Sisvan01

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Formulário 01 do SISVAN

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  1. 1. Ministério da Saúde/ SAS/ DAB/ CGPAN SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Estabelecimento de Saúde Nº CNES* Nome ou Matrícula do Profissional de Saúde Ficha: |__| Inclusão |__| Alteração DADOS CADASTRAIS Cadastro de domicílioEndereço completo (tipo de logradouro, nome do logradouro, número, complemento)*Bairro* CEP DDD TelefoneNº CNES do domicílio* Estabelecimento de Saúde Cadastro do IndivíduoNome completo (sem abreviaturas)* Data de Nascimento* Data do Cadastramento / / / /Nome completo da mãe (sem abreviaturas)* Nome completo do pai (1)Sexo* Raça / Cor* Escolaridade* Nacionalidade País de Origem 1. Masculino 1. Branca 2. Negra Brasileira Estrangeira 2. Feminino 3. Amarela 4. Parda 5. Indígena (2)Data de naturalização UF Nascimento Município Nascimento Situação familiar / / Documentação do IndivíduoNIS (Nº Identificação Social) NCNS (Nº Cartão Nac. Saúde) NPCNS (Nº Provisório Outro código identificador: Cartão Nac. Saúde) O registro de pelo menos um documento oficial é obrigatório* (consulte lista dos documentos oficiais no verso): (3)*Tipo Dados do documento* (3)Tipo Dados do documento Programa Bolsa FamíliaProgramas Vinculados: _______________________________________ _______________________________________ ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL** Data do acompanhamento*: / / (4) Peso (em kg)*: Altura (em cm)*: Estado nutricional: Tipo de alimentação ***: Peso ao nascer (emCriança Peso por idade: Altura por idade: gramas):(<10 anos) Peso (em kg)*: Altura (em m)*: Estado nutricional:Adolescente IMC por idade: Altura por idade:(>10 e <20 anos)Adulto Peso (em kg)*: Altura (em m)*: Estado nutricional: Circunferência da cintura (em cm): Risco aumentado:(> 20 e < 60 anos) Sim Não Peso (em kg)*: Altura (em m)*: Estado nutricional:Idoso(> 60 anos) Peso (em kg)*: Altura (em m)*: Estado nutricional: Peso pré-gestacional (em kg): Data da última menstruação:*Gestante / / Doenças*: Deficiências e/ou intercorrências*: Tipo de Acompanhamento*: Anemia ferropriva Anemia falciforme DDI (Distúrbio por Deficiência de Iodo) Diabetes mellitus Atendimento na Atenção Básica Diarréia Doenças cardiovasculares Chamada Nutricional Infecções intestinais virais Hipertensão Arterial Sistêmica Saúde na Escola IRA (Infecção Respiratória Aguda) Osteoporose ___________________________ Hipovitaminose A Outras doenças ____________________________ Outras deficiências e/ou intercorrências Sem doenças Sem deficiências e/ou intercorrências * Campos de preenchimento obrigatório (fundo cinza). ** Para maiores informações sobre o registro do acompanhamento nutricional, consulte os materiais técnicos do SISVAN. *** Campo obrigatório apenas para crianças menores de 2 anos.
  2. 2. Legendas:(1) Escolaridade: (3) Tipo de documentos oficiais: 1. Não sabe ler/escrever 01. Registro geral / Identidade (RG) 2. Alfabetizado (indivíduo lê e escreve pelo menos um 02. Cadastro de pessoa física (CPF) bilhete) 03. Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS) 3. Nível fundamental incompleto (1º grau incompleto) 04. Carteira Nacional de Habilitação (CNH) 4. Nível fundamental completo (1º grau completo) 05. Título Eleitoral 5. Nível médio incompleto (2º grau incompleto) 06. Número de Identificação Social (NIS/PIS) 6. Nível médio completo (2º grau completo) 08. Documento estrangeiro 7. Superior incompleto 09. Passaporte 8. Superior completo 10. Certificado de Reservista Militar (CRM) 9. Especialização/ Residência 12. Carteira Funcional 10. Mestrado 13. Registro de Órgão de Classe 11. Doutorado 14. Certificado de naturalização 12. Sem informação 91. Certidão de Nascimento 92. Certidão de Casamento 93. Certidão de Separação ou Divórcio 95. Certidão Administrativa - índio(2) Situação familiar: (4) Tipo de Alimentação: 1. Convive com companheira(o) e filho(s) 1. Aleitamento materno exclusivo 2. Convive com companheira(o), com laços conjugais e 2. Aleitamento materno predominante sem filho(s) 3. Alimentação complementar (leite materno e alimentos) 3. Convive com companheira(o), com filho(s) e/ou outros 4. Não recebe leite materno familiares 5. Sem informação 4. Convive com familiar(es), sem companheira(o) 5. Convive com outras pessoas sem laços consangüíneos e/ou laços conjugais 6. Vive só

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