Revista+sbc ed44

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Revista+sbc ed44

  1. 1. Hepatectomia laparoscópica para tumores hepáticos malignos: indicações e resultados em oito casos ressecados Sergio Renato Pais Costa, Sergio Luiz Melo Araujo, Olímpia Alves Teixeira Lima, Alexandre Chartuni Pereira Teixeira, Marcio Almeida Paes, Marcio Lobo Avaliação da acurácia da ferramenta de gerenciamento de risco nutricional utilizada no Hospital Regional da Unimed Fortaleza: TIR Renata de Carvalho Nogueira, Henrique Jorge Maia Costa Avaliação clínica da síndrome mão-pé em ambulatório de oncologia submetido a tratamento com imunoterápicos Sergio Altino Franzi Estudo quantitativo das células de Langerhans no carcinoma escamocelular in situ do colo uterino: análise morfométrica e imuno-histoquímica Wanúzia Keyla Miranda Moreira, Paula Carvalho Abreu e Lima, Maria do Carmo Carvalho de Abreu e Lima A associação de esquema de quimioterapia e radioterapia no tratamento do carcinoma de nasofaringe avançado: revisão da literatura e apresentação da experiência de um centro de oncologia pediátrica Ana Virginia Lopes de Souza, Ana Paula Martinho Eckert, Renata Monteiro Caran, Fernando Tognato Ladeia, Eliana Monteiro Caran Tratamento locorregional em melanoma cutâneo. Infusão isolada de membros Francisco A. Belfort Síndrome de Meigs: relato de um caso Luiz Eugênio de Andrade Filho, Caroline Kíssilla Pereira Pascoal, Trycia Martins Salviano Leiomiossarcoma de veia cava inferior: relato de caso Leonardo Danilo Lopes Alves, Gustavo Henrique Smaniotto, Isidoro José Cestari, Raul Fernando Pizzatto, Sérgio Araquem Ferreiracapa.indd 1 12/7/10 12:27:01 PM
  2. 2. RSBC - ANO XII - No 44 - 4o TRIMESTRE - 2010 HEPATECTOMIA LAPAROSCÓPICA PARA TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS: INDICAÇÕES E RESULTADOS EM OITO CASOS RESSECADOS SERGIO RENATO PAIS COSTA, SERGIO LUIZ MELO ARAUJO, OLÍMPIA ALVES TEIXEIRA LIMA, ALEXANDRE CHARTUNI PEREIRA TEIXEIRA, MARCIO ALMEIDA PAES, MARCIO LOBO AVALIAÇÃO DA ACURÁCIA DA FERRAMENTA DE GERENCIAMENTO DE RISCO NUTRICIONAL UTILIZADA NO HOSPITAL REGIONAL DA UNIMED FORTALEZA: TIR RENATA DE CARVALHO NOGUEIRA, HENRIQUE JORGE MAIA COSTA AVALIAÇÃO CLÍNICA DA SÍNDROME MÃO-PÉ EM AMBULATÓRIO DE ONCOLOGIA SUBMETIDO A TRATAMENTO COM IMUNOTERÁPICOS SERGIO ALTINO FRANZI ESTUDO QUANTITATIVO DAS CÉLULAS DE LANGERHANS NO CARCINOMA ESCAMOCELULAR IN SITU DO COLO UTERINO: ANÁLISE MORFOMÉTRICA E IMUNO-HISTOQUÍMICA WANÚZIA KEYLA MIRANDA MOREIRA, PAULA CARVALHO ABREU E LIMA, MARIA DO CARMO CARVALHO DE ABREU E LIMA A ASSOCIAÇÃO DE ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA NO TRATAMENTO DO CARCINOMA DE NASOFARINGE AVANÇADO: REVISÃO DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DA EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA ANA VIRGINIA LOPES DE SOUZA, ANA PAULA MARTINHO ECKERT, RENATA MONTEIRO CARAN, FERNANDO TOGNATO LADEIA, ELIANA MONTEIRO CARAN TRATAMENTO LOCORREGIONAL EM MELANOMA CUTÂNEO. INFUSÃO ISOLADA DE MEMBROS FRANCISCO A. BELFORT SOCIEDADE BRASILEIRA DE SÍNDROME DE MEIGS: RELATO DE UM CASO LUIZ EUGÊNIO DE ANDRADE FILHO, CAROLINE KÍSSILLA PEREIRA PASCOAL, TRYCIA MARTINS SALVIANO LEIOMIOSSARCOMA DE VEIA CAVA INFERIOR: RELATO DE CASO LEONARDO DANILO LOPES ALVES, GUSTAVO HENRIQUE SMANIOTTO, ISIDORO JOSÉ CESTARI, RAUL FERNANDO PIZZATTO, SÉRGIO ARAQUEM FERREIRA CANCEROLOGIA Publicação Oficial da SBC Departamento de Cancerologia ISSN 1415-6725 da Associação Médica Brasileira ANO XII - No 44 - 4° Trimestre de 2010 CORPO EDITORIAL Editor-Chefe Hiran C. Fernando (Estados Unidos) Universidade de Boston Ricardo César Pinto Antunes (SP) Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo Hirokazu Nagawa (Japão) Diretor do Instituto Paulista de Cancerologia (IPC) Universidade de Tóquio Hugo Marsiglia (França) Editores Associados Institut Gustave Roussy Agliberto Barbosa de Oliveira (SP) Joji Kitayama (Japão) Intituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho Universidade de Tóquio Eduardo Dias de Moraes (BA) José Edson Pontes (Estados Unidos) Núcleo de Oncologia da Bahia Detroit Medical Center Hiram Silveira Lucas (RJ) Mário F. Bruno (Argentina) Hospital Mario Kröeff Sociedade Argentina de Cancerologia Lair Barbosa de Castro Ribeiro (BA) Nelson Tsuno (Japão) Sociedade Brasileira de Cancerologia Universidade de Tóquio Pedro Wilson Leitão Lima (CE) Universidade Federal do Ceará Ricardo Sales dos Santos (Estados Unidos) Universidade de Boston Roberto Gomes (ES) Universidade Federal do Espírito Santo Rodrigo Erlich (Estados Unidos) Gisinger Fox Chase Cancer Center Yoshihiro Morya (Japão) Comitê Internacional National Cancer Center Benedict Daly (Estados Unidos) Universidade de Boston Comitê Nacional Charles Balch (Estados Unidos) Johns Hopkins Institute for Clinical and Translational Ademir Torres Abrão (SP) Research Instituto Paulista de Cancerologia 201201-204-Editorial.indd 201 12/13/10 12:06:47 PM
  3. 3. RSBC - ANO XII - No 44- 4o TRIMESTRE - 2010 Adonis Carvalho (PE) João Carlos Sampaio Góes (SP) Hospital do Câncer de Pernambuco Instituto Brasileiro de Controle do Câncer Amândio Soares Fernandes Jr. (MG) Luiz Antônio Negrão Dias (PR) Hospital Felicio Rocho Hospital Erasto Gaertner Antonio André Magoulas Perdicaris (SP) Maria José Alves (SP) Universidade Metropolitana de Santos Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo Carla Ismael (RJ) Sociedade Franco Brasileira de Oncologia Marianne Pinotti (SP) Universidade de São Paulo David Hirza Erlich (SP) Instituto de Oncologia David Erlich Ricardo Cesarino Brandão (SP) Fundação Amaral Carvalho Flávio Daniel Saavedra Tomasich (PR) Roberto Porto Fonseca (MG) Universidade Federal do Paraná Sociedade Brasileira de Cancerologia José Francisco de Mattos Farah Sergio B. Hatschbach (PR) Universidade Federal de São Paulo Hospital Erasto Gaertner Gildete Sales Lessa (BA) Sérgio Renato Paes Costa (DF) Instituto de Oncologia da Bahia Universidade Federal de São Paulo Guilherme Mendes Filho (SP) Simão Grossmann (RS) Instituto Paulista de Cancerologia Centro de Mama do Hospital Santa Rita Helio Vitelli (SP) William Eduardo Nogueira Soares (SE) Hospital Beneficência Portuguesa Instituto de Oncologia San Giovanni José Getulio Segalla (SP) Roberto Camargo (SP) Hospital Amaral Carvalho Universidade de São Paulo José Luiz Amorim Carvalho (PA) Victor Arias (SP) Hospital Ofir Loiola Universidade de São Paulo EXPEDIENTE A revista RSBC é órgão oficial de divulgação científica da Sociedade Brasileira de Cancerologia.Publicação editada e reproduzida pela Solução & Marketing Editora e Publicidade Ltda. Diretor responsável: Acyr José Teixeira - Gerente Comercial: Fábio Lifschitz - Jor nalista responsável: Thuane Vieira, Mtb 55118 - Diagramação: Alex Andrade - Enza Lofrano - Coordenação: Patrícia Brito. Rua das Prímulas, 21 - Mirandópolis - CEP: 04052-090 - São Paulo (SP) - Tel/ Fax.: (11) 5070-4899. E-mail: solucao@solucaoambito.com.br 202201-204-Editorial.indd 202 12/13/10 12:06:48 PM
  4. 4. RSBC - ANO XII - No 44 - 4o TRIMESTRE - 2010 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CANCEROLOGIA EDITORIAL A Revista da Sociedade Brasileira de Cancerologia Departamento de Cancerologia chega à sua 44ª edição com muito a comemorar: o sucesso da Associação Médica Brasileira em levar à opinião médica, informações de qualidade no que se refere aos avanços que tivemos nas últimas DIRETORIA 2006-2009 décadas, conquistas em pesquisa, prevenção, diagnóstico Presidente e tratamento do câncer. Uma história que estamos Roberto Porto Fonseca (MG) acompanhando bem de perto, com a certeza de que vivemos tempos melhores. Vice-presidentes Ricardo César Pinto Antunes (SP) Sérgio Bruno Bonatto Hatschbach (PR) Neste exemplar contamos com trabalhos originais, Marcos Antônio Lima Polonia (RJ) revisão e relatos de casos que foram cuidadosamente Pedro Wilson Leitão Lima (CE) selecionados a fim de proporcionar uma oportunidade Manoel Jesus Pinheiro Coelho (AM) de atualização rápida e fácil, indispensável para tomadas Secretário Geral decisões na busca de bons resultados; assim como permitir Robson Freitas de Moura (BA) elucidação de dúvidas ou o levantamento de novos questionamentos sobre pontos controversos, a adoção de Secretários Adjuntos Ricardo Cesarino Brandão (SP) novas condutas, o emprego de técnicas mais eficientes e a Wagner Brant Moreira (MG) prescrição de tratamentos mais efetivos. Tesoureiro Geral Luiz José Sampaio de Araújo (BA) Se alguma dessas formas conseguirmos ajudá-los, nosso objetivo terá sido alcançado. Tesoureira Adjunta Maria Lúcia Martins Batista (BA) Pelo empenho de cada um dos colaboradores: sinceros Conselho Superior agradecimentos, aos leitores: bom proveito, à todos: nossos maiores desejos de um Feliz Natal e um Próspero ano de Presidente 2011!!! Lair Barbosa de Castro Ribeiro (BA) Conselheiros Ricardo César Pinto Antunes Adonis R. L. de Carvalho (PE) Editor Chefe Hiram Silveira Lucas (RJ) Luiz Carlos Calmon Teixeira (BA) Roberto Gomes (ES) Secretaria Executiva Rua Pará, 197 – Pituba CEP 41830-000 – Salvador – BA Tels.: (71) 3240-4868 – Fax.: (71) 3248-9134 E-mail: socancer@lognet.com.br socancer@lognet.com.br Site: www.sbcancer.org.br - www.sbcancer.org.br Reconhecida da utilidade Pública Federal: Decreto no 73.729 de 4 de março de 1974. CGC: 13.525.266/0001-08 203201-204-Editorial.indd 203 12/13/10 12:06:48 PM
  5. 5. RSBC - ANO XII - No 44- 4o TRIMESTRE - 2010 SUMÁRIO Original Hepatectomia laparoscópica para tumores hepáticos malignos: indicações e resultados em oito casos ressecados Sergio Renato Pais Costa, Sergio Luiz Melo Araujo, Olímpia Alves Teixeira Lima, Alexandre Chartuni Pereira Teixeira, Marcio Almeida Paes, Marcio Lobo 205 Avaliação da acurácia da ferramenta de gerenciamento de risco nutricional utilizada no Hospital Regional da Unimed Fortaleza: TIR Renata de Carvalho Nogueira, Henrique Jorge Maia Costa 213 Avaliação clínica da síndrome mão-pé em ambulatório de oncologia submetido a tratamento com imunoterápicos Sergio Altino Franzi 219 Estudo quantitativo das células de Langerhans no carcinoma escamocelular in situ do colo uterino: análise morfométrica e imuno-histoquímica Wanúzia Keyla Miranda Moreira, Paula Carvalho Abreu e Lima, Maria do Carmo Carvalho de Abreu e Lima 225 Revisão A associação de esquema de quimioterapia e radioterapia no tratamento do carcinoma de nasofaringe avançado: revisão da literatura e apresentação da experiência de um centro de oncologia pediátrica Ana Virginia Lopes de Souza, Ana Paula Martinho Eckert, Renata Monteiro Caran, Fernando Tognato Ladeia, Eliana Monteiro Caran 235 Tratamento locorregional em melanoma cutâneo. Infusão isolada de membros Francisco A. Belfort 242 Relato de Caso Síndrome de Meigs: relato de um caso Luiz Eugênio de Andrade Filho, Caroline Kíssilla Pereira Pascoal, Trycia Martins Salviano 245 Leiomiossarcoma de veia cava inferior: relato de caso Leonardo Danilo Lopes Alves, Gustavo Henrique Smaniotto, Isidoro José Cestari, Raul Fernando Pizzatto, Sérgio Araquem Ferreira 248 Instruções para publicação dos artigos 254 Dicas de Leitura e Eventos 255 204201-204-Editorial.indd 204 12/13/10 12:06:48 PM
  6. 6. Costa SRP et al. RSBC - ANO XII - No 44 -4o TRIMESTRE - 2010 - 205-212 Original / Original Hepatectomia laparoscópica para tumores hepáticos malignos: Indicações e resultados em oito casos ressecados Laparoscopic hepatectomy from hepatic malignant tumors: Indications and results of eight resectable cases Sergio Renato Pais Costa1 Resumo Sergio Luiz Melo Araujo2 Introdução: Com a evolução da cirurgia minimamente invasiva, as hepatectomias lapa- Olimpia Alves Teixeira Lima3 roscópicas têm se mostrado uma alternativa interessante para o cirurgião hepático. Vanta- Alexandre Chartuni Pereira gens como pouco sangramento intraoperatório, baixa morbidade, curto tempo de internação, Teixeira4 retorno precoce as atividades laborais e bons resultados cosméticos têm sido constante- Marcio Almeida Paes5 mente observados.Objetivo: Avaliar os resultados precoces e tardios das hepatectomias Marcio Lobo Guimarães6 laparoscópicas para o tratamento de câncer em um Centro Privado Terciário em Brasília, Distrito Federal no Brasil. Pacientes e Métodos: Os autores relatam uma série de oito doentes submetidos à hepatectomias laparoscópicas realizadas por uma única equipe cirúrgica do Hospital Santa Lúcia – em Brasília, Brasil. A idade variou de 32 a 61 anos com média de 51 anos. Foram cinco homens e três mulheres. As doenças tratadas foram: cistoadenoma (n=1), hepatocarcinoma (n=2) e metástases (n=5). A lesão foi solitária em 4 casos (50%) e múltipla em 4 ( 50%). A média do tamanho das lesões foi 4,5cm (variação de 1,8cm a 12cm). Resultados: Foram quatro hepatectomias maiores (2 hemi- hepatectomias esquerdas e 2 hemi-hepatectomias direitas) e quatro menores (2 setorectomias posteriores direitas, 1 setorectomia lateral esquerda e 1 monosegmentectomia do V). A média de tempo cirúrgico foi de 275 minutos (variação de 90 a 360 minutos). A média de sangramento intraoperatório foi de 250 ml (variação de 100ml a 1000ml). Um doente foi transfundido (12,5%). Não houve mortalidade e nenhum doente foi reoperado. A morbida- de pós-operatória foi 12% (n=1) e incluiu complicação inespecífica (pneumonia lobar). A mediana de internação foi de quatro dias (variação de 2 a 7 dias). A mediana de retorno as atividades cotidianas foi de 13 dias (variação de 7 a 20 dias). A mediana de seguimento 1 - Médico Cirurgião Oncológico do Hospital Santa Lúcia – Brasília – Distrito Federal. Doutorando e Mestre em Cirurgia pela UNIFESP-EPM. 2 - Médico Cirurgião Geral do Hospital Santa Lúcia – Brasília – Distrito Federal. 3 - Médica Cirurgiã Geral do Hospital Santa Lúcia - Mestre em Cirurgia pela FEPAR (Faculdade Evangêlica do Paraná). 4 - Médica Cirurgiã Geral do Hospital Santa Lúcia – Brasília – Distrito Federal, Mestrando em cirurgia pela UNIFESP-EPM. 5 - Médico Oncologista Clinico do Hospital Santa Lúcia – Brasília – Distrito Federal. 6 - Médico Radiologista do Hospital Santa Lúcia - Brasília – Distrito Federal. Instituição: Hospital Santa Lúcia - Brasília – Distrito Federal. Conflitos de Interesse: não existem. Correspondência: Sergio Renato Pais Costa E-mail: srenatopaiscosta@hotmail.com 205205-212-Hepatectomia lapar.indd 205 12/7/10 12:21:39 PM
  7. 7. Hepatectomia laparoscópica para tumores hepáticos malignos: indicações e resultados em oito casos ressecados RSBC - ANO XII - No 44 - 4o TRIMESTRE - 2010 - 205-212 foi de 15 meses (variação de 1 a 27 meses). Não houve recidiva de lesão. Conclusão: A hepatectomia laparoscópica representa um método cirúrgico seguro de tratamento para neoplasias hepáticas malignas. Nessa pequena serie apresentou mortalidade nula e baixa morbidade associado a um bom resultado estético. Unitermos: laparoscopia, hepatectomia, neoplasias hepáticas/cirurgia, metástase neoplásica. Background Introduction: With evolution of minimally invasive surgery, laparoscopic hepatectomies have been shown an interesting alternative for hepatic surgeon. Advantages such small intra-operative bleeding, low morbidity, short postoperative course, early recovery for working and good cosmetics results have been frequently observed. Aim – To evaluate both short and long term results of laparoscopic hepatectomies in Tertiary Private Center in Brasilia, Distrito Federal, Brazil. Patients and Methods: Authors reported a eight patient’s series of laparoscopic hepatectomy performed by single surgical team in Tertiary Private Center – Santa Lucia Hospital (Brasília - Brazil) between 2007 and 2010. Age ranged 32 between 63 years old (mean age = 51 years-old). There were five men and three women. Diseases that were treated: cistoadenoma (n=1), hepatocarcinoma (n=2) and metastasis (n=5). Tumor was solitary in 4 cases (50%) and multiple in 4 (50%). Mean lesion size measured was 4,5cm (range, 3-12cm). Results: There were four major hepatectomies (2 right hemi-hepatectomy and 2 left hemi-hepatectomy) and four minor hepatectomies (two right posterior sectionectomy, 1 left lateral sectionectomy and 1 monosegmentectomy of SV). Mean surgical time was 275 minutes (range, 90-360 minutes). Mean blood loss was 250 ml (range 100-1000 ml). One patient received a transfusion (12%). No operative mor- tality or subsequent operation occurred. The postoperative morbidity rate was 12% (n=1) and included nonspecific complication (pneumonia). Median hospital stay was 4 days (range 2-7 days). Median of normal activities return was 13 days (range 7-20 days). Median follow-up period was 15 months (1-27 months). There was no lesion recurrence. Conclusion: Laparoscopic hepatectomy represents a safe surgical approach to hepatic malign neoplasms. In this small series presented both null mortality and low morbidity associated with a good cosmetic result. Keywords: laparoscopy, hepatectomy, liver neoplasms, neoplasm metastases. Introdução Hepatectomia laparoscópica (HL) foi descrita pela roscópica em virtude da combinação da complexidade primeira vez em 1992 por Gagner e Cols(1) e representa anatômica das ressecções hepáticas associada à falta de um conceito inovador: uma cirurgia de grande porte cirurgiões com experiência em laparoscopia avançada associado a potencial sangramento realizada por uma e cirurgia hepática. Como regra geral, HL apresenta via minimamente invasiva. Em 1996, coube a Azagra e várias vantagens frente a cirurgia aberta. As principais cols(2) realizarem a primeira ressecção hepática anatô- são: menor dor pós-operatória, mobilização precoce, mica. Estes autores realizaram com sucesso uma seto- íleo mínimo, realimentação precoce e curto tempo de rectomia lateral esquerda (SLE) em uma paciente com internação. Inicialmente foram realizadas com segu- adenoma hepático nos segmentos II e III. A HL tem rança hepatectomias menores para lesões superficiais. sido considerada a última fronteira da cirurgia lapa- Com o avanço dos instrumentos laparoscópicos e 206205-212-Hepatectomia lapar.indd 206 12/7/10 12:21:40 PM
  8. 8. Costa SRP et al. RSBC - ANO XII - No 44 -4o TRIMESTRE - 2010 - 205-212 grampeadores para transecção do parênquima hepáti- do presente estudo. Demais casos de afecções benignas co associados ainda a um aumento na experiência com foram excluídos da presente amostra.. O acesso lapa- ressecções hepáticas complexas por videolaparoscopia roscópico foi escolhido em virtude do tamanho, etiolo- como hepatectomias maiores (3 ou mais segmentos he- gia da lesão e localização. Como regra geral, tumores páticos) houve um crescimento importante no número volumosos, próximos a estruturas vasculares maiores e dessas operações(3-21). Recentemente, HL tem sido reali- de localização central foram excluídos dessa amostra e zada com mínima morbidade e baixa mortalidade em foram operados de forma tradicional. centros de referência(3,4,7,17,18,21,22). As hepatectomias foram definidas de acordo com Atualmente, alguns autores têm considerado a via os critérios previamente definidos pela International laparoscópica como preferencial tanto para tumores be- Hepato-Pancreato-Biliary Association (IHPBA) de nignos quanto malignos(3-5,17,18,21). Mesmo lesões de difícil acordo com a terminologia oriunda da Classificação acesso no lobo hepático direito podem ser satisfatoria- de Couinaud. Assim, hepatectomia maior foi definida mente ressecadas de modo seguro por tal via com baixos como ressecção de 3 ou mais segmentos. Ultrassono- índices de conversão e morbidade(7,17). Desta maneira, a grafia (US), tomografia computadorizada (TC) e resso- via laparoscópica inicia uma nova era na cirurgia he- nância magnética (RNM) de abdômen foi realizada em patobiliar minimamente invasiva. No entanto, exceto todos os doentes. Foi realizado ainda PET-Scan e mar- alguns poucos estudos, a maioria das publicações apre- cadores tumorais antígeno carcinoembrionário (CEA), senta um número relativamente pequeno de doentes. Alfa-fetoproteína (AFP) e Ca 19,9 em todos os casos. Em contrapartida já está bem estabelecido na literatura A técnica operatória bem como a disposição dos que em doentes selecionados, HL se realizada por equi- portais foi individualizada para cada tipo de ressec- pe especializada em cirurgia hepática e laparoscópica ção e baseada em princípios técnicos previamente avançada é segura e apresenta resultados idênticos a ci- descritos(5,6,15,24,25) Como regra geral, os procedimentos rurgia aberta(4,5,17,18,21). foram realizados com pneumoperitonio de 12 mm hg Atualmente, para neoplasias malignas, estudos têm e ótica de 30 graus com 3, 4 ou 5 trocateres (Figuras sugerido que não há diferença entre a HL ou hepatec- 1, 2) de acordo com o tipo de ressecção, preferência do tomia aberta (HÁ) em relação a metástases nos portais, cirurgião e localização da lesão. O cirurgião principal à margens, recorrência local - sistêmica ou ainda sobrevi- direita ou entre as pernas do paciente. Como regra ge- da em longo prazo(13,14,17,18,22,23). Em nosso meio, raros re- ral as hemi-hepatectomias foram realizadas por acesso latos de caso(8,18,22,27,28) e uma série de quatro doentes com metástases colorretais (MCR) submetidas a LH tem demonstrado a eficá- cia e segurança da técnica(20). O objetivo do presente estudo foi des- crever os resultados precoces e tardios de uma pequena série de oito doentes com tumores malignos hepáticos submetidos à HL todas realizadas por uma única equipe cirúrgica de um hospital referência privado de Brasília, Distrito Federal, Brasil. Pacientes e Métodos Entre Junho de 2007 e Outubro de 2010, 16 LH foram realizadas pela equi- pe de cirurgia do Hospital Santa Lúcia de Brasília. Todas as cirurgias foram realiza- das sempre pela mesma equipe (dos auto- res do presente estudo) sendo o cirurgião responsável (Costa SRP) presente em todas operações. Destas 16 HL, oito foram devi- Figura 1. Disposição dos portais – Setorectomia Posterior Direita do a neoplasias malignas sendo o objetivo (SVI+VII) + incisão para retirada da peça. 207205-212-Hepatectomia lapar.indd 207 12/7/10 12:21:41 PM
  9. 9. Hepatectomia laparoscópica para tumores hepáticos malignos: indicações e resultados em oito casos ressecados RSBC - ANO XII - No 44 - 4o TRIMESTRE - 2010 - 205-212 realizada com o bis- turi bipolar do tipo Ligasure (Ethicon) de 10mm (Figura 3) e para ligadura de es- truturas maiores (vas- culares ou biliares) foram usados clips metálicos. Pedículos Figura 3. Transecção Hepática portais e veias hepá- com Ligasure de 10mm ticas foram seladas (Hemihepatectomia Direita). com uso de grampea- dor endoscópico com carga vascular (Endogia – 30mm – vascular type) conforme preconizado por Gumbs e Cols(16). Exceto três casos cujos doentes apresentavam in- cisão abdominal prévia devido a cirurgia aberta, a peça cirúrgica foi ressecada por incisão transversa infraum- bilical tipo Pfannenstiel (Figura 1). Nestes três casos a peça foi retirada por uma incisão subcostal direita em um caso e laparotomia mediana (Figura 2) nos demais. Todo espécime foi sacado dentro de um endobag ou luva hermeticamente fechada. Geralmente, drenos não foram utilizados. Quando necessário foi utilizado dreno de sucção a vácuo (em três casos). Figura 2. Posição dos Portais – Hemi-hepatectomia Resultados Esquerda. Características dos doentes estão demonstradas na tabela 1. Exames radiológicos pré-operatórios reve- extra-hepático com dissecção, isolamento e indivi- laram lesão sólida em sete doentes (87%) e cística em dualização com posterior ligadura dos elementos hilares uma doente (13%). Três doentes realizaram biópsia pré- (3,5,6) , enquanto nas ressecções segmentares foram todas operatória ( percutânea em dois casos e laparoscópica realizadas por acesso intra-hepático conforme descrito em 1 caso). Em um caso de hepatocarcinoma (HCC) foi por Machado e Cols(19,20,24,25). A transecção hepática foi realizado biópsia por congelação intraoperatória, pois o Tabela 1. Características dos Pacientes Diâmetro maior Localização Seg- Caso Gênero Idade Etiologia Número ASA lesão (cm) mentos Hepáticos 1 F 63 Cistadenoma 1 12 VI/VII/VIII 1 2 M 63 HCC 1 3 VI/VII 2 3 M 61 MCR 2 3,5 II/III/IV 1 4 F 32 MNCR 2 3 II/III 1 5 F 43 MNCR 3 3 VI/VII 1 6 M 63 HCC 1 3 V 2 7 F 40 MCR 1 5 II/III/IV 1 8 F 43 MRC 3 4 V/VI/VII 1 M – Masculino, F- Feminino, HCC – Hepatocarcinoma, MRC – Metástase Colorretal , MNCR – Metástase Não-colorretal, ASA – American Society of Anesthesiologists. 208205-212-Hepatectomia lapar.indd 208 12/7/10 12:21:43 PM
  10. 10. Costa SRP et al. RSBC - ANO XII - No 44 -4o TRIMESTRE - 2010 - 205-212 doente apresentava características radiológicas suspeitas rie. A morbidade foi de 12% (n=1). A única complica- (lesão hipervascular heterogênea na RNM), no entanto ção ocorreu na paciente com cistoadenoma biliar gi- os marcadores eram limítrofes (alfa-fetoproteína). Nesta gante que foi submetida a hemi-hepatectomia direita. série, a biópsia do tumor pré ou intraoperatória foi se- A mesma apresentou pneumonia lobar resolvida com guida de certeza diagnóstica em todos os casos. Um caso antibioticoterapia endovenosa (Tabela 3). Não houve de metástase não-colorrretal (MNCR), cujo tumor pri- complicações específicas como fístula biliar ou insu- mário operado previamente (dez anos) foi de um adeno- ficiência hepática. Não houve reintervenção. A reali- carcinoma de delgado foi enviado para analise imuno- mentação foi iniciada em todos doentes no primeiro dia histoquimica qual confirmou tratar-se do mesmo tumor primário. No caso do cistoadenoma, este tumor já havia Tabela 2. sido biopsiado também por videolaparoscopia em outro Tipos de Hepatectomias Número de doentes serviço e encaminhado para a presente equipe. A cirurgia laparoscópica foi realizada com sucesso Hemihepatectomia direita 2 em todos doentes. Não houve conversão nesta série. Ti- Hemihepatectomia esquerda 2 pos e detalhes das hepatectomias estão demonstradas na tabelas 2 e 3. Foram realizadas quatro hepatectomias Setorectomia Lateral Esquerda (S II+III) 1 maiores (Figura 4) e quatro menores (Figura 5). So- Setorectomia posterior direita (S VI +VII) 2 mente uma doente foi transfundida. A mesma que foi Segmentectomia do V (SV) 1 submetida à hemi-hepatectomia direita por um cistoa- denoma gigante de lobo direito (operado previamente Total 8 por duas vezes). Esta doente já tinha sido submetida a colecistectomia aberta há 20 anos devido a uma colecis- Tabela 3. tite aguda complicada e inclusive já apresenta- Resultados das Cirurgias Número de doentes va uma incisão subcos- tal direita. Esta doente Clampeamento hilar 0 (8) recebeu 3 unidades de Sangramento Intra-operatório ml, concentrados de glóbu- 250 (100-1000) média (variação) los. Três doentes foram Transfusão de Concentrado de Hemácias 1 (8) drenados (os drenos foram retirados entre o Duração da Cirurgia, min, media (variação) 205 (90-360) terceiro e quinto dia de Peso da peça cirurgica gr média (variação) 285 (57-1040) pós-operatório). A mediana do tem- po cirúrgico foi de 275 Tabela 4. minutos. Não houve Figura 4. Hemihepatectomia mortalidade nesta sé- esquerda – metástases. Resultados pós-operatórios imediatos Número de doentes (%) Morbidade 1 (12%) Reoperação 0 (0%) Complicação hepatica especifica * 0 (0%) Complicação não-específica (menor) 1 (12%) – Pneumonia Lobar Mortalidade 0 (0%) Permanência Hospitalar, d, mediana 4 (2-7) (variação) Índice de Satisfação com cirurgia 6 (67%) excelente – boa razoável 2 (33%) Retorno às atividades cotidianas, d, 13 (7-20) Figura 5. Setorectomia Posterior Direita (SVI+VII) por mediana (variação) HCC. • Sangramento, insuficiência hepatica e fístula biliar. 209205-212-Hepatectomia lapar.indd 209 12/7/10 12:21:44 PM
  11. 11. Hepatectomia laparoscópica para tumores hepáticos malignos: indicações e resultados em oito casos ressecados RSBC - ANO XII - No 44 - 4o TRIMESTRE - 2010 - 205-212 pós-operatório (6 ou 12 horas dependendo do tipo de gias minimamente invasivas. HL leva a uma redução do ressecção). A mediana de permanência hospitalar foi de trauma tecidual que pode estar associada a diminuição 4 dias (variação 2-7 dias). Todos doentes utilizaram ape- da dor pós-operatória, redução das aderências teci- nas dipirona no pós-operatório precoce. Nenhum doen- duais, encurtamento da permanência hospitalar e retor- te utilizou opioides em sua analgesia pós-operatória. A no precoce as atividades cotidianas(3,4,7,13). Mais recente- mediana de retorno às atividades cotidianas foi de 13 mente, em três estudos caso-controle publicados(17,18,23) dias (variação de 7-20). Apenas um doente apresentou e um estudo de coorte(5) têm sido demonstrado a supe- margens microscopicamente comprometidas (apesar da rioridade da HL com menor sangramento, morbidade, margem macroscópica de 1cm e congelação intraope- complicações pós-operatórias. Ainda, especificamente ratória negativa). para neoplasias malignas não tem sido observado alte- Tratou-se de um doente com HCC fibrolamelar nos rações quanto aos índices de recorrência tumoral nem segmentos VI-VII e que foi submetido a uma setorecto- de sobrevida(17,8,23). Além disso, as vantagens cosméticas mia posterior direita (ressecção regrada dos segmentos são indubitáveis. Realimentação precoce também re- VI-VII). Este paciente apresentava esteatose importante presenta uma grande vantagem quando consideramos e optou-se pela bissegmentectomia VI-VII, haja vista que uma hepatectomia de uma maneira geral é uma que uma hemi-hepatectomia direita seria de alto risco operação de grande porte. de complicação pós-operatória. Contudo, subsequente- Por estas razões, a abordagem laparoscópica deve mente, este doente seguiu uma segmentectomia do seg- ser lembrada como excelente opção também para as mento V por videolaparoscopia com sucesso, sem com- neoplasias hepáticas malignas(4,5,10,12,17,18,21). De acordo plicações e com margens livres de acometimento neo- com vários autores, o uso da via laparoscópica não deve plásico. Até o término deste estudo, ele estava bem e sem modificar ou alterar os princípios nem as indicações recidiva tumoral (13 meses). A mediana de seguimento cirúrgicas nos tumores hepáticos(3,13,16,18,21). Esses princí- foi de 14 meses (variação de 1-27 meses). Não houve re- pios da cirurgia hepática aberta devem ser estritamente corrência tumoral em nenhum dos doentes até o final respeitados. deste estudo. Todos apresentaram boa qualidade de vida Em que pese o ceticismo inicial no que tange o tra- após a cirurgia avaliado por questionário específico. tamento das neoplasias hepáticas malignas por esta via de acesso, atualmente HL tem sido frequentemente Discussão realizada com segurança e eficácia. Diversos autores HL representa uma evolução continuada da cirur- têm considerado inclusive a via laparoscópica tão segu- gia minimamente invasiva, avanços na experiência em ra quanto a convencional(1,13,17,18,21). Para lesões situadas procedimentos laparoscópicos mais complexos aliado a no lobo esquerdo, muitos autores têm considerado a HL aprimoramento técnico e inovação tecnológica tem sido como abordagem inicial de eleição em centros referên- responsáveis pela aplicabilidade clínica relevante dessa cia principalmente para cirurgiões com experiência na abordagem no tratamento das neoplasias hepáticas tan- técnica(3,4,5,18,27). Campos e Cols(4) recentemente publica- to benignas quanto malignas(17). A experiência cirúrgi- ram uma série de ressecções laparoscópicas a esquerda ca requerida para HL tem evoluído em paralelo com a e observaram claras vantagens dessa via de abordagem. adaptação das técnicas laparoscópicas a essas operações. Paralelamente, Carswell e Cols(5) em estudo de coorte Dissecção das estruturas hilares, reparo vascular e biliar, prospectivo no qual compararam a via laparoscópica mobilização do fígado e transecção do parênquima são versus a via aberta (especificamente para setorectomia tecnicamente mais trabalhosas e potencialmente mais lateral esquerda - S II-III) observaram a superioridade perigosas que qualquer outro procedimento cirúrgico da HL em virtude do menor uso de analgésicos opioides laparoscópico já previamente realizado. Hemi-hepatec- e menor tempo de internação hospitalar. Na presente tomias anatômicas requerem um claro conhecimento casuística, foi observado que nenhum doente da amos- da anatomia hepática em geral, experiência em cirur- tra (n=8) recebeu analgésicos opioides no pós-operató- gia hepatobiliar avançada e adicionalmente habilidade rio, somente analgésicos comuns e especificamente para em dissecar por tal via estruturas biliares e vasculares ressecções a esquerda (n=4) todos foram de alta até o maiores(12,16,17,20,21). terceiro dia pós-operatório. Em que pese os obstáculos e desafios, HL apresenta Zhang e Cols(21) em uma série de 78 pacientes não muitas vantagens em relação às HA. As maiores van- realizaram nenhuma conversão e tampouco observa- tagens das HL são aquelas pertinentes a todas as cirur- ram complicações pós-operatórias. Apenas quatro do- 210205-212-Hepatectomia lapar.indd 210 12/7/10 12:21:44 PM
  12. 12. Costa SRP et al. RSBC - ANO XII - No 44 -4o TRIMESTRE - 2010 - 205-212 entes receberam transfusão (5%). Na presente série em ta grandes incisões que são habitualmente empregadas que pese pequena ede resultados preliminares, também na cirurgia tradicional para a abordagem do pedículo não foram observadas complicações específicas como posterior direito(7). No entanto, as ressecções hepáticas sangramento ou fistula biliar. Houve apenas uma com- a direita por videolaparoscopia têm sido consideradas plicação menor não-especifica (uma pneumonia lobar) mais dificultosas quando comparadas a esquerda por totalizando 12% de morbidade global. Essa doente iclu- autores com vasta experiência, talvez por este motivo sive foi a única que recebeu transfusão (porcentagem de alguns deles tem considerado a técnica “hand-assited” pacientes transfundidos de 12%) e que também apre- como boa opção tática principalmente para os tumo- sentava a maior lesão dessa série (um tumor de 12cm res volumosos e próximos a grandes vasos(13,14,17). Com no lobo direito). Essa doente ainda havia sido operada acúmulo de experiência, mais recentemente tem havido anteriormente duas vezes em outros serviços. Machado uma maior liberdade nas indicações de HL à direita. e Cols(24) em nosso meio observaram numa casuística de Cho e Cols(7) publicaram recentemente uma série com 7 doentes com ressecções a direita, um caso de fistula resultados satisfatórios somente de ressecções a direita. biliar que foi tratada conservadoramente sem reper- Para a setorectomia posterior direita, na presente série, cussões maiores totalizando uma morbidade global de os autores têm preferido o acesso intra-hepático como 14%. Em casuísticas maiores, o índice de complicações descrito em nosso meio por Machado e Cols(24). Esta téc- tem variado de 0% a 10%(3,4,13,17,18,21,22) na dependência nica é segura e minimiza tanto o sangramento quanto o do tamanho do tumor, experiência da equipe e tipo de tempo intraoperatório. ressecção (maior - menor ou direita - esquerda). Quando Kofron e Cols(17), em uma série grande de 300 doen- considerado, por exemplo, somente ressecções a direita, tes, compararam os resultados concomitantes (coorte a morbidade tem sido proporcionalmente maior assim contemporâneo) entre hepatectomia aberta (HA) e mi- como descrito previamente por Koffron e Cols(17). Estes nimamente invasiva (laparoscópica, híbrida, “hand-as- autores em uma série de 300 doentes operados por ci- sisted”) no mesmo serviço sendo todos os doentes ope- rurgia minimamente invasiva, observaram que as ressec- rados pela mesma equipe. Reportaram a superioridade ções a direita foram mais trabalhosas do ponto de vista da técnica minimamente invasiva ante a via aberta. As técnico, com tempo cirúrgico maior e risco de conver- principais vantagens observadas foram: menor tempo são. Cho e Cols(7) observaram 28% de morbidade global operatório, menor sangramento, menos transfusão, me- considerando somente ressecções a direita, em casuística nor permanência hospitalar, menor índice de compli- relevante de 46 doentes submetidos a HL direita. cações e menor índice de recorrência de malignidade. Na presente série, não houve reoperações fato tam- Estes autores concluíram que os resultados do grupo da bém observado tanto por Zangh e Cols(21) quanto por cirurgia minimamente invasiva foram comparavelmente Machado e Cols(20, 24, 26). O índice de conversão na lite- favoráveis ante a abordagem aberta clássica. Em estudo ratura tem variado de 0%-15%(16,21) e depende obvia- previamente publicado pelo presente autor(28) em uma mente do tipo de ressecção, experiência da equipe e ta- série de hepatectomia aberta para metástases (n=30) manho da lesão. Na presente série foi nula e similar aos onde a maioria dos doentes foram operados pelo mesmo resultados observados por Zangh e Cols(21) e Machado cirurgião sênior (Costa SRP), a mortalidade global foi de e Cols(20,24) casuísticas estas onde não houveram conver- 3%, enquanto a morbidade foi de 46%. Dezesseis por sões também. cento dos doentes foram reoperados e 44% receberam Embora as ressecções a direita sejam tecnicamente transfusão, a mediana de sangramento foi de 800ml. mais trabalhosas, com acúmulo da experiência e pro- Embora os resultados sejam difíceis de serem com- gressão da curva de aprendizado, alguns autores já tem parados com esta pequena série laparoscópica do mes- considerado a via laparoscópica como de eleição mesmo mo autor por vários motivos e viéses (resultados preli- para tumores localizados no lobo direito (em casos sele- minares na série laparoscópica versus resultados consa- cionados) inclusive em lesões posicionadas nos segmen- grados na técnica aberta além de um maior número de tos de mais difícil acesso como VII-VIII(7,17). Nesta série, ressecções maiores, tumores mais volumosos, doentes mais da metade das ressecções foi a direita incluindo mais graves em virtude da idade e do estado nutricional duas hemi-hepatectomias direitas, duas setorectomias na serie aberta aliado ainda a ausência de testes estatís- posteriores direita (SVI-VII) e uma monosegmentec- ticos específicos e comparativos entre as mesmas), quan- tomia do segmento V. A grande vantagem HL para do analisadas as duas séries quase contemporâneas, ressecção das lesões posteriores a direita e que se evi- pode-se obervar que a série laparoscópica apresenta 211205-212-Hepatectomia lapar.indd 211 12/7/10 12:21:44 PM
  13. 13. Hepatectomia laparoscópica para tumores hepáticos malignos: indicações e resultados em oito casos ressecados RSBC - ANO XII - No 44 - 4o TRIMESTRE - 2010 - 205-212 nítidas vantagens. Respectivamente, menor mortalidade 7. Cho JY, Han HS, Yoon YS, Shin SH. Outcomes of Laparoscopic Liver Resection for Lesions located in the Right Side of the Liver. Arch Surg 2009; 144 (1): 25-9. (0% versus 3%), morbidade (12% versus 46%), transfu- 8. Cugat E, Marco C. Cirugía laparoscópica del hígado. Una opción madura ? Cir Esp. sões (12% versus 44%), perda sanguínea (250 ml versus 2009; 85(4): 193-5. 800ml) e reoperações (0% versus 16%). Em nosso meio, 9. Costa SRP, Araujo SM, Lima OAT, Lobo M. Hemi-hepatectomia esquerda lap- poucas publicações sobre HL tem sido observadas. No aroscópica para o abscesso hepático piogênico: relato de caso. Brasília Méd 2010; entanto, Machado e Cols(20,24) também observaram mor- 48(2): 265-9. talidade nula e resultados similares a presente série. Fato 10. , Wiedekher JC, Ekermman M, Kondo W, Silveira FP, Fedrizzi F, Reimann A. Seg- este também observado na literatura em geral, onde es- mentectomia Lateral Esquerda Laparoscópica em Hemangioma Hepático. Ver Bras Videocir 2004; 2(2): 83-7. tudos mais recentes têm demonstrado índices nulos de 11. D´Albuquerque LAC, Herman P. Hepatectomia por videolaparoscopia. Realidade ? mortalidade(3,4,13,17,18,21,22). Arq Gastroenterol 2006; 43(3): 243-6. Até o presente momento, especificamente para os 12. Dulucq JL, Wintringer P, Stabilini C, Berticelli J, Mahajna A. Laparoscopic Liver tumores hepáticos malignos, em que pese à ausência de resections: A single center experience. Surg Endosc 2005: 19: 886-91. estudos com nível de evidência maior, os atuais e dis- 13. Herman P, Coelho FF, Lupinacci RM, Perini MV, Machado MAC, DAlbuquerque, poníveis têm sugerido que não haver diferença entre as Cecconello I. Ressecções Hepáticas por Videolaproscopia. Arq Brás Cir Dig 2009; hepatectomias laparoscópicas versus as abertas em re- 22(4): 226-32. lação a implantes na incisão ou nos portais, recorrência 14. Gagner M, rogula T, Selzer D. Laparoscopic liver resection: benefits and controversies. Surg Clin North Am 2004; 84: 451-62. local ou sistêmica, margens livres ou mesmo sobrevida 15. Gigot JF, Gilneur D, Azagra JS, Goergen M, Ceuterik M, Morino M, Etienne J, Mar- em longo prazo(13,14,20,21,24,25). No entanto, há poucos es- escaux J, Mutter D, van Krunckelsen L, Descottes B, Valleix D, Lachachi F, Bertrand tudos controlados com nível de evidência ainda não C, Mansvelt B, Hubens G, Saey J, Shockmel R, under the auspices of the Hepatobiliary ideal. No entanto, séries históricas não tem demonstra- and Pancreatic Section of the Royal Belgian Society of Surgery and the Belgian Group for Endoscopic Surgery. Laparoscopic liver resection for malignant liver tumours: preliminary do diferença entre HL ou HA para neoplasias malignas. results of a multicenter European study. Ann Surg 2002; 236(1): 90-7. Entretanto deve-se considerá-los com cautela devendo 16. Gumbs AA, Gayet B, Gagner M. Laparoscopic liver resection: When to use the laparo- haver uma rigorosa seleção na indicação cirúrgica do scopic stapler device. HPB 2008; 10: 296-303. enfermo para HL enquanto se aguarda novos estudos 17. Kofron AJ, Auffenberg BS, Kung R, Abecassis M. Evaluation of 300 Minimally com metodologia mais rigorosa para responder melhor Invasive Liver Resections at a Single Institution. Ann Surg 2007; 246( 3): 385-94. tais questões. 18. Lee KF, Cheung YS, Chong CN, Tsang YYY, Ng WWC, Ling E, Wong J, Lai PBS. Laparoscopic versus open hepatectomy for liver tumours: a case control study. Hong Kong Med J 2007; 13(6): 442-8. Conclusão 19. Machado MAC, Makdissi FF, Surjan RCT, Teixeira ARF, Bacchella T, Machado A hepatectomia laparoscópica (HL) representa um MCC. Hepatectomia Direita por Videolaparoscopia. Rev Col Bras Cir 2007; 34(3): método cirúrgico seguro de tratamento para neoplasias 189-92. hepáticas malignas. Nessa pequena série apresentou 20. Machado MAC, Makdissi FF, almeida FAR, Luiz-Neto M, Martins ACA, Machado mortalidade nula e baixa morbidade associado a um MCC. Hepatectomia Laparoscopica no Tratamneto das Metástases Hepáticas. Arq Gastroenterol 208; 45(4): 330-2. bom resultado estético. 21. Zhang L, Chen YJ, Shang CZ, Zhang HW, Huang ZJ. Total laparoscopic liver resec- tion in 78 patients. World J Gastroenterol 2009; 15(45): 5727-31. Recebido: 24/09/2010 22. Pilgrim CHC, To H, Usatoff V, Evans PM. Laparoscopic hepatectomy is a safe Aprovado: 10/11/2010 procedure for cancer patients. HPB 2009; 11: 247-51. 23. Nguyen KV, Geller DA. Is Laparoscopic Liver Resection Safe and Comparable to Open Referências Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma? Ann Surg Oncol 2009; 16: 1765-7. 1. Gagner M, Rheault M, Dubuc J. Laparoscopic partial hepatectomy for liver tumour. 24. Machado MAC, Makdissi FF, Galvão FH, Machado MCC. Intrahepatic Glis- Surg Endosc 1992; 6: 99. sonian approach for laparoscopic right segmental liver resections. Am J Surg 2008; 196: e38-e42. 2. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E, Jacobs D. Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy-technical aspects. Surg Endosc 1996; 10: 758-61. 25. Laparoscopic Resection of left liver segments using intrahepatic Glissonian approach. Machado MAC, Makdissi FF, Surjan RC, Herman P, Teixeira AR, Machado MCC. 3. Ardito F, Tayar C, Laurent A, Karoui M, Loriau J, Cherqui D. Laparoscopic Liver Surg Endosc 2009; 23: 2615-9. Resection for Benign Disease. Arch Surg 2007; 142 (12): 1188-1193. 26. Machado MAC, Makdissi FF, Herman P, Surjan RC. Intrahepatic Glissonian Ap- 4. Campos RR, Hernández CM, Conesa AL, Abellán B, Pérez PP, Paricio PP. La proach for Pure Laparoscopic Left Hemihepatectomy. J Lap & Adv Surg Tec 2010; ressección laparoscópica de los segmentos del lóbulo izquierdo debe ser el abordaje inicial 20(2): 1-2. em centros com experiência. Cir Esp. 2009; 85 (4): 214-21. 27. Kofron AJ, Geller D, Gamblin TC. Lparoscopic liver surgery: shifting the management 5. Carswell KA, Sagias FG, Murgatroyd B, Rela M, Heaton N, Patel AG. Lparoscopic of liver tumors. Hepatology 2006; 44: 1694-700. versus open left lateral segmentectomy. BMC Surgery 2009; 9 (14): 1-9. 28. Costa SRP, Horta SHC, Henriques AC, Waisberg J, Speranzini MB. Hepatectomia 6. Cherqui D, Husson E, Hammoud R. Laparoscopic liver resections: A feasebility study para o tratamento de metástases colorretais e não-colorretais: Análise Comparativa em in 30 patients. Ann Surg 2000; 232 (6): 753-62. 30 casos operados. Rev Bras Colo-Proctol 2009; 29 (2): 216-25. 212205-212-Hepatectomia lapar.indd 212 12/7/10 12:21:45 PM
  14. 14. Nogueira RDC et al. RSBC - ANO XII - No 44 - 4o TRIMESTRE - 2010 - 213-218 Original / original Avaliação da acurácia da ferramenta de gerenciamento de risco nutricional utilizada no Hospital Regional da Unimed Fortaleza: TIR Evaluation of the accuracy of nutritional risk management tool used in Regional Hospital Unimed Fortaleza: TIR Renata de Carvalho Nogueira1 Resumo Henrique Jorge Maia Costa2 Há três anos, utilizamos uma ferramenta de triagem nutricional que sinaliza, precocemente, pacientes que se beneficiam de intervenção nutricional. Essa ferramenta é facilmente aplicada por médicos, enfermeiros ou nutricionistas. É de rápida aplicação, abrangente, observa fatores que modificam a evolução, fornece uma classificação acessível, para que se construam estratégias. Nosso objetivo é avaliar a acurácia da ferramenta utilizada no Hospital Regional da Unimed de Fortaleza, chamada TIR (Termo de Identificação de Risco), demonstrar sua alta sensibi- lidade, para que possamos aceitar o risco de ver mais espaçadamente os pacientes com pouca probabilidade de desnutrição e, mais frequentemente, os de alto risco. Uma avaliação transversal e prospectiva, realizada com 50 pacientes da Unidade de Oncologia do Hospital, em tratamento antineoplásico, com Índice de Karnofsky maior de 70, internados consecutivamente no período de julho a setembro de 2010. Aplicados o TIR e a Avaliação Subjetiva Global (ASG), ambos com- parados com medidas antropométricas CB e CMB, acrescidos da perda de peso, foram realizados testes estatísticos para se verificar a existência de relação entre os métodos e os valores medidos em cada amostra. O teste entre Pearson e regressão linear demonstrou que há correlação entre os métodos, tendo o TIR maior sensibilidade, já que observado menor número de falsos negativos. Unitermos: desnutrição, risco nutricional, hospital. Abstract From three years to nowadays, we have used a nutritional screening tool which signalizes preco- ciously, patients who benefit from nutritional intervention. This tool is easily applied by doctors, nurses or dietitians. It is quickly applied, embracing, observes factors that modify the evolution and provides an accessible classification that permits the construction of strategies. Our goal is to evaluate the accuracy of the tool used at the Regional Hospital Unimed Fortaleza, called “TIR” ( Risk Identification Term), demonstrate its high sensivity, able to allow us to accept the risk to 1 - Nutricionista Graduada pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR), Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Estadual do Ceará (UECE) e nutricionista do Hospital Regional da Unimed Fortaleza. 2- Mestre em Clínica Médica pela Universidade Federal do Ceará (UFC), Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (SBNPE), Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMBI) e coordenador da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Regional Unimed Fortaleza. Correspondência: Henrique Jorge Maia Costa E-mail: hjmcnutrologo@hotmail.com. 213213-218-Avaliação da acurácia.indd 213 12/7/10 12:22:29 PM
  15. 15. Avaliação da acurácia da ferramenta de gerenciamento de risco nutricional utilizada no Hospital Regional da Unimed Fortaleza: TIR RSBC - ANO XII - No 44 - 4o TRIMESTRE - 2010 - 213-218 monitor more sparingly patients with little probability of innutrition and more frequently those with high risk. A cross-sectional and prospective evaluation was conducted with 50 patients in the Oncology Unit in anticancer treatment, with a Karnofsky index above 70, admitted conse- cutively during the period from July to September 2010. Applied “TIR” and Subjective Global Assessment, both compared with CB and CMB anthropometric measures and plus weight loss. Applied statistical tests to verify the existence of a relationship between methods and the values measured in each sample. Applied Pearson correlation test and linear regression showing a corre- lation between the methods, TIR having greater sensitivity, fewest false negatives viewed. Keywords: malnutrition, hospitals, risk, mass screening. Introdução O Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional trição pode ser decisiva para a sobrevida do paciente. (IBRANUTRI, 2001)(1) revelou que pacientes interna- Dessa forma, a triagem nutricional inicial sinalizaria, dos com diagnóstico de câncer têm frequência quase precocemente, pacientes que poderiam beneficiar-se de três vezes maior de desnutrição aos demais, incluindo o terapia nutricional. Reconhecemos, então, a necessida- câncer como um fator de risco para o desenvolvimento de do serviço de criar uma ferramenta que nos indique inadequado do estado nutricional (ULSENHEIMER, o risco nutricional, empregada em todos os pacientes do SILVA, FORTUNA, 2007)(2). hospital dentro das primeiras 48 horas de internação e A desnutrição calórico-protéica é a mais frequente que ainda fosse aplicada por mais de um tipo de profis- comorbidade no câncer e a caquexia é inerente às sional: médicos, enfermeiros ou nutricionistas. formas disseminadas de quase todas as entidades dessa Para isso, são características necessárias da tal fer- natureza. As enfermidades malignas comprometem ramenta: rápida aplicação, abrangência, observância o estado geral e nutricional através de múltiplas vias, de fatores que modificam a evolução (sendo estes mo- relacionadas a mecanismos ligados à doença ou à dificáveis ou não), e classificatória (tornando, também, própria terapêutica utilizada (GEVAERD et al, 2008) acessível, esta classificação, para que se construam es- (3) . A oferta de nutriente depende do entendimento de tratégias). A esta ferramenta chamaremos TIR (Termo quanto o paciente necessita e de quanto ele consegue de Identificação de Risco), que consiste na aplicação do tolerar e absorver – é imperativo oferecer o mais próximo seguinte questionário: possível do tolerável. 1. Perda de peso, não intencional, nos últimos Em pacientes oncológicos, a desnutrição hospitalar três meses? é uma realidade esperada. Portanto, deveremos estar 2. Redução da ingestão alimentar? preparados para reconhecê-la. Contudo, a própria Se sim: avaliação nutricional torna-se imprecisa quando a a) Por falta de apetite. velocidade de evolução da doença é maior à velocidade b) Problemas digestivos. com que percebemos e reagimos às alterações. c) Dificuldade de deglutição e/ou mastigação. O objetivo do uso de métodos de avaliação do 3. Defina, intuitivamente, sua avaliação do pa- risco nutricional em hospitais é justamente aprimorar a ciente como: percepção de fatores que, em um futuro próximo, irão a) Grave. modificar o desfecho da terapia nutricional. Diferentes b) Moderadamente grave. instrumentos têm sido propostos para avaliar o risco c) Não grave. nutricional. No entanto, o emprego de parte desses 4. Esteve internado nos últimos três meses? instrumentos apresenta limitações, como: (a) falta de 5. Considera que será difícil sua adaptação à ali- validação, (b) uso exclusivo de critérios subjetivos, (c) mentação hospitalar? inclusão de pacientes selecionados, (d) pouca praticidade 6. Alterações do nível de consciência ou compor- e (e) necessidade de avaliação por nutricionista. tamental que dificultem a alimentação? A detecção precoce do risco nutricional e da desnu- 7. Não é capaz de alimentar-se sozinho. 214213-218-Avaliação da acurácia.indd 214 12/7/10 12:22:29 PM
  16. 16. Nogueira RDC et al. RSBC - ANO XII - No 44 - 4o TRIMESTRE - 2010 - 213-218 Este trabalho teve com objetivo avaliar a acurácia da co Nutricional (TIR), ferramenta adotada pela Equipe utilização do TIR no Hospital Regional da Unimed de Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Fortaleza, sendo ferramenta de alta sensibilidade, ainda hospital, tratando-se de um formulário específico cuja que com menor especificidade, para que possamos acei- classificação foi avaliada através do risco de desnutri- tar o risco de ver mais espaçadamente os pacientes com ção hospitalar como baixo quando um ou nenhum item pouca probabilidade de desnutrição e mais frequente- foram detectado, médio para dois ou três itens e alto mente os pacientes com alto risco de desnutrição. quando foram detectados mais de três itens. Sendo de O presente estudo foi realizado de forma quantita- fácil aplicação, boa concordância entre diferentes pro- tiva, constituindo-se uma avaliação transversal e pros- fissionais da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutri- pectiva, realizada com pacientes internados na Unidade cional, rápida aprendizagem e preenchimento (EDING- de Oncologia e Hematologia do Hospital Regional da TON, J. et al, 2000 (9); STRATTON, R. J. et al, 2004(10); Unimed Fortaleza, Ceará, após aprovação pelo Comitê GUIGOZ et al, 1994(11) e 1996) (12). de Ética da Universidade Estadual do Ceará (UECE) (Nº Processo 10031184-9, FR: 332599). Foram elegíveis Embasamento científico e uso da ferramenta 50 pacientes, maiores de 19 anos de idade, de ambos O TIR foi baseado em quatro outras ferramentas: os sexos, em tratamento antineoplásico (cirúrgico ou Malnutrition Screening Tool (MST), Nutrition Risk Score sistêmico), com Índice de Karnofsky maior a 70, com (MRS), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) e diagnóstico clínico de neoplasia e internados consecu- Mini Nutritional Assessment (MNA). Ele é composto por tivamente no período de julho a setembro de 2010. Os sete perguntas que buscam indícios de perda de peso, dados foram coletados incluindo perfil social e clínico, de sintomas digestivos, de quadros neurológicos ou sexo, idade, tipos de neoplasias, avaliação nutricional comportamentais, de situação que tornem mais difícil subjetiva e objetiva, estilo de vida e doenças associadas. a alimentação ou de tratamento doença crônica. Para a realização dos dados antropométricos, foram Deixando um “espaço” para a avaliação intuitiva do coletados dados como peso atual (PA) (kg) e peso habitual profissional avaliador, para que sua percepção possa se (PH) (kg), para a determinação da variação e percentual expressar na ferramenta e que tenha um peso. de perda de peso classificada como perda significativa de Para que se possa entender a origem das perguntas peso e perda de peso grave (BLACBURN&BISTRIAN, utilizadas no TIR, analisaremos pergunta por pergunta 1997)(4). Foi aferida altura (m) para determinação do destacando sua origem: 1. Perda de peso, não intencio- Índice de Massa Corporal – IMC (kgm²), com o qual nal, nos últimos três meses? (MST), (NRS), (MUST), os pacientes foram classificados como desnutridos, com (MNA); 2. Redução da ingestão alimentar? Se sim: a) excesso de peso ou eutróficos (OMS, 1997)(5). Por falta de apetite, b) Problemas digestivos, c) Dificul- Para a dobra cutânea triciptal (DCT), os pacientes dade de deglutição e/ou mastigação. (MST), (NRS), foram classificados como desnutridos, eutróficos ou com (MNA);  3. Defina, intuitivamente, sua avaliação do pa- sobrepeso (DUARTE, 2007)(6). Já para a circunferência ciente como: a) Grave, b) moderadamente grave, c) não do braço (CB), os resultados foram elencados também grave (NRS); 4. Esteve internado nos últimos três meses? como desnutridos, eutróficos ou com sobrepeso, (MNA); 5. Considera que será difícil sua adaptação à seguindo NHANES I (National Health and Nutrition alimentação hospitalar? Guia para completar a (MNA); Examination Survey), e a circunferência muscular do 6. Alterações do nível de consciência ou comportamen- braço (CMB), avaliando resultado de desnutridos e tal que dificulte a alimentação? (MNA); e 7. Não é capaz eutróficos, seguindo parâmetros descritos por Blacburn de alimentar-se sozinho. (MST), (NRS), (MNA). e Thornton (1979)(7). Essa ferramenta, aplicada pela primeira vez no Hos- A avaliação nutricional subjetiva foi realizada uti- pital Regional da Unimed de Fortaleza (HRU), já vem lizando-se duas ferramentas: 1) A Avaliação Subjetiva sendo utilizada há três anos. Hoje, o TIR faz parte do Global (ASG), que foi aplicada até 48 horas após inter- Plano de Admissão Multidisciplinar do hospital – por- nação do paciente e cujos resultados foram analisados tanto, aplicada a todos os pacientes. através do somatório total de pontos e categorizados Quando o TIR anuncia risco moderado ou grave, a como bem nutrido (resultados < 17 pontos), modera- ASG é aplicada, gerando um plano de acompanhamento. damente desnutrido (resultados entre 17 e 22 pontos) e A equipe percebeu que alguns pacientes com TIR gravemente desnutrido (resultados > 22 pontos) (WAIT- moderado ou grave recebiam diagnóstico de eutrofia ZBERG, 2009)(8); e 2) O Termo de Identificação de Ris- pela ASG, porém, com a evolução, deparava-se com 215213-218-Avaliação da acurácia.indd 215 12/7/10 12:22:29 PM

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