1. Maneig de la Hipercolesterolèmia
Familiar Heterozigòtica
Dr. Jordi Argimon. Hospital Universitari Sagrat Cor. Barcelona.
Dra. Rosaura Figueras. ABS 17 de setembre. El Prat de Llobregat.
Dra. Núria Plana. Hospital Universitari Sant Joan de Reus

2. Etapes de la formació de la placa d'arteriosclerosi

3. Introducció
L'arteriosclerosi té un origen multifactorial

4. Causes primàries d’hipercolesterolèmia
HF1 HFC2 BDF3 HP4
Prevalença (%) 0,2 1-2 0,1 3-4
Herència AD5 AD AD PG6
Lipoproteïna ↑LDL ↑LDL,VLDL ↑LDL ↑LDL
Colesterol (mg/dl) 300-600 260-350 290-400 280-320
Xantomes Sí No Sí No
Cardiopatia (edat) 30-55 45-55 40-55 >60
Història familiar (%) 50 50 50 10-20
Associació HTA, DM2 No Sí No No
1. Hipercolesterolèmia familiar heterozigota; 2. Hiperlipèmia familiar combinada; 3.
ApoB 100 defectuosa familiar: 4. Hipercolesterolèmia poligènica; 5. Autosòmica
dominant ; 6. Poligènica

5. Risc coronari dels homes amb HF (hipercolesterolèmia
familiar heterozigòtica)
80
% de malalts amb CI*
El 35% dels homes
60
amb HF, que no reben
tractament, moren
40
*cardiopatia isquèmica
abans dels 50 anys
20 d'edat. Les dones HF
el seu risc està
0 endarrerit 10 anys.
30 40 50 65
Edat
Slack et al. Lancet 1969;2:1380-2.

6. Hipercolesterolèmia Familiar
Autosòmica dominant
Variants de la malaltia Prevalença
• Heterozigòtica 1 per 400-500
• Homozigòtica 1 per milió

7. Genograma Familiar
?
69
72
48 43 31
6

8. Signes i Símptomes
Colesterol total >300,
c‐LDL >percentil 95
Arc corneal
Xantomes tendinosos
Tendinitis
Malaltia cardiovascular
prematura
Ateromatosi coronària

9. Criteris diagnòstics d’hipercolesterolèmia
familiar heterozigota
Història Familiar: Puntuació
I.- Familiar de primer grau amb malaltia coronària
i/o vascular precoç* 1
II.- Familiar de primer grau amb c-LDL ≥ 210 mg/dl
III.- Familiar de primer grau amb xantomes i/o arc corneal
2
IV.- Nen menor de 18 anys amb c-LDL ≥ 150 mg/dl
Història Personal:
I.- Antecedent de malaltia coronària precoç* 2
II.- Antecedent de malaltia vascular perifèrica o cerebral precoç 1
*precoç (< 55 anys en homes i < 60 anys en dones)

10. Criteris diagnòstics d’hipercolesterolèmia
familiar heterozigòtica
Puntuació
Examen Físic
I.- Xantomes tendinosos 6
II.- Arc corneal abans dels 45 anys 4
Analítica en dejú, amb triglicèrids < 200 mg/dl
I.- c-LDL ≥ 330 mg/dL 8
II.- c-LDL 250 - 329 mg/dL 5
III.-c-LDL 190 - 249 mg/dL 3
IV.-c-LDL 155 - 189 mg/dL 1

11. Criteris diagnòstics d’HF
DIAGNÒSTIC GENÈTIC DIAGNÒSTIC CLÍNIC
• CERT > 8 punts
MUTACIÓ FUNCIONAL GEN LDL MedPed
• PROBABLE 6‐7 punts
MedPed
• POSSIBLE 3‐5 punts
MedPed

12. Diagnòstic genètic de la Hipercolesterolèmia
Familiar a Catalunya
• Reial decret 1348/2003,32 octubre (estatines).
• Elaboració del document que estableix els criteris de
l'aportació reduïda.
• Registre informàtic dels pacients amb dret a l'aportació
reduïda.
• Reial decret març/2009 (ezetimiba).

13. Dret a l’aportació reduïda
Nre. d'habitants: 7.500.000
Dret a l'aportació reduïda 15.000
2571

14. Aportació reduïda 1
Diagnòstic PROBABLE (MedPed 6‐7 punts) i acomplir un dels
següents ítems:
• Detecció mutació en parent de 1r grau
• MedPed 6 en parent de 1r grau
• Hª personal de malaltia vascular
• Hª familiar de CI precoç en parent de 1r grau

15. Aportació reduïda 2
Diagnòstic POSSIBLE (MedPed 3‐5 punts) i acomplir un dels següent
ítems:
• Detecció mutació en parent de 1r grau
• Diagnòstic de certesa o probabilitat en parent de 1r grau (MedPed 6)

16. Diagnòstic Genètic: LIPOCHIP
• 230 Mutacions del receptor de les LDL
• Mutació Apo B 3500
• Grans reordenaments
• Mutació PCSK9

17. Factors de risc en HF
• Edat
– Homes > 30 anys
– Dones > 45 anys o postmenopàusiques
• Tabaquisme actiu
• Història Familiar MCV prematura
– Homes < 55 anys i Dones < 65 anys
• Nivells de c‐LDL > 330 mg/dL(8,5 mmol/L)
• Nivells de c‐HDL< 40 mg/dL (1,0 mmol/L)
• Hipertensió arterial (PA > 140/90)
• Diabetis mellitus
• Lp(a) > 60 mg/dL
Civeira et . al Atherosclerosis 2004:247-259

18. Objectius terapèutics
c-LDL desitjable
Risc baix a 10 anys 160 mg/dL o 4,1 mmol/L
0 factors de risc
Risc moderat a 10 anys 130 mg/dL o 3,4 mmol/L
1 factor de risc
Risc alt a 10 anys 100 mg/dL o 2,6 mmol/L
≥ 2 factors de risc o
Signes d’Arteriosclerosi subclínica
Civeira et, al Atherosclerosis 2004:247-259

19. Detecció morfològica i funcional de
l’arteriosclerosi subclínica

20. TASK II: mesura de l’ITB
S’ha de fer l’ITB en tots els pacients:
– Amb símptomes a la cama durant
l'exercici.
– Edat entre 50 i 69 anys, amb factors de
risc CV (especialment tabaquisme i
diabetis).
– Edat ≥70 anys, independentment de la
presència de factors de risc.
– En pacients HF, homes > 40 anys i dones >
50 anys.
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.

21. Arteriosclerosi subclínica
Protocol de detecció subclínica
d'arteriosclerosi en HF
ANY
ECO-CARÒTIDA (3
anys)
♂> 40 anys
♀> 50 anys
ITB (anual)
♂> 40 anys
♀> 50 anys
PROVA D´ESFORÇ(3-5
anys)
♂> 30 anys
♀> 45 anys
Determinació del calci coronari en pacients HF d'alt risc
Civeira et . al Atherosclerosis 2004:247-259

22. Tractament HF
• Recomanacions de canvi d'estil de vida
– Dieta hipolipemiant
– Exercici físic diari
• Introducció de fitosterols
• Inici de tractament farmacològic

23. Aliments
Fitosterols Funcionals
• Dosi: màxima 2 g/d
• Reducció c-LDL 9–13%
Aliments enriquits • Eficàcia additiva a estatines
amb fitosterols • Poden alterar l’absorció de
les vitamines liposolubles
• Margarines aportament
calòric
Naturals
Modificats

24. Aliments
Funcionals
Efecte hipolipemiant de 1.6gr de
fitosterols/dia
LDL-
LDL-C Total -C
4
% of decrease
0
-4
-8
-12
Control (3 weeks) Control (6 weeks)
1.6 g/d (3 weeks) 1.6g/d (6 weeks)
Plana N et al. Eur J Nutr 2008; 63(5):684-91

25. Quan iniciar el tractament farmacològic?
Amb factors de risc
principals
homes > 10 anys
dones després de la pubertat
Sense factors de risc
homes > 18 anys
dones > 30 anys
Civeira et al Atherosclerosis 2004: 256

26. Maneig farmacològic
1. Estatines
2. Ezetimiba
Quin fàrmac utilitzarem?
3. Fibrats
4. Resines
A quina dosi? 5. Omega-3
6. Àc. nicotínic
Quin és l'objectiu terapèutic?
• c-LDL < 160 mg/dl
• c-LDL < 130 mg/dl
• c-LDL < 100 mg/dl
• c-LDL < 70 mg/dl

27. Efecte de les estatines sobre el c‐LDL
Toth P, Davidson MH. J Fam Pract 2008;57:S29-S36

28. Masana L, Plana N. Med Clin 2010.

29. L'efecte de la coadministració d’ezetimiba i
l’estatina equival a duplicar tres cops la dosi
de l’estatina
+6% +6% +6%
20 40 80 Duplicar la dosi d´estatina
Estatina 10 mg mg mg mg
3 cops
+18%
+ Ezetimiba
Estatina 10 mgmg
Estatina 10
10 mg Coadministrar ezetimiba
0 10 20 30 40 50 60
% de reducció de c-LDL
Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16

30. Associació de fàrmacs hipolipemiants en la
hipercolesterolèmia de difícil control
• Estatines amb ezetimiba
• Estatines amb resines
• Estatines amb àcid nicotínic
• Estatines amb fibrats
• Estatines amb esterols vegetals
• Estatines amb omega 3
• Estatines amb ezetimiba i resines

31. Anàlisi de control amb proves hepàtiques
alterades
1. Què faríeu si les proves hepàtiques estiguessin
aixecades entre > 1,5 i < 2 vegades en relació als
valors normals?
2. Què faríeu si les proves hepàtiques estiguessin
aixecades entre > 2 i < 3 vegades en relació als
valors normals?
3. Que faríeu si les proves hepàtiques estiguessin
aixecades > 3 en vegades en relació als valors
normals?

32. Seguretat
Què faríeu si la pacient us comentes que té
dolor musculars?
1. Si el dolor és tolerable i CPK < 10 ULN*
2. Si el dolor és moderat o important i amb CPK >
10 ULN
3. Si el dolor no és tolerable i amb CPK< 10 ULN
*ULN = Upper Limit Normal

33. Algoritme per al maneig de les miàlgies associades al
tractament amb estatines
Monitorar símptomes musculars;
aconsellar els pacients que reportin
miàlgies
Mesurar CPK. Pensar en
altres causes (exercici físic, Continuar el tractament.
hipotiroïdisme). Buscar Sí No No s’han de monitorar
Té miàlgies? CPK.
factors que ho puguin
afavorir
Miàlgies tolerables i CPK Miàlgies tolerables però CPK Miàlgies intenses en absència
normals o <10xULN* elevades (>10xULN) o de factors exacerbadors ni
rabdomiolisi (creatinina ↑) altres causes
STOP estatines independentment dels nivells
Continuar la mateixa dosi o reduir
STOP estatines, tractar CPK;consell canvis estil de vida. Quan els
dosi estatines, utilitzant la
rabdomiolisi. Quan el símptomes desapareguin, tornar a donar la mateixa
simptomatologia com guia clínica per
pacient es recuperi valorar estatina a mateixa dosi o reduïda, per valorar si
parar o continuar el tractament.
benefici/risc estatines reapareixen els símptomes. Si ho tolera, però no
objectiu c-LDL, afegir ezetimiba.
Si reapareixen les miàlgies, canviar a fluvastatina 80mg (amb o
sense ezetimiba)
Si no ho tolera, canviar a rosuvastatina 5-10mg/dia o a dies
alterns o setmanal
Si persisteixen les miàlgies, canviar a un altre hipolipemiant
Ezetimiba amb Ezetimiba + colesevelam
monoteràpia a 10mg/dia en combinació
ULN (Upper Limit of Normal) Modificat de Jacobson T A Mayo Clin Proc. 2008;83:687-700

34. Criteris de derivació anys 2010 i 2011
1. Derivar pacients amb MEDPED 8 punts o més
2. Derivar pacients amb Diagnòstic PROBABLE (MedPed 6‐7
punts) que compleixen un dels següents ítems:
• Detecció mutació en parent de 1r grau
• MedPed 6 en parent de 1r grau
• Hª personal de malaltia vascular
• Hª familiar de CI precoç en parent de 1r grau

35. HF que hem de reenviar a les Unitats
de Lípids
• HF amb nous factors de risc coronari
• HF que han estat diagnosticats de cardiopatia
isquèmica
• c‐LDL no controlat amb dosi màxima de
tractament
• Efectes secundaris que comprometen
l’adherència al tractament

36. CRITERIS DE DERIVACIÓ A U. LIPíDS
• Adults amb col. >290 mg/dl; cLDL > 260
• Joves < 16 a. col. >190 mg/dl; cLDL >150
AMB:
• Hª familiar CDH precoç.
En < 60 a. en 1er grau
En < 50 a. en 2º grau
• Hª familiar de Hipercolesterolèmia
• Arc corneal