Este documento resume los resultados de un ensayo clínico que comparó el uso de enoxaparina más medias elásticas de compresión versus solo medias elásticas para la tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados por enfermedad aguda no quirúrgica. El estudio no encontró diferencias significativas en la tasa de mortalidad a los 30 días ni en la tasa de sangrado mayor entre los grupos. El documento también resume brevemente otros artículos clínicos sobre el tratamiento del status epiléptico, un caso clínico de p

1. Se
rv
ic
io C
M AU
ed L
ic E
in
a
In
te
Sergio Aguilar Huergo
rn
R4 Medicina Interna
a
2/ABRIL/2012

2. REVIEW OF THE
FOLLOWING ARTICLES
Se
rv
Low-Molecular-Weight Heparin and
ic
Mortality in Acutely Ill Medical Patients.
io C
Numbness Tongue, Clinic Case.
M AU
Intramuscular versus Intravenous
ed L
Therapy for Prehospital Status
ic E
Epilepticus.
in
Finger Nodule, Clinic Case.
a
In
Donepezil & Nemantine for Moderate-to-
te
Severe Alzheimer’s Disease.
rn
a

3. a
rn
te
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se

4. INTRODUCCIÓN
Se
rv
No reducción demostrada de tromboprofilaxis en la tasa
ic
de muerte por cualquier causa en pacientes con
io C
enfermedad aguda, pese a la reducción TVP.
M AU
TVP es una importante complicación en pacientes
ed L
hospitalizados.
ic E
Riesgo estimado de TVP 10-20% pacientes médicos y 40-
in
60% pacientes quirúrgicos (cirugía mayor ortopédica) sin
a
tromboprofilaxis (y riesgo consecuente TEP).
In
Revisión retrospectiva 6.833 autopsias => 81% TEP eran
te
pacientes no quirúrgicos.
rn
Uso HBPM ↓ incidencia TEP y muerte por cualquier
a
causa en pacientes quirúrgicos y↓ tasa TVP (incluyendo
asintomáticos).

5. MÉTODO
Se
Ensayo clínico doble ciego, controlado con
rv
placebo, randomizado en 193 sitios de
ic
io C
China, Korea, Malaysia, Mexico,
Filipinas y Túnez.
M AU
Período reclutamiento: Enero 2008-
ed L
Septiembre 2010.
ic E
in
a
In
te
rn
a

6. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se
Varones y mujeres ≥ 40a ingresados 48hs antes de la
randomización con las siguientes condiciones:
rv
ic
- ICC, cáncer activo (Dxo histológico en últimos
io C
6ms o recidiva mtx últimos 6ms, excluidos tto
programado Qtx);
M AU
ed L
- Infección sistémica severa con al menos 1 de
estas condiciones (EPOC, EPID, síndrome
ic E
restrictivo, obesidad (IMC>30), historia previa TVP o
in
a
>60a).
In
- ≥ 6 días de hospitalización;
te
- Score ASA (American Society of
rn
Anesthesiologists) ≤ 3; Score ECOG (Eastern
a
Cooperative Oncology Group) ≤ 2.

7. MÉTODOS
Se
rv
ic
io C
Comparación enoxaparina 40mg/día comparada
M AU
con placebo administradas conjuntamente con
ed L
medias elásticas de compresión graduada durante
ic E
10 ± 4 días en pacientes ingresados por
in
enfermedad aguda.
a
Endpoint primario: Tasa de mortalidad por
In
cualquier causa a 30 días tras randomización.
te
Variable principal de seguridad: Tasa de
rn
sangrado mayor tras 48 hs de inicio HBPM.
a

8. SCREENING, RANDOMIZATION & FOLLOW-
UP
Se
rv
ic
io C
M AU
ed L
ic E
in
a
In
te
rn
a

9. BASELINE CHARACTERISTICS & PRIMARY
REASON OF HOSPITALIZATION IN ITT
POPULATION
Se
rv
ic
io C
M AU
ed L
ic E
in
a
In
te
rn
a

10. RESULTADOS
Se
rv
Tasa de mortalidad por cualquier causa
ic
a 30 días fue del 4.9% (enoxaperin group)
io C
frente al 4.8% (placebo group) [RR 1.0;
M AU
IC 95%, 0.8-1.2, p=0.83].
ed L
Tasa de sangrado mayor fue del 0.4%
ic E
(enoxaperin group) frente al 0.3%
in
(placebo group) [RR 1.4; IC 95%, 0.7-3.1,
a
p=0.35].
In
te
rn
a

11. EFFICACY OUTCOMES & CHARACTERISTICS
& PRIMARY CAUSES OF DEATH
Se
rv
ic
io C
M AU
ed L
ic E
in
a
In
te
rn
a

12. a
rn
DEATH FROM ANY CAUSE
te
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se

13. BLEEDING OUTCOMES DURING THE
TREATMENT PERIOD
Se
rv
ic
io C
M AU
ed L
ic E
in
a
In
te
rn
a

14. CONCLUSIONES
Se
El uso de enoxaparina con medias elásticas de
rv
compresión gradual, comparado con el uso de
ic
medias solas, no se asocia con una reducción en la
io C
tasa de mortalidad por cualquier causa en
M AU
pacientes hospitalizados con enfermedad aguda
ed L
no quirúrgica (LIFENOX Trial).
ic E
La tromboprofilaxis farmacológica presenta
in
beneficios comprobados en prevención TVP,
a
además de evitar la necesidad de tto
In
anticoagulante a altas dosis.
te
rn
a

15. NUMBNESS TONGUE,
CLINIC CASE
Se
♀ 20 años Parestesias linguales.
rv
Hª previa de fenómeno de
ic
Raynaud y reciente diagnóstico
io C
de enfermedad mixta tej
M AU
conectivo.
ed L
2 años antes, episodios
intermitentes de ataques de
ic E
parestesias linguales y
in
disartria, no coincidentes con
a
vasoespasmos digitales y
In
resolución espontánea en 15’.
te
Lengua blanquecina episodio y
FENÓMENO
rn
cambio de color posterior.
DE
a
RAYNAUD Tto: 2.5 mg Prednisolona,
LINGUAL prostaciclina e IBP.

16. a
rn
te
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se

17. INTRODUCCIÓN
Se
rv
Status epiléptico: Emergencia médica que consiste
ic
io C
en una actividad convulsiva continua que se prolonga
durante ≥ 5mins o la existencia de ≥ 2 crisis sin
M AU
recuperación de la consciencia entre ambas.
ed L
ic E
Cese temprano con administración IV BZD mejora los
in
resultados. Para uso más rápido y fiable, los
a
paramédicos (USA) en asistencia prehospitalaria
In
aumentan uso de vía IM.
te
rn
a

18. PHTSE
Se
rv
PHTSE (PreHospital Treatment of Status
ic
Epilepticus Trial), ensayo clínico
io C
randomizado, controlado que compara el
M AU
uso de diazepam, lorapezam y placevo IV
ed L
para crisis convulsivas prolongadas como
ic E
tratamiento hospitalario.
in
Porcentajes de sujetos con cese crisis
a
convulsiva a su llegada a Urgencias:
In
- 59.1% Lorazepam IV;
te
- 42.6% Diazepam IV;
rn
a
- 21.1% Placebo IV.

19. MIDAZOLAM IM
Se
rv
ic
Algunos EMS (EmergMedServices) comenzaron a
io C
utilizar midazolam IM por su eficacia y rapidez.
M AU
Lorazepam IV: 1ª opción terapéutica EMU (PHTSE
ed L
trial) y en menor uso en fase prehospitalaria por
ic E
mayor dificultad de administración y vía media
in
corta si no refrigera.
a
Por tanto, la finalidad de este estudio sería un
In
estudio de no inferioridad para determinar si
te
midazolam IM vs lorazepam
rn
a

20. MÉTODOS
Se
rv
RAMPART (Rapid Anticonvulsant Medication
ic
Prior to Arrival Trial) es un ensayo clínico
io C
randomizado, doble ciego, fase 3, de no inferioridad.
M AU
Diseñado y conducido por NETT (Neurological
ed L
Emergencies Treatment Trials) y NINDS (National
ic E
Institute of Neurogical Disorders and Stroke).
in
Involucra 4.314 paramédicos, 33 EMS, 79
a
hospitales USA.
In
Compara midazolam IM vs lorazepam IV en niños y
te
adultos en status tratado por paramédicos con
rn
convulsiones durante >5mins.
a

21. OUTCOMES
Se
rv
ic
io C
Primario: Ausencia de convulsiones a su llegada a
M AU
Urgencias sin necesidad de rescate terapéutico.
ed L
ic E
Secundarios: IOT, recurrencia convulsiva y
in
tiempo relativo de tratamiento hasta su cese.
a
In
te
rn
a

22. SCREENING, ENROLLMENT, RANDOMIZATION
& ITT & PER-PROTOCOL ANALYSES
Se
rv
ic
io C
M AU
ed L
ic E
in
a
In
te
rn
a

23. CHARACTERISTICS OF THE
SUBJECTS
AT BASELINE
Se
rv
ic
io C
M AU
ed L
ic E
in
a
In
te
rn
a

24. RESULTADOS
Se
rv
A su llegada a Urgencias:
ic
io C
- Cese de status en 329/448 sujetos (73.4%)
(midazolam group) frente a 282/445 (63.4%)
M AU
(lorazepam group) [diferencia absoluta 10 puntos, IC
ed L
95%, 4.0-16.1, p<0.001 para ambos, no inferioridad y
ic E
superioridad).
in
Necesidad IOT: 14.1% (midazolam)-14.4%
a
(lorazepam).
In
Recidiva convulsiones: 11.4% vs 10.6%.
te
Tiempo cese de las mismas: 1.2 mins midazolam vs
rn
4.8 lorazepam, siendo el tiempo medio 3.3´ y 2.6´.
a
Efectos adversos: similares.

25. PRIMARY OUTCOME ACCORDING
Se
TO TREATMENT GROUP
rv
ic
io C
M AU
ed L
ic E
in
a
In
te
Pim-Piv : Represents the absolute difference in Primary
rn
Outcome between the proportion of subjects treated with
a
IM midazolam and IV lorazepam [No need of treatment on
arrival EMU and no need of rescue medication].

26. a
rn
PRIMARY AND SECONDARY
te
In
a
in
ic E
OUTCOMES
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se

27. a
rn
PRIMARY AND SECONDARY
te
In
a
in
ic E
OUTCOMES
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se

28. INTERVALS AND TIMING
Se
rv
ic
io C
M AU
ed L
ic E
in
Intervals between Active Treatment & Cessation of Convulsions,
a
Box Opening & Cessation of Convulsions
In
& Box Opening & Active Treatment
te
rn
a

29. CONCLUSIONES
Se
rv
Midazolam en administración IM es al
ic
menos tan seguro y efectivo que la
io C
administración IV de lorazepam como
tratamiento prehospitalario para
M AU
convulsiones, con una tasa similar o menor
ed L
de IOT y recurrencia convulsiva.
ic E
in
a
In
te
rn
a

30. FINGER NODULE,
CLINIC CASE
Se
♂14 años NÓDULO EN DEDO de 1
semana de evolución, bien circunscrito,
rv
carnoso, no pulsátil, en parte proximal
ic
borde ungueal 3er dedo de la mano.
io C
1 mes antes, fractura codo y brazo I,
M AU
con inmovilización con yeso.
ed L
El crecimiento se desarrolló a la
semana de retirarlo.
ic E
in
No dolor ni parestesias. Asintomático.
a
EF sistémica anodina.
In
Biopsia considerada, pero padres
te
GRANULOMA prefirieron retrasarla.
rn
PIÓGENO No precisó tratamiento y al
seguimiento al mes, nació otra uña
a
sana.
¿Onicomadesis vs granuloma piógeno?

31. a
rn
te
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se

32. Se
INTRODUCCIÓN
rv
ic
Atrofia difusa de corteza cerebral con agrandamiento
io C
secundario del sistema ventricular encefálico con
depósito de placas neuríticas con amiloide Aβ y
M AU
consecuentemente demencia progresiva secundaria,
ed L
normalmente de evolución lenta.
ic E
Tratamiento difícil y gratificante. Atenuar problemas
in
conductuales y neurológicos.
a
In
Ensayos clínicos han demostrado los beneficios de
te
inhibidores de colinesterasas para la enfermedad de
rn
Alzheimer media-moderada.
a
Desconocemos los beneficios de continuar el tto en
fases moderadas y severas de la enfermedad.

33. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.
DOPENEZILO Y MEMANTINA
Se
rv
Cierta controversia en las guías respecto
ic
al uso de inhibidores colinesterasa en
io C
fases avanzadas.
M AU
Inhibidores de colinesterasa => Mejoras
ed L
cognitivas y funcionales.
ic E
Continuar tto en fases avanzadas sin
in
clara evidencia supone aumento de
a
efectos adversos (sincope, necesidad de
In
colocación MCP y fracturas de cadera).
te
¿Inicio dopenezilo y memantine en fases
rn
avanzadas?
a

34. OBJETIVOS DEL ESTUDIO
Se
rv
ic
Comprobar beneficio clínico (cognitivo
io C
y funcional) tras un período de 52
M AU
semanas de continuación o retirada
ed L
de donepezil (Aricept®)
Determinar el beneficio del
ic E
in
tratamiento con nemantina (Ebixa®),
a
comparado con placebo;
In
Aclarar si el uso conjunto de ambas
te
proporciona beneficio sinérgico o no.
rn
a

35. Se
MÉTODOS
rv
ic
io C
Muestra: 295 pacientes ambulatorios tratados con
M AU
dopenezilo (> 3ms) con Alzheimer moderado-severo
ed L
(SMMSE, Stardardized Mini-Mental State
ic E
Examination, 0-30; Score 5-13), con tratamiento con
in
Donepezil continuo/discontinuo y comienzan
a
Memantina.
In
Duración tratamiento: 52 semanas.
te
Outcomes primarios fueron evaluados mediante
rn
SMMSE y BADLS (Bristol Activities of Daily Living
a
Scale (0-60)).

36. ENROLLMENT, RANDOMIZATION & FOLLOW-
UP
Se
rv
ic
io C
M AU
ed L
ic E
in
a
In
te
rn
a

37. BASELINE CHARACTERISTICS OF PARTICIPANTS,
ACCORDING TO TRATMENT GROUP
Se
rv
ic
io C
M AU
ed L
ic E
in
a
In
te
rn
a

38. KAPLAN-MEIER ACTUARIAL PLOT OF THE
CUMULATIVE PROBABILITY OF WITHDRAWAL
Se
FROM THE ASIGNED STUDY DRUG
rv
ic
io C
M AU
ed L
ic E
in
a
In
te
rn
a

39. MEAN SCORES ON THE STANDARDIZED SMMSE &
BADLS, ACORDING TO VISIT WEEK & TREATMENT
Se
GROUP
rv
ic
io C
M AU
ed L
ic E
in
a
In
te
rn
a

40. RESULTADOS
Se
rv
Pacientes asignados a Donepezil, comparados con
ic
tto discontinuo de Donepezil tienen un score
io C
SMMNE mayor con media 1.9 ptos (IC 95%, 1.3-
M AU
2.5) y score BADLS inferior (< deterioro) 3 ptos
ed L
(IC 95%, 1.8-2.4, p<0.001).
ic E
Pacientes que reciben Memantina, comparado
in
con placebo, tienen un score SMMSE con 1.2 ptos
a
de media > (IC 95%, 0.6-1.8, p<0.001) y score
In
BADLS 1.5 ptos inferior (IC 95%, 0.3-2.8, p=0.02).
te
La eficacia de cada uno de ellos por si sóla no
rn
difiere significativamente de ausencia o presencia
a
del otro ni beneficio de su combinación.

41. ESTIMATE OF TREATMENT DIFFERENCES
IN PRIMARY & SECONDARY OUTCOME
MEASURES
Se
rv
ic
io C
M AU
ed L
ic E
in
a
In
te
rn
a

42. CONCLUSIONES
Se
rv
ic
io C
Tratamiento continuado de
M AU
donepezil en pacientes con
ed L
enfermedad de Alzheimer
ic E
moderada a severa se asocia
in
con beneficios cognitivos y
a
funcionales significativos en
In
el curso de 12 meses.
te
rn
a

43. Se
rv
ic
io C
!!! MUCHAS GRACIAS
M AU
POR LA ATENCIÓN¡¡¡
ed L
ic E
in
a
In
te
rn
a