1. Как забеременеть
после 40 лет?Шевченко С.Н.
Врач акушер-гинеколог (репродуктолог)

2. Лекцию ведет
Шевченко Светлана Николаевна,
врач акушер-гинеколог,,
репродуктолог Клиники «Мать и
дитя – ИДК», г. Самара.
E-mail: s.shevchenko@mc-idk.ru
Моб.: 8-987-449-23-90
Единая справочная:
8-800-250-24-24
(звонок по России бесплатный)
2

3. Бесплодие – это отсутствие беременности у супругов
детородного возраста в течение 12 месяцев регулярной
половой жизни.
А после 35 лет в течение 6 месяцев
Эффективность лечения бесплодия
• в 25 - 30 лет – 55-80 %
• в 35 – 40 лет – 20-25%
• старше 40 лет – 10-15%
•Только половина бесплодных пар обращаются за
лечением
• Только ¼ из обратившихся пар начинает лечение
Boivin j et al, Human Reprod, 2007;22:1506.

4. Основные факторы снижения фертильности,
связанные с увеличением возраста женщины
• Снижение количества яйцеклеток
и нарушения овуляции
• Ухудшение качества яйцеклеток,
возрастание числа хромосомных
и генных мутаций
• Дисфункция лютеиновой фазы
• Снижение оплодотворяемости
• Нарушения имплантации
• Эмбрионы «плохого качества»,
генетические патологии
• Более высокая частота возникновения
гинекологических заболеваний,
связанных с возрастом, включая
фибромы и полипы матки
• Снижение либидо
• Возрастание частоты потерь
беременности
• Возрастание частоты возникновения
проблем общемедицинского характера,
связанных с возрастом (например,
сахарный диабет 2 типа, гипертензия)
• Высокая частота встречаемости
акушерских осложнений и
неблагоприятных исходов беременности
Pal. Endocrinol Metab Clin North Am. 2003;32:669.

5.  У мужчин сохраняется фактически
до смерти по причине
физиологической старости
 Затухание репродуктивной
функции полностью соответствует
старению других органов и систем
ЖЕНЩИНЫ И МУЖЧИНЫ
Способность к зачатию
 У женщин способность к зачатию
прекращается в среднем в 41-43
года
 Это выключение репродуктивной
функции не соответствует
старению других органов и
тканей

8. Менопауза – это необратимое выключение
репродуктивной функции женщины за несколько
десятков лет до физиологической старости
 Характерна для людей и не встречается даже у высших приматов
 Этот феномен был обнаружен во все исторические времена и у всех
народов
 Средний возраст наступления менопаузы имеет малые колебания у
народов разных стран
 Мало колеблется в зависимости от условий жизни
Боярский К.Ю.

10. Dunson D. с соавт., Изменение с возрастом вероятности и
продолжительности фертильного периода в течении менструального
цикла, Human Reproduction, т. 17, стр. 1399-1403, 2002

11. Зависимость от возраста вероятности наличия ооцитов с нормальным хромосомным
набором и с анеуплоидией (проанализировано 1397 ооцитов).

12. Функциональный
овариальный резерв (ФОР) –
способность яичников
отвечать на стимуляцию
собственного организма или
лекарственными
препаратами.
Овариальный резерв - это резерв яичника,
определяющий способность данного органа к
развитию здорового фолликула с полноценной
яйцеклеткой
Боярский К.Ю., 2005 год
Тотальный овариальный
резерв (ТОР) – общее число
примордиальных
фолликулов и фолликулов
на разных стадиях роста в
яичниках женщины.

13. ГОРМОНАЛЬНЫЕ
 Базальный уровень ФСГ (на
1-3 день менструального цикла)
 Антимюллеров гормон (АМГ)
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ
 Общий объем яичников
 Число антральных
(видимых на УЗИ)
фолликулов

14. Базальный уровень ФСГ
• Это гормон, вырабатываемый гипофизом головного
мозга и регулирующий работу яичников
• Чем больше растущих фолликулов в яичнике, тем
ниже уровень ФСГ. Если фолликулов мало – ФСГ
повышается
• Уровень ФСГ может меняться с каждым циклом, в
зависимости от количества пустившихся в рост
фолликулов
• Важно оценивать его на протяжении нескольких
циклов
• С учетом других маркеров: АМГ, подсчетом
количества антральных фолликулов по УЗИ

15. БАЗАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ФСГ
ОВАРИАЛЬНЫЙ
РЕЗЕРВ
НОРМАЛЬ
НЫЙ
СНИЖЕН
НЫЙ
НИЗКИЙ КРАЙНЕ
НИЗКИЙ
ИСТОЩЕНИЕ
УРОВЕНЬ ФСГ,
МЕ/л
3 - 8 8 - 10 10 - 12 12 - 17 >17

16. ФСГ и возраст женщины
18 24 28 30-35 40 45 50

17. АНТИМЮЛЛЕРОВ ГОРМОН (АМГ)
 Вырабатывается в преантральных и малых антральных
фолликулах диаметром менее 4 мм и практически не синтезируется
в фолликулах диаметром более 8 мм
 Продукция АМГ не меняется в зависимости от фазы
менструального цикла.
 Может служить достоверным маркером запаса яйцеклеток в
яичниках и определять степень старения яичников.
ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ ВЫСОКИЙ НОРМАЛЬНЫЙ СНИЖЕНИЕ ИСТОЩЕНИЕ
УРОВЕНЬ АМГ, нг/мл 2,5 1,0 – 2,5 < 1,0 < 0,16
При уровне АМГ менее 0.8 шансы наступления беременности
даже при ЭКО очень низки.

18. Антимюллеров гормон и возраст женщины
18 30 35 40 45 50

19. Возраст женщины и уровень АМГ могут предсказать
вероятность рождения ребенка после ВРТ
Individual Patient Data Analysis: the IMPORT study N=5800 cases Broer, Submitted

20. ЧИСЛО АНТРАЛЬНЫХ ФОЛЛИКУЛОВ
ОВАРИАЛЬНЫЙ
РЕЗЕРВ
НОРМАЛЬ
НЫЙ
СНИЖЕНН
ЫЙ
НИЗКИЙ ИСТОЩЕНИЕ
ЧИСЛО
ФОЛЛИКУЛОВ
8 - 12 5 - 7 < 5 отсутствует
визуализация
фолликулов

21. Количество антральных фолликулов
18 24 28 30-35 40 45 50

22. КАК ЛЕЧИТЬ?
ЕСТЬ ЛИ СПЕЦИАЛЬНАЯ
ТАБЛЕТКА?

23. Консервативные мероприятия
 Оральные контрацептивы (КОК);
 Гестагены;
 Заместительная гормональная терапия (ЗГТ);
 Эстрогены;
 Андрогены;
 Гормон роста (СТГ);
 Неспецифические средства.
Все указанные группы препаратов
используются с целью симптоматической
терапии и восстановления менструальной
функции (возможно, и овуляторной). Как
самостоятельный полноценный метод
лечения у пациенток с низким овариальным
резервом консервативное лечение
неэффективно.

24. Методы Вспомогательных
Репродуктивных
Технологий (ВРТ)
Являются приоритетными
методами достижения
беременности у пациенток с
низким овариальным резервом
(данные ASRM and SART 2000-
2012гг.), позволяющие
достичь положительного
результата у
данной сложной группы
пациенток с
частотой до 30-35%.
ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ?

25. Методы ВРТ (вспомогательных
репродуктивных технологий)
это методы лечения бесплодия, при
которых отдельные или все этапы
зачатия и раннего развития эмбрионов
осуществляются вне организма.

26. Louise Brown
Louise Brown – 19 лет
Matthew Shepherd – 2 нед.
(1988)
25 июля 1978 года, Кембриджский Университет Великобритания
- рождение первого «ребенка из пробирки»

27. Этапы ЭКО
Стимуляция яичников
Пункция фолликулов
Оплодотворение.
Культивирование
эмбрионов
Перенос эмбрионов в
полость матки
Гормональная
поддержка
беременности

28. Целью гормональной стимуляции
является получение достаточного
количества зрелых яйцеклеток для
дальнейшего их оплодотворения in
vitro (в пробирке).

29. СТИМУЛЯЦИЯ СУПЕРОВУЛЯЦИИ
ПУНКЦИЯ
36-42 ч
Диаметр
фолликула
18 мм
2-3 д.м.ц.
Дни
стимуляции
mensus
УЗИ УЗИ УЗИ каждые 1-2 дня
5-6 день
стимуляции
Регистрация 1-3
фолликулов более
10 мм в диаметре
1 день
стимуляции
Контроль исходного
состояния яичников
Регистрация
зрелого
фолликула и
эндометрия
Введение чХГ
Контроль
зрелости
лидирующего
фолликула
Пособие для врачей акушеров-гинекологов “Современные методы индукции овуляции в лечении бесплодия” 2005 г. ММА им.
И.М. Сеченова. Calaf Alsina J et al, BJOG. 2003;110(12):1072-7. Kettel LM et al, Reprod Biomed Online. 2004;9(4):373-80.

30. Мониторинг – контроль созревания
яйцеклеток на УЗИ

32. Поиск яйцеклеток в фолликулярной жидкости

33. Зрелая яйцеклетка под микроскопом

34. Сперматозоиды после обработки эякулята

35. Обработка спермы Оплодотворение

36. Оплодотворение, культивирование
2-е сутки 3-е сутки
4-е сутки 4-5 сутки, морула 5-е сутки бластоциста
12 -18 часов

37. Перенос эмбрионов

38. Трудности в программах ЭКО после 40 лет
1. Получение малого количества яйцеклеток
(от 1 до 3-4)
2. Высокая вероятность хромосомной
патологии в полученных клетках
ОТНОСИТЕЛЬНО НЕВЫСОКАЯ
РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ – 8-10%

39. Чем больше ооцитов, тем больше возможности выбора
качественных, тем выше результативность ВРТ
Оптимальное количество клеток от 8 до 12
У женщин старше 40 лет обычно получают не белее 3-4 я/к

40. Зависимость ЧНБ от количества ооцитов (1-3) МК ИДК
2011, ЭКО
Ооцит
ов
цикло
в
Берем
ЧНБ
ДП КП АнтГРГ НЦ
МС
1 37 4
10%
3 8 10 16
2 33 6
18%
2 9 14 8
3 35 8
23%
0 11 22 2

41. 0
2
4
6
8
10
1 2 3 4 5 6 7 8
Частотаклинической
беременности,%
Число попыток ЭКО
Совокупная частота наступления беременности у
пациенток 40-46 лет, 1217 циклов
Tsafrir A. с соавт. Ретроспективный анализ 1217 циклов у пациенток 40 лет и старше.
RBMonline. т. 14. стр. 348-55, 2007

42. Особенности:
1. На 3 сутки у эмбриона забирается 1 бластомер
для анализа
2. Фиксация, окраска и осмотр (FISH – анализ)
PGD
Генетическая диагностика эмбриона перед переносом в
полость матки.

43. Диагностика эмбрионов
Нормальный набор тестируемых
хромосом. Женский пол.
Нормальный набор тестируемых
хромосом. Мужской пол.
13
21
18
Х
Y

44. Точечный разрыв оболочки эмбриона для
облегчения его имплантации при переносе в
полость матки.
Показания:
1. Утолщенная оболочка эмбриона
2. Возраст старше 37 лет
3. 3 и более неудачные попытки ЭКО
Вспомогательный хетчинг

45. Донорство яйцеклеток
• Отсутствие ооцитов, обусловленное естественной
менопаузой, синдромом преждевременного истощения
яичников, состоянием после овариоэктомии, радио-
или химиотерапии, а также аномалиями развития
(дисгенезия гонад, синд отсутствие ром Шерешевского-
Тернера и др.);
● функциональная неполноценность ооцитов
у женщин с
наследственными заболеваниями, сцепленными с
полом (гемофилия, миодистрофия Дюшена, Х-
сцепленный ихтиоз, перонеальная миотрофия Шарко-
Мари-Труссо и др.);
● неудачные повторные попытки ЭКО при
недостаточном ответе яичников на индукцию
суперовуляции, неоднократном получении эмбрионов
низкого качества, перенос которых не приводил к
наступлению беременности.
ЧНБ в ИДК за 2012 год 56%

46. ВЫВОДЫ
1. Отсутствие беременности в течение 6 месяцев после 35 лет
является поводом для обращения к репродуктологу.
2. Максимальный срок обследования и консервативного/оперативного
лечения не должен превышать 1 года.
3. Самым эффективным методом достижения беременности после 40
лет являются методы ВРТ с дополнительным использованием
преимплантационной генетической диагностики.
4. При неэффективности программ с использованием собственных
яйцеклеток рекмендовано использование донорских клеток.
Эффективность программ с ДО около 50%.

47. Добро пожаловать на новый сайт
samara.mamadeti.ru

48. Все
интересующие
Вас вопросы Вы
можете задать
нашим
специалистам
на нашем сайте
в разделе
«Вопросы и
ответы»
Информационная поддержка клиентов
samara.mamadeti.ru

49. Skype-консультация по проблемам бесплодия
• Консультации проходят в максимально
удобное для Вас дату и время
• Вы получаете квалифицированную
консультацию специалиста, не отходя от
монитора Вашего домашнего
компьютера
Сделайте первый шаг к мечте!
Зарегистрируйтесь сейчас!
Раздел «Лечение бесплодия, ЭКО» далее «В помощь пациенту» далее
«Skype-консультация репродуктолога»

50. Мы уделяем большое внимание сервису и комфортному
пребыванию пациентов в нашей клинике. Именно поэтому мы
создали должность «менеджер клиентов Центра лечения
бесплодия», который оказывает всестороннюю помощь и
поддержку пациентам нашего отделения.
Менеджер клиентов:
• Поможет в подборе жилья, если Вы приехали к нам из другого
города.
• Запишет Вас на все необходимые приемы и процедуры.
• Скоординирует Ваши действия в процессе лечения.
• Оформит кредит.
Абросимова Инна
+7-987-959-26-29
centreko@mc-idk.ru
Менеджер клиентов

51. Спасибо за внимание!
8-800-250-24-24
ЗАО «Медицинская компания ИДК»
Группа компаний «Мать и дитя»