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1. •Dr. Michel Bittencourt Santos
Ceratite Herpética
Dr. Michel Bittencourt Santos

2. 25/02/15
ERA, 46 anos, sexo masculino
QP: “Olho inchado e grudado”
HDA:
Sintomas há 4 dias
Usuário LC rígida gás permeável ( 40 anos)
Edema de pálpebra
Sensação de CE
Lacrimejamento
Fotofobia
Secreção
HPP: HIV + ( 30 anos), Ritonavir, Efavirenz , Zidovudina. CD4+ 850. cél, Carga viral indetectável há 10
anos.
Relato de Herpes Zóster há 30 anos.
HF: NDN

3. 25/02/15
Bio:
•Blefaroedema 2+/4+
•Hiperemia conjuntival 3+/4+
•Úlcera de córnea profunda ( periférica)
•Defeito epitelial neurotrófico
•Hipópio < 1mm
•Fluoresceína não cora
Av. Staff
CD: Zymar 2/2hr + Tobrex 2/2hr (intercalados) +
Compressa gelada.

4. 27/02/15
Bio
•Blefaroedema 3+/4+
•Defeito epitelial neurotrófico
•Dobras de decement
•Sem RCA
•Sem hipópio
•Av. Staff
Cd: Arcóxia
Zymar + Tobrex 3/3hrs
Epitegel 8/8hrs

5. 03/03/15
• Melhora dos Sintomas
• Blefaroedema 2+/ 4+
• Defeito epitelial neurotrófico
• Dobras de descemet
• Pio 12mmgh
Av. Staff
Cd: Arcóxia
Zymar + Tobrex 3/3hrs
Epitegel 8/8hrs
Florate 8/8hrs 7d.
2,0mm X 2,5 mm

6. 24/03/15
• Melhora dos sintomas
• Greens’s
OD: -5,75 - 2,00 5º (20/25)
OE: -5,00 – 3,75 180º (20/20 ct)
• Pio: OD 14mmhg

7. 24/03/15

8. ?

9. Herpes

10. 24/03/15
Aciclovir 400mg 4x + Predfort 8/8hrs
31/03/15

11. Herpes Simplex Virus Keratitis:
Treatment Guideline – 2014
HEDS (Eye Diseases Study
Herpetic)
aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline

12. Ceratite por achanthamoeba

13. Ceratite por Fusarium

14. HERPES – Ceratite interticial necrotizante

15. HERPES – Ceratite epitelial dendrítica

16. Sintomas
• Dor
• Fotofobia
• Hiperemia
• Lacrimejamento
• Bav (central)

17. Sinais
• Alterações epiteliais
• Úlcera estromal
• Infiltrados
• Edema de córnea
• RCA
• Bilateral ( criança e atópicos)

18. Epidemiologia
• Endêmica
• 90% - 60anos (USA)
• 10% TX de córnea (UK)
• 1º episódio = 4 visitas; 2º episódio= 6 visitas
• 25% recorrência no 1º ano, 50% no 2º ano
• Recorrência aumenta de acordo com número
de episódios anteriores.

19. Imunidade
• Atópicos
• Infecões sistêmicas
• Febre
• Estresse
• Menstruação
• Criança + Grave
+ Recorrência
+ Astigmatismo

20. HIV
• Infecção oportunista definidora de SIDA
• Principal tipo é a epitelial periférica
• Necessitam de tratamento mais longo com
antiretroviral tópico
• Incidência não é maior no HIV

21. • HSV-1 (Saliva; lágrima)
OROFACIAL
• HSV-2
GENITAL
Assintomáticos

23. Diagnósticos diferencial
Causas não infecciosas:
•Regeneração epitelial após abrasão
•Erosão epitelial recorrente
•Defeito epitelial persistente
•Ceratopatia de exposição
•Ceraratite pontuada superficial de Thygeson
•Insuficiência de células-tronco do limbo

24. Diagnósticos diferencial
Causas infecciosas:
•Ceratite por Acanthamoeba
•Varicela zoster
•Ceratite epitelial por:
1.Epstein-Barr
2. Adenovírus
3. Chlamydia
•Ceratite epitelial bacteriana quando o estroma
ainda não está envolvido.

25. Exames complementares
• Cultura:
+ Padrão ouro para o diagnóstico laboratorial de
HSV ceratite epitelial.
- Laboratório de virologia qualificados,
relativamente lento.
• Imunofluorescência direta
+ Alta sensibilidade e especificidade, rápidas
- Requer técnico especializado, equipamento caro,
não é amplamente disponível.

26. Exames completares
• PCR
+ Mais alto nível de sensibilidade e rápido
- Requer técnico especializado, equipamento
caro, não é amplamente disponível
• Sorologia
+ Facilidade, amplamente disponíveis
- Baixa especificidade

27. Complicações
• Cicatriz estromal
• Neovascularização
• Ulceração
• Perfuração
• Astigmatismo

28. Patogênese
aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline
Epitelial: Infeção direta
Estromaol : Mecanismos imunes
Endolite: difuso

29. Patogênese
EPITELIAL ESTROMAL
47% 16%

30. Tratamento
Tópico
•Trifluridina
•Ganciclovir
•Aciclovir (Zovirax)
Sistêmico
•Famciclovir
•Valaciclovir
•Aciclovir
aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline

31. Tratamento
• Debridamento
• Grávidas ( Categoria B)
• Insuficiência Renal; Idosos
aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline

32. Tratamento
Corticóides
•Fluorometholone 0.1% ophthalmic suspension.
•Prednisolone Acetate 1% ophthalmic
suspension
aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline

33. Epitelial
• Pode surgir como ceratite ponteada superficial.
• Está associada a diminuição da sensibilidade corneana
• “Antiviral agents alone are the treatment of choice for
HSV epithelial keratitis. Topical corticosteroids should
be avoided in the initial management of HSV epithelial
keratitis”
• “Oral antiviral agents appear to be safe and effective
for the treatment of HSV epithelial keratitis, but are
not specifically FDA approved for the condition”
http://aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline

34. Dendrítica e Geográfica
• Decorrente da replicação local do vírus
• A descamação central resulta em úlcera com
padrão linear ramificado
• Mais comum no centro
• Fluoresceína cora

35. Dendrítica
• Acyclovir (Zovirax®pomada): 3–5x, por 10 dias.

36. Geográfica
• Acyclovir (Zovirax®pomada): 3–5x, por 10 dias.

37. Estromal
• Infiltrados no estroma anterior ou edema
disciforme ou periférico (fase mais adiantada)
que pode tornar-se crônico e resultar em
vascularização, cicatrização, ulceração e
ceratopatia lipídica.
• Deteriorização aguda e melting pode indicar
infecção microbiana aguda

38. Estromal
• “A topical corticosteroid agent in conjunction
with an oral antiviral agent for at least ten
weeks is the preferred treatment for HSV
stromal keratitis. The balance between
antiviral and corticosteroid therapy should be
adjusted depending on the presence or
absence of epithelial ulceration”
http://aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline

39. Estromal sem ulceração
• Prednisolone 1%: 6–8x por dia, por mais de 10
semanas.
• Acyclovir (Zovirax®): 400mg 2x ao dia.

40. Estromal com ulceração
• Prednisolone 1%: 2x ao dia.
• Acyclovir (Zovirax®): 800 mg 3–5 times por 7–
10 days.

41. Úlcera meta-herpética
• Falha epitelial não infecciosa que não
cicatriza, com bordas elevadas de cor cinza.
Resulta da doença da membrana basal pelo
HSV com possível componente neurotrófico.
The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Review Manual for Ophthalmology, pág 201.

42. Úlcera Meta-herpética?

43. Úlcera Meta-herpética
• Lágrima artifical sem conservantes.
• ATB tópico de amplo espectro
• LC terapêutica
• Corticóide tópico 2-3x ao dia
The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Review Manual for Ophthalmology, pág 201.

44. Endotelial
• Infecção das células endoteliais pelo HSV
• Halos ao redor das luzes
• Autolimitada (2-6 meses).
• Pode haver histórico de ulceração dendrítica
prévia
• Dobras de descemet em casos graves
• Zona central com edema estromal
• Preciptados ceráticos atrás da lesão
• Sensibilidade corneana reduzida
• Pode haver aumento da PIO

45. Prednisolone 1%: 6–8 times vezes ao dia.
Acyclovir (Zovirax®): 400 mg 3–5 vezes ao dia.
Endotelial ?

46. Anel de Wessly
Anel imune de haze estromal significando deposição
de antígenos virais com complexos de anticorpos do
hospedeiro.

47. Endotelial !!!
• Infecção das células endoteliais pelo HSV
• Halos ao redor das luzes
• Autolimitada ( 2-6 meses).
• Pode haver histórico de ulceração dendrítica
prévia
• Dobras de descemet em casos graves
• Zona central com edema estromal
• Preciptados ceráticos atrás da lesão
• Sensibilidade corneana reduzida
• Pode haver aumento da PIO

48. 11/05/15
Aciclovir 400mg 4x + Predfort 6/6hrs + Timolol 0.5%
Pio: 27/20 mmhg – 40 dias de Predfort
FO= Padrão ISNT preservado

49. Profilaxia
• Inflamação recorrente com cicatriz.
• Vascularização aproximando do eixo visual.
• Mais de um episódio de ceratite com ulceração
• Pós- ceratoplastia ou laser?
• No pós-operatório em pacientes com história de
doença ocular HSV.
• Em pacientes com história de HSV ocular
durante o tratamento imunossupressor .

50. Opções
• Aciclovir ( ZOVIRAX® ) : 400 mg duas vezes por
dia durante um ano
• Valacyclovir ( Valtrex® ) : 500 mg uma vez por
dia ou
• Famciclovir ( Famvir® ) : 250 mg duas vezes
por dia
• A duração óptima da profilaxia não está
totalmente estabelecida , mas , pelo menos,
um ano é recomendado .

51. Considerações
• Acuidade Visual ?
• Pio ?
• Sinais, sintomas e HPP

52. Bibliografia
• http://aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-
treatment-guideline
• http://aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-
treatment-guideline
• http://aao.org/clinical-questions/herpes-simplex-virus-epithelial-keratitis
• http://www.cboelearning.com.br
• Kanski, J. Oftalmología Clínica. Edit. Elsevier. 2008. pp. 263-267
• Neil J. Friedman, The Massachusetts Eye and Ear Infirmary. 2011, pp. 194-
197