnju endoproteze: degeneracijska oštedenja kuka, prirođene anomalije, prijelomi, reumatske bolesti, aseptična nekroza glave femura, razne sistemske i opde bolesti, tumor, neuspijeli prethodni kirurški zahvati. KOMPLIKACIJE aloartroplastike: labavljenje endoproteze, infekcija, iščašenje, prijelomi, stvaranje kalcifikata. 9. OPERACIJE NA ZGLOBOVIMA PUNKCIJA ZGLOBA  pristup u zglob iglom katkad troakarom. U dijagnostičke svrhe (laboratorij, bakteriologija, uvođenje RTG kontrasta – artrografija) i radi liječenja (vađenje tekudeg sadržaja ili uvođenje lijeka). OTVARANJE ZGLOBA (arthrotomia)  radi kirurških zahvata, odstranjivanje slobodnih ili stranih dijelova, drenaže,. KAPSULOTOMIJA  (prerezivanje fibrozne zglobne čahure radi ispravljanja kontraktura) i SINOVEKTOMIJA  (odstranjivanje sinovijalne zglobne membrane u dijagnostičke i liječidbene svrhe) ARTROLIZA  presjecanjem izraslina i priraslica nastoji se vratiti gibljivost zgloba. DEBRIDEMENT ili ČIŠDENJE (toilette)  odstranjivanje koštanih izraslina (osteofiti), izravnjavanje zglobnih tijela i odstranjenje slobodnih tijela. RESEKCIJA ZGLOBA  odstranjivanje proksimalnog i distalnog dijela zglobih tijela. OTVORENA REPOZICIJA ZGLOBA  otvara se zglob i pod nadzorom oka namještavaju se zglobna tijela (kod zastarjelih iščašenja, habitualnih luksacija) ATRODEZA  izvodi se ukočenje nekog zgloba, nakon atrodeze nastaje ankiloza (koštano prerastanje). Izvodi se kod upalnih promijena koje su uzrokovale toliku promijenu da je zglob izgubio svoju funkciju a atroplastika je kontaindicirana, kod zdravih zglobova ako postoji slabost mišidnog sustava (mišidna kljenut). Pri artrodezi važna je funkcija susjednih zglobova. 9 www.perpetuum-lab.com.hr
  10. 10. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. Primarne artrodeze  nakon traumatskog razaranja zgloba (npr. kod oštedenja gornjeg nožnog zgloba). Intraartikularna artrodeza  kad je zglob traumatski ili degenerativno promijenjen ili se zgob želi ukočiti zbog kljenuti mišida (odstrani se hrskavica da može prerasti kost), uz nju postoji i artrodeza s premošdivanjem zgloba koštanim presatkom ili s uklinjavanjem presatka. Češde se koriste metalni vijci i ploče (kompresivna artrodeza). Ekstraartikularna artrodeza  kada se želi da se zglobna tijela ne dodiruju zbog upalnih promijena. To se čini pomodu koštanih presadaka koji leže izvan zglobne čahure. Rezultira ukočenjem i fiksiranjem zgloba. ARTROPLASTIKA formiranje zgloba koji morfološki i funkcionalno odgovara normalnome zglobu. Upotrebljava se strani materijal. Indikacije: fibrozno ili koštano ankilozirani zglobovi, degeneracija, trauma, upalom uništeni zglob. Kod upale je mogude tek ako je skroz smiren upalni proces. 10. DEGENERATIVNE BOLESTI ZGLOBOVA - drugi naziv artroza ili osteoartroza ili osteoartritis (degenerativni artritis) - simptomi bolesti se pojavljuju kada dođe do uplanih promijena sinovijalne membrane tj. sinovitisa (nije sistemski sinovitis ved lokalni, zbog upalnih promijena na hrskavici koji nastaju pri striženju) - artrotične promijene su i prije simptoma prisutne samo su bez kliničkih manifestnih 10 simptoma PRIMARNE ARTROZE  uz normalno opteredenje postoji slabost hrskavice (nepoznatog podrijetla) SEKUNDARNE ARTROZE uz noramlnu hrskavicu postoji preopteredenje , kao poslijedica trauma, metaboličkih i endokrinih bolesti, upala i neusklađenosti zglobih tijela (displazije) - hijalina zglobna hrskavica veoma je otporna na opteredenja, zahvaljujudi svom hidroelastičnom sustavu (ima sposobnost vezanja vode, pri oteredenju se itiskuje voda a pir rasteredenju se upija). Ovaj sustav funkcionira zahvaljujudi hrskavičnom matriksu  za održavanje njegove strukture potreban je njegov ujednačeni metabolizam. Prvi korak u degradaciji matriksa jest njegovo preopteredenje. - kada je fizički stres vedi nego što je kvaliteta matriksa – razvit de se artroza (negativni kvocijent tolerancije – kvaliteta matriksa kroz fizički stres) Artrotski proces zahvada najčešde  zglobe donjih ekstremiteta i zglobove kralježnice – jer su najviše opterečeni. Taj proces je polako PROGRESIVAN. Hrskavica se smanjuje ili nestaje na nekim jestima. Subhondralna kost SKLEROZIRA (ogoljela površina s vidljivom subhondralnom kosti – koštana dela). Na rubovima zgloba – OSTEOFITI (oni nastoje proširiti plohu opteredenja). PSEUDOCISTE u subhondralnoj kosti (prazne ili ispunjene sluzavom tekudinom). Sve ove promjene uzrokuju DEFORMACIJU zgloba. U početku nema promjena na čahuri zgloba kasnije nastaju zadebljanja i njezino skvrčavanje. KLINIKA: BOL (glavni i najčešdi simptom) koja je pri pokretu zgloba jača a kasnije se smiruje rasteredenjem zgloba odnosno mirovanjem, KONTRAKTURA ZGLOBA, DEFORMACIJA ZGLOBA, KREPITACIJE u zglobu (ribanje neravne površine hrskavice pri kretnjama), PALPATORNA OSIJETLJIVOST, NESTABILNOST zgloba (uzrokovana učestalim izlijevima u www.perpetuum-lab.com.hr
  11. 11. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. zglobnu šupljinu), ATROFIJA (HIPOTROFIJA) mišida (poslijedica neaktivnosti mišida)  ovo su znakovi uznapredovale artroze. Karakteristično je da se bolesnik teško rashoda nakon dužeg sjedenja ili ležanja RTG: u početku manja ili veda suženja zglobnog prostora, sklerozacija koštanih dijelova zgloba, osteoporotične i cistične šupljine (galvna su značajka degenerativnih promijena), osteofitoza (gl.značajka regenerativnih promijena). Konačna slika artroze je: deformacija zgloba. Nijeme artoze: izražene radiološki znakovi bez kliničkih simptoma Scintigrafija (dokazuje promijene i prije RTG-a, MR (daje podatke o uznapredovalosti) LABORATORIJ: hematologija i biokemija u granicama normale, povedana viskoznost tekudine uz povedan broj stanica DIF.DG./ Artropatije, artritisi, reumatske i metaboličke bolesti, aseptične nekroze, tumori LIJEČENJE: MEDIKAMENTNO (antireumatici, antiflogistici, miotonolitika, anestetici, kortidi), FIZIKALNO (hidro-(mogudi su pokreti sa smanjenim opteredenjem), kinezi- (rateredenje, ojačavanje mišida), elektro-terapija), KIRURŠKO – palijativno (toaleta zgloba-ispiranje, otklesavanje osteofita, izravnjavanje zglobnih tijela, bušenje zglobnih tijela-radi poboljšanja cirkulacije i samnjenivanje intramedularnog venskog tlaka, sinoveketomija-kod hiperplastične sinovijalne membrane, ), kauzalno (ispravljanje deformacije), artroplastika (umjetni zglobovi), artrodeza (ukočenje zgloba – kod donjeg i gornjeg nožnog zgloba, inače najčešde se upotrebljava kod nesupijeha endoproteza) , zamjena/regeneracija hrskavice (primjena kulture hrskavičnih stanica). 11. ARTROPATIJE ARTROPATIJA = obuhvada destrukciju hrskavice i subondralne kosti, deformaciju zglobova, nestabilnosti, kontrakture, bujanje periartikularnog tkiva, taloženje tvari i stvaranje slobodnih zglobih tijela. To su zapravao – kronične sekundarne promijene zglobova čija klinička manifestacija ovisi o uzroku bolesti UZROCI= poremedena inervacija, ishemične promjene u zglobu, krvarenja u zglob, endokrinološki poremedaji, metabolički poremedaji, bolesti vezivnog tkiva Neuroartropatije – zbog poremedene inervacije, nekada najčešde pri tabes dorzalisu (sifilis), zatim pri siringomijeliji, paraplegiji, mijelitisu, leziji perifernih živaca. Prisutne su promijene u zglobu a da bolesnik ne osjeda bol. U početku promijene na zglobovima sliče artrotskim promjenama tek kasnije dolazi do destrukcije, deformiteta i nestabilnosti zgloba. Charcotov zglob  otkinuti komadidi zglobnog tijela „biježe“ po zglobu. Kod TABES DORZALISA- najčešde zahvaden nožni zglob. Kod SIRINGOMIJELIJE – u zglobovima gornjih ekstremiteta. Liječenje je vrlo teško jer su i patološko-anatomske promijene prisutne u samoj kosti. Teško je izvesti artrodezu i artroplastiku. Zato se koriste razna ortopedska pomagala. Hemofilična artropatija – kod hemofiličara i kroničnih krvarenja u zglobove, prisutna je oteklina zgloba, hiperplazija sinovijalne membrane, stvaranje priraslica i kontraktura zgloba  najčešde KOLJENSKI ZGLOB. Na kostima osteoporoza, hrskavica propada, mišidi hipotrofiraju. Liječenje – prevencija krvarenja, sprečavanje kontraktura i hipotrofije mišida. Imobilizacija zgloba se izbjegava. 11 www.perpetuum-lab.com.hr
  12. 12. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. Ishemična artropatija – kod ateroskleroze, kesonske bolesti  slabija opskrbljenost krvlju Dijabetička artropatija – spada u ishemične i neurogene zbog promijena na žilama i živcima Endokrinološka artropatija – kod akromegalije i hipertireozi Kortikosteroidna artropatija – zbog sistemnog i lokalnog (u zglob) davanja anestetika Metaboličke artropatije – poremedaj metabolizma, odlaganje tvari u zglob. Ovoj skupini pripada arthropathia ochronotica – zbog odlaganja kromatičnog pigmenta, urata. Karcinoidne artropatije – na ručnom zglobu i zglobovima šake (po mehanizmu nastanka to su endokrinološke artr.) 12. DEGENERATIVNE BOLESTI KRELJEŽNICE Degenerativna bolesz kralježnice ima nekoliko faza: a.) faza degenerativne nestabilnosti b.) faza dislokacije degeneriranog nucleusa pulposusa prema natrag (hernija diska)- djelomična (protruzija) ili potpuna (prolaps) c.) faza prirodne sanacije osteofitima uz mogude stenoze spinalnog kanala KLINIKA: VERTEBRALNI bolni sindrom koji je samo lokaliziran u području kralježnice (lumbalni i cervikalni sindrom). Razvojem nastaje VERTEBROGENI SINDROM – širenje tupe boli duž gornjeg (do lakta se širi) ili donjeg uda (do koljena se širi). No ona se najčešde širi do ramena ili do stražnjeg dijela kuka – to se naziva SKLEROTOMSKA BOL (koja nastaje iritacijom koštanozglobnih struktura). Predvladava samo bol, nema znakova ispada senzibilnosti ili motorike. Tipična slika KOMPRESIJSKOG SINDROMA ili RADIKULARNE SIMPTOMATIKE – javlja se kod kompresije živčanih struktura zbog hernije, stenoze kanala zbog koštanih promijena (osteofita) ili zbog hipertrofične degenerativne promjene intervertebralnih zglobova. U lumbalnoj regiji – ishijas ili ishijalgija, u cervikalnoj – brahijalgija = zajedničkim imenom to je neurogena ili radikularna bol. Javljaju se tipične trgajude, nagle pojave boli duž dermatoma, sve do prstiju šake ili stopala, bol je oštra, prisutno je žarenje, parestezije, ispadi senzibiliteta katkada i motorički ispadi. Kod stenoze spinalnog kanala u tkz. LATERLANOM RECESUSU – imitira ishijalgiju Nemogudnost hoda na prstima (lezija korijena S1, kompresija u visini L5-S1) Nemogudnost dorzifleksije stopala i hoda na petama (L5 kompresija, u visini L4-L5) Sindrom caude equinae – kod centralne protruzije diska ( inkonitencija lezije S2-S4), ispad senzibiliteta u obliku jahačkih hlača Insuficijencija arterije vertebrobazilarnog slijeva – u vratnom dijelu kralježnice – glavobolja, vrtoglavice, šum u ušima, dvoslike, povradanje, nesiguran hod, akutni gubici svijesti. RTG DIJAGNOSTIKA: nativne slike – pokazuju HONDROZU (suženje razmaka između trupva dvaju kralježaka), OSTEOHONDROZA (– uz hondrozu i skleroza u trupu kralješka), SPONDILOZA (– pojava koštanih trnova u predjelu prednjeg longitudinalnog ligamenta). Kompresijski sindrom dokazuje se: mijelografijom, CT-om, MR-om LIJEČENJE: mirovanje, medikmentna terapija i fizikalna terapija – najčešde, neoperacijski 12 www.perpetuum-lab.com.hr
  13. 13. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. Kod herijacije diska (najčešde 25. – 50. godine) – spontana sanacija procesom ankiloziranja (osteohondroza). Kod stenoze kanala (nakon 50-ih godina) – kroničan tok bez znatnog poboljšanja. Operacijsko liječenje – ekstripacija protrudiranog diskusa (interlaminektomija, mikrodiscektomija) 13. DEFORMACIJE KRALJEŽNICE – SKOLIOZE - ako postoji postranični zavoj govorimo o skoliozi - strukturna skolioza – postranično iskrivljenje kralježnice s prisutnom rotacijom kralježnice i torzijom kralješka, to su trodimenzionalne defromacije kralježnice pradene deformacijama u frontalnoj, sagitalnoj i horizontalnoj ravnini, a rotacija i rebrena grba (na konveksitetu krivine) su glavna značajka strukturne skolioze - nestrukturne skolioze – bez rotacije i torzije npr. antalgične skolioze, pojavljuju se kao lumbalne ili kao cervikalne, ona je u tim slučajevima savinuta zbog spazma mišida. U njih se ubrajaju i postularne skolioze – nepravilno ili skoliotično držanje - točnu lokalizaciju skolioze određujemo prema vrhu (apexu) zavoja: pa postoje cervikalne, cervikotorakalne, torakalne, torakolumbalne, lumbalne i lumbosakralne - apikalni kralježak – po njemu se određuje skolioza jer je on najjače rotiran i najduadljeniji od vertikalne osoovine trupa kralješka - sve se skolioue pojavljuju i progrediraju u tijeku razvojnog doba - idiopatske skolioze se pojavljuju u tijeku razvoja čovjeka – imao infantilne, juvenilne i 13 adolescentne - u plkaniranju liječenje važno je odrediti kalendarsku i skeletnu dob – za nju nam služi znak ilijakalnih apofiza smještenih uzduž ilijakalnih krista – Risserov znak (zrelost je izražena numerički od 0 – 5) - u dijagnostici – ispitati obiteljsku i osobnu anamnezu, gibometrija, mjerenje dužine donjih ekstremiteta, ispitivanje balansa kralježnice, radiološki, prije operacije-mijeografija, spirometrija, angiografija Klinička slika: promatra se horizontalni položaj ramena, i zdjelice, balans trupa i položaj lopatica, test pretklona – gleda se da li postoji rebrena grba, jedno rame je povišeno, lopatica odstoji od trupa, jedna od ilijakalnih krista je položena kranijalnije, ako pri stajanju postoji asimetrija ramena i lopatice – radi se o skoliotičnom držanju tj. postoji samo iskrivljenje bez rotacije kralježnice, ako nema grbe pri testu pretklona – radi se o skoliotičnom držanju, ne o skoliozi, mjesri se veličina grve – gobometrom – određuje se lokalizacija skolioze, rade se funkcijske snimke kralježnice koji služe za procjenu fleksibilnosti – što je deformacija fleksibilnija bolja je prognoza IDIOPATSKE SKOLIOZE - 70% svih skolioza, u doba su rasta, što se prije pojavi prognoza je lošija, slijedi brzinu rasta djeteta, najjače progredira u tijeku infantilnog i pubertetskog rats, stagnira u razdoblju od 5. – 10. godine („sretno doba“), nastupom koštane zrelosti progesija prestaje www.perpetuum-lab.com.hr
  14. 14. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. - etiološki čimbenici: genski faktori (učestalije u žena), metabolički (metabolizam kolagena), biomehanički, faktor održavanja sustava ravnoteže (nistagmus je učestaliji u skoliotičara), faktori konstitucionalne asimetrije (pretežno su desne), faktori rasta (zamah u doba rasta) - prognoza je lošija kod isipopastkih skolioza što je ona msještena kranijalnije i što se 14 prije pojavi u životu - liječenje:fizkalna terapija, elektrostimulacija mišida, medicinska gimnastika, vježbe jačanja, ortoze – steznici – ldominatno sredtvo za liječenje srednje teških skolioza, Milwaukee – steznik kod visoke torakalne skolioze, TLSO-ortoze, polivalvularne stenoze, Lyonski steznik, najintenzivnije nošenje steznika preporučuju se u vrijeme puberteta, lumbalnim se skoliozama pridodaje posebna važnost jer se njezino operacijsko ukočenje pokušava izbjedi, spondilodeza – ukočenje određenog dijela kralježnice – izvodi se u korigiranom položaju deformacije. Najčešde idiopatske skolioze operiraju u doba adolescencije, kod izuzetno izraženih skolioza (više od 100 stupnjeva) – skeletalna trakcija u trajanju od 3 – 4 tjedna. Radi se i resekcija gibusa-gibeketomija - idiopatska deformacija uzrokuje rane degenerativne promjene kralježnice do teških deformacija prsnog koša – cor pulmonale - kod skolioza od 30 stupnjeva provodi se nadzor, od 30 – 50 stupnjeva daju se ortoze i medicinska gimnastika, iznad 50 stupnjeva radi se OP SKOLIOZE POZNATA UZROKA - dijele se na prirođene, neuromuskularne i one vezane uz sistemske bolesti - neliječene uzrokuju neurološke ispade te znatno teža oštedenja kardiorespiratorne funkcije - vezana je uz osnovnu bolest – neurofibroma, Marfanov sindrom, mišidnih distrofija - rana dijagnstika i rano kirurško liječenje je najvažnije bez obzira na don bolesnika PRIROĐENE SKOLIOZE  kod djece ved pri rođenju, zbog klinastih kralježaka ili polukralježaka, izostanka segmentacije diska i stvaranja koštanog bloka  posljedica je asimetrični rast kralježnice  operacija se izvodi na prvni znak skolioze bez obzira na dob bolesnika, preporučuje se spndilodeza in situ bez vede korekcije deformacije NEUROMUSKULARNE SKOLIOZE  kod neuromuskularnih bolesti i paraliza kad dijete ostane u krevetu ili invalidskim kolicima  razvija se progresivna skolioza  skolioza je rigidna, nastane pogoršanja pludne funkcije, sjedenje je otežano  steznici su kontraindicirani zbog oslabljenje ventilacije NEUROFIBROMATOZA  razara kost, provalači se spinalnim kanalom i zahvada više segmenata kralježnice  proširenje intervertebralnog foramena je patognomonično za neurofibrom  izvodi se kombinirano liječenje prednje i stražnje kirirško liječenje  konačno izliječenje nije mogude MARFANOV SINDROM  prepoznaje se po arahnodaktiliji, visoki rast, pectus carinatum, kardiovaskularne anomalije i anomalije očnih leda www.perpetuum-lab.com.hr
  15. 15. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. 14. DEFORMACIJE KRALJEŽNICE – KIFOZE - kralježnica odrasla čovjeka ima fiziološku cervikalnu lordozu, torakalnu kifozum 15 lumablnu lordozu i sakralnu kifozu - normalni stupnjevi zakrivljenosti torakalne kifoze su od 20 do 45 stupnjeva a lumbalne lordoze od 40 – 60 stupnjeva - o kifozi govorimo kada konveksitet torakalnog dijela kralježnice prema nazad prelazi fiziološke granice - torakalna kifoza nastaje zbog oštedenja prednjeg nosedeg stupa – trup kralježaka i sve strukture ispred stražnjeg longitunidalnog ligamenta (prijlomi, tumori, uaple infekcija, poremedena osifikacija), ili zbog oštedenja stražnjeg suspenzornog aparata - vrh torakalne kifoze najvulnerabilniji je i tu faktori koji pojačavaju fleskiju a to je prije svega gravitacija – najjače djeluju - lordoza lumbalne kralježnice je samo kompenzacija torakalne kifoze ili kao kompenzacija fleksorne kontrakture kukova POSTURALNE KIFOZE – ne radi se o fiksiranome rigidnom deformitetu ved o anomaliji držanja tijela tj. kifoza je fleksibilna i ispravlja se promjenom položaja tijela ili voljnom mišidnom kontrakcijom ADOLESCENTNA KIFOZA – krakterizirana je niže položenom torakalnom kifozom uz najčešde radiološki vidljive klinaste kralješke Kriteriji za ovaj oblik kifoze: nepravilne pokrovne ploče kralježaka, suženje intervertebralnih prostora, prisutnost jednog ili više kralješka uklinjenih za 5 stupnjeva, povedanje torakalne kifoze više od 40 stupnjeva Klinički predvladava manje ili više izražena kifoza s pojačanom lumbalnom lordozom, bol se javlja u predjelu kifoze ili susjdenih kompenzatornih kralježničnih lordoza Radi se test pretklona, gleda se bolesnika sa strane, radiološka obrada, test reklinacije - gleda se koliko se korigira kifotični kralježnični segment – bolesnik potpbusške i podigne trup, na RTG-u se mjeri i kut klinaste deformacije kralježka na najizbočenijem mjestu – apikalni kralježak Liječenje kifoza: antikifotični steznici, kirurški se liječe oštrokutne kifoze zbog neuroloških ispada 15. OZLIJEDE MENISKA KOLJENA - najčešde u mladih ljudi, praktički uvijek nastaju djelovanjem mehaničke traume - zbog abnormalnih ili naglih pokreta budu pretisnuti ili napeti i nastaje ozlijeda njihove fibrokartilaginozne supstancije ili njhovih hvatišta - najčešda lezija je UZDUŽNI RAZDOR STRAŽNJEG SEGEMNTA MEDIJALNOG MENISKA – nastaje pri flektiranom koljenu te uz rotaciju van i abdukciju potkoljenice uz snažnu ekstenziju – tako kondili tibije i femura gniječe, te puca tkivo meniska. Za daljne www.perpetuum-lab.com.hr
  16. 16. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. povedanje rupture dovoljna je normalna funkcija koljena jer pri fleksiji koljena femoralni kondil za sobom povlači odlomljeni ulomak  tako postupno nastaje MENISCUS BIPARTIUS – centralni dio može pasti u dubinu koljena i uzrokovati BLOKADU KOLJENA. Menisk ima oblik drške za košaricu. - KOD OZLIJEDE LATERALNOG MENISKA – istovjetne ozlijede no ovdje uz fleksiju koljena, unutarnju rotaciju i addukciju (suprotno od medijalnog) - UVIJEK JE BITAN ROTACIJSKI POLOŽAJ a zatim i NAGLA EKSTENZIJA - Uz razdor medijalnog meniska – susredu se ozlijede medijalnog kolateralnog ligamenta ili je ozlijeđena prednja ukrižena sveza - to su tipične ozlijede nogometaša, atletičara i skijaša kojima je ekstremitet fiksiran za 16 podlogu - Ciste meniska  najčešde na laterlanom meniksu, pri pokretima menisk puca poprečno nasuprot cisti u obliku papiginog kljuna DIJAGNOSTIKA: anamneza, rekonstruirati događaj – daje puno pdataka o mehanizmu. BOL – intenzivna je i lokalizirana na stranu ozlijeđenog meniska, ako se uz bol osjeti kidanje u koljenu dg. je gotovo sigurna HEMARTROS – nakupljanje krvi i tekudine nakon ozlijede zbog oštedene kapsule ili ligamenata HIDROPS – u istom ili slijededem danu nakon ozlijede BLOKADA ZGLOGA – ukliještenje otkinutog dijela meniska, koljeno u fleksiji od 10 – 40 stupnjeva, pri pokušaju ekstenzije javlja se elastičan otpor i jaka bol Klinički testovi: Steinmann I (bol pri fleksiji te rotaciji prema unutra ili van) i II (pozitivan je kad bol pri fleksiji putuje od sprijda prema straga), Apleyev test (distrakcijski i kompresivni). Radiografija koljena: kontarstna artrografija, MR, artroskopija. Liječenje: reinsercija (šavovi na menisku), parcijalna meniscektomija, transplantacija meniska. DISKOIDNI MENISK = poremedaj razvoja meniska, gotovo su svi lateralni, glavna klinička značajka je ŠKLJOCAJ pri pokretima koljena. Za dg./ artroskopija, MR, artrografija. Th./ kirurški – oblikovanje ili ekstripacija 16. OZLIJEDE LIGAMENATA KOLJENA - treba razlikovati svježe i zastarjele ozlijede - treba razlokovati istegnude (distensio), djelomičan prekid (ruptura partialis), potpun prekid (ruptura totalis) - treba razlikovati da li se dogodila ozlijeda na distalnom ili na proksimalnom kraju ligamenta ili u središnjem dijelu - stabilnost koljena se određuje u tri ravnine – sagitalna = pomak tibije naprijed ili nazad, u frontalnoj ravnini = u smislu patološke adukcije ili abdukcije potkoljenice, u horizontalnoj ravnini = rotatorne nestabilnosti koljena - sve promjene ukriženih sveza uzrokuju poremedaj rotacije u koljenu - za pasivnu stabilnost koljena odgovorna je čahura, aktivni stabilizatori koljena su mišidi, menisci su dinamične zglobne čašice www.perpetuum-lab.com.hr
  17. 17. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. OZLJEDE MEDIJALNOG KOLATERALNOG LIGAMENTA - česte su uz ozljede meniska, prednje ukrižene sveze, traumatski sinovitis - medijalni kolateralni ligament se ozlijeđuje prekomjernom abdukcijom potkoljenice pri ekstendiranom koljenu ili pri rotaciji u koljenu uz laganu fleksiju i abdukciju potkoljenice - rotacija natkoljenice prma van uz fiksiranu potkoljenicu  parcijalne ozlijede, pri 17 skijanju - totalna ruptura – udružena je s ozljedom prednjeg ukriženog ligamenta, s ozljedama stražnje čahure, rupturom medijalnog meniska - bol se pjavi u času ozlijede, pa se smanji, pa se ponovno poveda - pzlijeda bez rupture čahure  nastaje hemartros, a ako postoji ruptura  drenira se u okolno periatrikularno tkivo, na medijalnoj strani koljena kasnije se pojavljuju ekhimoze - koljeno se nalazi u položaju lagane fleksije i ne može se ekstendirati  zaštitini položaj koljena, nije blokada koljena - osjletljivost na palpaciju duž ligamenta - na konačnu dijagnozu je pozitivan znak „žabljih usta“ tj. mogudnost abdukcije potkoljenice uz fleksiju koljena - pri dsitenzijama i parcijalnim rupturama – bol lokalizirana na femoralnom hvatištu, osjetljivost na palpaciju na kondilu femura, pri abdukciji koljena se izaziva bolnost - pri potpunoj rupturi koljena radiografija de pokazati da se zglob otvorio s medijalne strane Liječenje: dsitenzija – mirovanje i analgetici, oblozi i potom fizikalna terapija (jačanje kvadricepsa), kod parcijalnih ruptura – imobilizacija 4 – 6 tjedana u ortozama s mogudom fleksijom i esktenzijom koljena, kod totalne rupture – imobilizacija 6 tjedana, a potom još 6 tjedana ograničiti opteredenja uz kineziterapiju Kod neprikladnog liječenja javlja se komplikacija  Morbus Stieda –Pelegrini – paraartikularna kalcifikacija i osifikacija koljenskog zgloba, posttraumatsko je taloženje vapna, 3 – 5 tjedana nakon ozljede nastaju nejasne smetnje i bolu u području medijalnog kondila femura, ograniči se fleksija koljena. Liječi se konzervativno – imobilizacijom i kineziterapijom, infiltracija anestetika s kortidima ili kirurški – kad se tek kalcifikat potpuno „dozrije“ OZLJEDA LATERALNOG KOLATERALNOG LIGAMENTA - nisu ttoliko podložene ozljedama - najčešde su ozlijede kod skijanja i kod udara auta u visini koljena, na jednom koljenu se ozljedi medijalni a na drugom lateralni kolateralni ligament - njega zaštiduju hvatišta ilijotibijalnog traktusa i biceps femoris kao i adukcijski pritisak druge noge - najčešde puca na distalnom havtištu na fibuli često s ozljedama n.peroneusa communisa - liječi se kirirški uz eksploraciju peronealnog živca OZLJEDE PREDNJE UKRIŽENE SVEZE - izolirane ozljede nastaju kod nagle i snažne hiperekstenzije koljena i pri izravnu udarcu u femoralne kondile pri flektiranom koljenu i fiksiranoj tibiji uz pomak femura straga www.perpetuum-lab.com.hr
  18. 18. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. - ozljede s abdukcijom i rotacijom u koljenu  složene ozljede  medijalnog kolateralnog ligamenta, prednje ukrižene sveze i medijalnog meniska  ZLOKOBNI TRIJAS Klinička slika: hemartros, zaštitini spazam mišida, nekad pri ispitivanju treba aspirirati zglobni sadržaj i u anesteziji dobiti pozitivan „simptom prednje ladice“  on je pogotovo izražen kada imamo i ozljedu medijalne kolateralne sveze, pouzdaniji je Lachmanov test RTG: radiografija se radi da se vidi da li postoji avulzija interkondilarne eminencije Liječenje: kod udrudenih svza: kirurško liejčenje – primarna reparacija svih ozljeda, uz primarnu plastiku sveze. Kod izolirane ozlijede: konzervativno – jačanje kvadricepsa i koljenig fleksora ili de se odmah poduzeti kirurško liječenje – kod ljudi do 40 godina i kod sportaša – kirurški. Plastika prednje ukrižene sveze  dio ligamenata patele ili tetive semitendinozusa i gracilisa OZLJEDA STRAŽNJE UKRIŽENE SVEZE - najčešde je udruženasa stražnjom rupturom zglobne čahure - nastaje kada pri flektiranom koljenu sila djeluje na kondile tibije od sprijeda prema straga udar koljena u automobilu u komandnu ploču - najčešde avulzija s komadidima kosti na tibiji – vidi se radiografski - ako se predvidi ozljeda – simptomi jače nestabilnostimogu se vidjeti nakon dvije 18 godine Dijagnoza: simptom stražnje ladice – pad potkoljenice prma straga , ovaj test nije često mogude izvoditi zbog bolova i mišidnog spazma – radi se uz primjenu anestezije ili kasnije, mogude je izvesti hiperekstenziju koljena, MRI Liječenje: jačanje kvadricespa, plastika ligamenta 17. GONARTHROSIS - česta u osoba starijih od 50 godina - najčešde u koljenskom zglobu i kuku - učestalija je u žena - od opdih uzroka najčešdi su metabolički i hormonalni poremedaji, od lokalnih poremedeni statički odnosi (X ili O koljeno), funkcionalna preopteredenja, pretjerana tjelesna težina, ozlijede i upalni procesi SIMPTOMI: ukrudenost koljena (popusti nakon hodanja), umor i bol, hipotonija kvadricepsa uz smanjenu ekstenziju koljena, krepitacije pri pokretu, kasnije u odmaklom stadiju atrofija kvadricepsa, jača kontraktura i bolnost pri pokretanju. U stadiju egzezerbacije hidrops i hipertermija koljena. RTG: pokazuje rubne osteofite, suženu pukotinu zgloba, subhondralnu sklerozaciju i degenerativne ciste LIJEČENJE: po mogudnosti KAUZALNO – korektivnom osteotomijom ispraviti poremedene mehaničke odnose (izrezivanjem klina medijalno ili lateralno, ovisno da li je genu valgum ili varum. Aloartroplastika – endoproteze, cementne, bescementne. Artrodeza – uporaba vanjskih fiksatora kod neuspjeha endoproteze). KONZERVATIVNO – redukcijska dijeta, izbjegavanje hodati po stubama i strminama, bol liječiti odmorom, češde vježbe ektenzije koljena. MEDIKAMENTNO – NSAID, kortidi intraartikularno. FIZIKALNA TERAPIJA – dijatermija, elektroanalgezija, kineziterapija (statitičke i dinamičke vježbe kvadricepsa, vježbe bez opteredenja – bitno je da se postigne potpuna ekstenzija koljena), KIRURŠKO – www.perpetuum-lab.com.hr
  19. 19. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. PALIJATIVNO: kod ljudi u mlađoj životnoj dobi, kada nije mogud vedi kirurški zahvat, za smanjenje boli i poboljšanje funkcije – toaleta zgloba – artroskopski, 18. KANALIKULARNI SINDROMI (OPDENITO) 19. PRIROĐENI PES EKVINOVARUS - nastaje in utero, pravi uzrok je nepoznat - dolazi do patoloških pomaka u zglobovima, kontraktura, mekih tkiva i zglobnih čahura - gležanj i kalkaneus je u ekvinusu, prednji dio stopala u aduktusu u varusu, peta u 19 inverziji/varusu - nakon prohodanja prisutna je kvausna deformacija (udubljeno stopalo) i unutarnja rotacija distalnog dijela potkoljenice - češda je pojava na desnom stopalu Etiologija: oštedenje, bolest živaca i mišida može uzrokovati PEV, zatim zastoj u razvoju stopala i oštedenje zametnog epitela, od egzogenih uzroka – smanjenje amnijske tekudine – povedane mehaničke sile in utero, da bi endogeni i egozgeni uzroci djelovali mora biti i nasljedna predsipozicija – multifaktorsko djelovanje Klasifikacija: Malpozicijski – lakši oblik, nisu izražene čvrste kontrakture, mogude ga je ozliječiti konzervativnim postupcima Deformacijski – teži oblik, uz kontrakture i subluksacije zglobova, gotovo uvijek se liječi kirurški Teratološki – najteži oblik, stopala su kratka i manja, kontakture su izrazito čvrste, kirurško liječenje je uvijek potrebno Klinička slika: stopalo je uvijek krade, hipotrofija mišida potkoljenice, stoplalo u ekvinusnom položaju, na koži iznad pripoja Ahilove teteive na tuber kalkaneusu – jedna duboka brazda, cijelo stopalo je u inverziji (varus), plantarni dio stopala usmjeren je medijalno, prednji dio stopala je aduciran, lateralni dio stopala ima konveksan oblik, pokreti su stopalu su ograničeni u svim smjerovima, kada dijete prohoda, defromacija postaje izrazitija, hod po vanjskom rubu stopala, boli se ponavljaju tek nakon nekoliko godina Dijagnoza: na temelju kliničke slike, u teratološkim oblicima – uvijek pronadi popratne deformacije, standardne RTG snimke Liječenje: odmah nakon rođenja, u početku je konzervativno – nakon 4 mj. – i kirurško liječenje. Konzervativno – pasivne korektivne vježbe (istezanje skradenih tetiva) + primjena lijepljivih trakica. Uspravlja se po redu – prvo aduktus, pa varus i tek onda ekvinus – nikako drugačije. Liječi se i sadrenim korektivnim čizmama u bolesnika starijih od 6 tjedana, ortoze za stopalo. Kirurško – opuštanje mekih tetiva stopala, repozicija zglobova, fiksacija žicama, produženje Ahilove tetive, pratiti bolesnika do završetka rasta www.perpetuum-lab.com.hr
  20. 20. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. 20. SPUŠTENO (RAVNO) STOPALO i BIOMEHANIKA STOPALA Najčešda deformacija stopala, gubitak normalnih fizioloških svodova, uz valgozitet stražnjeg dijela stopala. Najčešde je uzrokovan statički. Prvi znak funkcionalnog popuštanja jest valgozitet pete, obično simetričan (vidi se pormatranjem bolesnika sa strane leđa). Pogledati obudu – pri valgozitet troši se unutrašnji rub pete. Plantogram – dobivaju se karaktersitični otisci. Nasatje bol zbog prejake koštane kompresije ili zbog rastezanja čahure i sveza. Karakteristična bolna mjesta su: predio talusa, navikularne i klinastih kostiju, obaju maleola i talokruralni zglob, bolovi duž potkoljenice, na natkoljenicama, predni dio stopala, bol u kukovima i sakroilijačnim zglobovima, mialgije glutealne i lumbalne regije. Sve promijene nestaju korekcijom pomodu uloška. Boli su najjače u početnim stadijima stvaranja ravnog stopala. Liječenje: ortopedskim ulošcima sa ili bez metatarzalnih jastučida koji rekonstruira poprečni svod, fizikalna terapija 21. HALLUX VALGUS - najčešda deformacija stopala, češda u žena (10:1) - razlikujemo statički, upalni, prirođeni, i posttraumatski - češde se nalazi u civiliziranoj populaciji stanovništva, češde u 4. desetljedu - ne postoji etiološki čimbenik nego predisponirajudi čimbenici (endogeni – anatamoske varijacije, naslijeđe i egzogeni – nefiziološka obuda, dugo stajanje i dr.) 20 Karakteriziran je: - valgusnim položajem palca - povedanim intermetatarzalnim kutom - pseudoegzostozom, burzitisom u području medijalne strane glavice I. metatarzalne kosti - unutrašnjom rotacijom palca Pojavi se u adolesenciji i progresivno je. Stopalni svodovi popuštaju zbog nerazmjera snage stopala i opteredenja, prednji dio stopala se lepezasto proširi (metatarzus latus). Prva metatarzalna kost ide u adukciju a palac u abdukciju. Natsaje subluksacija u metatarzofalangealnom zglobu. Burza u tom zglobu se često upali (a često se i ugnoji). U izraženijim slučajevima palac potiskuje susjedni prst prema lateralno, preko ili češde ispod njega. Poslije se javljaju ATROTIČNE promjene u bazalnom zglobu palca (osteofiti, skleroza, ciste). Pojavljuje bol u zglobu, burzitisi i metatarzalgija  rezultira otežanim stajanjem, hodanjem i nošenjem obude. RTG DG./ ap i laterolateralna snimka PROFILAKSA: kao i profilaksa kod ravnog stopala LIJEČENJE: KONZERVATIVNO: ulošci s metatarzalnim povišenjem, vježbe stopala (u poč. stadijima) - time se smanjuje pogoršanje, ne postiže se izliječenje. KIRURŠKO: Osteotomija www.perpetuum-lab.com.hr
  21. 21. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. (proksimalne falange, 1. metatartalne kosti ili kuneiformne kosti), zahvati na mekim tkivima, artroplastika, aloartroplastika, artrodeza  nakon operacije nositi ortopedske uloške 22. HALLUX RIGIDUS Karakteriziran artrotskim promjenama u I. metatarzofalangealnom zglobu, uz bol i ograničenu dorzalnu fleksiju ali očuvanu plantarnu fleksiju palca. Mikrotrauma ima odgovarajudu ulogu u nastanku degenerativnog procesa na bazalnom zglobu palca  to je SEKUNDARNI hallux rigidus, karakteriziran kod odraslih. Kod odraslih uz bol je prisutna ukočenost bazalnog zgloba palca, egzostoza s bursitisom u području glave I. metatarzalne kosti. Kod mladih - PRIMARNI hallux rigidus zbog poremedene osifikacije glavice I. meatarzalne kosti (zbog aseptične nekroze ili enhondralne dizostoze). Karakteriziran je intermitentnim bolovima (pri hodu i visokoj peti se pojačavaju). KLINIKA: ispruženi palac sa zadebljanim I. metatarzofalangelanim zglobom, reducirana dorzalna fleksija, plantarna očuvana. Pacijenti zbog bolova hodaju po vanjskom rubu stopala. RTG: osteofiti i egozostoze na glavi I. MT kosti, suženje zglobne pukotine, skleroza, ciste DIF.DG./ urični artritis, reumatska upala, tuberkuloza TH./ konzervativno i kirurško 23. METATARZALGIJA Sindrom karakteriziran: bolima u području metatarzusa 3 skupine uzročnika koji je mogu uzrokovati: 1. OPDA BOLEST S LOKALIZACIJOM NA STOPALAU (upalna – RA, TBC, metabolična – ulozi, dijabetes, neurogena – polineuropatija, neurovegetativna – Sudeckov sindrom, vaskularna) 2. LOKALIZIRANE BOLESTI SAMOG METATARZUSA (neurinom, traumatska i posttraumatska stanja, upalna i postupalna stanja, tumori) 3. BIOMEHANIČKE PROMJENE U PODRUČJU METATARZUSA – zbog preopteredenja – 21 najčešdi uzrok. KLINIKA: bol u području metatarzusa i oteklina na njegovoj dorzalnoj strani TH./ rješavanje temeljnog uzroka, kirurški, ulošci, fizikalna terapija 24. FASCITIS PLANTARIS i CALCAR CALCANEI Bol na prednjem dijelu plantarne strane pete, uzrokavana plantarnim fascitisom sa ili bez kalkar kalkaneusom. Nastaje zbog natezanja plantarne fascije pri spuštenim stopalima i prevelikog opteredenja zbog podražajne upale. Promijene su česte kod sportaša i češde je kod žena. KLINIKA: bol pri prvim koracima nakon jutarnjeg ustajanja, smanjuje se pa se pojačava kod hodanja i stajanja. RTG: CALCAR CALCANEI – na profilnoj snimci pete (izbočenje u obliku kljuna na hvatištu plantarne aponeuroze ili kratkih fleksora na kalkaneusu) www.perpetuum-lab.com.hr
  22. 22. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. TH:/ ulošci, fizikalna terapija, rasteredenje, lokalno anestetik s kortidima, rijetko kirurški 25. SPUŠTENA STOPALA u DJEČJOJ DOBI Treba razlokavti fleksibilne „spuštene“ svodove stopala od onih patoloških koji trebaju ortopedsko liječenje. Fleksibilno „spušteno“ stopalo – stanje kada u opteredenju stopalo dolazi u položaj pronacije uz valgus pete, abdukciju prednjeg dijela stopala i gubitak medijalnog uzdužnog svoda. Uz to može biti skraden i m. triceps surae uz kompenzatorno povedanu pokretljivost zglobova distalno od gležnja. Uzdužni svod se ponovno oblikuje pri aktivnom odizanju na prste ili kada se ukloni opteredenje. KLINIKA: stopalo novorođenčeta i dojenčeta nema medijalnog uzdužnog svoda, masno potkožno tkivo je obilnije. Uz fleksibilno stopalo postoji i hiperekstenzija lakta veča od 10 stupnjeva, pasivna apozicija palca šake, hiperekstenzija malog prsta šake za više od 90 stupnjeva, hiperekstenzija koljena više od 10 stupnjeva, fleksija trupa prema naprijed tako da dlanovi lako počivaju na tlu  poitivan nalaz u 3 ili više para zglobova = HIPERLAKSITET ZGLOBOVA U novorođenčadi i PES KALKANEOVALGUS – označena izražena dorzalna fleksija stopala – inače normalna do 45 stupnjeva (on se uz vježbe ili spontano ispravlja) U djece predškolske dobi fleksibilno oblik stopala se postupno gubi (uzroci: poboljšanje ravnoteže i bolja motorika distalnih mišida, hiperlaksitet (normalan od 2 do 3 godine), ubrzano okoštavanje hrskavičnih dijelova stopala) U adolescenata bolno spušteno stopalo – upuduje na mogudi rigidni oblik U dobi od 2 – 3 godine – PES EXCAVATUS (izraženi uzdužni svod stopala) je neuobičajena pojava (iziskuje pažljvi pregled i isključivanje neuromuskularnih bolesti). Testovi: plantogram, test ekstenzije palca TH./ fleksibilan oblik spuštenog stopala je uobičajen i normalan nalaz u dječjoj dobi. U djece postoje dvije okolnosti kada je indicirano liječenje: bolovi u stopalima i u listovima i kada je ošteduje unutrašnji rub cipele  ulošci i istezanje skradenog tricepsa surae DIF.DG./ bolova u stoaplima i listovima: leukemija i kronični juvenilni artritis 26. PSEUDOARTROZA SKAFOIDNE KOSTI Prijelom skafodine kosti (jako čest, odmah iza prijeloma radijusa), u mladih i srednjih dobnih skupina. U velikom postotku završava razvojem pseudoartroze u velikom postotku. Razlog nastanka pseudoartroze: previđen prijelom Mehanizam ozlijede: pad na ispruženu ruku, često dorzalno hiperflektiranim ručnim zglobom – rezultira bolovima, poredenom funkcijom i mogudom oteklinom. RTG DG./ u 5 projekcija slikati, ako su sve slike negativne a postoji bol  staviti podlaktičnu longetu s uključenim palcem  nakon 2 tjedna ponoviti dijagnostiku (ako je postojao vidjet de se prijelom zbog resorpcije rubova) 22 www.perpetuum-lab.com.hr
  23. 23. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. Kada se prijelom dijagnosticira: konzervativno ili kiruruško liječenje ovisno o riziku (povedani rizici: nestabilan prijelom, prijelomna pukotina položena pod manjim kutom u odnosu na os podlaktice, vrlo mali proksimalni fragmenti, prijelomi s oštedenjem cirkulacije koji se očituju zgušnjavanjem mineraliziranog sadržaja u ishemičnom dijlu kosti te prijelomi koji nisu nikad liječeni) Ako nakon 4 – 6 mj. kost ne sraste to nazivamo PSEUDOARTROZOM i liječi se kirurški. Najčešde se radi osteosinteza skafoida s palmarnim pristupom s pomodu autotransplantata iz ilijačne kosti (Matti-Russeu) – imobilizacija traje 4 mjeseca ili modificirana metoda uz uporabu komprimiranog spongioznog dijela autotransplantata – puno krade trajanje imobilizacije. Liječenje treba započeti što prije radi zaustavljanja i napredovanja degenrativnih promijena u skafoidoradijalnom, poslije i u radiokarpalnome zglobu – kako bi se uklonili simptomi (teža dorzalna fleksija, bol, samnjivanje snage šake) – a ako su simptomi napredovali koristi se parcijalna aloplastika skafoida, artrodeza ručnog zgloba 27. SINDROM KARPALNOG i ULNARNOG (GUYONOVA) KANALA SINDROM KARPALNOG KANALA – komprimiranje n. medianusa u canalis carpi na palmarnoj strani korijena šake. Kroz kanal prolaze sve tetive fleksora prstiju zajedno sa n.medianus. Koštanu stijenku čine ossa carpi i one tvore žlijeb kojeg široka detvrtasta sveza retinaculum flexorum pretvara u kanal. Mehanički pritisak najčešde zbog posttraumatskih kompresija ili anomalija. Klinički: smetnje u senzibilnosti, hipostezija na palčanim distalnim falangama, te na 2. 3. i na radijalnoj polovici 4. prsta, može idi do potpune anestezije, trofičke i ulcerozne promijene na jagodicama, katkad hipestezija, parestezije, bol je izražena nodu, motoričke smetnje u bolesnika sa jakom kompresijom, smetnje motiliteta (nesigurnost u hvatanju predmeta), hipotrofija tenarnih mišida, atrofija mišida – kod uznapredovale bolesti – majminska šaka. Dijagnoza: na onsovi simptomatologije i testova kao Tinelov test (pozitivan je kada se vrši perkusija iznad retinakuluma flexorum te se pojave bol i parestezije), Phalenov test, Wormserov test. Liječenje: ako stoji neka endokrina bolest ili hematološka nju liječiti, ozbjegavati traume, imobilizacija longetom, lokalna aplikacija kortida. Longeta se nosi 3 tjedna a zatim samo nodu još 3 tjedna. Kirurška dekompresija – presjecanje retinakuluma fleksorum. SINDROM GUYONOVA KANALA – kompresija ulnarisa u Guyonovu kanalu – smješten je ispred karpalnog kanala na ulnarnoj strani korijena šake. Klinički: bol, utrnulost, mravinjanje, boli koji se mogu širiti i u rame, smetnje motiliteta, atrofija hipotenara. Liječenje: izbjegavanje traume, imobilizacija, lokalno anestetici i kortidi, kirurški – discizija kanala. 23 www.perpetuum-lab.com.hr
  24. 24. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. 28. JUVENILNE OSTEOHONDROZE - to su poremedaji u normalnom razvoju sekundarnih žarišta osifikacije u dječijoj i 24 adolescentnoj dobi - pojavljuju se na jednoj lokalizaciji i ograničeno traje - sekundarna središta osifikacije obično se nalaze na krajevima dugih kostiju - nazočnost ili odsutnost sekundarnog središta osifikacije distalnog dijela femura upuduje na zrelost odnosno nezrelost novorođenčeta – prematurus - sekundarna središta osifikacije spajaju se s primarnima sve do pune koštane zrelosti - sekundarno središte je pokriveno zglobnom hrskavicom i služi kao zglobna površina ili kao hvatište ligamenata i tetiva i nije pokriveno hrskavicom - smatra se da se poremedaj u normalnome razvoju može pojaviti na svim mjestima gdje se zbiva enhondralna osifikacija Klasifikacija osteohondroza Zglobne osteohondroze – primarne i sekundarne (Legg-Calve Perthesova bolest – glava bedrene kosti, Koehlerova bolest – čunjasta kost) Izvanzglobne osteohondroze – na hvatištima ligamenata (tuberositas tibiae) i na mjestima pritiska i vlaka (calcaneus) Osteohondroze ploče rasta – duge kosti (Blountova bolest), kralježci (Scheuermannova bolest) Patomehanizam nastanka i razvoja: početak simptoma upuduje na traumatsku (mehaničku) podlogu u nastanku bolesti, smatra se da i konstitucijski i čimbenici nasljeđa kao i lokalne anatomske posebnosti uzrokuju vulnerabilnost određenog područja koje je potom podložno djelovanju vlačnih i tlačnih sila. Klinička slika: bol, oteklina, ograničena funkcija bolesnog dijela lokomotornog sustava, mogže imati spor i postupan ili nagao tijek RTG + UZV + Scintigrafija  za potvrdu bolesti Liječenje: smanjiti bol, vratiti izgubljenu funkciju, sprečavanje deformacije, različite imobilizacijsko-rasteretne ortoze, korektivne osteotomije 29. ACHONDROPLASIA Incidencija: 1 / 25 000 – 40 000 Nasljeđivanje: AD, a u 80 – 90% bolesnika – spontana mutacija Patomehanizam: poremedena enhondralna osifikacija, periostalna osifikacija je očuvana. Poremedaj je na ploči rasta u zoni proliferacije hrskavičnih stanica – manjkava je zgog genskog poremedaja Klinička slika: klinički izražena ved pri rođenju – u potpunosti se očituje za vrijeme 1. godine, novorođenački izgled je promijenjen u opsegu glave – povedan opseg, prominentan fronatlni dio, udubljen korijen nosa, srednje lice je hipoplastično, mandubula je izbočena, uz nisak rast, disproporcija trupa i udova, udovi su skradeni u proksimalnim dijelovima, povedan je broj kožnih nabora na prox. udovima, vršci prstiju jedva dopsiju do velikog tohantera u www.perpetuum-lab.com.hr
  25. 25. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. uspravnom stavu, hipotonija mišida, kada počme sjediti – razvije se torakolumbalna kifoza, pojačana lumbalna lordoza, visina tijela u zrelijoj dobi nikad ne pralzi 130 cm. RTG: slika lubanje u profilnoj projekciji – skradenje u području baze lubanje uz promineciju frontalnih i okcipitalnih regija, RTG TL-kralježnice – suženje razmaka između pedikla, profilna slika upuduje na kifozu u području TL-prijelaza, kifoza se ispravlja kada počme hodati, RTG zdjelice – četvrtasti oblik krila zdjelične kosti, vodoravno usmjerenje krova acetabula, duge su kosti proširene Ortopedski problemi: neurološki ispadi – zbog suženja prostora za medulu u području foramena magnuma, vratne i lumbalne kraljednice i zbog progresivne TL-kifoze, varusna deformacija potkoljenice, varus tibije – korektivnom osteotomijom se ispravlja Ostali problemi: česta sklonost upalama srednjeg uha, respiracijske tegobe – mali prsni koš 30. OSTEOGENESIS IMPERFECTA Za OI karakterističan je nalaz plavih bjeloočnica, dentinogenesis imperfecta (DI), rana pojava oštedenja sluha, opda slabost zglobova. Očituje se na koži, zubima, ušima, očima, krvnim žilama a najizrazitije na SUSTAVU ZA KRETANJE. Bolest ima podlogu u molekularnom defektu izraženom u abnromalnosti kolagena TIP 1 pa se stvara kost s tankim kortikalisom i manjkom spužvaste kosti Incidencija: 1 / 25000 živorođene djece Klasifikacija po Sillenceu: TIP I: plave bjeloočnice, lomljivost kostiju uzražena nakon rođenja (sa ili bez DI) – nasljeđuje se AD. TIP II: Letalni perinatusni oblik – prijelomi in utero, plave bjeloočnice. Nasljeđuje se AR. TIP III: progresivni deformirajudi oblik – prijelomi in utero i prije prohoda djeteta, bijele bijeloočnice, nasljeđuje se AR. TIP IV: bijele bijeloočnice, lomljivost je izrazitija nego li u TIP I, sa ili bez DI nasljeđuje se AD. KLINIKA: trokutasto lice, plave bijeloočnice, promijene na zubima, mišidi hipotonični, opdi laksitet zglobova, modrice nakon trume, spontani prijelomi kostiju s deformacijama na femuru i tibiji, ponavljani prijelomi. Deformacije nastaju zbog savijanja na mjestu kalusa za vrijeme imobilizacije. Niska tjelesna visina, nagluhost tjekom života. LIJEČENJE: što krada imobilizacija, prevenirati nove prijelome, rabe se udlage/ortoze po mjeri, fizikalna terapija, cilj je smanjiti broj prijeloma i očivati samostalno kretanje bolesnika, kirurško liječenje samo kod ispravljanja deformiteta. 31. PRIROĐENI KRIVI VRAT - nagnut položaj glave i ograničena pokretljivost vrata u novorođenčeta označuje 25 prirođeni mišidni krivi vrat - alazi se kontraktura i oteklina sternokleidomastoideusa - češda je u djece rođene na zadak - uzrok je multifaktorski: traumatski (pri rođenju), naljedno Klinička slika: dijete drži glavu nagnutu na jednu stranu i rotiranu na suprotnu, ograničena pokretljivost glave (rotacija) na bolesnu stranu, plagiocefalija postaje poslije uočljiva tj. asimetrija stražnjeg dijela glave, staržnji dio glave je zaležan (spljošten) na zdravoj strani, skraden je i napet sternokleidomastoidni mišid vidljiv pod kožom, u djece u odbi nakon www.perpetuum-lab.com.hr
  26. 26. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. nakon tri mjeseca – asimetrija lica koja postaje sve izraženija (bolesna strana lica je zaostala u razvoju), u starije i neliječene djece se vidi – skolioza vratne i prsne kralježnice. Dif.dg./ koštane prirođene anomalije vratne kralježnice – Klippel-Feilov sindrom, traimatske promjene vratne kralježnice, upalne bolesti – limfadenitis vrata, teške angine, parotitis, bolesnici s okularnom disfunkcijom. Malpozicijski tortikolis – u djece do tri mjeseca bez znakova oštedenja sternokleidomastoideusa, liječi se vježbama, gumenim ovratnikom, korekcijom položaja glave Liječenje: u djetetovoj dobi prije godine dana – konzervativno – vježbama rotacije i istezanja mišida, korekcija položaja glave, korekcija položaja jastukom, šanzov ovratnik u djetetovoj dobi nakon godine dana – kirurški – tenotomija sterno-klavikularnog hvatišta, nekad je potrebno i bipolarno opuštanje mišida tj. i mastodino hvatište prerezati, postopertaivno šancov ovratnik ili minerva U djece s tortikolisom napraviti i RTG kukova – imaju ved tendenciju da imaju i displaziju kukova 32. EPICONDYLITIS HUMERI - entezitis u predjelu lakta - pojavljuje se na polazištu caput commune ekstenzora šake i prstiju na lateralnom epikondilu humerusa (lateralni epikondilitis) odnosno na polazištu fleksora na medijalnom epikondilu (medijalni ili ulnarni epikondilitis) - češdi je lateralni, oboljelli su češde u srednjim godinama, više na desnoj ruci, glavni uzrok j e kronični podražaj hvatišta mišida  bolest se zove i TENISKI LAKAT - profesionalna je bolest sportaša, daktilografa, zidara, postolara, kirurga... KLINIKA: bol koja je jača pri jačem naprezanju muskulature, ograničena potpuna ekstenzija lakta, palpatorna osijetljivost, bol u medijalnom ili lateralnom epikondilu pri pasivnom otporu fleksiji ili ekstenziji u ručnom zglobu LIJEČENJE: odmor, NSAID (maximalne doze), nakon dva tjedna i poboljšanja – vježbe istezanja i jačanja mišida, zabranjen teži fizički rad i športske aktivnosti (6 – 8 tjedana), vježbati i stavljati led prije napora, u najranijem stadiju anestetici s kortidima, ako ništa ne pomaže – kirurški (disekcija hvatišta i ablacija epikondila) 33. DEGENERATIVNE BOLESTI LAKTA i BURSITIS OLECRANII Degenerativne bolesti lakta Uzrok sekundarnih artroza: taruma, uapla i druga zglobna oštedenja. Češde u muškaraca, više oboli desni lakat. Etiologija artroze: neuravnoteženost između funkcija i otpornosti zglobnog tkiva – Mehanički patogenetski proces je najvažniji čimbenik te bolesti. 26 www.perpetuum-lab.com.hr
  27. 27. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. Klinički znakove artroze: ograničena pokretljivost – fleksije i ekstenzije, škripanje u zglobu, bolna osjetljivost na pritisak rubova zglobnog tijela, oteklina, mišidna atrofija Liječenje: ukloniti etiološke uzroke, kod dekompenziranih oblika – imobilizacija uz simptomtasko liječenje, statičke vježbe mišidja. U kompenzatornom stadiju – medikamentno, uz fizioterapiju i balneoterapiju, lokalno anestetici i kortidi, toaleta zgloba, aloatrtoplastika ili artrodeza u težim slučajevima Bursitis olecranii podraživanje olekranona – kronične upale burze, studentski lakat – zbog stalnog oslanjanja na lakat. Može se inficirati – sadržaj burze se zagnoji. Kod kronični recidivirajudih podražaja – na hvatištu tetive tricepsa se formira trnasta egzostoza – CALVAR OLECRANI. Liječenje: kortidi kod neupalnog burzitisa, kod recidivirajudih oblika - kirurški 34. KREPITIRAJUDI i STENOZIRAJUDI TENOSINOVITIS u PODRUČJU PODLAKTICE i PRSTIJU Krepitirajudi tenosinovitis – nakon pretjerane manualne aktivnosti u fleksornim i ekstenzornim tetivama, česta lokacija je u području ručnog zgloba. Bolesnik prvo flektira pa ekstendira sve prste – osjete se fine krepitacije s dorzalne i proksimalne strane ručnog zgloba, katkad postoji i palpatorna bolnost. Izliječenje se postiže: imobilizacijom ručnog zgloba longetom 3 tjedna. Stenozirajudi tenosinovitis – ili škljocavi prsti, nastaje kao rezultat traumatiziranja fleksornih tetiva i njihovih ovojnica na mjestu gdje prolaze ispod glavica metakarpalnih kostiju. Tetiva se proširuje, pri ekstenziji zadebljanje putuje prma distalno te otežano ulazi ispod prvog anularnog ligamenta. U početnom stadiju fleksija je slobodna, a ekstenzija je otežana uz škljocaj koji je često bolan. U kasnijem stadiju – fleksija je također bolna ili neizvediva. Liječenje: injiciranje kortida, ako ne nastupi izliječenje onda kirurški – uzdužna incicija prvog anularnog ligamenta 35. HIGROM (GANGLION) U PODRUČJU ŠAKE - tumnoru slična tvorba, najčešde je na dorzumu šake, rijetko u djece, često u mladih 27 ljudi, češde u žena www.perpetuum-lab.com.hr
  28. 28. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. - etiologija je nejasna: hernija tetivne ovojnice, zglobne čahure, degeneracija fibroznog 28 tkiva, mikrotraume - histološki je vezivno tkivo sa mogudim zonama nekrotičnog tkiva, nije maligno KLINIKA: oteklina, katkad bol, više smetnji čine manji ganglioni, tvrde je i elastične konzistencije, punkcijom se dobiva želatinozna tvar. TH./ kortidi lokalno, injiciranje sklerozirajudih sredstava, kirurško odstranjenje (nakon recidiva) 36. DUPUYTRENOVA KONTRAKTURA -nastaje škvrčavanjem palmarne fascije i njenih tračaka i stvaranjem palmarnih čvorova  rezultira FLEKSORNOM KONTRAKTUROM metakarpofalangealnih i prox. interfalangealnih zglobova, najčešde MALOG PRSTA. U 95% je zahvaden dlan, češde u muških, u 2/3 obje šake, češde je zahvadena dominatna šaka. Obiteljska anamneza je u 25% pozitivna, česta u alkoholičara, dijabetičara i epileptičara. Bolest napreduje i širi se na okolne prste. TH./ aponeurozektomija, sprječava recidiv i širenje, nakon OP elevacija šake i imobilizacija 2 tjedna. 37. POROĐAJNA KLJENUT - oštedenje brahijalnog plexusa (zahvadeni korijeni C5,C6, nekad C7 (Erbova kljneut) te C8 i Th1 (Klumpekova kljenut) - totalna kljenut – zahvadeni su svi korijenovi od C5 – Th1 ERBOVA KLJENUT – gornja kljenur, nakon rođenja ili ubrzo poslijed, dijet ne upotrebljava jednu ruku normalno. Paraliza  deltoideus i supraspinatusa  neizvediva ABDUKCIJA Vanjski rotatori ramena su paralizirani, unutarnji su očuvani  ruka se nalazi u UNUTARNJOJ ROTACIJI. Zbog paralize bicepsa  lakat je ekstendiran, podlaktica u pronaciji Dijeci prijeti kontraktura ramena, ako ne dođe do brzog oporavka. Oporavak je unutar 5 mj. bez liječenja. LIJEČENJE: pasivne vježbe ramena, eksploracija brahijalnog plexusa (ako ne dođe do oporavka unutar 3 mjeseca), opuštanje mekih česti prednjeg dijela ramena (kod aduktorne kontrakture), korektivna derotativna osteotomija humerusa (u dobi od 7. do 8. god. – radi se kod fiksne unutrašnje kontrakture), u kasnijoj životnoj dobi transfer ramenih mišida KLUMPEKOVA KLJENUT – donja kljenut, mali mišidi šake i fleksori prstiju su paralizirani, podlaktica je supinirana, ponekad uz Hornerov sindrom TOTALNA KLJENUT – kljenut cijele ruke i ramena 38. RUPTURA ROTATORNE MANŠETE RAMENA www.perpetuum-lab.com.hr
  29. 29. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. 39. PREDNJA NESTABILNOST 29 RAMENA 40. UKRUDENO RAME - sindrom nejasne etiologije, karakterizira bol, ograničeni pokreti (aktivni i pasivni) u glenohumeralnom zglobu - češde se pojavljuje u dijabetičara - oboljevaju bolesnici u dobi od 40 i 60 godina, bolesnici navode bezazelnu traumu nakon koje se javljaju ograničeni pokreti, bol (osobito nodi) – pri ispitivanju (pritiskom) bol na hvatištu deltoidnog mišida RTG: smanjena gustoda kostiju (smanjena aktivnost!), smanjen volumen zglobne čahure, ne prikazuje se aksilarni recesus Oporavak – spontan, uz smanjenje boli i povedanje pokreta TH: mirovanje, postupno uvoditi vježbe istezanja, NSAID 41. KALCIFICIRAJUDI TENDINITIS RAMENA - tendinitis rotatorne manšete, očituje se nakupljanjem kalcijeva hidroksiapatita u području hvatišta tetiva za kost  nakon toga slijedi resorpcija kalcifakata i cijeljenje tetive - za vrijeme resorpcije  rame je izrazito bolno - etiologija nepoznata, češde u žena, ruptura manšete je rijetka, parcijalna ruptura posljedica je izbijanja kalcifikata na burzalnu stranu - ima dva stadija: stadij formiranja kalcifikata - formativna faza i stadij u kojem dolazi do resropcije kalcifikata – resorptivna faza KLINIKA: bol za vrijeme resorptivne faze – drži ruku uz tijeolo jer ga jako boli (zbog vaskularne proliferacije i porasta intratendinoznog tlaka), bol i lokalna osijetljivost kod formativne faze (iradira područje hvatišta deltoidnog mišida, smanjenja pokretljivost ramena (zbog boli), bolesnik ne leži na bolesnoj strani RTG: depozit kalcija unutar tetive – najčešde tetive supraspinatusa, radi se AP slika u unutrašnjoj i vanjskoj rotaciji i aksilarna projekcija – kalcifikat je unutar tetive i nije u dodiru sa kosti TH./ za vrijeme formativne faze - savkodnevne vježbe, injekcije kortida se izbjegavaju, kirurško uklanjanje depozita, za vrijeme resoprtivne faze: punktiranje i lavaža depozita (smanjuje se tlak pa tako i bolnost), istodobno se daju kortidi i nakon toga krioterapija. www.perpetuum-lab.com.hr
  30. 30. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. 42. SUBAKROMIJALNI SINDROM SRAZA - stanje u kojem nastaje kompresija rotatorne manšete i tetive bicepsa između velikog tuberkula i korakoakromijalnog luka (akromion, akromioklavikularni zglob, korakoakromijalni ligament, korakoidni nastavak) ETIOLOGIJA: tetiva supraspinatusa prolazi ispod donjeg ruba akromiona i akromioklavikularnog zgloba. KRITIČNA ZONA – nalazi se uz hvatište tetive supraspinatusa za veliki tuberkul  zbog mirkotraume ili abnormalnosti korakoakromijalnog luka, na tom mjestu nastaje RUPTURA TETIVE 3 STADIJA: I. STADIJ – edem i hemoragija (mladi ljudi, sportaši), II. STADIJ – fibroza i tendinitis (burza se zadeblja i smanjuje se subakromijalni prostor) – kod ljudi od 25 – 40 godina, III. STADIJ – ruptura manšete, tetive bicepsa i koštani izdanci – nastaju daljnim trošenjem KLINIKA: bol pri kativnostima iznad razine ramena, javlja se nodu, bolesnika ne spava na bolesnoj strani, nema lokalne bolne točke pri ispitivanju, unutrašnja rotacija i horizontalna adukcija su ograničene, aktivna elevacija ruke je bolnija od pasivne, bol u svim trim stadijima u fleksiji ruke od 60 – 120 stupnjeva, IMPINGMENT-ZNAK –  ako se nakon 10 ml lokalnog anestetika subakromijalno može podidi ruka bez bolova test je pozitivan TH./ u akutnoj fazi NSAID, izbjegavanje rada iznad ramena, vježbe istezanja, ne steroidi – zbog atrofije tetiva, kod kronidnih bolesnika (duže od 6 mjeseci) – prednja akromioplastika (resekcija korakoakromijalnog ligamenta, prednjeg dijela akromiona i subakromijalne burze) – postiže se dekompresija subakromijalnog prostora 43. OZLIJEDE i OŠTEDENJA TETIVE BICEPSA - najčešdi uzrok tendinitisa bicepsa je sindrom sraza - pri elevaciji i rotaciji tetiva je komprimirana između glave humerusa i karomijona te 30 korakoakromijalnog ligamneta - primarni tendinitis se javlja kao posljedica trenja tetive unutar intertuberkularne brazde – nastaje sinovijalna reakcija s oteklinom - dio tetive u nutar brazde je stanjen i izlizan - formiranje kosti i adhezija unutar brazde dodatno smanjuje prostor KLINIKA: bol u prednjem dijelu ramena, javlja se nakon posla u kojem je ruka bila iznad ramena, čuje se preskok tetive bicepsa pri rotaciji ruke. Kod rupture tetive bicepsa - bolesnik se sjeda traume, unutar nekoliko dana pojavljuje se oteklina uz promjenu konture nadlaktice. Lokalna osjetljivost u području intertuberjularne brazde. TEST FLEKSIJE RUKE – vrlo je osijetljiv, isprudena ruka protiv otpora. SPEEDOV TEST – u području brazde bicepsa javlja se bol. kod POTPUNE RUPTURE TETIVE – vidi se deformitet nadlaktice uz oslabljenu fleksiju lakta u supinaciju podlaktice. Radi se UZV, MR za dokazivanje www.perpetuum-lab.com.hr
  31. 31. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. TH./ prednja akromiplastika – kod sekundarnog impingment tendinitisa, tenodeza bicepsa – kod vedeg oštedenja tetive, NSAID i vježbe istezanja kod primarnog tendinitisa. 44. JUVENILNA KOŠTANA 31 CISTA - u djece i adolescenata, smejšetena je u području METAFIZE a rastom putuje prema DIJAFIZI. Teže liječenje onih cista uz ploču rasta a lakše je što su udaljenije od njih - najčešde se nalazi u proximalnom humerusu i femuru kao osteolitičko područje - oštro je ograničena od kortikalisa - unutar nje su jasna septa i ispunjena je tekudinom (čista, žuta ili crvena) - liječi se kiretažom i umetanjem koštanih transplantata, rutinski se uštrcavaju kortidi s produženim djelovanjem 45. LEGG-CALVE-PERTHESOVA BOLEST - idiopatska djelomična ili poptpuna avaskularna nekroza epifize flvae bedrene kosti - ova bolest ima ograničeno vrijeme trajanja - češde se pojavljuje u dječaka, pravi uzrok bolesti je nepoznat - teorija koja je prihvadena: najvjerojatnije je uzrok ponavljajuda ishemična akutna oštedenja cirkulacije glave bedrene kosti, slabije anastomoze između krvnih žila - druga terorija govori o poremedaju otjecanja venske krvi i povišenje tlaka unutar kostiju - djeca su nižeg rasta od vršnjaka, djeca imaju češde popratne anomalije kao ingvinalna hernija i genitourinarne bolesti Klasifikacija bolesti po Catterallu u 4 skupine: 1. skupina –samo prednji dio epifize 2. skupina – zahvadeno je 50% glave femura 3. skupina – do 75% 4. skupina – cijela glava je promijenjena Prirodan tok ove bolesti traje 2 godine, pa prolazi kroz raziličite oblike: ishemična faza, faza fragmentacije, faza reosifikacije Klinička slika: najčešde u dobi od 6 – 7 godina, simptomi su nagli ili pstupni, bol u zglobu kuka je potupna, bolesnik šepa zbog jačanja bolova (tjekom 14 dana), pozitivan je Trendelenburgov znak, ograničena pokretljivost kuka – ograničena je unutrašnja rotacija i abdukcija, nakon više tjedana trajanja bolesti – hipotrofija i atrofija natkoljeničnih mišida, a nakon nekoliko mjeseci i hipotrofija glutealnih mišida, skradenje noge Dijagnoza: bitna su 3 simptoma: postupna pojava boli u kuku i koljenu, ograničena unutrašnja rotacija i abdukcija kuka i šepanje, potvrda dijagnoze – i trajanje simptoma 14 dana: RTG oba kuka u AP i aksijalnoj projekciji, ako je negativan RTG – scintigrafija kuka – hladne zone u lateralnim dvijema tredinama potvrđuju ovu bolest, a nakon nekoliko mjeseci i RTG de potrvditi ovu bolest (vidi se lateralni pomak glave femura, subhondralni prijelom www.perpetuum-lab.com.hr
  32. 32. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. glave femura, povedana gustoda glave femura, epifiza je manja u odnosu na drugu stranu. UZV pregled – vidi se povedanje sinvovijalne tekudine, magnetska rezonancija Liječenje: vježbe pokretljivosti zgloba kuka i nođenje ortoze (Atlanta-ortoza), korektivna osteotomija proksimalnog dijela bedrene kosti, osteotomija zdjelične kosti po Salteru. Prognoza: mlađa djeca imaju bolju a starija lošiju prognozu, obavezna kontrola svaka 2 - 4 mjeseca. 46. COXA VARA/VALGA Kolodijafizalni kut određen je djelovanjem sile i biološkim osobinama koštanog tkiva KOSA VALGA – nastaje uglavnom zbog poremedena mehnaničkog stanja kuka. Uzrokovane su skradenjem, amputacijom, statičkim smetanjama, insfucijencije mišidja kuka, kljenuti, traume, kirurški zahvati, oštedenje enhondralne osifikacije u području velikog trohantera. KLINIKA: nestabilnost udejlice s pozitivnim Duchenneovim i Trendelenburgovim znakom DG se postvlja uz pomod RTG-a TH: koksa valga manjeg stupnja (bez antetorzije i poremedaja centriranja kuka) – ne zahtijeva kirurške zahvate, inače varizacija prox. dijela bedrene kosti i lateralizacija velikog trohantera KOKSA VARA – smanjen kolodijafizarni kut. Oni koji imaju kut manji od 115 stupnjeva – valgizirajuda osteotomija prox. dijela bedrene kosti Uzroci kokse vare: urođena koksa vara, trauma, upala 47. IDIOPATSKA ASEPTIČKA NEKROZA GLAVE FEMURA U ODRASLIH - nastaje oštedenjem cirkulacije glave femura te zbog ponavljanih opteredenja dolazi do prijeloma trabekula spongiozne kosti glave femura - vedinom obolijevaju mladi muškarci, obostrano - ova se bolest povezuju s oštedenjem jetre, alkoholičara, sprpastom anemijom, kesonskom bolesti, Gaucerovom bolesti  no pravi uzrok je nepoznat - nekroza se može javiti nakon primjene kortida ili nakon zračenja (nije IDIOPATSKA – 32 poznat uzrok) - u ranom stadiju bol, poslije šepanje, smanjenje opesega pokretljivosti zgloba kuka. Bol se pojačava pri fleksiji i unutarnjoj rotaciji zgloba kuka - Dg se postavlja RTG-om, scintigrafijom se jako rano otkriva bolest, radi se i CT i MR - bolest počinje često u gorenjem vanjskom kvadrantu glave bedrene kosti , kasnije nastaje uleknude glave - u kroničnom stadiju dolazi do deformacije glave TH./ u početnim stadijima – rasteredenje, kirurški u uznapredovalim stadijima (koretivna osteotomija, aloplastična zamjena zgloba) 48. OPERACIJE NA TETIVAMA www.perpetuum-lab.com.hr
  33. 33. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. 49. OPERACIJE NA KOSTIMA 50. NESPECIFIČNI AKUTNI i KRONIČNI OSTEOMIJELITIS 33 NESPECIFIČNI AKUTNI OSTEOMIJELITIS Akutni hematogeni oblik - najčešde kao posljedica sepse, diseminacijom uzročnika iz nekog žarišta - infekcija se lokalizira u metafizama dugih kostiju - kroz haversove kanale se širi prema perisotu – nastaje subperiostalni apsces - na prelasku prema zdravoj kosti stvara se granulacijsko tkvio i sekvestar Klinička slika: Novorođenački i dojenački osteomijelitis – najčešde kao poslijedica infekcije pupka ili kalkaneusa – najčešdi uzročnici su pneumokok i meningokok. Nede biti toliko izražena klinička slika zbog nearzvijenog imunološkog sustava. Osteomijelitis u malog djeteta – visoka TT, opde loše stanje, toplina i oteklina zahvadenog uda. Dječja i maldenačka dob – kod njih se infekt širi samo prema dijafizi, jer nema izravne cirkulacije u metafizi i epifizi, iznimka je zglob kuka. Nastaju osteolitička žarišta. Odrasla dob – rjedak hematogeni osteomijelitis, stavraju se subperiostalni apscesi i sekvestar. Dijagnostika: septične temperature s tresavicama. Laboratorij: hemokultura, SE, DKS, mokrada. RTG: zasjenjenja zbog subperiostalnog apscesa, kod uznapredovale bolesti – sklerotično promijenjen rub kosti. Scintigrafija: hiperaktivne zone u fazi stvaranja sekvestra. Biopsija kosti. Liječenje: antibiotici, parenteralno gamaglobulini – za povedanje imunosti, kirurški – apscesi –incizija, ispiranje antisepticima, kod vedih sekvestara – odstraniti mrtvu kost, toaleta žarišta, isprati antisepticima, protočna drenaža, visoke doze antibiotika, mirovanje u eleviranom položaju s udom, imobilizacija uda Akutni egzogeni oblik - nastaje izravnim kontaktom sa uzročnikom, najčešde zbog traume – posttraumatski osteomijelitis - najčešde nakon otvorene ozlijede kosti, periosta i okolnog mekog tkiva - najčešdi uročnici: S.auresu, pyogenes, Proteus, E.coli, Pseudomonas, česte su i miješane infekcije Klinička slika: povišenje TT, leukocitoze, ubrzana SE, crvenilo, oteklina, bol i toplinu lokalno, rana obično vlaži. Dijagnostika: RTG – nakon 2 – 3 tj. vide se djene u kotanoj strukturi, koštani sekvestri, ako je usadak – znakovi nestabilnosti implantata, resorpcija kosti. Liječenje: antibiotici, spriječiti prelazak akutne u kroničnu formu, otvaranje žarišta i toaleta, odstranjenje devitaliziranog tkiva, gnoja, ispire se Ringerovom ototpinom sa antisepticima, zamjena osteosinteza novim, aplikacija drenova za protočnu drenažu, povišen položaj i mirovanje uda. www.perpetuum-lab.com.hr
  34. 34. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. 34 NESPECIFIČNI KRONIČNI OSTEOMIJELITIS Sekundarni kronični osteomijelitis - posljedica neizliječenog akutnog osteomijelitisa – dugo traje i ima sklonost recidivimažčesto je prisutna fistula secenira purulentan sadržaj - ako traje više godina – može dodi do amiloidoze i karcinoma fistule Dijagnostika: RTG – sklerotična kost, defekt kosti, sekvestri, fistulografija – određuje se smjer fistule i lokalizacije žarišta. Dif.dg./ brodijev apsces, osteoblastom, sarkom Liječenje: antibiotici, kirurški – odstraniti sve nekrotično tkivo kao i sekvestre, prednost se daje otvorenom načinu liječenjea – rane ostaju otvorene, odstranjuje se sve do zdravog, antiseptici, protočne drenaže, spongioplastika, transplantacija spongioze bez primjese kortikalisa – su zahvati kojim završava OP liječenje u fazi kada je upala sanirana Primarno kronični osteomijelitis - infekcija je ograničena na manje područje, nije generalizirana – inakspsulirana je - dva oblika: Brodijev apsces i sklerozirajudi osteomijelitis  Brodijev apsces – u djece i mladeži u području metafiza, neprijetno je i postupno, djeca se žale na bolove nodu, zahvadene kosti su bolne na sukusiju. Dif.dg./ ciste, enhondromi, osteosarkomi (početni). Liječenje: ekskohleacija žarišta i spongioplastika  Sklerozirajudi osteomijelitis – isljučivo je u dijafizamadugih kostiju, radiološki: pojačana sklerozacija, liječenje: isto kao i kod Brodija 51. UPALA ZGLOBA – ARTRITIS Upala zgloba uzrokovana nespecifičnim ili specifičnim uzročnicima. Najvažniji i najčešdi znak je oteklina – uzrokovana stvaranje eksudata koji mode biti serozan, serofibrozan, gnoja i krvav. Serozni eksudat – uzrokuju pzljede, upale u blizini zgloba, tumori u blizini, alergične reakcije, reumatske bolesti, degenrativne bolesti, tuberkuloza i gonoreja, ulozi. Serofibrozni – kronični poliartritis, gnojni – mikroorganizm iz vana kroz ozlijedu ili kirurški zahvati ili hematogenim rasapom, krvavi eksudat – ozljeda čahure, hemofilije, tumora. Poslijedice prisutnosti eksudata: rastezanje čahure i labavljenje zgloba i mogu nastupiti degenerativne promjene zbog kompresije žila. Uvijek je indicirana punkcija iz dijagnostički i kurativnih razloga. NESPECIFIČNI ARTRITIS (infekcijski, bakterijski) Najčešdi uzročnici: stafilokoki, streptokoki, pneumokoki, E.coli, uzročnici tifusa i paratifusa. Infekcija nastaje: izravnom kontaminacijom uzročnicima (punkcija zgloba, ozlijede), hematogeno ili prodiranjem gnojnih procesa u zglob iz okolice (npr.osteomijelistis). Poljedica infekcije: enzimatsko razaranje zglobne hrskavice, koštanih dijelova  dovodi do lukasacije, kontraktura, fibroze i ankiloza. Važno je uvijek dali je upala zahvatila zonu rasta – ako je – problemi s rastom kosti. Klinička slika: otečeni zglobovi, bolni, topli, crveni, nalaze se u semifleksiji . bol je u tom položaju najmanja, povišena TT, ubrzana SE, L povišeni, skretanje ulijevo. RTG: proširenje zglobne pukotine, promjene na koštanim djelovima, osteoporoza, uzuriranja zglobnih tijela, lukasacija www.perpetuum-lab.com.hr
  35. 35. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. Liječenje: punkcija zgloba i imobilizacija u povoljnom položaju, antibiotici širokog spektra – dola nalaza antibiograma, incizija, toaleta žarišta, protočna drenaža bez antiseptika SPECIFIČNI ARTRITIS Tuberkulozni artritis – nastaje sekundarno hematogenim putem, najčešde nakon pludne tuberkuloze. Krvlju dospijeva do metafiznih kapilara – stvaraju se tuberkulozni čvoridi – spajaju se u žarišta – u središtu žarišta se nalazi osirenje i kolikvacija. Koštana srž je edmematozna i infiltrirana stanicama, krvne i limfne žile su proširene. Stvara se gnoj iz kazeoznih masa djelovanjem leukocita – on mode prodrijeti u okolno tkivo stvarajudi hladni apsces. Žarišta se konačno probijaju na površinu – stvarajudi fistule koje se sekundarno inficiraju. Ako se tuberkulozni proces širi naglo u susjedna područja – govorimo o infiltrirajudoj progresivnoj tuberkulozi. Ako se proces lagano širi i nema eksudacije i omekšanja – govorimo o CARIES SICCA. Na falangama – mogu nastati vretenasta zadebljanja prstiju zbog stvaranja koštanih naslaga – nazivaju se SPINA VENTOSA. Iz žarišta u metafizi i dijafizi – proces se dalje širi u zglob i razvija se difuzna upala koštanog i mekih tkiva uz stvaranje PANUSA odnosno FUNGUSA – vretenasto zadebljanje zgloba. Tuberkuloza kosti najčešde nastaje u prva tri desetljeda, u obiteljskoj anamnezi česta tuberkuloza. Alkoholizam, traume, šederna bolest i drugo predisponiraju tuberkolzi kostiju. Intraartikularna primjena kortida – može aktivirati latentni proces. Početak tuberkuloze kosti je polagan. Klinički: bolesnik se loše osjeda, subfebrilan je i bez apetita, gubitak na težini, mišidi oko oboljelog mjesta su reflektorno spastički napeti, kretnje su ograničene i bolne, bolesnika bude jaki bolovi, u djece nodni krik, u daljnjem toku bolesti nastaju kontraktura zglobova, oteklina mekih dijelova i toplina, limfni čvorovi su povedani i osjetljivi na palpaciju RTG: na metafizi i dijafizi svjetlija žarišta nejasnih rubova, može se viditi i difuzna osteoporoza, u početku pukotina zgloba je široka kasnije se sužava, na kralježnici se vidi suženje intervertebralnog diska Dif.dg./ nespecifični artritis, dojenački artritis, reumatske bolesti, artitis uzrokova luesom, gonorejom, brucelozom, tumori Liječenje: oboljeli zglob se imobilizira, tuberkulostatici, kirurški – trepanacija i odstranjenje žarišta, sinovektomija zahvadenog zgloba, deformiteti – korektivnim osteotomijama ili artodezama 52. NORMALNO i POREMEDENO KOŠTANO CIJELJENJE Za normalno cjeljenje: dva su osnovna uvjeta: anatomska repozicija i mirovanje ulomka. Kost može cijeliti primarno, sekundarni ili uopde nede zarasti PRIMARNO KOŠTANO CJELJENJE – mogude je u uvjetima apsolutnog mirovanja, pa ono može biti KONTAKTNO ili PUKOTINSKO 35 www.perpetuum-lab.com.hr
  36. 36. ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011. - kontaktno primarno za cijeljenje – izravno urašdivanje osteona iz jednog koštanog ulomka u drugi. Osteon nastaje uzajamnim djelovanjem osteoblasta i osteoklasta. Osteoklasti – stvaraju kanal, osteoblasti – proizvode osteoid u kojeg se ulažu mineralne soli i stvara se lamelarna kost – HAVERSOVA PREGRADNJA - pukotinsko primarno cijeljenje – puktina se ispunjava koštanim tkivom pa se pregrađuje po principu Haversona. Proces cijeljenja je duži što je pukotina veda. - primarno koštano cijeljenje karakterizira odsutnost stvaranja kalusa i beu stvaranje 36 hrskavice i veziva SEKUNDARNO KOŠTANO CIJELJENJE – prirodni je način cijeljenja, koštani ulomci nisu u stanju mirovanja ved su međusobno pomični. Ako je nestabilnost minimalna – kost de stvarati KALUS – to je sekundarno cijeljenje. Ako je nestabilnost veda – kost de reagirati resorpcijom krajeva koštanih ulomaka što de još više povedati nestabilnost – ako ovo stanje potraje duže: prelazi u PSEUDOARTROZU. U stvaranju kalusa – frakturni hematom je medij u koji urašduje – granulacijsko tkivo – ono preko veziva i vezivne hrskavice prima krstale apatita na kolagenske fibrile – nastaje mrljasta kost  ovo je posljedica aktivnosti osteoblasta (inače iz pluripotentnih mezehimnih stanica). Kada se stvori most među ulomcima – krede kalcifikacija hrskavice – zatim urastaju krvne žile i krene pregradnja kao i prilikom primarnog cijeljenja. Sekundarno koštano cijeljenje je proces – SANACIJE Stvaranje kalusa je prirodni mehanizam za stabilizaciju ulomaka i za početak Haversove pregradnje kosti. Dugotrajno mirovanje u sadrenom povoju – izaziva FRAKTURNU BOLEST  očituje se degenerativnim promjenama zglobne hrskavice, kontrakturama zglobne čahure, atrofijom mišidja, osteoporozom...  pa kirurško liječenje ima prednost u nekim slučajevima, postiže se optimalni uvijeti tj. anatomska repozicija i mirovanje ulomaka, zatim omoguduje idealnu postoperacijsku rehabilitaciju i aktivan pokret – time se izbjegava frakturna bolest. Loša strana kirurško liječenja – infekcija. POREMEDENO KOŠTANO CIJELJENJE Produženo koštano cijeljenje – ako proces cijeljena traje duže od 4 – 6 mjeseci. Uzroci: mehanički, devitalizirani ulomci, loša lokalna vaskularizacija, prijelomi s defektom u koštanoj cjelini, lokalne infekcije Pseduartroza – ako ni nakon 8 mjeseci nije nastupilo koštano cijeljenje, takva su stanja za kirurško liječenje. Pseudoartroze dijelimo na dvije grupe: biološki vitalne i biološki avitalne - biološki vitalne: zatvoren medularni kanal, između koštanih ulomaka vezivno hrskavično tkivo koja omoguduje vedu ili manju gibljivost, oko toga se vidi neka vrste čahure sa sinovijalnom tekudinom. Na RTG-u: zglobna pukotina. Ud je nestabilan i pri opteredenju bolan. Vitalne pseudoartroze mogu bit: hipertrofične (obilni kalus), hipotrofične (oskudni kalus) i atrofične (bez kalusa). Liječenje: uvijek je operativno. Za dijagnozu: tomografija, scintigrafija, angiografija, bakteriološke pretrage. - biološki avitalne – dijele se na tri grupe: distrofične (nastaju zbog uništene cirkulacije nakon OP liječenja), nekrotične (kod jednog ili više ulomaka koj su isključeni iz cirkulacije – nakon kirurškog liječenja) i defekt pseudoartroze (nedostatak čitavog koštanog segmenta – nakon osteomijelitisa). Liječenje: dekortikacija – odvajanje tankog sloja kortikalisa s periostom i cirkulacijom, sponglioplastika – transplantacija autologne spongioze, kod nekrotičnih pseudoartroza – odstranjuju se sekvestri. Liječenje inficiranih pseudoartroza: kirurški odstraniti mrtvu kost + antibiotici + lokalno antiseptici (kupke i protočne drenaže) + transplantacija autologne spongioze. www.perpetuum-lab.com.hr

×